2013;1 (3): 64-69 Adana Numune Eğitim ve Ara^ırma Hastanesi Tıp Dergisi www.adananumunetipdergisi.com VAJİNİSMUSLU BİR VAKANIN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TEKNİKLERLE TAKİBİ SIRASINDA HİDROKSİZİN EKLENMESİ İLE TEDAVİYE HIZLI YANITI COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY WITH HYDROXYZINE ADDED WITH QUICK RESPONSE DURING TREATMENT OF A CASE OF VAGINISMUS İrem İ. Micozkadıoğlu, Başkent Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzm. Psk. Önder Tuğal, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dr. Pervin Erdem, Mersin Devlet Hastanesi, Dr. Yarkın Özenli, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dr. ÖZET Cinsel ağrı bozuklukları sınıfı altında değerlendirilen vajinismusun batılı yayınlarda çok yaygın olmadığı ortaya konmuştur. Ancak Türkiye’de sık görülen bir cinsel işlev bozukluğudur. Bozukluğun sağaltımında bilişsel-davramşçı terapi yöntemleri ve ilaç tedavisi beraber kullanılabilmektedir. Geçmişte vajinusmus tedavisinde farmaoterepotik olarak intravenöz diazepam ve botulismus toksini kullanılmıştır. Ancak Türkiye’de vajinismusta farmakoterapiyle ilgili hiçbir yayma rastlanmamıştır. Bu sunumunda bilişsel davranışçı terapiyle birlikte anksiyete ve kas gerginliğini azaltmak amacıyla hidroksizin verilen bir vaka anlatılmıştır. Bilgiler, literatür eşliğinde tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Vajinismus, hidroksizin, bilişsel davramçı terapi SUMMARY Vaginismus, a sexual pain disorder, is not seen quite often in Western countries’ publications in contrast to Turkey. Treatment involves extensive therapy that combines both cognitive-behavioral therapy and pharmacotherapy. In the past, to treat vaginismus, both intravenous diazepam and botulismus toxine were used as pharmacotherapetic agents. However, in Turkish literature, no publication was found regarding to pharmacoheratpy in vaginismus. In this case report, to decrease anxiety and hypertonicity, hydroxyzine is used with cognitive-behavioral therapy. Vaginismus is discussed in the light of the literature. Key Words: vaginismus, hydroxyzine, cognitive-behavioral therapy 64 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3) GİRİŞ VE AMAÇ Cinsel hayat çeşitli psikolojik ve biyolojik etmenlerin rol oynadığı karmaşık bir süreçtir. Toplumda adetler, katı dinsel eğitim cinsel davranış biçimini etkilemiştir. Bir kültür için alışılmış, normal olan davranış bir başka kültür için anormaldir (1,2). Vajinismus cinsel eğitimsizliğe, cinsellikle ilgili tutucu değer yargılarına, cinsel mitlerin yaygınlığına, kadınların kendi cinsel organlarım tanımamalarına, bekaret kavramına verilen abartılı öneme bağlanmıştır. Aynca toplumumuzda kadınlarda cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşmeye odaklanmasına ve cinsellik anlayışımızda tabuların olmasma bağlı olduğu da vurgulanmıştır (3,4). Cinsel ağn bozuklukları sınıfı altında değerlendirilen vajinismus batılı yayınlarda çok yaygın değildir (2). Tuğrul ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada cinsel sorunlar nedeniyle psikiyatri polikliniğine başvuran kadın hastaların %73’ünün vajinusmus olduğu bildirilmiştir. Bu sonuç Kayır ve arkadaşları tarafından da doğrulanmıştır (5,6). Ankara Üniversitesi Cinsel İşlev Bozuklukları Tedavi Ünitesinde yapılan bir araştırmaya göre bu üniteye cinsel tedavi amacıyla yapılan başvuruların içinde en sık görülen bozukluk olduğu bulunmuştur (7). Vajinusmus, vajina çeperini saran perivajinal kaslarda, vajinaya penisin, parmağın, tamponun girmesini engelleyecek şekilde sürekli ve tekrarlayıcı olarak, istem dışı spazm gelişmesiyle, cinsel ilişkinin olanaksız veya çok ağnlı bir hale gelmesi şeklinde tanımlanabilir (8,9). Bozukluğun sağaltımında bilişsel-davranışçı terapi yöntemleri ve ilaç tedavisi kullanılabilmektedir (5,9,10). Yazmda vajinusmusun biyolojik tedavisinde diazepam ve botulismus toksini kullanılmış olup ülkemizde bu tedavi şekillerinin klinik pratikte pek de uygulanmadığı gözlenmektedir (10,11). Bu çalışmada, cinsel birleşme öncesi kaygı düzeyini en aza indirmek için bağımlılık yapmayan ve kısa süreli etkinliği bilinen bir anksiyolitik olan hidroksizin kullanılmıştır. Aşağıda hem bilişsel davranışçı yöntemlerin yer aldığı hem de ilaç tedavisini bu yöntemleri kullanırken kolaylaştırıcı bir unsur olarak hızlı etkisini gördüğümüz bir olgu örneği sunulmuştur. OLGU Z.A. 21 yaşmda, lise mezunu, ev hanımı ve iki yıllık evli bir bayandır. Kliniğimize ilk kez eşiyle birlikte cinsel ilişki kuramama nedeniyle başvurmuş ve yapılan klinik görüşme sonucu “Vajinismus” tanısı konmuştur. Tedaviye başlamadan önce Z.A jinekologa gitmiş ancak spazm nedeniyle muayenesi oldukça zor olmuş ve organik bir neden olmadığı tespit edilmiştir. Hastamızın eşi H.A 36 yaşmda, lise mezunu ve özel sektörde çalışan bir baydır. 2 yıldır evli olan çiftte koitus oluşmamıştır. Z.A’yı sağaltmak amacıyla yapılan görüşmelerde bilişsel-davranışçı terapi yöntemi uygulanmıştır. Tedavinin başarı ile tamamlanmasından sonraki en büyük amaçlarının bebek sahibi olmak olduğunu belirtmişlerdir. Değerlendirme aşamasında eşler bireysel olarak görülmüştür. Z.A’nm geleneksel bir aile yapısından geldiği, evlilik öncesinde cinsellikle ilgi bilgisi olmadığı ve ilk gecenin oldukça acılı olduğunu kulaktan duyma bilgilerle edindiği öğrenilmiştir. Daha sonra çiftimizi bilgilendirmek amacıyla eğitici okuma materyali sunulmuş ve üzerinde çalışılmıştır. Cinsel işlev bozukluklarının bireyin değil eşlerin ortak sorunu olduğu yolunda farkındalık verilmeye çalışılmıştır ve terapi boyunca eşler değerlendirme görüşmesinden sonra bir arada görülmüştür. Cinsel konular hakkında rahat ve açık bir biçimde konuşabilmek amacıyla ortak bir dil oluşturulmuştur. Çiftimizin rahatsız olmaması için kullandığı kelimelere dikkat edilerek mümkün olduğu kadar aynı kelimeler kullanılmıştır ve cinsel eğitim sonucunda da daha teknik terimlere yer 65 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3) verilmiştir. Değerlendirme görüşmelerinde Z.A’nın cinsel bilgi ve inançları sorgulanmış, cinsel mitler üzerinde çalışılmış ve hatalı bilişsel yapılanmalar doğrulan ile değiştirilmiştir. Daha sonra vajinismusun oluşmasında hasta ve eşi arasındaki ilişkinin boyutu sorgulanmış ve ilişkisel düzeyde ciddi bir problem olmadığı anlaşılmıştır. Tedavide hastamıza verdiğimiz en önemli farkındalıklardan biri de ev ödevlerinin önemi olmuştur. Cinsel yaşamın öğrenilen bir süreç olduğu ve işlevsel bir cinsel birliktelik için ev ödevlerinin düzenli yapılmasının önemi vurgulanmıştır. Hastamız sorunun üstesinden gelebilme konusunda çok istekli olduğu için ev ödevlerinde bir sorun yaşanmamakla birlikte dördüncü seansta Z.A dilatasyon egzersizleri sırasında yoğun şekilde kaygı hissettiğini ve yapmaktan çekindiğini ifade etmiştir. Bu egzersizleri kaygı hissetmeden kolaylıkla yapabilmesi için başlamadan 60 dakika