kapalı minör ürolojik girişimlerde ağrı tedavisi için lornoksikam ve

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2. ANESTEZİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
Şef: Dr. Cengiz Yumru
KAPALI MİNÖR ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE
AĞRI TEDAVİSİ İÇİN LORNOKSİKAM VE
TRAMADOL UYGULAMALARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Meral Paksoy
İstanbul – 2006
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetişebilmem için bilgi ve
deneyimlerini esirgemeyen, her zaman hoşgörü ile sorunlarımızı çözümleyen
değerli hocalarım Şef Dr.Nurten Aşçı ve Şef Dr.Cengiz Yumru’ya,
Uzmanlık eğitimim sırasında değerli bilgilerinden yararlandığım
Şef Yardımcılarımız Dr.Filiz Yalaman, Dr.Seher Bayraktarkatal, Dr.Nergis
Küçük’e, uzmanlarımız Dr.Esra Çırpıcı, Dr.Neşe Öcal, Dr.Murat Ünsel, Dr.Dilek
Kitapçıoğlu ve Dr.Figen Salman’a,
Uzmanlık tezimin hazırlanması ve eğitimim boyunca yardımlarını ve
desteğini yanımda bulduğum Uzman Dr.Gökhan Özcan’a,
Tezimin hazırlanması sırasında yardımlarını esirgemeyen I.Üroloji Klinik
Şef’ine, uzmanlarına, asistanlarına,
Eğitimim boyunca acı, tatlı birçok anı paylaştığım asistan arkadaşlarıma,
Beraber hizmet verdiğim anestezi teknisyeni, yoğun bakım hemşire ve
personellerine,
Bana daima hoşgörü ve sevgi ile yaklaşarak maddi ve manevi yardımlarını
esirgemeyen, her zaman yanımda olan eşim Dr.Adil Paksoy’a,
Sonsuz teşekkür ve saygılarımla.
Dr.Meral Paksoy
İstanbul – 2006
3
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
..........................................................................................................i
İÇİNDEKİLER
.............................................................................................ii
GİRİŞ
.............................................................................................................1
GENEL BİLGİLER
......................................................................................3
a) Ağrı Nedir?.............................................................................................3
b) Ağrının Tarihçesi....................................................................................3
c) Ağrının Sınıflanması...............................................................................4
d) Ağrı Belirleyicileri .................................................................................5
e) Ağrılı Uyarana Motor Yanıtları..............................................................5
f) Ağrılı Uyaranlar......................................................................................5
g) Ağrı Reseptörleri ...................................................................................6
h) Ağrı Teorileri..........................................................................................7
i) Ağrı Şiddetinin Ölçülmesi......................................................................9
j) Ağrının Nörofizyolojisi..........................................................................11
k) Postoperatif Ağrının Fizyolojisi ve Etkileri...........................................16
l) Tedavi Edilmeyen Akut Ağrının Olumsuz Etkileri................................21
m) Postoperatif Ağrının Önlenmesi.............................................................21
n) Tramadol................................................................................................23
o) Lornoksikam..........................................................................................28
MATERYAL VE METOD.................................................................................. 35
BULGULAR
.................................................................................................38
TARTIŞMA ..........................................................................................................56
SONUÇ
ÖZET
KAYNAKLAR
.........................................................................................................62
...........................................................................................................63
............................................................................................6
GİRİŞ
4
Ağrı kontrol yöntemlerinin başında analjeziklerin kullanımı gelir.
Analjezikler akut ve kronik ağrı sendromlarında ağrının kontrolünü sağlama
amacıyla kullanılan ilaçlardır (1).
Opium ve benzeri türevleri 5000 yıldan beri, non-steroid antienflamatuarların babası sayılan salisilik asit ise 100 yıldan beri kullanılmaktadır.
Son 50 yıl içerisinde her iki gruptan da çok sayıda yeni ilaç geliştirilmiş ve kullanım
alanı bulmuştur (1).
Non-steroid anti-enflamatuar (NSAİ) ilaçlar analjezik, antipiretik,
antienflamatuar özelliklere sahip olup genellikle hafif-orta şiddetli ağrılarda
etkilidir. NSAİ ilaçların, siklooksijenazı, prostoglandin, tromboksan A2 ve
prostasiklin sentezini ortadan kaldırdığına inanılmaktadır. Doku hasarına bağlı
olarak salgılanan prostaglandinler ağrı reseptörlerinin eşiğini düşürerek, sinir
uçlarını nosiseptif uyarılara karşı duyarlı hale getirir. Son bulgular, NSAİ ilaçların
iyi bilinen periferik analjezik etkilerine ek olarak merkezi etkilerinin de olduğunu
göstermektedir (2).
NSAİ ilaçlarının analjezik etkinliği birbirine benzer. Ancak yan etki
profillerinde farklılık vardır. Birçok NSAİ ilacın oral ve rektal uygulanabilen
formları mevcut ise de, parenteral formları yaygınlaşmaktadır (1).
Analjezide tavan etkisi olan NSAİ ilaçlar, tolerans ve solunum depresyonu
gibi yan etkileri olmaması nedeniyle avantajlıdırlar. Multimodal analjezi
tekniklerinin uzantısı olarak diğer teknikler de uygulandığında, NSAİ ilaçlar opioid
gereksinimini %20-60 oranında azaltabilmektedir. Bu sayede opioidlere bağlı
morbiditeyi azaltabilecekleri düşünülmektedir (1).
Non-opioidler, prostaglandinlerin rol oynadığı düşünülen ameliyat sonrası
kas-iskelet sistemi ağrıları, travma sonrası ağrılar ve inflamatuar ağrılarda kullanılır
(1).
Lornoksikam; yeni geliştirilmiş, oral ve parenteral formülasyonları mevcut
olan non-steroid anti-enflamatuar bir ilaçtır (3,4).
Tramadol Hidroklorür ise; hem opioid hem de non-opioid etkileri olan
sentetik bir kodein türevidir (5).
5
Bu çalışmada, kapalı minör ürolojik operasyon planlanan hastalarda, nonsteroid bir ilaç olan lornoksikam ve zayıf opioid türevi tramadol hidroklorür
uygulamasının operasyon süresince ve postoperatif analjezik etkinliği ve yan
etkileri açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır.
6
GENEL BİLGİLER
Ağrı Nedir?
Ağrı (pain): Latince Poena (ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelmekte
olup, tanımı oldukça güçtür. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) ağrıyı;
vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile
birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, sensoryal veya
emosyonel hoş olmayan bir duygu olarak tanımlamaktadır (6,7).
Ağrı her zaman subjektif bir duygudur. Bireyler arasında büyük farklılıklar
olduğu gibi, yaşanılan çevre ve koşullar da ağrıya yanıtı değiştirebilmektedir. Ağrı,
kişiden kişiye farklılıklar gösterdiğinden hem tedavisi hem de değerlendirmesi
oldukça zordur. Bu nedenle öncelikle hastanın belirttiği ağrı şiddetine inanmak
gerekir.
Ağrının Tarihçesi
İnsanlık tarihi kadar eski olan ağrı tedavi yöntemleri, günümüzdeki modern
düzeye gelinceye dek pek çok evreden geçmiştir (1).
M.Ö. 2600’lü yıllarda Çinliler, Akupunktur’un ağrı giderici özelliğini
tanımladılar.
M.Ö. 2000’lü yıllarda Asurlar ve Babiller, Papavera Somniferum (Haşhaş)
bitkisindeki afyon alkaloidlerinin ağrıyı giderdiğini biliyorlardı.
1806 yılında Serturner; opium alkaloidlerinden morfin’i izole etti.
1844’de Horace Wells adlı bir diş hekimi, azot protoksit koklayarak bir dişini
ağrı duymadan çektirdi.
1884’de Cari Koller; kokaini göze damlatarak ilk lokal anestezi yöntemini
gerçekleştirdi.
1948’de Kele; ilk ağrı çizelgesini önerdi.
7
1965’de Melzack ve Wail, günümüzde de önemini sürdüren ve ağrı
mekanizmasını açıklayan kapı-kontrol teorisini yayınladılar.
1973’de Pert ve Snyder tarafından ilk kez opioid reseptörleri gösterildi.
1975’de ilk Dünya Ağrı Kongresi, Floransa’da toplandı.
1979’da Behar ve arkadaşları, epidural morfin kullanımını başlattılar.
Ağrının Sınıflaması
Ağrının subjektif bir duyum olması, bireyler ve yaşanılan ortam açısından
büyük farklılıklar göstermesi, standart bir sınıflamayı olanaksız kılmaktadır. Ağrıyı
değişik parametrelere göre aşağıdaki şekilde sınıflamak mümkündür (1).
1- Fizyolojik-kliniğe göre
2- Süresine göre (akut veya kronik)
3- Kaynaklandığı bölgeye göre (somatik, visseral, sempatik)
4- Mekanizmalarına göre (nosiseptif, nöropatik, deaferantasyon, reaktif,
psikosomatik)
Ağrı Belirleyicileri
Ağrı olayı ağrının duyulması (duyusal), algılanması (kognitif) ve ağrıya yanıt
(afektif) komponentlerini içerir. Genellikle ağrının kaba şekilde algılanması uyarı
hipotalamusa geldiğinde, tam algılanması ise parietal kortekse ulaştığında
olmaktadır.
Ağrılı Uyarana Motor Yanıtları
A- İstemli yanıtlar: Konuşma, sızlanma, yüzün buruşturulması, ağrıyan
bölgenin uyarandan uzaklaştırılması, belli pozisyona girme, kıvranma gibi yanıtlar
olup, kişinin ağrı duyduğunu gösteren davranış biçimlerini oluştururlar.
8
B- Otonom yanıtlar: Ağrı; müsküler, vasküler, visseral ve endokrin olmak
üzere bir çok otonom yanıta neden olur. Spinal seviyede uzanan segmental refleksle
fleksiyon ve çekilme sağlanır. Medulla ve ponsta dolaşım ve solunum merkezleri
uyarılır. Hipofizin hormon sekresyonu etkilenir. Aynı zamanda hipotalamusun
sempatik sistemi uyarması ile kızgınlık ve korku ifadeleri oluşur. Retiküler
formasyon uyarılarak uyanıklık sağlanır. Nahoş bir durum ve tehlike varlığı
kortekse iletilir. Frontal lobun uyarılması da hafızayı etkiler (5).
Ağrılı Uyaranlar
Çeşitli uyaranlar genellikle de doğal uyaranların aşırı şiddette olanları ağrı
uyandırmaktadır. Bu uyaranların ortak özellikleri dokulara zararlı olmalarıdır.
Bunlar:
Üç grupta toplanırlar:
1- Fizik hasara neden olan mekanik veya termal uyaranlar
2- Laktik asit birikimine neden olan iskemi
3- Toksin, enfeksiyon ve çeşitli kimyasal maddelerin neden olduğu
inflamasyon
Son yıllarda hem ağrılı uyaranları algılayan reseptörlerin (nosiseptör) hem
de ağrı uyandırarak veya ağrı hissinin iletimini etkileyerek mediatör işlevi gören bir
çok endojen maddenin (endojen aljezik ve analjezik sistemler) varlığı saptanmıştır
(8).
Ağrı Reseptörleri
Ağrı reseptörleri; cilt, derin dokular ve organlarda bulunan nosiseptör adı
verilen serbest sinir uçlarıdır. Bu reseptörler vücuttan salgılanan ağrı yapıcı
maddeler olan asetilkolin, hidrojen iyonları (pH<3 olacak şekilde hidroklorik asit
veya laktik asit), K+ iyonları, prostaglandin, lökotrien gibi araşidonik asit
metabolitleri, serotonin, kininler ve P maddesi gibi maddeler tarafından
uyarılabilirler (8).
Opioid Reseptörleri ve Endojen Opioid Peptidler
9
İlk kez 1973’de gösterilen opioid reseptörleri beyin sapı, talamus,
n.amygladus, arka hipofiz ve m.spinalis s.gelatinosa’sında yoğun biçimde
bulunmakta ve bütün opioidler bu reseptörlere spesifik bir biçimde
bağlanmaktadırlar. Bu reseptörlerin opioidlerle veya elektrikle uyarılması sonucu
analjezi meydana gelmekte ve bu etki antagonistlerle ortadan kaldırılmaktadır. Bu
reseptörler; mü, kappa, epsilon, delta ve sigma olmak üzere 5 ana grupta
toplanmaktadır (9).
Endojen opioid peptidler: Bu kadar spesifik reseptörlerin bulunuşu,
reseptörlere bağlanan özel endojen maddelerin varlığına dikkat çekmiş ve
çalışmalar sonucu üç peptid sisteminin varlığı ortaya konmuştur.
1- Pro-enkefalin A sistemi: Delta ve mü reseptörlerini uyarırlar.
2- Pro-enfekalin B (Prodinorfin) sistemi: Kappa reseptörlerini uyarırlar.
3- Endorfinler (Endojen morfinler: Mü reseptörlerini uyarırlar.
Ağrı Teorileri
1965’te Melzack ve Wail tarafından ileri sürülen ve günümüzde işlevine
mantıklı şekilde açıklık getirilen “Kapı-Kontrol Teorisi” otoritelerce en çok kabul
gören teori olarak günümüzde de kabul görmektedir (10).
Kapı Kontrol Teorisi: Bu teoriye göre, ağrılı uyaranlar algılanmadan önce
kapı kontrol mekanizması ile karşılaşmaktadırlar. Ağrı yollarının ilk nöronunun
uzantıları spinal kord arka boynuz hücreleri ile sinaps yapmaktadır. Bu lifler Rexed
tarafından 10 laminaya ayrılan gri cevher içine çeşitli seviyelerden girerek laminalar
arasında ilerlemektedir (Şekil 1). Bu laminaların kapı kontrol teorisinin
açıklanmasında en önemli olanları 2., 3. ve 5. laminalardır. 2. ve 3. laminalardaki
küçük hücreler, substantia gelatinosa (SG)’yı oluşturmakta ve ciltten gelen afferent
liflerin çoğu burada sonlanmaktadır. Bu hücreler 5. laminaya gidecek uyarıları
modüle ve regüle etmektedirler. Bunu da 5. laminada bulunan ve sensoryal bilgiyi
beyne iletmekten sorumlu olan transmission (T) hücrelerini frenleyerek
yapmaktadır. Buna göre SG hücrelerinin uyarılması frenleyici etkiyi artırmakta
inhibe edilmesi ise azaltmaktadır.
