Gebelikte aneminin önemi, maternal vefetal sonuçlar

Gebelikte Aneminin Önemi,
Maternal ve Fetal Sonuçlar
Dr. Ümran Küçükgöz Güleç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D
13.01.2013 Adana
Sunum planı






Gebelikte fizyolojik hematolojik değişiklikler
Tanım
Etiyoloji, Sınıflandırma
Sıklık
Maternal sonuçlara etkisi
Fetal sonuçlara etkisi
Gebelikte hematolojik fizyolojik
değişiklikler





Fizyolojik anemi
Nötrofili
Hafif trombositopeni
Prokoagülan faktörlerde artış
Fibrinolitik aktivitenin azalması
GEBE KADIN
GEBE OLMAYAN
KADIN
Hb (g/dl)
10.5-12.5
11.5-15.5
Htc (%)
33-38
36-48
MCV(fl)
80-100
80-100
MCHC(g/dl)
30-35
30-35
SERUM FE(µg/dl)
35-100
50-110
SERUM FERRİTİN(µg/dl)
55-70
75-100
Tanı

1. ve 3. Trimesterde Hb< 11 gr/dl (htc<%33)

2. Trimesterde Hb<10.5 gr/dl (htc<%32)
CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989;38(22):400.
Tanı



Anemi: Hb<11 g/dl veya Htc<%33
Şiddetli anemi: Hb<7 g/dl ve medikal tedavi
gereksinimi
Çok şiddetli anemi: Hb<4g/dl. Kardiyak
yetmezlik açısından acil bir durumdur.
World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia. Assessment,
Prevention, and Control. A guide for programme managers. 2001.
GEBELİKTE DEMİR
METABOLİZMASI








Serum demiri azalır
Transferrin artar
Transferrin saturasyonu azalır
Serum ferritini azalır
İhtiyaç: 1000 mg
-300 mg fetus
-200 mg kayıp
-500 mg eritrosit artışı
Sorular

Kalıtsal mı? Edinsel mi?

Kan kaybı var mı?

Beslenme, emilim bozukluğu var mı?

Kronik hastalık öyküsü var mı?

İlaç kullanım öyküsü var mı?
Anemi tanısı konulan bir gebede






Tam kan sayımı
Periferik yayma
Retikülosit sayısı
Serum Fe- Fe bağlama
Ferritin
ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet
Gynecol. 2008;112(1):201
Anemi Sınıflandırması
Edinsel
Kalıtsal
Yetmezlik anemisi (demir, vit
B12, folat eksikliği)
Kanamaya bağlı anemiler
Talasemiler
Kronik hastalık anemisi
Orak hücre anemisi
Kazanılmış hemolitik anemiler
Diğer hemoglobinopatiler
Aplastik anemi
Kalıtsal hemolitik anemiler
Oluşma mekanizmasına göre anemiler
Üretimin
azalması
Artmış yıkıma
bağlı anemiler
• Demir eksikliği anemisi
• Kalıtsal hemolitik anemiler
• Vitamin B12 eksikliği
anemisi
• Orak hücreli anemi
• Folik asit eksikliği anemisi
• Kemik iliği hastalığı veya
baskılanmasına bağlı
anemiler
• Eritropoetin seviyesinin
düşmesi ile gelişen anemiler
• Hipotiroidizm ile ilgili
anemiler
• Talasemi major
• Herediter sferositozis
• Kazanılmış hemolitik
anemiler
• Otoimmun hemolitik anemi
• Trombotik trombositopenik
purpura ile ilişkili
• Hemolitik üremik sendrom
ile ilişkili
• Sıtma ile ilişkili
Hemorajik
anemiler
MCV ye göre sınıflandırma
Mikrositik
anemiler (MCV<80
fl)
Normositik
anemiler(MCV 80100 fl)
• Demir eksikliği anemisi
• Hemorajik anemi
• Talasemiler
• Demir eksikliği anemisinin
erken dönemleri
• Kronik hastalık anemisi
• Kronik hastalık anemisi
• Cu eksikliği ile ilişkili
anemiler
• Kemik iliği süpresyonuna
bağlı anemi
• Radyoterapi ile ilişkili
anemiler
• Kronik renal hastalık
anemisi
• Endokrin disfonksiyona
eşlik eden
anemiler(hipotiroidi,
hipofizer yetmezlik)
• Otoimmun hemolitik
anemiler
• Heredite sferositoz
Makrositik
anemiler(MCV
>100fl)
• Folik asit eksikliğine
bağlı anemi
• Vitamin B12 eksikliğine
bağlı anemi
• İlaç kullanımına bağlı
hemolitik anemi
• Retikulositoz ile ilişkili
anemi
• Karaciğer hastalıları ile
ilişkili anemi
• Etanol ile ilişkili anemi
• Akut myelodisplastik
sendrom ile ilişkili
anemiler
SIKLIK
GELİŞMİŞ ÜLKELERDE % 18
GELİŞMEKTE OLAN
ÜLKELERDE % 35-75
• WHO 1992
Yetersiz
demir
deposu
Artmış
ihtiyaç
Yetersiz
beslenme
ANEMİ
Aneminin Maternal Etkileri

Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede
artma,

Düşük doğum ağırlığı riskinde artma,

Bağışıklık sisteminde zayıflama

Çalışma kapasitesinde azalma
Aneminin Maternal Etkileri



Scholl ve Hediter-1994- Erken gebelikte
düşük Hb düzeyleri : 2* preterm eylem, 3*
SGA
Yip-1994 derleme= Düşük ve orta düzey
anemi=kötü perinatal sonuç
Sifakis ve Pharmakides; 2000=hb<6mg/dl ise
abortus, erken doğum, düşük fetal ağırlık ve
fetal ölüm riski artıyor. Hafif ve orta düzey
anemi kötü sonuçlar ile ilişkili değil.
Aneminin Maternal Etkileri


Hemminki veStarfield BJOG1978:
Randomize kontrollü çalışma= Fe profilaksisi,
erken doğumu önlemiyor ve doğum ağırlığını
değiştirmiyor.
Stephansson ve ark. JAMA 2000. Hb: 14.6
mg/dl üzerinde ise ölü doğum ve FGR
ihtimali artıyor.

Bu çalışmada aneminin maternal mortaliteye (direkt veya indirekt)
katkısının Afrika için % 6.3, Asya için %7, Latin Amerika için %3
olduğu

Orta düzey anemi (40-80g/l): RR=1.35 (0.92-2.0)

Şiddetli anemi (<40 g/l): RR:3.51

Ciddi anemi varlığı maternal mortaliteyi arttırıyor.

Journal of Nutrisyonel Science 2001

Popülasyon temelli vaka-kontrol çalışma

89 komlike olmayan sepsis olgusu, 14 ağır septik vaka,
412 kontrol ile karşılaştırılmış

Aneminin varlığı maternal sepsis riskini artırıyor. (OR:
3.23)
TANIM: PP1. haftada Hg<11gr/dl, 8.haftanın sonunda ise
<12 gr/dl olması
 Demir kullananlarda %14, kullanmayanlarda ise%24
oranında
 Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %50-80
 Kadınları yaşam kalitesini bozuyor, bilişsel
fonksiyonlarını etkiliyor, depresyon ve duygulanım
bozuklukları daha sık.
 Önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Anemi – Fetal sonuçlara etkisi

Şiddetli anemi (≤6g/dl) varlığında
-Prematürite
-Spontan abortus
-Fetal ölüm RİSKİ ARTIYOR

Hafif ve orta düzey anemi varlığında ise riskin
arttığı gösterilememiş
Anemia in pregnancy.Sifakis S, Pharmakides GAnn N Y Acad Sci.
2000;900:125.


358 Gebe, 3 grup: düşük(<60mg), orta(60-100mg), yüksek doz
(>100 mg)
Yüksek doz alan grupta belirgin olarak daha az anemi, daha iyi
demir depoları ve daha düşük preterm eylem(p=0.009) ve daha
kilolu bebekler

%27.9 da doğumda hemokonsantrasyon

Anne ve çocuk açısından en iyi sonuç orta doz






43 çalışma dahil edilmiş (27,402 hasta)
Günlük demir kullanan hastalarda düşük doğum ağırlıklı
bebek (<2500 gr) doğurma ihtimali daha düşük. RR=0.81
(GA:0.68-0.97)
Doğum ağırlığı 30.8 gr daha fazla.
Term gebede anemi ihtimalini % 70 azaltıyor. RR=0.30;
(GA: 0.19-0.46)
Demir eksikliğini, term gebede %57 oranında
azaltmış.RR=0.43; (GA:0.27-0.66)
Özellikle 60 mg’ ın üzerindeki dozlarda yan etki oranı
(%25.3) artmış