önce, hidroksizin 50 mg tablet alması önerilmiştir. Ev ödevlerinden ilki cinsel birleşme yasağıdır. Böylece çiftimizin daha önce gerçekleştirmiş olduğu yanlış davranışları repertuarlarından çıkartması ve doğrularıyla yer değiştirmesi için yeni bir öğrenme süreci başlatması amaçlanmıştır. Daha sonraki ev ödevleri duyumlara odaklanma egzersizleri olarak tanımlanmaktadır. Aşamalı olarak yapılan bu egzersizler çiftimize anlatılmış ve uygulamaları istenmiştir. Ancak egzersizler sırasında hastamızdan pelvik kaslarını kontrollü bir biçimde kasması ve gevşetmesi, her tuvalete gittiği sırada idrarını çıkarırken bir müddet tutması, sonra yapması ve yine tekrar tutması ödev olarak verilmiştir. Bu egzersizlere Kegel egzersizleri denilmektedir (Kegel 1952). Aym uygulamayı tuvalet dışı zamanlarda da yapması istenmiştir. Aşamalı dilatasyon egzersizleri sırasında hastamızdan hem kendi hem de eşinin parmaklarını kullanması istenmiştir (LoPiccolo ve Stock 1986). Z.A egzersizden önce hidroksizin aliminin kendisini daha kaygısız ve rahat hissettirdiğini belirtmiştir. Hissettiği gerginliği daha da azaltabilmek için gevşeme ve nefes egzersizleri öğretilmiş ve düzenli olarak uygulaması istenmiştir. Tüm bu egzersizleri bazen zorlanarak yapan çiftimizden son olarak vajinal duyumlara odaklanmaları ve dilatasyon egzersizlerinde kullanmış oldukları çift parmağı penisle yer değiştirmeleri ve bunu yaparken de kontrolün Z.A’da olması istenmiştir. Çiftinin terapisi altı seansta tamamlanmıştır. Bu durum beklenenden daha kısa bir süredir ve rol oynayan faktörler arasında egzersizden önce alına hidroksizin tedavisinin, hastanın kaygı düzeyini azaltması ve motivasyonun arttırmasına etkisi olabileceği düşünülmüştür. Terapinin tamamlanmasından yaklaşık altı ay sonra Z.A’nm gebe olduğu öğrenilmiştir. TARTIŞMA Vajinismus, geleneksel kültürün hakim olduğu ülkemizde, batıya kıyasla daha sık görülen, eşler arasında boşanmaya kadar gidebilen sorunlara yol açan bir cinsel işlev bozukluğudur (1). Cinsel işlev bozukluklarında yaygın tedavi psikoterapidir. Özelikle 1970 öncesinde klasik psikodinamik terapi uygulanmıştır. Ancak günümüzde hem hızlı hem de etkinliği kolaylıkla kanıtlanan bilişsel-davramşcı terapinin daha gözde olduğu görülmektedir. Cinsel işlev bozukluklarında bazı anksiyolitik ajanlarlann bazı cinsel tepkileri engellemede ve cinsel gerginliği giderme de kullanılabileceği bildirilmiştir (2). Periferik ve santral histamin blokajı yapan ajanlar anksiyete tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Hidroksizin kısa süreli orta derecede etkili, anksiyete azaltıcı, bağımlılık yapmayan, sedatif etkisi olan ve sık kullanılan bir ajandır. İlaç anksiyete bozuklulannda 50 -100 mg/gün dozunda kullanılabilir. Hidroksizinle yapılan tek kontrollü çalışmada 1 haftada anksiyetenin azaltılmasında pleseboya üstün ve 4 haftada anksiyolitik etkinliğin devam ettiği 66 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3) bildirilmiştir (12). Çalışmamızda bilişsel davranışçı terapinin 4. seansında (davranışçı ödevler başlangıcı) hastanın kaygı düzeyi artmıştır. Bunu azaltmak elmacıyla hidroksizin tedavisi başlanmıştır ve tedavi altı seansta tamamlanmıştır. Yapılan çalışmalar bilişsel davranışçı terapi yardımı ile vajinismusun yaklaşık 3 ay ya da 10-12 haftada tamamlandığı göstermektedir (13,14). Hidroksizin alımı ile bu süreç kısalmıştır. Tedavinin başarıyla tamamlanmasında egzersizden önce alman hidroksizin