10
Şekil 1: Ağrı yolları (sayılar arka boynuz laminalarını göstermektedir)
Şekil 2: Kapı kontrol teorisine göre ağrılı uyaranların iletimi
(SG: Substansia gelatinosa T: Transmisyon hücresi)
11
Bu bilgilere dayanarak Kapı Kontrol Teorisi şu aşamalarda toplanabilir
(Şekil 2).
1- Afferent sinirlerle taşınan uyarıların 5. laminaya ulaşması
SG hücrelerince düzenlenmekte ve SG hücreleri T hücrelerini frenleyici
etki yapmaktadır.
2- Kapı; kalın ve ince liflerin rölatif aktivitesince kontrol edilmektedir.
Kalın lifler (A beta) SG hücrelerini uyararak iletimi inhibe etmekte
(kapıyı kapatmakta), ince lifler (A delta ve C) ise SG hücrelerini inhibe
ederek iletimi kolaylaştırmaktadır (kapıyı açmakta).
3- T hücreleri ağrı hakkında bilginin iletilmesinde en önemli görevi
yapmaktadır. Dokunma ve ısı duyularını taşıyan kalın lifler hem SG hem
de T hücrelerini uyarır. Bu şekilde uyarılan SG hücreleri T hücrelerini
inhibe eder, dolayısıyla T hücrelerinin doğrudan uyarılması kısa sürer.
Aksine ağrılı uyaranları taşıyan ince lifler SG hücrelerini inhibe ederken,
T hücrelerini uyarır. Bu uyaranlar daha şiddetli olup, uzun sürer. Ağrının
periferik sinir stimülasyonu ve akupunktur ile kontrol yöntemi bu teorinin
direkt sonucu olup amaç, ağrının yukarı iletilmesini önleyici kalın lifler
boyunca uyarıları arttırmaktır.
4- Kalın liflerce iletilen uyarıların bir kısmı da dorsal kolon içinde
ilerleyerek, neospinotalamik yolla talamusa ulaşır. Bu yol ağrının niteliği,
yeri ve uyaranın şiddeti hakkında kesin bilgi oluşturur ve kısa sürede
uyum sağlar.
Ağrı Şiddetinin ÖlçülmesiTamamen subjektif bir deneyim olan ağrının
ölçülmesi oldukça güçtür. Yine de bu amaca yönelik çok çeşitli ölçüm metodları
geliştirilmiştir.
Tip 1 Ölçümler:
Objektif izleme dayanan yöntemlerdir. Tip 1 yöntemler üç grupta incelenir:
1- Fizyolojik yöntemler: Plazma kortizol ve katekolamin düzeyinde artma,
kardiyovasküler ve solunumsal parametrelerde değişme.
12
2- Nörofarmakolojik yöntemler: Plazma beta-endorfin düzeyi ile ters
ilişki, cilt ısısında değişme (termografi).
3- Nörolojik yöntemler: Sinir iletim hızı, uyarılmış yanıtlar, pozitron
emisyon tomografi (PET)’dir.
Tip 2 Ölçümler:
Ağrının kendisini ölçmeye yönelik olup, burada hasta kendisi değerlendirme
yapmaktadır.
A- Tek boyutlu yöntemler: Kategori skalaları, sayısal skalalar, vizuel
analog skala (VAS)’ları hastanın anamnezi ve hekimin gözlemine dayanan
yöntemlerdir.
a) Kategori skalası, ağrı yokluğundan, dayanılmaz dereceye kadar olmak
üzere bölüme ayrılır. Hasta kendi durumuna uygun olanı seçer.
b) Sayısal skalada; 0 (ağrı yok) – 100 (olabilecek en şiddetli ağrı).
c) Vizuel analog skala’da (VAS); bir ucu ağrısız, diğer ucu dayanılmaz
şiddette ağrıyı ifade eden 10 cm veya 100 mm’lik bir cetvel üzerinde
ağrısını ifade eder.
B- Çok boyutlu yöntemler: En çok kullanılan yöntem MC GiII Ağrı
Sorgulaması olup, ağrıyı sensoryal ve affektif yönden inceleyen 20 takım soruyu
içerir.
Ağrının Nörofizyolojisi
Dekart’ın 1664’de tarif ettiği ağrı ileti yolu bugün detayları ile bilinmektedir. Ağrı
hissinin, sadece impulsun kortekse iletiminden oluşmadığı, sürecin bir sentezi
olduğu kabul edilmektedir (1).
Ağrılı uyaran 4 aşamada üst merkezlere doğru bir yol izlemektedir:
1- Transdüksiyon: Ağrılı uyaranın reseptörü uyarması
2- Transmisyon: Ağrı uyarısının kortekse iletilmesi
13
3- Modülasyon: Ağrı informasyonunun (impulsun) inhibisyonu
4- Persepsiyon: Ağrılı uyaranın bu etkileşim sonucu sentez edilip
algılanması
Şekil 3: Ağrılı uyaranın üst merkezlere iletilme yolları
Transdüksiyon (1) ve transmisyon (2) dört ayrı bölümde incelenebilir:
A. Periferik sistem
B. Spinal kordun arka boynuzu ve trigeminal subnukleus caudalis (medüler
arka boynuz)
C. Assendan sistem
D. Supraspinal sistem
A. Periferik Sistem
Sensoryel sinir lifi, nosiseptif afferentler ve bunların ucundaki ağrı
reseptörlerinden (nosiseptör) oluşur. Ağrı reseptörleri, en yoğun deride olmak üzere
eklem kapsülü, plevra, periton, periost, kas ve tendonlarda lokalize olmuşlardır.
14
Ağrı reseptörlerinin uyarılmaları, endojen ve eksojen doku hasarı sonucu
açığa çıkan potasyum (K) bradikinin, nörokinin A, Calcitonin Gene Related Peptid
(CGRP), serotonin, histamin, noradrenalin P maddesi gibi endojen analjezik
maddeler ile olur. (transdüksiyon) (Şekil 4). Nosiseptörler ile alınan ağrı bilgisi AS
ve C lifleri ile arka kökten spinal kordun arka boynuzuna gelir (1. nöron, 1. sinaps).
Şekil 4: Transduksiyon
B. Spinal Kord Arka Boynuzu
A ve C lifleri ile spinal kordun arka boynuzuna gelen impuls aynı
segmentteki antero-lateral boynuz sempatik nöronlarını uyararak sempatik reflekse,
anterior boynuzdaki motor nöronları uyararak da motor reflekse neden olur.
Böylece oluşan spinal refleksler nosiseptif stimulusun segmental refleks cevabını
oluştururlar. Transmisyonda asıl önemli olan, arka boynuza gelen nosiseptif
impulsun aynı segmentte subtantia jelatinosa’yı çaprazlayarak karşı taraftaki
anterolateral quadrant spinotalamik trakt (STT) boyunca ilerlemesidir (Şekil 5).
C. Assendan Sistem
Nosiseptif sistemin 1. nöronunun sonlandığı spinal kord arka boynuzundaki
segmentten başlayarak talamus’a gelen (2. nöron) assendan sistem, (spinotalamik
sistem – STS) transmisyonun önemli bir bölümünü oluşturur (Şekil 5).
STS; filogenetik gelişimlerine, talamusta sonlanmalarına ve beynin bölgeleri
ile ilişkilerine göre farklılık gösteren iki aynı ana yoldan oluşmaktadır (9).
Neospinothalamik yol (nSTT) ve palespinothalamik yol (pSTT)
15
A- n-STT; filogenetik olarak daha yenidir. Kalın liflerden oluşur.
Talamus’un lateral çekirdeklerine gelir. Burada nosiseptif sistemin 3. nöronu ile
sinaps yaparak nosiseptif bilgiyi somatosensoriel kortekse projekte eder. Kalın
liflerden oluştuğu için impuls hızlı iletilir. Bu sistem ağrılı uyaranın şiddeti,
başlangıcı, süresi ve lokalizasyonu hakkında detaylı bilgiler vermektedir.
B- pSTS; paramedial assendan sistem olarak da adlandırılmaktadır.
Filogenetik olarak daha yaşlı olup, ince liflerden meydana gelmektedir. NSTSS’nin
medialinde seyrederek yukarı çıkar. Multisinaptik yapı gösterir.
Şekil 5: Transmisyon
THAL: Talamus
LS:
Limbik sistem
PAG: Periakuaduktal gri madde
16
D. Supraspinal Sistem
Paleospinotalamik yolun (pSTT) taşıdığı impulsu formatio reticularis’e,
periaquaduktal gri maddeye, hipotalamus’a, limbik sisteme ve medial talamus’a
projekte ederek nosiseptif impulsun supraspinal refleks cevabını oluşturur.
Modülasyon: Bu şekilde santral sinir sistemi içinde iletilen ağrı bilgisi, yine
santral sinir sistemi içerisinde yer alan başka bir sistem ile selektif olarak inhibe
edilmektedir. Ağrının modülasyonu denilen bu olay santral sinir sisteminde yer alan
3 majör anatomik oluşumdan kaynağını almaktadır (9):
1- Orta beyin (PAG)
2- Pons: Lateral ve dorsal pontin tegmentum
3- Rostroventral medulla (RVM): Nukleus raphe magnus ve formatio
retukularis.
Bu üç bölgeden kaynaklanan inhibe edici impulslar dorsolateral funikulus
(DLF) içinde spinal korda iner ve nosiseptif nöronu inhibe ettiği yer olan spinal
kord arka boynuzunun yüzeyel laminalarında (Lamina I, II, V) sonlanır (inen inhibe
edici sistem).
DLF içerisinde spinal korda inen inhibe edici sistem liflerinin doğrudan
PAG’dan projekte olanları önemsiz kabul edilebilecek kadar azdır. Esas olan, Pons
ve RVM’den gelen inhibisyon bilgisidir. Bu bilgi, RVM’den serotonerjik nöronlarla
(nörotransmitter olarak serotonin kullanılarak), pons’dan da nöroadrenerjik
nöronlarla (noradrenalin ile) spinal korda projekte olmaktadır. Serotonin
spinotalamik hücrelere doğrudan ya da enkefalinerjik inhibe edici ara nöronlar
aracılığıyla etki ederek nosiseptif bilgiyi inhibe eder. Noradrenerjik inhibisyon ise
spinal kord arka boynuzundaki alfa 2 adrenerjik reseptörler aracılığıyla
gerçekleşmektedir (9).
Persepsiyon
Ağrı bilgisinin duyumsanmasında son işlem persepsiyondur (algılama). Ağrı
bilgisi, periferdeki reseptörden kortekse kadar iletilmekte, arka boynuz, talamus ve
korteks’deki nöronlar uygulanan ağrılı uyaran şiddeti ile orantılı yanıtlar
vermektedir. Psikofizik laboratuarlarda yapılan deneysel çalışmalarda uyaran
şiddeti ile tanımlanan ağrı arasında ileri derecede korelasyon olduğu vurgulanırken,
17
sosyal ortamlarda çok benzer ağrı şiddetleri karşısında tanımlanan ağrı aynı
korelasyonu göstermemekte, kişiden kişiye, ortama ve duruma göre farklılık
göstermektedir.
Bu faktörlerin santral sinir sisteminde ağrı iletisini kontrol eden yollara nasıl
etki edebildiği ve bireyler arasındaki persepsiyon değişkenliğine ne ölçüde katkıda
bulunduğu henüz tam olarak ortaya konulamamışsa da persepsiyonun, sonuçta
iletilen ağrı bilgisi ile sosyal, psikolojik ve humoral faktörlerin etkileşiminin bir
sentezi olduğu kabul edilmektedir (10).
Şekil 6: Ağrı iletisinin desandan inhibiyonunun spinal düzeyde gösterimi
A: Bir kısmı serotonerjik olan inen medullo spinal axonlar, STT nöronlarını ya doğrudan
postsinaptik olarak (1) ya da postsinaptik olarak T hücresini (2) inhibe edecek olan inhibe edici
bir ara nöronu (3) aktive etmek suretiyle inhibe ederler.
B: Bir diğer olasılık da inhibe edici aranöronların primer afferent (P)’nin spinal ucunu presinaptik
olarak inhibe (4) etmesidir.
Postoperatif Ağrının Fizyolojisi ve Etkileri
Postoperatif ağrı genellikle tanısal bir önem göstermez. Temel nedeni cerrahi
travma sonucu oluşan doku hasarıdır. Postoperatif ağrı; akut ağrının farklı bir tipidir
ve akut ağrı tedavisindeki prensipler burada da geçerlidir. Bazı olgularda, insizyona
veya kapanmayan yaraya bağlı olarak sinirsel, vasküler veya diğer dokulara ait ek
18
bir hasar oluşabilir. Böyle olgularda postoperatif ağrı tanısal önem kazanır. Eğer
ağrı bütünüyle ortadan kaldırılırsa visseral distansiyon (genellikle mesane),
kompartman sendromu, basınç nekrozu, enfeksiyon, iskemi veya sinir hasarının
varlığını belirlemek için diğer belirti ve bulgulara güvenilmek zorunda kalınır
(11,55).
Rutin cerrahide değişik dokularda hasar meydana gelir ve sonuç olarak
dokularda cerrahiye bağlı bir yara oluşur. Organizmanın doğal tepkisi yaraları
mümkün olduğunca kısa sürede kapatmak ve dokuların normal sürekliliğini geri
getirme yönündedir. Bu süreç yara iyileşmesi olarak adlandırılır. Yara
iyileşmesinin
enflamasyon (eksüdatif), proliferasyon, reparatif (yeniden
şekillenme) olmak üzere üç fazı vardır (12).