SGA ve preterm doğum kayıtları (173031 hasta) retrospektif
incelenmiş.
İlk trimesterde Hb<9.5 gr/dl olanlarda preterm doğum için OR: 1.68
(GA: 1.3-2.2)
SGA ile anemi arasında ilişki bulunamamış
İlk ve ikinci trimesterde yüksek Hb (>14 gr/dl) düzeyi SGA
AÇISINDAN RİSK FAKTÖRÜ.
SONUÇ: Anemi veya yüksek Hb değerleri kötü gebelik sonuçları ile
ilişkili.
Yüksek Hb düzeyleri, plazma volümünün yeterli artmaması
neticesinde olabilir ve bu iyi demir düzeyini ve kan yapımını
göstermeyebilir.
High and Low Hemoglobin Levels During Pregnancy: Differential Risks for Preterm Birth and
Small for Gestational Age. Obstetrics & Gynecology. 2000;96(5, Part 1):741-748,
İNUTERO ÖLÜM

Populasyon temelli geniş kohort çalışma (isveç)

1987-1996 Yılları arasında 702 primipar, 28. hafta
üzerinde ölü doğum yapan hastanın verileri, 702 canlı
doğum yapan hastanın verileri ile karşılaştırılmış.

İlk trimesterde Hb>14.6 dan yüksek olan gebelerde
düşük olanlara göre ölü doğum ihtimali artmış. OR:1.8
(GA:1-3.3). MALFORME BEBEKLERİ
ÇIKARTTIKLARINDA RİSK 2 KAT ARTIYOR.
Preterm inutero ölümlerde OR: 2.7 (GA: 1.16.7)
 SGA lı inutero ölümlerde OR:4.2 (GA:1.313.3)
 Preeklamptik hastalar dışlansa bile risk artışı
devam ediyor.
 Anemi, ölü doğum ihtimalini, multivariate
analiz sonucuna göre arttırmıyor…OR: 1.2
(GA:0.5-2.7)
JAMA 2000; 284:2611-2617








Çin, populasyon temelli, 88149 hasta ilk trimester Hb ile
LBW,preterm ve SGA ilişkisi
<11gr/dl-prevelans % 22.1
LBW (OR=1.44, 95% CI 1.17-1.78)
Preterm doğum (OR=1.34, 95% CI 1.16-1.55)
SGA (OR=1.13, 95% CI 0.98-1.31)
Sonuç: Düşük ilk trimester Hb konsantrasyonu, riskleri
arttırıyor.
Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age
newborns Int J Gynaecol Obstet. 2007 Aug;98(2):124-8.
.




Anemi (Hb<8 g/dL) varlığı hem prematürite riskini hem de SGA
riskini arttırıyor.
Hemoglobin >12 g/dL ise (2. trimester sonunda), preeklampsi ve
IUGR riski 3 kat ve daha fazla artıyor.
Preterm eylem (<37 Hafta) ve düşük doğum ağırlığı (<2500 g)
açısından en düşük riskli grup Hb değeri: 9.5-10.5 g/dl arasında
olanlar
Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1285S-7S. Maternal hemoglobin concentration
and birth weight.




İran’da, popülasyon temelli, 1842 tekiz, term gebe
Anemi (Hb < 10 g/dl) , düşük doğum ağırlığı ile ilişkili(< 2500 g)
bulunmuş. Yüksek Hb değeri (> 13 g/dl) düşük doğum ağırlığı riskini
arttırıyor ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değil.
Anemili hastaların doğumlarında düşük APGAR skoruna daha fazla
rastlanmış.
Hematology. 2011;16(6):373-6.

SGA açısından aneminin etkilerini değerlendiren bir
metaanaliz

Sonuç: Orta ve ağır anemide SGA riski artıyor

Hafif anemide bir ilişki gösterilememiş

Fakat çalışmalardaki farklı eşik değerler ve heterojenite
eleştiri nedeni

Moderate to severe, but not mild, maternal anemia is associated with increased risk
of small-for-gestational-age outcomes.
Kozuki N, Lee AC, Katz J; Child Health Epidemiology Reference Group.
J Nutr. 2012 Feb;142(2):358-62. doi: 10.3945/jn.111.149237.
Hemoglobinopati taşıyıcılığı

780 hemoglobinopati taşıyıcısını konu alan bir metaanaliz

Sonuç:



Preterm eylem, düşük APGAR skoru ve perinatal mortalite
açısından koruyucu bir rol saptanmış.
SGA, IUGR, İYE ve hipertansiyon açısından anlamlı fark
saptanmamış
Anemi ve bakteriüri riskini ise arttırmış
Int J Clin Pract. 2010 Nov;64(12):1688-98. Maternal and perinatal outcomes amongst
haemoglobinopathy carriers: a systematic review
Aneminin Bebek ve Çocuğa Etkileri






Motor gelişim ve koordinasyonda bozulma,
Büyüme gelişme geriliği,
Dil ve okul gelişiminde bozukluk,
Azalmış fiziksel aktivite,
Yorgunluk,
Dikkat eksikliği ve enfeksiyonlara karşı
dirençte azalma.