Aylin Korçum

ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİNİN
HEDEF HACİM TANIMLAMALARI
Dr. Aylin Fidan Korcum
10. UROK- ANTALYA 2012
Çocukluk Çağı Tümörlerinin Tedavisi için
1 NUMARALI KURAL
 Tecrübeli Ekip=Cerrah, Pediatrik onkolog, Radyasyon
onkoloğu, Patolog, Radyolog, Nükleer tıp uzmanı….
 Her hasta konseyde tartışılmalı
 Tedavi planı en baştan yapılmalı
 Protokoller eşliğinde tedavi planlanmalı
Çocuklarda RT Öncesi Düşünelim!!!
 Çocuğun Özellikleri (yaş, evre, genetik sendromlar… )
 Tedavi Özellikleri (Eşzamanlı/sıralı tedaviler, KT/ Cerrahi)
 Radyoterapi Özellikleri
•Teknolojisi (konvansiyonel vs konformal)
•Tipi (foton vs proton vs elektron)
•Dozu (MB kraniyospinal RT 23.4 vs 36 Gy)
•Fraksiyon şeması (konvansiyonel vs hipofrx vs hiperfrx)
•Alanı (tüm abdomen vs flank, post. fossa vs tümör)
•Kullanılan teknikler
RT Kararı Sonrasında
Hedef Hacim Nezaman Tanımlanır?
1. Klinik değerlendirme
Doktor
2. BT-Simulasyon (immobilizasyon)
Doktor, tekniker
3. Hedef hacim saptama ve çizim
Doktor
4. Bilgisayarlı tedavi planlaması
Fizikçi, Doktor
5. Tedavi
Doktor, fizikçi, tekn
6. Tedavi ve takip kontrolleri
Doktor, hemşire
Çocukluk Çağı Tümörlerinde RT Amacı?



Tm. Hücrelerinin TÜMÜNÜ
öldürmek
Kritik Normal
organlar
Hedefe en yüksek ve en
homojen dozu vermek
Işın
Normal dokuların alacağı demetleri
dozu tolerans sınırlarının
altında tutmak
Hedef
RT Hedef Hacim Tanımlaması İçin Gerekli

Hedef (Tümör) lokalizasyonu

Hedefin şekli ve hacmi (3 boyutlu düşünün!)

İkincil hedefler- potansiyel yayılım mesafesi!