Enflamasyon (eksüdatif faz): Yaraya bağlı ilk 1 ila 5. günler arasında
oluşur. Postop ağrı bu dönemdeki değişiklikler ile birlikte görülür. Enflamasyon
normal bir dokunun travmaya verdiği akut cevaptır. İlk olay yaralı damarların
sinirsel kontraksiyonudur. Küçük damarlarda vazokonstriksiyon ve pıhtılaşma
fenomeni ile birlikte kesilen damar ağzından primer hemostatik tıkaç meydana gelir.
Yaralanma sonucu yaralı yüzey kanla örtülür. Buradaki trombositler yaralı damar
subendotelinde bulunan kollajen ile yapışır ve kümeleşir. Açığa çıkan çeşitli
vazoaktif maddeler kesik damar ucunun bu primer tıkaç etrafında daha fazla
kontraksiyonunu sağlarlar. Kan subendotelyal kollajenle bir araya gelince Hageman
faktörü aktive olur, trombosit granül depolarını boşaltarak degranüle olur, serotonin
gibi maddeleri açığa çıkarır ve çökerler (12). Trombosit kökenli büyüme faktörü,
seratonin, PAF, adenozin difosfat ve tromboksan gibi endojen analjezik maddeler
açığa çıkarırlar (Şekil 4).
Tüm bu bilgilerin ışığında postoperatif ağrı mekanizması sürecinde; insizyon
ile damar kesisine ve dokulardaki basıya bağlı staz ve ödem, sinir kesisine bağlı
nöropati, kas ve eklem gerilimine bağlı olan mekanizmalar rol oynamaktadır.
Postoperatif ağrı periferik nosiseptif mekanizma ile tanımlanır. Oluşan doku
hasarı periferik sinir iletimi (A-delta ve C) yoluyla olur. İnsizyon ile cilt afferentleri
aktive edilir, insizyon veya traksiyon (ekartman) ile kas afferentleri aktive edilir ve
inatçı (kalıcı) refleks spazm nedeniyle kas ağrıları oluşur. Sonuçta organ
distansiyonu oluşabilir ve visseral afferenler cerrahi (diatermi veya traksiyon)
tarafından aktive edilebilir. Bu durumda, postoperatif ağrı somatik ve visseral
ağrının bir kombinasyonu olarak görülebilir. Postoperatif ağrı; ölüm korkusu, sakat
kalmak, kontrol kaybı ekonomik ve ailesel faktörler içerebilir. Yetersiz ağrı tedavisi
hastanın iyileşmesini olumsuz olarak etkileyen önemli bir unsurdur. Ameliyat
19
sonrası dönemde ağrı çeken hastada, hastanede daha uzun süre kalmasını
gerektirecek komplikasyonlar ortaya çıkar (13).
Akut ağrının patofizyolojik sürecinde: Nöroendokrin işlevler, solunumsal
ve renal fonksiyonel, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir aktivitesi
değişikliği ile birlikte birçok sistemin rolü vardır. Tedavi edilemeyen ciddi ameliyat
sonrası ağrı öksürememeye bağlı atelektazi, hareketliliğin azalmasına bağlı
tromboembolik komplikasyonlar gibi problemler artar.
Şiddetli ağrı, artmış katekolamin yanıtına neden olur ve katekolaminlerin
plazma yoğunlukları normalin birkaç kat üzerine çıkar. Buna bağlı olarak sistemik
damar direncinin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artması özellikle
koroner arter hastalığı olan kişiler için zararlıdır (14).
Post-operatif ağrı nedeniyle oluşabilen bu komplikasyonlar 5 ana grupta
toplanabilir:
1- Solunum sistemi üzerine etkileri: Vital Kapasite (VC)’de azalma,
birinci dakika zorlu ekspiryum volümünde (FEV1) azalma. Fonksiyonel
rezidüel kapasite (FRC)’de azalma, akciğer enfeksiyonları ve atelektazi
sıklığında artma.
2- Nöroendokrin sistem üzerine etkileri: Plazma adrenalin, noradrenalin
ve kortizol düzeylerindeki değişimler.
3- İmmobilizasyon dolayısı ile gelişen komplikasyonlar: Trombus,
pulmoner emboli dekübitus ülserleri sıklığındaki artmalar.
4- Psikolojik etkileri: Sıkıntı, anksiyete, depresyon yaratabilir.
5- Otonom sinir sistemi üzerine etkileri: Terleme, bulantı.
Post-operatif ağrı tedavisinde; hastanın fizik durumu, ağrının şiddeti, şiddetli
ağrı beklenen süre, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklar,
yöntemin hastaya getireceği riskler dikkate alınarak uygun yöntem seçildiğinde bu
komplikasyonların hemen hepsini önlemek günümüzde artık olanaklar dahilindedir.
Tedavi Yöntemleri
20
Postoperatif ağrı tedavisinde akut ağrı tedavi prensipleri geçerlidir.
Bu nedenle postoperatif devredeki ağrı tedavisi, her iki komponenti de etkileyen
(anksiyete veya depresyon) ve ağrıya karşı cevabı artıran diğer nedenleri de tedavi
eden teknikleri içermelidir.
Postoperatif ağrı tedavisinde; hastanın fizik durumu, ağrının şiddeti, şiddetli
ağrı beklenen süre, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklarla
yöntemin hastaya getirebileceği riskler dikkate alınarak uygun yöntem seçildiğinde
oluşabilecek komplikasyonların hemen hemen hepsini önlemek günümüzde artık
olasıdır.
Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler şu şekilde
sıralanabilir:
1- Peiferik antienflamatuar ilaç tedavisi,
2- Periferik ağrı reseptörlerinin blokajı (topikal),
3- Periferik sinir blokları (lokal anestetiklerle),
4- Bölgesel sinir blokları – Spinal blok (narkotik ve non-narkotikler),
– epidural blok (narkotik ve non-narkotikler)
5- Santral analjezi (yüksek merkezler),
6- Bu yöntemlerin kombinasyonu.
Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stress (sempatik cevap), biyolojik
olarak yararlıdır. Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm fizyolojik
sistemlerde birtakım yan etkiler oluşturur.
Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de
morbiditesini azalttığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağladığı açıkça
gösterilmiştir. Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının
gelişmesini önleyebilmek de olasıdır. Postoperatif ağrı akut ağrıdan farklı psikolojik
faktörler içerir. Son yıllarda ağrı mekanizması, fizyopatolojisi ve ağrı iletimindeki
yeni gelişmelerin yanında yeni analjezik ilaçlar ve komplike cihazların tedavi
alanına verilmiş olmasına karşın cerrahi girişim geçiren hastaların çoğunda hâlâ,
eski alışkanlıkları ya hiç ya da çok az değişiklik içeren postoperatif tedavi
yöntemleri uygulanmaktadır. Hastaların analjezik gereksinimlerindeki değişiklikler
ya çok yüksek, daha sıklıkla da tedavi değeri olmayan düşük dozların verilmesine
neden olur. Örneğin; opioidlerin kan seviyesindeki dalgalanmalar, kan seviyesi
yüksek ise yan etkiler veya sedasyona, kan seviyesi düşük ise yetersiz analjeziye
21
neden olur. Yetersiz analjezinin diğer bir nedeni de doz tekrarındaki gecikmedir.
Hastanın ağrısı bir kez başladıktan sonra başlangıçtaki etkinin tekrar sağlanması
için gerekli dozun ayarlanması zordur.
Tedavi Edilmeyen Akut Ağrının Olumsuz Etkileri
Tüm majör cerrahi girişimlerde başlangıçta hastalarda ölüm korkusu söz
konusudur. Daha sonra bu korku yerini anksiyete ve postoperatif ağrı korkusuna
terk eder. Postoperatif ağrı ile anksiyete arasında lineer bir ilişki olduğu
gösterilmiştir. Anksiyetenin artması ve korku, ağrı seviyesinin ve analjezik
gereksiniminin artmasına neden olur. Korku, anksiyete, kontrol kaybı hissi, izole
edilme ve normal sosyal hayattan uzaklaşma korkusu, ağrıya karşı öğrenilmiş
ailesel veya kültürel cevaplar, kişisel deneyimler gibi psikolojik faktörler,
postoperatif ağrı cevabını artırır veya azaltabilir. Ağrının ifade edilme şeklinde de
büyük değişiklikler vardır .Bazı hastalar yüksek toleransları nedeniyle çok az veya
hiç ağrı duymayabilirler.
Postoperatif Ağrının Önlenmesi (Preemptif Analjezi)
Postoperatif ağrının önlenmesi cerrahi öncesi başlar, cerrahi süresince ve
postoperatif devrede devam eder. Kas ve eklem gibi derin dokulardan C lifleri ile
gelen afferent stimülasyon omurilikte refleks eksitabiliteye neden olur.
Bu hipereksitabilite bir kez oluştuktan sonra baskılanması için yüksek dozlarda ilaç
uygulanması gerekir. Ancak, proflaktik olarak uygulanan düşük dozda opioidler bu
santral hipereksitabiliteyi tamamen ortadan kaldırır. Cerrahi sırasında ağrılı
impulslar tarafından tetiklenen omurilik aktivitesindeki artış, teorik olarak genel
anestezi ile kombine edilen rejyonel bloklarla önlenebilir ve opioidlerle
değiştirilebilir. Postoperatif ağrıda potent bir faktör olarak yumuşak doku travması
ve enflamasyonun rolü giderek iyi tanımlanmıştır. NSAİ ilaçların prostoglandinlerin
salınımını inhibe ettiği, böylece ağrı reseptörünün uyarılmasını önlediği ve ağrı
eşiğini yükselttiği bilinmektedir. Prostoglandinler cerrahi öncesi ağrısı olan
hastalarda olduğu gibi bazen doku travmasından önce salınmış ve hiperaljezik
etkileri devam ediyor olabilir. Bu nedenle cerrahi travma öncesi, enflamatuar
mediatörler salınmadan önce profilaktik olarak (preemptif analjezi) uygulanır.
Ağrının önlenmesinde psikolojik yöntemlere de başvurulabilir. Preoperatif vizitin;
postoperatif ağrı, opioid uygulanımı ve hastanede kalış süresi üzerinde çok önemli
etkileri vardır. Postoperatif ağrı tedavisinde anksieteyi azaltıcı uygulamaların
profilaktik etkisi vardır.
22
Hastanın iyi hazırlanması, derin solunum ve gevşeme teknikleri gibi
psikolojik yöntemler anksiyolitik ve analjezik gereksinimini azaltır. Akut ağrının
etkin tedavisi kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önler. Bazı inatçı (kalıcı)
postoperatif sendromların tedavisi özellikle zordur. Bu nedenle majör klinik
profilaktik teknikler uygulamalardır (15).
Ağrının Giderilmesi
Ağrının tedavisi planlanırken ağrının tipi, yeri, şiddeti, hastanın yaşı fizik
durumu göz önünde bulundurulup aşağıdaki yöntemlerden birisi seçilmelidir (15).
A- AĞRI KONTROL YÖNTEMLERİ
1- Geçici Yöntemler:
Bölgesel infiltratif yöntemler
a) Lokal Anestezik Uygulanan Yöntemler
b) Epidural ve İntratekal LA ve Opioid Enjeksiyonu
2- Uzun Süreli veya Kalıcı Yöntemler
a) Nörolitik yöntemler
b) Termokoagülasyon (Radyofrekans)
c) Krio-analjezi
d) Cerrahi yöntemler
B- STİMÜLASYON YÖNTEMLERİ
p) Hiperstimülasyon analjezisi
q) Elektrik stimülasyonu
r) Trans-kütan sinir stimülasyonu (TENS)
s) Akupunktur
23
C- SİSTEMİK UYGULAMALAR (İLAÇ TEDAVİSİ)
a) Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAID)
b) Opioidler
Tramadol
Tramadol HCL, yapıca kodeine benzeyen, fenilsikloheksanol türevi,
sentetik bir aneljeziktir ve farmakolojik açılımı: 1-(m-metoksifenil)2(dimetilaminometil)-sikloheksan-1-ol’dür. Kimyasal yapısı Şekil 7’de gösterilmiştir
(16).
Şekil 7: Tramadolün kimyasal yapısı
Analjezik olarak gravimetrik etki gücü, morfinden yaklaşık 10 kez daha
düşük, akut ve kronik ağrı tedavisine uygun, merkezi etkili bir ilaçtır. Tramadol
opioid reseptörlerine bağlanıp bir opioid antagonisti olan nalokson tarafından
analjezik ve sedatif etkisi kısmen nötralize edilebiliyor olsa da, terapötik dozları
opioidlerin tipik yan etkilerini göstermez. Bu nedenle bağımlılık gelişmesi de çok
nadirdir. Bu özellik tramadolün, morfin yoksunluk semptomlarını saklayamaması
ile de desteklenmektedir. Pür agonist olan tramadol, tavan etkisi de
göstermemektedir. Tramadol, bir yandan mü reseptörlerine bağlanıp, agonist etki ile
P maddesi salınımını engellerken, bir yandan da özellikle monoaminerjik yollar ile
serotonin ve noradrenalinin geri emilimini baskılamakta ve analjezik iletiyi
güçlendirmektedir. Deneysel olarak mü, kappa, delta reseptörlerine eşit derecede
affinite gösterir. Mü reseptörlerine afinitesi morfinden ve kodeinden daha düşük
olmakla birlikte, aktif metabolitlerinin afinitesi, tramadolden 5-6 kat daha fazladır.
24
Serotonin ve noradrenalin için geri alımı (reuptake) inhibe edici etkisi imipraminde
daha zayıf olmakla birlikte aktif metabolitlerinde bu etki de güçlenmekte ve hızlı
gerçekleşmektedir. Ancak, tramadolün etki mekanizmasında etkinin asıl ortaya
çıkmasını sağlayan bu iki etki noktası arasındaki sinerjidir. Çift etki
noktası sayesinde morfin ve türevlerine yakın bir analjezik etki sağlanabilmektedir
(13,16,17).