tedavisinin, hastanın kaygı düzeyini azaltması ve motivasyonunu artırmasında etkisi olabileceği düşünülmüştür. Antihistaminiklerin uzun süreli anksiyolitik etkinlikleri kanıtlanmamış olmasına karşın kısa süreli anksiyete ve motor gerginliğin azaltılmasında etkin olduğu bilinmektedir (15, 16). Vakamızda hidroksizin kullandığı sürece herhangi bir yan etki gelişmemiştir. Şu ana kadar literatürde vajinismus tedavisinde bilişsel-davramşçı terapiyle birlikte hidroksizin kullanımına ait bir bilgi yoktur. Ancak günlük pratikte cinsel işlev bozukluklarında psikoterapinin yanında psikotrop ilaç kullanımı görülmektedir. Vakamızda tedavide bilişsel-davramşçı terapi kullanılmakla beraber, hastadaki bilişsel kaygı ve hissedilen spazm düzeyini azaltmak için anksiyolitik olarak hidroksizin uygulanmış ve terapi sürecinde hızlandırıcı etkisi olduğu gözlenmiştir. Konunun aydınlığa kavuşabilmesi klinik çalışmalarla sınanması gerekmektedir. 67 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2013:1(3) KAYNAKLAR 1. Oktay M, Tombul K. îki yüz vajinusmus hastasının eşlerinin psikolojik yönden değerlendirmesi. Yeni Symposium 2003; 41(3): 115-119. 2. Sadock BJ, Sadock, VA. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Aydm H, Bozkurt A (Çevirenler). 8. Baskı, Ankara: Öncü Basımevi,2007, 1921-1926. 3. İncesu C. Cinsel işlevler ve cinsel işlev bozuklukları. Klinik Psikiyatri 2004; 3:3-13. 4. Kora K, Kayır A. Cinsel roller ve cinsel mitler. Düşünen Adam: Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Yaym Organı 1996; 9 (2): 55-58. 5. Tuğrul C. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımı. Işık Savaşır, Gonca Soygüt, Elif Kabakçı (editörler). Bilişsel-Davranışçı Terapiler. 2.Baskı, Ankara: Türk Psikologlar Demeği Yayınlan, 1998,157-182. 6. Kayır A, Yüksel Ş, Tükel MR. Vajinusmus nedenlerinin tartışılması. IV. Ulusal Psikoloji Kongresi Özel Sayısı 1987; 6(21): 33. 7. Boyacıoğlu GS. Kadm cinsel işlev bozukluklan.Psikiyatri Dünyası 1999; 2: 54-59. 8. Bancroft J. Human sexuality and its problems. Edinburg: Churchill Livingstone, 1989. 9. Elal G. Dünde Saklı Yannlar.l. Baskı, İstanbul: Altın Kitaplar Yayınevi, 1999,226-251. 10. Mikhail AR. Treatment of vaginismus by i.v. diazepam (Valium) abreaction interviews. Acta Psychiatr Scand 1976; 53(5):328-32. 11. Brin MF, Vapnek JM. Treatment of vaginismus with botulinum toxin injections. Lancet 1997; 349(9047):252-253 12. Ferreri M, Hantouch EG. Recent clinical trials of hydroxyzine in generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1998; 393: 102-108. 13. Gul V, Ruf GD. Treating vaginismus in Turkish women. Nervenarzt 2008; 11:127-135. 14. ter Kuile MM, van Lankveld JJ, de Groot E, Meles R, Neffs J, Zandbergen M. Cognitive-behavioral therapy for women with lifelong vaginismus:process and prognostic factors. Behav Res Ther 2007; 45 (2):359-373. 15. Avedisova AS, Iastrebov DV. U se of anxiolytic atarax as a substitutive drug for benzodiazephine tranquilizers. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2007; 107 (3): 37-41. 16. Boulenger JP, Capdevielle D. Pharmacological treatment of generalized anxiety disorders: rationale and limitations. Encephale 2007; 33 (1): 84-94. İletişim Bilgileri: İrem İ. Micozkadıoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Psikiyatri Anabilim Dalı, Dadaloğlu Mah. 39 Sk. No:6, 01250 Yüreğir/ADANA Tel : 0322 327 27 27 / 2266-2269 Faks: 0322 327 12 74 E-posta: [email protected] 68