Normal organların lokalizasyonu

Normal organların şekli ve hacmi

Dokuların radyobiyolojik özellikleri
RT’de Hedef Hacim Terminolojisi Standart Dili
Hedef hacim tanımlamalarında
International Commission on
Radiation Units and Measurements
(ICRU) 50 ve 62 raporları
Mikroskopik uzanım
ICRU 50+62
Literatürle belirlenen
Internal Motion
Solunum Hareketi
intrafraksiyon
CTV
IM
GTV
GTV
SM
Klinik ve patolojik
değerlendirme,
BT, MRG, PET …
Setup Belirsizliği
İnterfraksiyon
PTV (klinik kararı)
Tümör ve Organ Hareketi
Tümör
Aksiyel
Anterior / Posterior
Tüm hareket
Kompleks
Tümör
Superior / Inferior
Varian Figure
RT Hacim Tanımlaması Tarihçesi
RT ve görüntüleme
teknolojisi yetersiz.
GTV, CTV ???
PTV geniş
Modern ve gelişmiş teknoloji
Etkili toplam dozlar
GTV, CTV ?
PTV daha az
Normal doku yan etkilerinde 
Geç dönem ciddi yan etkiler
• Kas-iskelet gelişimi anomalileri
• Kalp, akc, böbrek bozuklukları
• Nörokognitif ve Endokrin bozukluklar
• İşitme ve görme fonks. hasarlar
• Sekonder kanser gelişimleri
Kun LE, et al. Pediatr Radiol 2009
Çocukluk Çağı Tümörlerinde RT
1-B Planlama
2 NUMARALI KURAL
2-B Planlama
Modern teknoloji
3-B Konformal
IMRT
Courtesy of J. Schreiner Kingston Regional Cancer Centre, Ontario
Konvansiyonel X 3B Konformal ve IMRT
Modern teknoloji kullanılmalı
KLİNİKTEN ÖRNEKLER
TECRÜBELİ EKİP
İmmobilizasyon ve Sedasyon Uygulaması 
GTV, CTV, PTV ve Normal organların belirlenmesi 
Caldwell IJROBP 51(4), 2001
S. Devic IJROBP 78(5), 2010
GTV, CTV, PTV ve Normal organların belirlenmesi 
Akut Lenfoblastik Lösemi
GTV=Tüm beyin ve meninks
CTV=GTV+5 mm
PTV=CTV+5 mm
 Kribriform plak, temporal lob, göz globunun arka yarısı,
optik sinir ve disk dahil edilmelidir.
 Kribriform plak ve kafa tabanı blok altında kalmamalıdır.
 OAR: Önde gözün önü ve yüz kemikleri bloklanmalıdır
Düşük Gradlı Beyin Tümörleri
GTV=MRI T1 kontrastlı / Kontrast (-)T2/ Flair görüntüleri
CTV=GTV+1 cm (0.5 cm??)
PTV=CTV+5-7 mm
 OAR:Beyin sapı, optik kiazma ve sinir,Hipofiz, Temporal lob…
COG ACNS 0221
Yüksek Gradlı Beyin Tümörleri
GTV=MRI T1 Kontrastlı/ Kontrast (-)T2 ve Flair görüntüleri
CTV1=GTV+2-3 cm (CTV2=GTV+1 cm)
PTV=CTV+5-7 mm
OAR:Beyin sapı, optik kiazma ve sinir,
Hipofiz, Temporal lob…
2cm
GTV
0.5 cm
Sağ Parietal yerleşimli Beyin Tümör
Optik kiazma
Beyin sapı
Sağ temporal Lob Yerleşimli Tümör
Beyin sapı
Optik kiazma
Hermanto IJROBP, 2007
Embriyonal Tümörler (MB, PB, PNET)
GTV=Tüm subaraknoid bölge
CTV1=GTV+1 cm
PTV=CTV+5 mm
OAR: Optik N/kiazma, Lens, Kohlea, Hpf, Temporal lob,
Larinks, Özf, Tiroid, Mide, Akc, Kalp ve Böbrekler..
Kusters et al, IJROBP, 2011
Lawrence et al, IJROBP, 2010
CTV2=tüm posterior fossa std
Primer tümör Boost???
Ependimom
GTV=MRI T1 Kontrastlı/ Kontrast (-)
T2 ve Flair görüntüleri
CTV=GTV+1-1.5 cm
PTV=CTV+3-5 mm
OAR:Beyin sapı, optik kiazma ve sinir
Hipofiz, Temporal lob…
Schroeder et al, IJROBP, 2008
Hodgkin Lenfoma
Tutulmuş alan RT
GTV=Tanı anındaki BT, MRG, PET (LN> 1.5cm)
CTV=Aksiyel:KT sonrası rezidü, Longitudinal:tanıdaki
Tm boyutu
PTV= CTV+1 cm
OAR=Akciğer, Kalp, Böbrek, Karaciğer, Larinks,
Oksipital ve diğer kemikler
Evre IIA Nodüler Sklerozan HL
Krasin et al, Ped. Radiol 2004
Nöroblastom
GTV= KT sonrası BT, MRI, MIBG’de görülen preop Tümör
CTV= GTV+ 1.5 cm
PTV= CTV + 5 mm
Boost için= Cerrahi sonrası rezidü Tümör
OAR=Akciğer, Kalp, Böbrek, Karaciğer, Larinks,
Oksipital ve diğer kemikler
Rabdomyosarkom
GTV= BT, MRI, PET görülen Tm
CTV= GTV + 1-1.5 cm (boost=GTV+0.5 cm)
PTV = CTV+5 mm
• Biyopsi bölgesi ve skar dahil edilmelidir.
• Proflaktik lenf nodu ışınlaması önerilmez.




Group 1 – Tam cerrahi
Group II – +CS veya LN+
Group III – Gross rezidü
Group IV - Mts
Orbital Rabdomyosarkom
(Çoğu Evre 1 ve Grup III)
GTV = BT, MRI, PET
CTV = GTV+1-1.5 cm ( Orbital kemik dışına çıkmamalı)
PTV = CTV+5 mm
Tüm orbitanın tedavisi gerekmez. Kemik dozuna dikkat!!!
Lens, kornea, lakrimal bez ve optik kiazm korunmalıdır
Wilms Tümörü
Flank Bölgesine RT:
GTV= Preop. BT’deki Tümör (Böbrek ve tümör birlikte)
CTV= GTV + 1 cm
PTV= CTV + 0.5-1 cm
Medial kenarı tüm vertebra korpusunu içermeli.
Karşı böbrek alan dışında kalmalıdır.
Üst alan kenarı tutulum olmadıkça diaframın altında kalmalıdır.
LN+ varsa tüm para-aortik bölge alana dahil edilmelidir.
OAR= Böbrek, Karaciğer, Bağırsak, Mesane, kemik yapılar
Tüm Abdomen RT:
CTV=Tüm Peritoneal kaviteyi içermelidir.
Femur başları bloklanmalıdır. Böbrek dozu <14.4Gy
Retinoblastoma
GTV=Radyolojik ve klinik tümör
CTV=GTV+Retina, vitreus, optik sinirin 1 cm kadar dahil edilir.
PTV=CTV+3-5 mm
Lensin ve lakrimal bezin korunduğu bir tedavi alanı.
Göz küresi, lens, optik N, beyin ve hipofiz tanımlanmalı
Fotoğraflar Dr. Karen Marcus’un
ASTRO 2010 sunumundan alınmıştır.
Ewing Sarkom
GTV=Tanı anındaki tümör (klinik ve radyolojik)
CTV=GTV+1.5-2 cm (aksiyel marj) (longi marj 2-3 cm)
PTV= CTV+5 mm
Boost için
GTV=Tanıdaki kemikteki tümör ve KT sonrası yumuşak
dokudaki rezidü tümör
CTV= GTV + 1-1.5 cm
PTV= CTV + 5 mm
HEDEF ?
DÜŞÜNMEK LAZIM
TEŞEKKÜR EDERİM