Şekil 8: Tramadolün etki mekanizması
Tramadol diğer opioid analjeziklerden farklı olarak 2 noktada etki ederek
ağrıyı engeller:
1- Mü reseptörlerine bağlanarak agonist etki gösterir ve P maddesi salınımı
engellenir.
2- Supraspinal sinapslarda monoaminerjik etkiyi artırır ve ağrı duyusu iletimi
yavaşlar.
Çift yönlü etki mekanizmasının yarattığı sinerji ile güçlü bir analjezi
sağlanırken, opioidlerin terapötik dozlarda, kısa ya da uzun süreli kullanımı ile
gözlenen yan etkilerine göre önemli avantajlar sağlanmıştır (15).
Tramadolün oral biyoyararlanımı yüksektir. Oral dozun yaklaşık %80’i
sistemik olarak yararlanılabilen dozdur ve iki saat içinde kandaki en yüksek
düzeyine ulaşır. Rektal olarak da etkindir. Böylelikle ilacı intramusküler, intravenöz
ve gastrointestinal yol aracılığıyla eş dozlarla uygulamak mümkündür. Tramadol’ün
25
yarı ömrü uzundur (genç gönüllülerde yaklaşık 6 saattir-parenteral uygulama ile
(5.16±0.81 saat) ve 3,4 kez/gün şekilde uygulanır. Yavaş salınımlı tablet ve damla
formları günde 2 kez kullanıma olanak verir. Tramadol ve metabolitleri böbrek
yoluyla atılır. Metabolitlerin yarı ömrü metabolize olmamış madde ile aynıdır. Son
olarak etki şekli, sadece opioid reseptörleri aracılığıyla olmadığı için, postoperatif
süreçte morfin benzeri ilaçların düşük dozda kullanımı ile sonuçlanan tipik opioid
yan etki riski korkusu, belirgin şekilde daha düşüktür. Özellikle, solunumun
merkezi baskılanması çok azdır. Postoperatif süreçte önemi olan diğer bir opioid
yan etki olan kabızlık ve sedasyon da çok seyrek görülen bir problemdir (16).
Tolerabilite ve İlaç Etkileşimleri
Genelde, tramadol klinik çalışmalarda iyi tolere edilmiştir. Tramadolün oral
ya da parenteral uygulamaları ile en sık görülen yan etki, bulantı (%6.1), baş
dönmesi (%4.6), sersemlik (%2.4), halsizlik (%2,3), terleme (%1.9), kusma (%1,7)
ve ağız kuruluğu (%1.6)’dur. Yan etkiler hastaların %15’inde ortaya çıkmıştır.
Özellikle morfin gibi diğer opioidlere benzemeksizin, tramadol önerilen terapötik
dozlarda klinik olarak anlamlı bir solunum depresyonuna yol açmamıştır. Tramadol
alan hastalarda epileptik nöbetlerin insidansının <%1 olduğu saptanmıştır (16,17).
Tramadol ile bağımlılık veya suistimal riski düşüktür (100.000’de 0.7-1.5
suistimal vakası). Dozaşımı ile ilişkili en yaygın semptomlar letarji (%30), bulantı
(%14), taşikardi (%13), ajitasyon (%10), nöbetler (%8), koma (%5), hipertansiyon
(%5) ve solunum depresyonu (%2)’dur. Tramadol doz aşımı ile ciddi bir
kardiyotoksisite gözlenmemiş olup nalokson ile tedavisinde hastaların %50’sinde
sedasyon ve apne düzelmiştir. Tramadol ile birlikte trisiklik antidepresanları,
SSRI’ları, MAO inhibitörlerini, nöroleptikleri, nöbet eşiğini düşüren ilaçları dikkatli
kullanmak gerekmektedir. Alkolün yan etkilerini arttırabilir (13,14,16,17,18).
Tramadolün Farmakodinamik Özelliklerinin Özeti
Opioid etkileri: Mü reseptörlerine bağlanarak agonist etki gösterir ve
Kappa reseptörlerine afinitesi çok düşüktür. Mü afinitesi morfin ve kodeinden çok
daha düşüktür. Aktif metabolitlerinin mü afinitesi daha yüksektir. Etkisinin sadece
%30’u nalokson tarafından antagonize edilmektedir.
Monoaminerjik etkileri: Supraspinal sinapslarda noradrenalin ve serotonin
geri alımını inhibe etmektedir (analjezik etkisi yohimbin ile büyük oranda
azaltılabilir). Bu etki mekanizması sayesinde ağrı iletimi yavaşlar ve azalır.
26
Respiratuar etkiler: Postoperatif dönemde erişkinde, çocuklarda solunum
depresyonuna yol açmaz. Tramadol alan erişkin ve çocuklarda oksijen
satürasyonunda anlamlı bir değişiklik izlenmemiştir. İnspiratuar-ekspiratuar oksijen
farkı, end-tidal karbondioksit yoğunluğu, solunum hızı gibi ölçümlerdeki
değişiklikler plaseboya eşdeğerdir.
Çocuklarda ve erişkinlerde postoperatif dönemde kan basıncı ve kalp hızı
üzerinde değişiklik oluşturmaz. Abdominal cerrahi sonrasında kullanımı, GIS
işlevlerinde bozulmalara yol açmaz (12,18).
Postoperatif Tramadol Kullanımı
Vickers’ın 1995 yılında yaptığı çalışma, tramadol’ün postoperatif dönemdeki
kullanımını oldukça detaylı bir şekilde araştırmıştır (19). Günümüze kadar
postoperatif kullanımı konusunda çok fazla klinik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada
İngiltere’deki genel uygulamalar ve tramadol ile ilgili deneyimler açısından detaylı
bilgiler yer almaktadır.
Sürekli, fakat giderek azalan bir olgu olan postoperatif ağrı, klinik pratikte
3 fazdan meydana gelir: faz 1, yoğun bakım odasındaki ilk 1-2 saattir; faz 2, sonraki
12-24 saattir; ve faz 3, postoperatif ilk gün ve takip eden günlerdir. Bu fazlar farklı
klinik sorumluluklar altında geçmektedir.
Tramadol’ün diğer opioidlere karşı yan etkileri açısından avantaj
sağlamasının yanı sıra, iyi bir etki süresine sahip olması, sedatif etkisinin olmaması
ve bilincin geri kazanılma süresini kısaltması gibi üstünlükleri de vardır (18,20,21).
Ameliyattan sonraki 2. günde tüketilen analjezik miktarı, ilk 24 saatte ihtiyaç
duyulanın yaklaşık yarısıdır. Hastaların çoğu bir parenteral analjeziğe ihtiyaç
duymaz ve etkin oral analjeziklerin kullanımı, barsak fonksiyonunu kazanıp
kazanmadıklarına bağlıdır. Tramadol; kodein, parasetamol ve dekstropropoksifen
gibi diğer oral olarak kullanılan aktif analjeziklerden daha etkin olduğu için bu
aşamada değer kazanmaktadır (21).
Lornoksikam (Klortenoksikam)
27
Lornoksikamın farmakolojik açılımı: 6-kloro-4-hidroksi-2-metil-N-piridil2H-thienol(2,3e)-1,2-tiazine-2-karbaksamid-1,1-dioksid’dir.
Analjezik, anti-enflamatuar ve antipiretik özellikleri olan, oksikam sınıfının,
yeni non-steroidal anti-enflamatuar ilacı Lornoksikam’ın, oral ve parenteral
formülleri mevcuttur. Bilinen oksikamlardan farkı, eliminasyon yarı ömrünün
nispeten kısa olmasıdır (3 ila 5 saat). Bu, tolerabilite açısından avantaj yaratabilecek
bir özelliktir (22).
Fizikokimyasal özellikleri: Lornoksikam; sarı renkli kristalize bir maddedir,
pKa’sı 4.7 olan oktanol/fosfat çözeltisi içinde (pH:7.4) dağılım katsayısı 1.8 olarak
saptanır. Lornoksikam; fizyolojik pH’da yüksek oranda iyonize olması ve düşük
lipofilik özellikte olması sebebiyle yağ dokusunda yüksek dağılım hacmi gösterir.
Lornoksikamın etki şekli: Siklooksigenaz-1 ve siklooksigenaz-2
izoenzimlerinin dengeli biçimde geçici olarak baskılanması yoluyla inflamasyon
mediatörleri olan prostaglandinlerin sentezinin inhibisyonuna dayanır (23).
Birinci derece klinik deneylerinden elde edilen veriler lornoksikam’ın;
jinekolojik veya ortopedik bir cerrahi müdahalenin ardından meydana gelen
postoperatif ağrının tedavi edilmesinde, opioid analjeziklerden morfin, petidin
(meperidin) ve tramadol kadar etkili olduğunu ve ağız cerrahisinin ardından
ağrıların tedavisinde diğer NSAİ ilaçlar kadar etkili olduğunu ortaya koymaktadır.
Lornoksikam ayrıca, osteoartrit, romatoid artrit, ankilozam spondilit, akut siyatik ve
bel ağrısı semptomlarının ortadan kaldırılmasında, diğer NSAİ ilaçlar kadar
etkilidir. Lornoksikam’ın tolerabilite profili NSAİ ilaç karakterindedir ve gözlenen
en sık yan etki gastrointestinal rahatsızlıklardır (24).
Bugüne kadar elde edilen sınırlı klinik tecrübeler, diğer birçok NSAİ ilaçta
olduğu gibi lornoksikamın, orta ve şiddetli ağrı tedavisi için opioid analjeziklere,
daha iyi tolere edilen bir alternatif olabileceğini ortaya koymaktadır (42,43). Artrit
ve diğer ağrılı veya enflamatuar koşulların yönetiminde diğer NSAİ ilaçlara
alternatif olma potansiyeli de göstermiştir. Bu preliminer bulgularının ileride
yapılacak karşılaştırmalı ve uzun vadeli araştırmalarla teyit edilmesi gerekmektedir.
Farmakodinamik Özellikleri
28
Diğer non-steroidal anti-enflamatuar ajanlarda (NSAİ) olduğu gibi
lornoksikam siklooksigenaz inhibisyonu aracılığıyla, prostaglandin (PG) sentezini
baskılar. Fakat 5-hipoksigenazı baskılamaz. Lornoksikam’ın, in vitro olarak, sıçan
polimorfonükleer lökositlerde, PGD2 formasyonunu inhibe etme açısından
tenoksikamdan 100 kat daha kuvvetli (moler bazda) olduğu ve in vivo olarak
farelerde araşidonik asitle indüklenen letaliteyi engelleme açısından indometasin ve
piroksikamdan daha etkin olduğu bildirilmiştir (25,26).
Lornoksikam hem hayvan hem de insan modellerinde analjezik ve
antienflamatuar etkinlik göstermiştir. İnsan diş çekimi modelinde dozla ilişkili
analjezi göstermiş ve fareler üzerinde asetilkolinle indüklenen ağrı testinde
tenoksikamdan, yaklaşık 10 kat daha fazla analjezik aktivite göstermiştir. Ayrıca,
poliartrite bağlı ayak şişkinliğini inhibe etmede tenoksikamdan 10 kat daha etkilidir
(27,59).
Sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan karşılaştırılmalı araştırmalarda,
lornoksikam (16 mg/gün), naproksen (1000 mg/gün)’e göre, daha az gastroduodenal
hasar yaptığı endoskopik açıdan doğrulanmıştır. Lornoksikam (8 mg/gün),
indometasin (100 mg/gün)’e göre daha fekal kan kaybına yol açma eğilimi
göstermiştir. Lornoksikam; 2 hafta süreyle günde iki kez 4 mg dozunda
verildiğinde, serum pepsinojen 1 seviyelerini (gastrik mukozal durum endeksi)
artırmamıştır (22,28).
Sağlıklı gönüllüler ve renal bozukluğu olan hastalar üzerinde yapılan
araştırmalarda, lornoksikam verildikten sonra herhangi bir nefrotoksisite kanıtına
rastlanmamıştır (≤16 mg/gün, ≤3 hafta süreyle) (28).
Farmakokinetik Özellikleri
Lornoksikam oral yoldan alındıktan sonra tamamen emilir (ortalama 0.330.75 saat içinde). 4 mg dozunda alındığında, 2.5 saat içerisinde 270 µg/)mL pik
plazma konsantrasyonuna ulaşır. Günde iki kez 2 ila 6 mg doz aralığında dozla
ilişkili kinetikler sergiler. Lornoksikamın emilimi gıda varlığında gecikmesi ve %20
oranında azalır. Sağlıklı gönüllülerde, ilaç eliminasyonun gecikmesi ile ilişkili
plazma konsanrasyonlarının oldukça yüksek seviyede seyretmesi, lornoksikam
metabolizmasının bazı bireylerde bozulabileceğini ortaya koymaktadır.
Lornoksikam düşük dağılım hacmi ile (0.2 L/kg), plazma proteinlerine
(büyük oranda albumine-HSA) yüksek konsantrasyonlarda bağlanır (%99). Sinovial
sıvı da dahil perivasküler interstisyel alanlara kolayca nüfuz eder (26,29).
29
Loroksikamın kısa yarılanma ömrüne bağlı olarak tekrarlanan dozlarında
farmakokinetik özelliklerinde belirgin bir değişiklik bildirilmemiştir (27,50,56).
Lornoksikam karaciğerde, etkin olmayan 5’-hidroksi-lornoksikam
metabolitine metabolize olur. Renal (%42) ve fekal (%51) yolla elimine olur.
Lornoksikamın, bireyler arasında önemli ölçüde çeşitlilik gösteren, nispeten kısa bir
terminal plazma eliminasyonu yarı ömrü (sağlıklı genç gönüllülerde ortalama 3 ila
5 saat) vardır (30).
