Ağır ve Tehlikeli İşlerde Çalışacaklara Ait Sağlık Raporu Örneği

ÜSKÜDAR VEREM SAVAŞI DİSPANSERİ
YARDIM AMAÇLI
HASTA BİLGİ FORMU
(Hasta Beyanına Göre Doldurulmuştur)
Foto
KİŞİSEL BİLGİLER
Cinsiyeti
Adı ve Soyadı
TC Kimlik No
Eğitim Durumu
Yaşı
Medeni Durumu
Doğum Yeri
Telefon
Adres
SOSYAL DURUM
Yaşadığı Yer
Ev Durumu
(kira / kendi evi)
Sağlık Güvencesi
Mesleği
Yaptığı İş
Kira Miktarı
Aylık Kişisel Gelir
Evde Yaşayan Kişi Sayısı
Aylık Hane Geliri
Ev İçi TB Hasta Sayısı
SAĞLIK DURUMU
Tedavi Başlama Tarihi
VSD Kayıt Tarihi
DGT Yapıldığı Yer
Tedavi Süresi
Diabet
HT
Kolesterol
Diabet
HT
Kolester
ol
Alkol
Sigara
KOAH
KRONİK HASTALIK
Astım
Kalp Yetmez.
İnme
Böbrek Yetm.
Kanser
BöbrekYetmez.
Kanser
Tutuklu
Sağlık Pers.
Diğer
DÜZENLİ İLAÇ KULLANIMI
KOAH
Madde Bağımlılığı
Astım
Kalp Yetmezl.
İnme
RİSK FAKTÖRLERİ
Evsiz-Kimsesiz Mülteci Göçmen
Diğer
Yok
Tarih: ....06 / ....08. / 2013….
HASTA NOTU
DİSPANSER NOTU
-Yukarda
beyan
ettiğim
bilgilerin doğru olduğunu ve
yanlış-yanıltıcı bilgi vermediğimi
onaylıyorum.
Adı Soyadı :
İmza
:
Üsküdar Verem Savaşı Dispanseri
Başhekimliği
Dr. Bektaş KISA