Lornoksikamın farmakokinetikleri ileri yaş veya renal bozukluk nedeni ile
önemli ölçüde değişmeyecekmiş gibi görünmektedir. Ancak hepatik fonksiyon
bozukluğu olan hastalarda etkin olmayan metabolit birikmesi meydana gelmiştir.
İlacın enterohepatik eliminasyonunun artması, ciddi renal fonksiyon bozukluğu olan
hastalarda renal eliminasyonun azalmasını telafi edebilir.
Terapötik Potansiyel
Akut ağrı
Az sayıda plasebo kontrollü öncül araştırmalar ve diğer karşılaştırmalı klinik
araştırmalar, lornoksikamın ağız cerrahisi veya başka bir cerrahi müdahalenin
ardından etkili analjezi sağladığını göstermiştir. İntravenöz yoldan verilen
lornoksikam (8 mg), petidin (50 mg) kadar etkili olduğu ve jinekolojik veya
ortopedik cerrahinin ardından intravenöz analjezi sağlama konusunda en az
tramadol 50 mg kadar etkili olduğu bildirilmiştir (30). Lornoksikam ortopedik
operasyonlarda hasta kontrollü analjezi için de morfin ile karşılaştırılabilen bir
ilaçtır. Ağız cerrahisinden sonra kullanıldığında, ağız yoluyla alınan lornoksikam
8 mg; ağız yoluyla alınan ketolorak 10 mg, ibuprofen 400 mg ve aspirin
(asetilsalisilik asit) 650 mg kadar etkilidir (30,31).
Akut siyatik ve lumbosakralji hastalarında, günde iki kez kullanılan
lornoksikam 8 mg, plasebodan üstündür ve günde üç kez oral alınan diklofenak
50 mg ile karşılaştırılabilir düzeydedir (25,28,29).
Kronik Ağrı
30
Kısa süreli (3 aya kadar), randomize, çift-kör araştırmalarda, lornoksikamın
etkinliğinin günde iki kez 4 mg’dan günde iki kez 8 mg’a kadar değişen dozda oral
yoldan verilmesiyle, osteoartritte; diklofenakla, romatoid artritte; diklofenak,
naproksen veya piroksikamla, ankilozan spondilitte; indometasinle ve bel ağrısında;
diklofenak veya naproksenle benzer olduğu tespit edilmiştir (30,32). Etkinlik
parametrelerinde bazı küçük farklılıklara rastlanmış olmasına karşın, bunların
hiçbiri istatistiksel açıdan anlamlı değildir. Osteoartrit veya romatoid artrit
hastalarında 1 yıla kadar yürütülen uzun süreli araştırmalarda, lornoksikamın
etkinliğinin korunduğu görülmüştür. Günde üç kez alınan lornoksikam 4 mg’ın da,
migren profilaksisinde plasebodan üstün olduğu bildirilmiştir (31).
Tolerabilite ve İlaç Etkileşimleri
Lornoksikamın tolerabilite profili NSAİ karakterindedir ve gastrointestinal
rahatsızlıklar (ağrı, dispepsi, mide bulantısı, kusma) en yaygın görülen istenmeyen
olaylardır. Bu etkiler NSAİ ilaçların COX enzimini inhibe etmesi sonucunda hem
proinflamatuar hem de gastroprotektif yararı olan prostoglandinleri inhibe etmesi
sonucunda ortaya çıkmaktadır (32).
Güvenlik çalışmalarında yapılan ölçümlerde 160 mg’a kadar lornoksikamın
tek dozunun ciddi toksisite yaratmadığı saptanmıştır (33).
Karşılaştırmalı klinik deneylerde, artriti veya kronik bel ağrısı olan
hastalarda, oral lornoksikamın tolerabilitesi indometasinin tolerabilitesinden daha
iyidir ve diklofenakın tolerabilitesine benzerdir. Beklendiği gibi parenteral yoldan
alınan lornoksikam postoperatif ağrısı olan hastalarda, parenteral opioid
analjeziklerden daha iyi tolere edilme eğilimi göstermiştir (34).
Lornoksikamın farmakokinetikleri birlikte alınan antasitler veya ranitidin
tarafından belirgin olarak değiştirilmez (35). Lornoksikam; simetidin, varfarin,
sülfonilüre, lityum, furosemid ve metotreksatla farmakokinetik ve/veya
farmakodinamik etkileşimi diğer NSAİ ilaçlarla aynıdır. Lornoksikam, hepatik ilaç
metabolize edici enzimleri etkilemeyerek, sağlıklı gönüllülerde yapılan
çalışmalarda, fenazon (antipirin) klirensini değiştirmemiştir. Nifedipin,
dietilstilbestrol, klortrimatozol, mikanozol, fenpkokurmon, akenokumarol
lornoksikamın karaciğerde 5-hidroksilasyonunu inhibe ederek metabolitlerinin
oluşmasını önlerler (36).
Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve varfarin, oral sülfonilüre, loop
veya tiazid diüretiği veya digoksin kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
31
Antikoagülanlar veya trombosit agregasyonunu inhibe edici ilaçlar ile beraber
kullanımda kanama süresinin uzamasına neden olabilmektedir.
Kontrendikasyonları
Lornoksikam veya preparatın diğer bileşenlerinden birine karşı allerji
olanlarda, salisilat veya diğer NSAİ ilaçlara karşı aşırı duyarlılığı olanlarda, aktif
veya yerleşik mide veya duodenum ülseri olanlarda, böbrek fonksiyonu orta veya
ağır düzede kısıtlı olanlarda, ağır karaciğer yetersizliği olan hastalarda ve ağır kalp
yetmezliğine sahip hastalarda kontrendikedir. Koagülasyon bozukluğu olanlarda
dikkatli kullanılmalıdır.
Doz ve Kullanım Şekli
Klinik deneylerde kullanılan en yaygın lornoksikam dozları, artritik koşullar,
bel ağrısı ve ankilozan spondilit tedavisi için, günde iki veya üç kez 4 mg veya
günde iki kez 8 mg’dır (oral). Postoperatif ağrı yönetimi için 4 mg, 8 mg veya
16 mg tek ve tekrar dozlarıdır oral veya intravenöz yoldan kullanılır (4,16,39).
32
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma, hastanemiz etik komite onayının ardından, tek merkezli,
randomize, çift kör grup çalışması olarak ASA I-II, 40-65 yaş arasında ve
sistoskopi, üretra darlığı vb. gibi kapalı minör ürolojik operasyon planlanan 40 hasta
üzerinde gerçekleştirildi.
Operasyon esnasında komplikasyon gelişenler, operasyon süresi
30 dakikadan fazla sürenler, NSAİ ilaçlara karşı allerjisi olanlar, pıhtılaşma
bozukluğu veya kan diskrazisi olanlar, malignite saptananlar veya sitotoksik ilaç
kullananlar, astım şikayeti olanlar, aspirine duyarlılığı olanlar, GİS hastalığı olanlar
(son 6 aylık sürede gastrit, ülser, özefagial varisi olanlar), son 30 gün içerisinde
herhangi bir ilaç araştırmasına katılanlar ve hamilelik, böbrek yetmezliği, alkol
bağımlılığı, solunum problemi olan ve konvülsiyon anamnezi veren hastalar çalışma
dışı bırakıldı.
Hastaların operasyon öncesi; fizik muayene, vital bulgular ve laboratuvar
ölçümleri değerlendirildi. Tüm laboratuar testleri hastanemizde standart yöntemler
kullanılarak yapıldı. Yapılan testlerde tüm hastaların hemoglobin, hemotokrit,
eritrosit, lökosit, trombosit, koagülasyon parametreleri, elektrolit değerleri,
karaciğer enzim değerleri (SGOT, SGPT), BUN, kreatinin, açlık kan şekeri, total
bilirubin değerleri kontrol edildi.
Hastalara uygulama hakkında bilgi verildi, bu bilgilendirmeyi anlayabilecek
kooperasyon düzeyinde olan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar bu
çalışmaya dahil edildi.
Broca vücut kitle indeksine göre %15 değerine göre hasta seçimi yapılarak
ilaçlar hastalara standart dozlarda uygulandı.
Hastalar
analjezi
amaçlı
olarak
randomize
iki
gruba
ayrıldı.
Grup
T:
İntravenöz
50
mg
Tramadol
(n:20)
Grup L: İntravenöz 8 mg Lornoksikam (n:20) kullanılacak şekilde
gruplandırıldı.
Tüm hastalara premedikasyon olarak operasyondan önceki gece 0.5 mg
diazepam tablet (Diazem) oral olarak, operasyon sabahı midazolam 0.04 mg/kg
intramusküler yoldan ameliyathaneye gelmeden 30 dakika önce uygulandı.
33
Hastalar ameliyathaneye geldiklerinde intravenöz damar yolu açılıp, mayii
sıvısı (%5 Dextrozlu Ringer Laktat veya %0.09’luk serum fizyolojik 1000 ml)
takıldı. Standart monitorizasyon ile noninvaziv sistolik/diastolik ve ortalama kan
basınçları, kalp tepe atımı, SpO2 değerleri kaydedildi. Operasyona başlamadan
15 dakika önce her iki gruba belirtilen dozlarda analjezik ilaçlar enjekte edildi.
İndüksiyonda her iki gruba da propofol (1.5 mg/kg İ.V.) uygulanıp, %50
oksijen/%50 azot protoksit ve sevofluran (1-1.5 MAC) kullanılarak maske ile genel
anestezi uygulaması yapıldı.
Operasyon süresince her beş dakikada bir noninvaziv sistolik/diastolik ve
ortalama kan basınçları, kalp tepe atımı, SpO2 ve pupil durumu (büyük, orta,
küçük) takip edildi.
Operasyon bitiminde ilaçların etkinliğini değerlendirebilmek için tüm hastalarda
15., 30., 60. dakikalarda ve 6., 12., 24. saatlerde beş değerlikli VRS (verbal rating
scala) (0: rahatsızlık hissi, 1: hafif ağrı, 2: Orta şiddetli ağrı; 3: şiddetli ağrı, 4:
dayanılmayacak kadar şiddetli ağrı) kullanıldı.
Postoperatif ağrıların değerlendirildiği zamanlarda tüm hastaların kalp atım
hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB.), ortalama
arter basıncı (OAB) kaydedildi.
Hastaların tümünde aşağıdaki yan etkiler kaydedildi.
1- Bulantı
2- Kusma
3- Hipotansiyon
4- Hipertansiyon
5- Bradikardi
6- Taşikardi
Postoperatif 24. saatte tüm hastalara uygulama ile ilgili hasta memnuniyeti
değerlendirmesi yapıldı. (1: çok kötü, 2: kötü, 3: iyi, 4: çok iyi, 5: mükemmel).
34
BULGULAR
İstatistiksel Değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile
yapılmıştır.Verilerin değerlendirilmesinde
tanımlayıcı istatistiksel metotların
(ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan
tek yönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu
karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin
karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05
düzeyinde değerlendirilmiştir.
1- Demografik Özellikler
Çalışmamız S.B. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Anesteziyoloji ve
Reanimasyon servisinde yaşları 40 ile 65 arasında değişmekte olan, 3’ü kadın ve
37’si erkek olmak üzere toplam 40 olgu üzerinde uygulandı.
8 mg lornoksikam uygulanan 20 kişi “Grup L”
50 mg tramadol uygulanan 20 kişi “Grup T” olarak adlandırıldı.
Hastaların tamamı ASA I veya II idi.
Olguların ortalama yaşı 54.60 ± 7.60 idi.
Hastaların demografik verileri Tablo 1’de gösterildiği şekilde idi.
Tablo 1: Kişisel Demografik Veri Tablosu
L Grubu
Yaş
Kilo
Cinsiyet
Erkek
Kadın
T Grubu
54,35±7,12 54,85±9,6
72,55±8,57 72,6±8,39
19 (%95) 18 (%90)
1 (%5)
2 (%10)
t
p
-0,187
-0,019

:0,360
0,853
0,985
p=0,540
35
L ve T gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-0,187 p=0,853) (Tablo 1).
L ve T gruplarının kilo ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-0,019 p=0,853) (Tablo 1).
L ve T gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (:0,360 p=0,540) (Tablo 1).
Grafik 1. Gruplara göre yaş ve kilo dağılımı
Tablo 2. Demografik Sistemik Hastalık Tablosu
L Grubu
CVSH
T Grubu
Yok
20
100%
20
100%
Var
3
15%
1
5%
:1,11
SSH
Yok
17
85%
19
95%
p=0,292
GISH
Yok
20
100%
20
100%
36
Diğer
Hastalık
Allerji
Var
2
10%
2
10%
-
Yok
18
90%
18
90%
-
Yok
20
100%
20
100%
Var
Kullanılan
ilaç
Yok
1
5%
2
10%

:0,360
19
95%
18
90%
p=0,548
Var
10
50%
5
25%
:2,66
Yok
10
50%
15
75%
p=0,102
Alışkanlık
L ve T gruplarının SSH dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (:0,1,11 p=0,292) (Tablo 2).
L ve T gruplarının diğer hastalık dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (Tablo 2).
L ve T gruplarının kullanılan ilaç dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (:0,360 p=0,548) (Tablo 2).
L ve T gruplarının alışkanlık dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (:2,66 p=0,102) (Tablo 2).
L ve T gruplarının hemoglobin ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:1,28 p=0,208) (Tablo 3).
L ve T gruplarının hematokrit ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:0,987 p=0,33) (Tablo 3).
37
Tablo 3. Demografik Laboratuvar Ölçümleri Tablosu
L Grubu
T Grubu
t
p
Hemoglobin
16,58±6,6676
14,64±1,09
1,28
0,208
Hematokrit
43,37±7,36
43,475±2,5458
0,987
0,33
8840±1542,52
9120±1671,62
-0,57
0,955
0,025
0,98
Lökosit
Platelit
301550±101182,21 300750±101999,94
PT
23,15±33,8108
12,299±1,8395
1,433
0,16
APTT
33,48±44,4078
24,07±2,2394
0,946
0,35
INR
0,985±0,03663
0,9579±0,0607
1,698
0,098
AST
21,45±4,4066
21,9±6,4799
-0,257
0,799
ALT
20,3±8,9213
22,75±14,2381
-0,652
0,518
Üre
32,8±8,1924
36,15±11,5224
-1,06
0,296
0,8089±0,1997
0,9195±0,2477
-1,53
0,135
Kreatin
L ve T gruplarının lökosit ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-0,57 p=0,955) (Tablo 3).
L ve T gruplarının platelet ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:0,02 p=0,98) (Tablo 3).
L ve T gruplarının PT ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:1,43 p=0,16) (Tablo 3).
L ve T gruplarının APTT ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:0,946 p=0,35) (Tablo 3).
L ve T gruplarının INR ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:1,689 p=0,098) (Tablo 3).
38
L ve T gruplarının AST,ALT ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-0,257 p=0,799) (Tablo 3).
L ve T gruplarının üre ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-1,06 p=0,296) (Tablo 3).
L ve T gruplarının kreatin ortalamaları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (t:-1,53 p=0,135) (Tablo 3).
2- Hemodinamik Değişimler
2.1. Sistolik Arter Basıncı (SAB) mmHg
L ve T gruplarının Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15,
20, 25, 30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat SAB
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 4).
L grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat SAB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:5,30 p=0,0001)
(Grafik 2).
L Grubunun SAB değerlerinde Başlangıç değerleri indüksiyon 3.dakika,
intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25, 30 postoperatif 15 dakika, 6,12 saat değerlerinden
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,05, p<0,01, p<0,001), indüksiyon
1 dakika değerleri intraoperatif 10, 15, 20, 25, 30 dakika değerlerinden istatistiksel
olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01, p<0,001). Diğer zamanlar
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 4).
39
Tablo 4. Gruplara Göre SAB Karşılaştırılması
SAB
L Grubu
T Grubu
t
p
Başlangıç
138,95±16,27 135,25±16,04
0,724
0,473
İndüksiyon 1.Dakika
135,25±12,5
138±16,73
-0,589
0,559
İndüksiyon 3.Dakika
124,9±17,72
122,3±16,57
0,479
0,634
İntraoperatif 5.Dakika
122,6±19,24
113,5±15,05
1,666
0,104
İntraoperatif 10.Dakika
117,55±14,98
113,8±16,97
0,741
0,463
İntraoperatif 15.Dakika
117,1±16,08
110,3±15,33
1,369
0,179
İntraoperatif 20.Dakika
119,25±16,59
111,5±15,08
1,546
0,13
İntraoperatif 25.Dakika
119,55±17,16 112,95±14,11
1,329
0,192
İntraoperatif 30.Dakika
119,85±16,82 111,45±16,08
1,615
0,115
Postoperatif 10.Dakika
126,75±15,18
123,8±15,85
0,601
0,551
Postoperatif 15.Dakika
125,3±14,36
134,15±16,73
-1,795
0,081
Postoperatif 30.Dakika
127,05±13,09
127,7±11,12
-0,169
0,867
Postoperatif 60.Dakika
126,4±9,54
126,5±9,31
-0,034
0,973
Postoperatif 6.Saat
124,25±11,43
126,35±8,99
-0,646
0,522
Postoperatif 12.Saat
125,95±10,03 123,95±11,65
0,582
0,564
Postoperatif 24.Saat
128,35±12,28 123,15±10,87
1,418
0,164
F
5,30
11,5
p
0,0001
0,0001
T grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat SAB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:11,5 p=0,0001)
(Grafik 2).
T Grubunun SAB değerlerinde Başlangıç değerleri intraoperatif 5, 10, 15,
20, 25, 30 değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,001),
indüksiyon 1 dakika değerleri indüksiyonun 3. dakika, intraoperatif 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10 dakika, 12,24 saat değerlerinden istatistiksel olarak
40
anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05, p<0,01, p<0,001). İntraoperatif
5 dakika değerleri, postoperatif 15, 30 dakika değerlerinden anlamlı
derecede düşük (p<0,05, p<0,01), İntraoperatif 10 dakika değerleri, postoperatif 15,
30 dakika değerlerinden anlamlı derecede düşük (p<0,05, p<0,01), İntraoperatif
15 dakika değerleri, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika,6,12 saat değerlerinden
anlamlı derecede düşük (p<0,05, p<0,01,p<0,0001), İntraoperatif 30 dakika
değerleri, postoperatif 15, 30, 60 dakika, 6, 12 saat değerlerinden anlamlı derecede
düşük (p<0,05, p<0,01, p<0,0001), Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 4).
Grafik 2. Gruplara göre SAB dağılımı
41
2.2. Diastolik Arter Basıncı (DAB) mmHg
L ve T gruplarının Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 10, 15, 20
dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat DAB ortalamaları arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 5). L grubunun İntraoperatif
5, 25, 30 dakika DAB değerleri T grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p=0,012, p=0,033, p=0,037).
L grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20,25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat DAB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (F:1,67 p=0,059)
(Tablo 5).
Tablo 5. Gruplara Göre DAB Karşılaştırılması
DAB
L Grubu
T Grubu
t
p
Başlangıç
82,1±10,95
78,35±8,62
1,203
0,236
İndüksiyon 1.Dakika
80,2±10,02
79,7±9,85
0,159
0,874
İndüksiyon 3.Dakika
78,3±17,68
74,3±13,2
0,811
0,423
İntraoperatif 5.Dakika
77,85±14,98
66,7±11,58
2,634
0,012
İntraoperatif 10.Dakika
75±13,96
71±10,1
1,038
0,306
İntraoperatif 15.Dakika
72,9±13,69
67,25±9,24
1,53
0,134
İntraoperatif 20.Dakika
74,3±13,17
66,9±10,52
1,963
0,057
İntraoperatif 25.Dakika
74,9±13,44
66,7±9,71
2,212
0,033
İntraoperatif 30.Dakika
75,35±13,06
67,42±9,44
2,163
0,037
Postoperatif 10.Dakika
78,05±14,08
73,55±12,57
1,066
0,293
Postoperatif 15.Dakika
78,55±11,76
80,25±9,76
-0,497
0,622
Postoperatif 30.Dakika
80,2±12,68
77,15±8,82
0,883
0,383
Postoperatif 60.Dakika
78,95±7,78
77,5±8,09
0,578
0,567
Postoperatif 6.Saat
78,45±10,53
74,5±9,91
1,222
0,229
Postoperatif 12.Saat
76,05±10,03
74,8±7,45
0,447
0,657
Postoperatif 24.Saat
76,4±8,83
73,95±9,59
0,841
0,406
F
1,67
6,89
p
0,059
0,0001
T grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat DAB ortalamaları
42
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:6,89 p=0,0001) (Grafik
3).
T Grubunun DAB değerlerinde Başlangıç değerleri intraoperatif 5, 15, 20,
25, 30. değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,01),
indüksiyon 1 dakika değerleri intraoperatif 5,15,20,25 dakika değerlerinden
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). İntraoperatif
5 dakika değerleri, postoperatif 15,30 dakika değerlerinden anlamlı derecede düşük
(p<0,05, p<0,01, p<0,001), İntraoperatif 15 dakika değerleri, postoperatif 15,30,60
dakika değerlerinden anlamlı derecede düşük (p<0,05, p<0,0001), İntraoperatif
20 dakika değerleri, postoperatif 15,30,60 dakika değerlerinden anlamlı derecede
düşük (p<0,05, p<0,0001), İntraoperatif 25 dakika değerleri, postoperatif 15,30,60
dakika değerlerinden anlamlı derecede düşük (p<0,05, p<0,01, p<0,0001),
İntraoperatif 30 dakika değerleri, postoperatif 15,30,60 dakika değerlerinden
anlamlı derecede düşük (p<0,05, p<0,01, p<0,0001), Diğer zamanlar arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 5).
Grafik 3. Gruplara Göre DAB Dağılımı
2.3. Ortalama Arter Basıncı (DAB) mmHg
L ve T gruplarının Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15
dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat OAB ortalamaları arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 6). L grubunun İntraoperatif
20, 25, 30 dakika OAB değerleri T grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p=0,050, p=0,048, p=0,025) (Grafik 4).
43
L grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat OAB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:2,46 p=0,002)
(Grafik 4).
Tablo 6. Gruplara Göre OAB Karşılaştırılması
OAB
L Grubu
T Grubu
t
p
Başlangıç
103,7±14,13
99,05±10,52
1,18
0,245
İndüksiyon 1.Dakika
101,6±10,58
106,6±17,97
-1,072
0,29
İndüksiyon 3.Dakika
94±19,66
92,3±17,38
0,29
0,774
İntraoperatif 5.Dakika
94,6±15,33
86,15±13,02
1,879
0,068
İntraoperatif 10.Dakika
90,7±13,44
87,8±13,59
0,678
0,502
İntraoperatif 15.Dakika
91,3±14,49
84,75±11,66
1,575
0,124
İntraoperatif 20.Dakika
93,5±13,93
85,3±11,73
2,014
0,050
İntraoperatif 25.Dakika
93,9±14,09
85,85±10,63
2,039
0,048
İntraoperatif 30.Dakika
94,4±13,52
85,15±11,4
2,339
0,025
Postoperatif 10.Dakika
96,35±14,72
93,2±13,21
0,712
0,481
Postoperatif 15.Dakika
96,4±13,02
97,65±11,28
-0,324
0,747
Postoperatif 30.Dakika
97,6±11,66
95±7,57
0,836
0,408
Postoperatif 60.Dakika
94,4±7,96
94,5±9,55
-0,036
0,971
Postoperatif 6.Saat
93,35±10,58
92,2±10,01
0,353
0,726
Postoperatif 12.Saat
92,65±10,53
91,2±7,88
0,493
0,625
Postoperatif 24.Saat
94,35±9,86
91,55±10,49
0,87
0,39
F
2,46
6,90
p
0,002
0,0001
L Grubunun OAB değerlerinde Başlangıç değerleri intraoperatif 15,20
dakika değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,01),
indüksiyon 1 dakika değerleri intraoperatif 10 dakika değerlerinden istatistiksel
olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Diğer zamanlar arasında
istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Grafik 6).
44
T grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat OAB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:6,90 p=0,0001).
T Grubunun OAB değerlerinde Başlangıç değerleri intraoperatif 5, 15, 20,
25, 30, değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,01),
indüksiyon 1 dakika değerleri indüksiyonun 5.dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20,
25, 30 dakika, postoperatif 10, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat değerlerinden
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05,p<0,01,p<0,001).
İntraoperatif 30 dakika değerleri, postoperatif 15 dakika değerlerinden anlamlı
derecede düşük (p<0,05), Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 6).
Grafik 4. Gruplara Göre OAB Dağılımı
2.4. Kalp Tepe Atımı (KTA) (atım/dakika)
L ve T gruplarının Başlangıç, indüksiyon 1 dakika, intraoperatif 10, 15, 20,
25, 30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat DAB ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 7). L grubunun
indüksiyon 3.dakika ve İntraoperatif 5. dakika KTA değerleri T grubundan
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,04, p=0,021)
(Grafik 5).
45
Tablo 7. Gruplara Göre KTA Karşılaştırılması
KTA
L Grubu
T Grubu
t
p
Başlangıç
73,05±8,16
70,35±8,72
1,011
0,318
İndüksiyon 1.Dakika
75,75±10,52
75,5±8,99
0,081
0,936
İndüksiyon 3.Dakika
77,65±8,87
71,75±8,7
2,123
0,04
İntraoperatif 5.Dakika
77,35±9,93
69,65±10,2
2,418
0,021
İntraoperatif 10.Dakika
73,4±10,68
68,35±11,34
1,45
0,155
İntraoperatif 15.Dakika
69,9±8,87
64,4±9,52
1,891
0,066
İntraoperatif 20.Dakika
68,9±8,92
64,75±8,05
1,544
0,131
İntraoperatif 25.Dakika
68,15±9,08
62,3±9,97
1,94
0,06
İntraoperatif 30.Dakika
68,2±9,01
63,45±8,32
1,733
0,091
Postoperatif 10.Dakika
66,4±9,01
65,7±7,81
0,262
0,794
Postoperatif 15.Dakika
65,9±9,78
67,95±7,46
-0,745
0,461
Postoperatif 30.Dakika
66,25±8,23
66,1±7,49
0,06
0,952
Postoperatif 60.Dakika
67,4±7,82
68,55±7,1
-0,487
0,629
Postoperatif 6.Saat
68,45±9,3
68,7±7,46
-0,094
0,926
Postoperatif 12.Saat
68,8±7,22
69,35±6,41
-0,255
0,8
Postoperatif 24.Saat
69,15±7,38
69,5±4,95
-0,176
0,861
F
8,95
6
p
0,0001
0,0001
L grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat KTA ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:8,95 p=0,0001)
(Grafik 5).
L Grubunun KTA değerlerinde Başlangıç değerleri postoperatif 15, 30
dakika, değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p<0,05),
indüksiyon 1 dakika değerleri intraoperatif 20, 25, 30 dakika, postoperatif 10, 15,
46
30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p<0,05, p<0,01, p<0,001). indüksiyon 3 dakika değerleri
intraoperatif 15, 20, 25, 30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat
değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01,
p<0,001). İntraoperatif 5 dakika değerleri, intraoperatif 15, 20, 25, 30 dakika,
postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 612,24 saat değerlerinden anlamlı derecede
yüksek (p<0,01, p<0,001), İntraoperatif 10 dakika değerleri, postoperatif 10, 15,
30 dakika değerlerinden anlamlı derecede yüksek (p<0,05, p<0,01)bulunmuş, Diğer
zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 7).
T grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6, 12, 24 saat KTA ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:6 p=0,0001) (Grafik 5).
T Grubunun KTA değerlerinde Başlangıç değerleri intraoperatif 25,
30 dakika, değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
(p<0,05,p<0,01), indüksiyon 1 dakika değerleri intraoperatif 10, 15, 20, 25 dakika,
postoperatif 10, 15, 30, 60 dakika, 6 saat değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek (p<0,05, p<0,001), indüksiyon 3 dakika değerleri intraoperatif 15,
20, 25, 30 dakika, değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
(p<0,05, p<0,001), İntraoperatif 5 dakika değerleri, intraoperatif 25 dakika
değerlerinden anlamlı derecede yüksek (p<0,05), İntraoperatif 25 dakika değerleri,
postoperatif
12,
24
saat
değerlerinden
anlamlı
derecede
düşük
(p<0,05)bulunmuştur.Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir
(p>0,05) (Tablo 7).
Grafik 5. Gruplara göre KTA Dağılımı
47
2.5. Oksijen Satürasyonu (SpO2) (%)
L ve T gruplarının Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15,
20, 30 dakika, SPO2 ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir
(p>0,05) (Tablo 8).
L grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, SPO2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim
gözlenmiştir (F:7,37 p=0,0001) (Tablo 8).
L Grubunun SPO2 değerlerinde Başlangıç değerleri indüksiyonun 1.3
dakika, intraoperatif 5, 15, 20, 25, 30 değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük (p<0,001) bulunmuş, Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 8).
Tablo 8. Gruplara göre SpO2 Karşılaştırılması
SPO2
Başlangıç
İndüksiyon 1.Dakika
İndüksiyon 3.Dakika
İntraoperatif 5.Dakika
İntraoperatif 10.Dakika
İntraoperatif 15.Dakika
İntraoperatif 20.Dakika
İntraoperatif 25.Dakika
İntraoperatif 30.Dakika
F
p
L Grubu
97,35±2,48
98,7±1,63
98,95±1,32
98,85±1,46
98,85±1,39
98,85±1,39
98,85±1,39
98,85±1,39
98,85±1,39
7,37
0,0001
T Grubu
98,25±1,71
99,1±0,91
99,2±0,83
99,45±0,76
99,35±0,75
99,4±0,75
99,35±0,75
99,35±0,75
99,35±0,75
8,68
0,0001
t
-1,337
-0,96
-0,717
-1,63
-1,42
-1,558
-1,42
-1,42
-1,42
p
0,189
0,343
0,478
0,111
0,164
0,128
0,164
0,164
0,164
T grubunun Başlangıç, indüksiyon 1,3 dakika, intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25,
30 dakika, SPO2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim
gözlenmiştir (F:8,68 p=0,0001) (Tablo 8).
T Grubunun SPO2 değerlerinde Başlangıç değerleri
indüksiyonun
1.3 dakika, intraoperatif 5, 15, 20, 25, 30 değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük (p<0,001) bulunmuş, Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 8).
48
2.6. Pupil Durumu (PUP) (büyük, orta, küçük)
L ve T gruplarının intraoperatif 5, 10, 15, 20, 30 dakika, PUP ortalamaları
arasında
istatistiksel
farklılık
gözlenmemiştir
(p>0,05)
(Tablo
9).
L grubunun intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25, 30 dakika, SPO2 ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:5,96 p=0,0001)
(Tablo 9).
Tablo 9. Gruplara Göre Papil durumu Karşılaştırılması
PUP
L Grubu
T Grubu
t
p
İntraoperatif 5.Dakika
1,85±0,81
1,75±0,64
0,433
0,668
İntraoperatif 10.Dakika
1,45±0,6
1,45±0,51
0,00
0,998
İntraoperatif 15.Dakika
1,4±0,6
1,35±0,49
0,289
0,774
İntraoperatif 20.Dakika
1,4±0,6
1,25±0,44
0,9
0,374
İntraoperatif 25.Dakika
1,4±0,6
1,25±0,44
0,9
0,374
İntraoperatif 30.Dakika
1,42±0,61
1,3±0,47
0,698
0,489
F
5,96
6,78
p
0,0001
0,0001
PUP
Newman Keuls Çoklu Karşılaştırma Testi
L Grubu
T Grubu
İntraoperatif 5.Dakika / İntraoperatif 10.Dakika
P < 0.01
P > 0.05
İntraoperatif 5.Dakika / İntraoperatif 15.Dakika
P < 0.001
P < 0.01
İntraoperatif 5.Dakika / İntraoperatif 20.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
İntraoperatif 5.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
İntraoperatif 5.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif 15.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif 20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif 20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 20.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 20.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 25.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
49
L Grubunun
PUP değerlerinde intraoperatif 5. dakika değerleri
intraoperatif 10, 15, 20, 25, 30, değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek (p<0,01,p<0,001) bulunmuş, Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir
(p>0,05)
(Grafik
7).
T grubunun intraoperatif 5, 10, 15, 20, 25, 30 dakika, pupil ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (F:6,78 p=0,0001)
(Grafik 7).
T Grubunun
PUP değerlerinde intraoperatif 5. dakika değerleri
intraoperatif 15, 20, 25, 30 değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek (p<0,01,p<0,001) bulunmuş, Diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p>0,05) (Grafik 7).
Grafik 6. Gruplara Göre SpO2 Dağılımı
Grafik 7. Gruplara Göre Pupil Genişliği Ölçümler Karşılaştırılması
50
SPO2
Newman Keuls Çoklu Karşılaştırma Testi
L Grubu
T Grubu
Başlangıç / İndüksiyon 1.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İndüksiyon 3.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif 5.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif10.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif15.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif 20.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif 25.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
Başlangıç / İntraoperatif 30.Dakika
P < 0.001
P < 0.001
İndüksiyon 1.Dakika / İndüksiyon 3.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif 5.Daki
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif 10.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif 15.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif 20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 1.Dakika / İntraoperatif30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 3.Dakika / İntraoperatif5.Daki
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon3.Dakika / İntraoperatif10.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 3.Dakika / İntraoperatif 15.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 3.Dakika / İntraoperatif20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon 3.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İndüksiyon3.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 5.Daki / İntraoperatif10.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 5.Daki / İntraoperatif15.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 5.Daki / İntraoperatif 20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 5.Daki / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 5.Daki / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif15.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 10.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif20.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 15.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 20.Dakika / İntraoperatif 25.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
İntraoperatif 20.Dakika / İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
51
İntraoperatif 25.Dakika/ İntraoperatif 30.Dakika
P > 0.05
P > 0.05
TARTIŞMA
Basamak ilkesine göre analjezikler gruplar halinde en düşük etkiliden en
yüksek etkiliye göre sıralanmışlardır. Üç ana grupta toplanırlar: Non-opioidler
(NSAİ, antipiretikler), zayıf opioidler (Kodein, Tramadol), kuvvetli opioidler
(morfin) (40).
Non-opioidler, teorik olarak opioidlerden daha düşük güce sahip olmalarına
karşın,
ağrının
nedenine
(somatik-visseral
ağrıda)
yönelik
seçilip
uygulandıklarında, ağrının oluş mekanizmasını engelleyerek etki edebildikleri için
pekçok ağrı sendromunda opioidlerden daha iyi sonuç verebilirler veya opioidlerin
etkinliklerini arttırabilirler(40).
Lornoksikam, analjezik, anti-enflamatuar ve antipiretik özellikleri olan,
oksikam sınıfının yeni, non-steroidal anti-enflamatuar ilacıdır(24).
NSAİ ilaçların hepsinin analjezik özelliği bulunduğu halde pek azının
parenteral formu mevcut olduğundan nadiren ciddi akut ağrıların tedavisinde
kullanılmaktadır. Lornoksikam’ın oral ve parenteral formülasyonları mevcut olması
sebebiyle çalışmamızda kullandık(22,40).
NSAİ ilaçlar, kemik ve yumuşak doku enflamasyonunun olduğu olgularda
başarı ile uygulanmaktadır. Lornoksikam osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan
spondilit, akut siyatik ve bel ağrısı semptomlarının ortadan kaldırılmasında diğer
non-steroid anti-enflamatuarlar kadar etkilidir(40).
İyi bir postoperatif analjezi, ağrının neden olduğu negatif etkilerin birçoğunu
önlemektedir, bu nedenle postoperatif ağrının giderilmesi gerekliliği artık tüm
otoritelerce kabul edilmektedir(34,35,54,64,65). Postoperatif ağrının tedavisinde
opioidlerin kullanımı modern cerrahinin başlangıç dönemleri kadar eski olmakla
beraber, NSAİ ilaçların kullanımı yenidir(56).
Az sayıda plasebo kontrollü preliminer araştırması ve diğer karşılaştırmalı
klinik araştırma, lornoksikamın ağız cerrahisi veya başka bir cerrahi müdahalenin
ardından etkili analjezik sağladığını göstermiştir. İntravenöz yoldan verilen
52
lornoksikam 8 mg’ın, petidin 50 mg (meperidin) kadar etkili olduğu ve jinekolojik
veya ortopedik cerrahinin ardından intravenöz analjezi sağlama konusunda en az
tramadol 50 mg kadar etkili olduğu bildirilmiştir(30).
Karaaslan ve ark. Histerektomilerde preemptif selekoksib (NSAİ)
kullandıkları çalışmalarında operasyon süresince ek opioid kullanmamışlardır(44).
Biz de, lornoksikam’ı kapalı minör ürolojik operasyon (sistoskopi, üretra darlığı
vb.) planlanan hastalarda hem analjezik hem de anti-enflamatuar etkileri nedeniyle
kullandık ve analjezik etkinliğini bir opioid türevi olan tramadol ile kıyaslamayı
planladık.
İlaçların hemodinami üzerine etkisi ve ağrı duyan hastalarda bir gösterge
olabileceği düşünülerek hastaların sistolik (SAB), diastolik (DAB), ortalama
(OAB) arter basıncı, kalp atım hızı (KAH), SpO2 ve intraoperatif pupil durumu
değerleri ölçüldü.
SAB takiplerimizde, gruplar arası karşılaştırmalarda başlangıç, indüksiyon,
intraoperatif (5, 10, 15, 20, 25, 30. dk.) postoperatif (15, 30, 60. dk., 6, 12, 24. saat)
SAB ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p > 0.05).
Grup içi karşılaştırmasında, hem L hem de T grubu SAB takiplerinde başlangıç
değerleri, indüksiyon, intaroperatif (5, 10, 15, 20, 25, 30. dk.), postoperatif (15, 30,
60. dk., 6, 12, 24. saat) dönem değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur (p < 0.05, p < 0.0, p < 0.001) (Tablo 4).
DAB takiplerimizde; L ve T gruplarının başlangıç, indüksiyon, intraoperatif
(10, 15, 20. dk.), postoperatif (15, 30, 60. dk., 6, 12, 24. saat) DAB ortalamaları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p > 0.05). Ancak L grubunun
intraopratif (5, 25, 30. dk.) DAB değerleri T grubundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p=0.012, p=0.033, p=0.03). Grup içi
karşılaştırmalarda, L grubunun başlangıç, indüksiyon, intraoperatif, postoperatif
dönem DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim
gözlenmemiştir (F: 1.67, p=0.059). T grubunun başlangıç değerleri, intraoperatif
dönem değerlerinden anlamlı derecede yüksek (p < 0.01), intraoperatif değerler de
postoperatif (15, 30, 60. dk.) değerlerinden anlamlı derecede düşük bulunmuştur
(p < 0.05, p < 0.01, p < 0.001) (Tablo 5).
OAB takiplerimizde; gruplar arasında başlangıç, intraoperatif (5, 10,
15. dk.), postoperatif (15, 30, 60. dk., 6, 12, 24. saat) arasıda istatistiksel farklılık
gözlenmiştir (p > 0.05). L grubunun intaoperatif (20, 25, 30. dk.) OAB değerleri
53
T grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.050,
p=0.048, p=0.025) (Tablo 6).
KTA takiplerimizde; L ve T gruplarının başlangıç, indüksiyon, intraoperatif
(10, 15, 20, 25, 30. dk.), postoperatif (15, 30, 60. dk., 6, 12, 24. saat) KTA
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p < 0.05). L grubunun
intraoperatif 5. dk. KTA değerleri T grubundan anlamlı derecede yüksek
bulunmuştur (p = 0.021) (Tablo 7).
SpO2 takiplerinde; L ve T gruplarının başlangıç, indüksiyon ve intraoperatf
dönem SpO2 ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p > 0.05)
(Tablo 8).
L ve T gruplarının intaroperatif (5, 10, 15, 20, 25, 30. dk.) pupil büyüklüğü
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p > 0.05) (Tablo 9).
Lornoksikam’ın pek çok ağrılı durumda ve postoperatif ağrı tedavisinde
narkotikler ile kıyaslandığında en iyi sonuç veren NSAİ ilaçlarından olduğu
belirtilmektedir(30,37,54).
Çalışmamızdaki hemodinamik verilerin sonuçlarından uyguladığımız 8 mg
lornoksikamın, 50 mg tramadol ile eşit analjezi sağladığı kanaatindeyiz. Ayrıca
tramadolün lornoksikama göre hemodinamiği daha fazla etkilediğini gözlemledik.
Bunun da tramadolün hipotansiyon ve bradikardi oluşturma potansiyelleri ile
uyumlu olduğunu düşündük. Çalışmamızda herhangi bir tıbbi müdahale
gerektirecek durum oluşmadı.
Lornoksikam orta ve ciddi postoperatif ağrıda analjezik potansiyelini ortaya
koymayı amaçlayan, plasebo, diğer NSAİ ilaçlar ve opioidler ile karşılaştırmalı
çalışmalar yapılmıştır(30,34,38,39,41,51,53,54,60). W. Ilias ve arkadaşlarının(41)
yaptığı histerektomi sonrası ağrı kontrolü çalışmasında, 4 ve 8 mg lornoksikamın,
50 mg tramadol ile yapılan plasebo kontrollü karşılaştırmalarda, 8 mg
lornoksikamın 50 mg tramadol kadar etkili olduğu ve daha iyi tolerabilite profiline
sahip olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda 8 mg lornoksikam ile 50 mg tramadol
kıyaslandığında benzer bir sonuç çıkması bulguları desteklemektedir.
Ağrı tedavilerinin etkinliklerini değerlendirmede en yaygın olarak kullanılan
yöntemler: Görsel ağrı skalası (VAS), sözel ağrı skalası (VRS), ilk analjezik istek
zamanı ve postoperatif total analjezik miktarıdır(40). Akut bel ağrısı hastalarında
54
intramusküler lornoksikamın etkinliği ve tolerabilitesi üzerine Rainer F. ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada(47) seksen üç hastaya intramüsküler yoldan 16 mg
lornoksikam verilmiş ve daha sonra üç gün süreyle, gerekirse günde iki kereye
kadar opsiyonel 8 mg intramüsküler lornoksikam verilmiştir. Araştırma süresi
içerisinde verilen ortalama toplam doz 40 mg’dır. Hastaların ağrı dereceleri VRS
ve VAS kullanılarak değerlendirilmiştir. Hastaların %52’si ilk lornoksikam dozunu
aldıktan sonra, VAS değerlerinde, harekette görülen ağrı açısından iyileşme
göstermişlerdir. Hastaların %94’ü araştırmanın sonucunda iyileşme göstermişlerdir.
Yapılan değerlendirmelerde ortalama analjezi süresi sekiz ila dokuz saat bulunmuş
ve hastaların %76’sında, ağrılarının daha fazla azalmasına yönelik bir ihtiyaç
duymamışlardır. Çalışma boyunca üç gün süre ile izlenen hastaların %93’ü
lornoksikamın tolerabilitesinin “iyi” olduğunu belirtmişlerdir.
Hernik Staunstrup ve arkadaşlarının(39) anterior cruciat ligamanın
artroskopik rekonstriksiyonu sonrası postoperatif analjezi amaçlı tek doz 16 mg
lornoksikam ve 100 mg tramadol uygulamasının karşılaştırılmasında hastalar
postoperatif ilk 8 saat izlenmiş ve 16 mg lornoksikam alan hastaların ağrılarının,
tramadol 100 mg alan hastalara göre anlamlı olarak daha fazla azaldığı
saptanmıştır.
Çalışmamızda 24 saat önce hastalar VRS konusunda bilgilendirildiler.
(0: rahatsızlık hissi, 1: hafif ağrı, 2: orta şiddetli ağrı, 3: şiddetli ağrı,
4: dayanılmayacak kadar şiddetli ağrı). Çalışmamızdaki tüm hastalar postoperatif
(15, 30, 60. dk., 6, 12, 24. saat) VRS takibi değerlerini sıfır olarak yani ağrı
duymadıklarını ifade ettiler. Bu nedenle ek analjezik ihtiyacı olmadı. Bu durumun
uygulanan cerrahi prosedür ve operasyon süresi ile ilgili olabileceğini düşündük.
Uyguladığımız 8 mg lornoksikamın, 50 mg tramadol ile hem operasyon süresince
hem de postoperatif dönemde eşit analjezik etkinlik sağlamıştır.
Hernik Staunstrup ve arkadaşlarının(39) yaptığı çalışmada başlangıç dozunu
takiben 8 saatlik bir takibin yeterli olacağı düşünülmüştür. Rosenow ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise oluşabilecek komplikasyonları takip edebilmek
ve ağrı şikayeti nedeniyle ek doz yapılan hastaları gözlemlemek için çalışma
24 saatlik yapılmıştır(40). Çalışmamızda aynı nedenlerden dolayı takiplerimizi
24 saat olarak planladık.
L ve T gruplarının ikisinde de postoperatif dönemde müdahaleyi
gerektirecek derecede hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi ve taşikardi
gelişmemiştir. Analjezinin sağlanması ile uyumludur.
55
Opioidlerin yaygın kullanımını kısıtlayan faktörlerin başında solunum
fonksiyonları üzerine kötü etkileri ve sedasyon nedeniyle uyanmayı geciktirici
etkileri gelmektedir(21,42,52,53). Çalışmamızda 50 mg intravenöz tramadolü
ameliyathanede peroperatif uyguladık. Tramadol grubu postoperatif dönemde
naloksan kullanımını gerektirecek şiddette solunum depresyonu gözlenmemiştir.
Bu durum kullandığımız doz ile alakalı olabilir.
NSAİ ilaçlarla tedavide beklenen komplikasyonların başında kanama
eğilimindeki artış gelmektedir(16,49). Lornoksikam içinde aynı durum
sözkonusudur, ancak literatürlerde kısa etki süresi nedeniyle bizim kullandığımız
dozların kanama riskini arttırmadığı ve güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir.
Çalışmamızda cerrahi ekibe de durum bildirilerek kanama takibi açısından hastalar
izlenmiş ve hiçbir hastada kanama artışına ait bulguya rastlanmamıştır. Bu sonuç
benzer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur(26,38,42). Yine de peptik ulkus ve
kanama riski olan hastalarda dikkatli kullanımı önerildiğinden bu grup hastalar
çalışmamıza dahil edilmemiştir.
Opioid benzeri bir ilaç olan tramadolün en sık görülen yan etkilerinden birisi
bulantı-kusmadır. Bu sebepten genellikle antiemetik ilaçlarla ve yavaş infüzyon
şeklinde yapılması önerilir. Ancak unutulmamalıdır ki postoperatif bulantıkusmanın anestezik gazların artık etkisi ve cerrahi prosedürler ile de ilişkisi
vardır(62). Çalışmamızda operasyonun kısa oluşu, işlemin cerrahi bir insizyon
gerektirmeden kapalı olarak yürütülmesi nedenleriyle ilişkili olabileceği
düşünülerek iki gruptaki tüm hastalarda postoperatif olarak bulantı-kusma
şikayetini gözlemlemedik.
56
SONUÇ
Ağrı tedavisinde kullanılacak ajanın; ağrıyı etkin biçimde gidermesi, yan
etkilerinin en az olması ve uygulamasının kolay olması istenir.
Bu çalışmada lornoksikamın üç özelliğe de sahip olduğu görüldü.
8 miligramlık Lornoksikam ağrıyı gidermede 50 miligram Tramadol kadar etkili
idi.
Lornoksikam’ın; kapalı minör ürolojik operasyon planlanan hastalarda veya
hafif – orta dereceli ağrı tedavisinde tek başına, güvenle uygulanabilir yeni ve etkin
bir seçenek olabileceği sonucuna varıldı.
57
ÖZET
Non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar analjezik, antipiretik ve anti-enflamatuar
özelliklere sahip olup genellikle hafif orta şiddetli ağrılarda etkilidirler. NSAİ ilaçların
doku hasar bölgesi ve santral sinir sisteminde prostaglandin sentezini inhibe ederek
etkilerini
gösterdikleri
bilinmektedir.
Çeşitli cerrahi girişimlerden sonra NSAİ ilaçların kullanımı ile opioid dozlarının
%30-50
düşürülmesi
mümkün
olmuştur.
Oksikam sınıfının yeni, non-steroidal ant-enflamatuar ilacı lornoksikamın, oral ve
parenteral formülasyonları mevcuttur. Lornoksikam, etki başlangıcının hızlı olması ve yarı
ömrünün kısa olması nedeniyle tercih edilen bir NSAİ ilaçtır. Bugüne kadar elde edilen
sınırlı klinik tecrübe diğer birçok NSAİ ilaçta olduğu gibi, lornoksikamın, orta ila şiddetli
ağrı yönetimi için opioid analjeziklere daha iyi tolere edilen bir alternatif olabileceğini
ortaya
koymaktadır.
Kliniğimizde yaptığımız bu çalışmada; kapalı minör ürolojik operasyon planlanan
hastalarda analjezi için NSAİ bir ilaç olan Lornoksikam ile zayıf bir opioid türevi olan
Tramadol
Hidroklorür’ün
etkinlik
ve
yan
etkilerini
karşılaştırdık.
ASA I ve II grubundan 40 hasta randomize olarak iki gruba ayrıldı. Birinci gruba 8
mg İV Lornoksikam, ikinci gruba 50 mg İV Tramadol girişimden 15 dakika önce verildi.
Tüm hastalara standart maske ile genel anestezi uygulandı (1,5 mg Propofol, % 50 azot
protoksit
%
50
oksijen,
1
–
1,5
MAC
sevofluran).
İlaçların etkinliğini değerlendirmek için intraoperatif her beş dakikada bir (5, 10, 5,
20, 25, 30. dakika) kalp atım hızı, sistolik – diastolik – ortalama kan basıncı, SpO 2 ve pupil
durumu değerlerine bakıldı. Ayrıca postoperatif 15, 30, 60. dakika, 6, 12, 24. saatteki VRS
değeri ile eş zamanlı olarak kalp atım hızı, sistolik – diastolik – ortalama kan basıncı
ölçümleri kaydedildi. Ek analjezi ihtiyacı ve bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi
yan etkiler takip edildi. Postoperatif 24. saatte hasta memnuniyeti değerlendirilmesi
yapıldı.
Yapılan değerlendirmeler sonucu operasyon süresince ve postoperatif ağrı
tedavisinde 8 mg Lornoksikam’ın 50 mg Tramadol kadar etkili olduğu görüldü.
Sonuç olarak; kapalı minör ürolojik girişimlerde ağrının giderilmesi amaçlı
hastalara uyguladığımız İV 8 mg Lornoksikam’ınİV 50 mg Tramadol kadar etkili olduğu
ve bir NSAİ ilaç olması sebebiyle güvenle kullanabileceğimiz kanaatine vardık.
58
KAYNAKLAR
1-
Erdine S., Ağrı Sendromları ve Tedavisi. İstanbul, 2003; 33-47-261.
2-
Özyalçın N.Süleyman, Akut Ağrı, Ankara 2005; 59-64.
3-
Radhover S, Rabasseda X, Lornoxicam-a new potent NSAID with an improved
tolerability profile, 2000:55-76.
4-
Prus TP, Stroissnig,H., Radhover-Jelte,S., Overview of pharmacological
properties, Pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam.
Postgrad Med J 1990; 66(suppl 4):18-35.
5-
Erdine S., Yücel A., Tramadol-çift yönlü etki ile düşük riskli güçlü analjezi.
Ağrı 2004; ek.14:4.
6-
Micaela M., Buckley T., Brogden N.R., Drugs, Focus on ketorolac. London,
1990; 39:86-109.
7-
Keskin A., Operatif stratejide ağrının rolü. Ağrı, 2004; 16(2):42-43.
8-
Kayhan Z., Ağrı, Klinik Anestezi (2. Baskı), İstanbul, 1997; 759-769.
9-
Moskowitz A, Goodman RR, Autoradiographic distribution of MU1 and MU
ad Delta Opioid binding in the central nervous system of C-57 BL/6 BY and
CYBK (Opiid receptor deficient) mice brain. 1985. Res. Vol.360 p.108-129.
10- Kantor TG: Physiology and treatment of pain and inflammation, American
Journal of Medicine 1980; 80:3-9.
11- Kenny G, The perioperative use of non steroidal anti-inflammatory drugs.
Current Opinion Anaesthesiology. 1991;4:568-573.
12- Kurt N., Akut ve kronik yara bakımı, İstanbul, 2003:17-20.
59
13- Chrubasik J, Schulte-Moenting J, Wuest H, Tramadol; an alternative spinal
analgesic. 2nd International Symposium Regional anaesthesia. Williamsburg,
Virginia, USA, 1988.
14- Kenny GNC: Trometamol; a new non opioid analgesic. Br. J. Anaest. 1990;
65:44.5-447.
15- Collins JV: Principles of Anesthesiology. Third Edition, Lea & Febiger.
Pennsylvania. 1993:88-195.
16- Kayaalp Oğuz,S., Tıbbi Farmakoloji, Ankara, 1990;1,2,3, 1918-1919.
17- Lee,Mc Tavish, Tramadol: A review, Drugs 1993; 46(2):313-340.
18- Özyalçın,Yücel,Erdine, Postoperatif analjezide tramadol, petidin, morfin ve
fentanil ile intravenöz PCA, Türk Anestezi Reanimasyon Mec. 1993;52:207213.
19- Vickers: The efficacy of tramadol hydrocloride in treatment of postoperative
pain. Rev. Contemp. Pharmacoter, 1995:499-506.
20- Scott, Perry, Tramadol A review of its use in perioperative pain; Drugs 2000
Jul; 60(1):13-176.
21- Coetzee, Loggerenberg: Tramadol or morphine administered during operation:
a study of immediate postoperative affects after abdominal histerectomy.
British J. Anestehias 1998;81:510-54.
22- Cooper S., Hersh E., Smith B. Lornoxicam: Analgesic efficacy and safety of a
new oxicam derivate. Advances in therapy, 1996; 13:67-77.
23- Futaki N, Takashi S, Kitagava T. Anti inflamatory, analgesic, antipiretic and
cyclooccygenase inhibitory effect of a NSAİ agent, lornoxicam. Jpn pharmacol
Ther 1997;25:55-71.
24- L.Aabaken, Osnes M. Gastrointestinal tolerability of lornoxicam compared to
that of naproxen in healty male volunteers, Blackwell science Ltd., 1996. 151156.
60
25- Serpell MG, Thomson MF, Comparison of Piroxicam with placebo in the
management of pain after total hip replacement. Br. J. Anaest. 1989; 163:354356.
26- Van Der A. HE: A comparative trial of the analgesic effect of tiaprofenic acid
and indomethacin in post-operative pain following spinal surgery in patients
with radiculer syndrome. Pharmacotherapeutica 1984;4:43-47.
27- Dickson JF, Wilkens RF, Nonsteroidal anti-inflamatory drugs in treatment of
rheumatoids. Clin İmmunother 1994;2185-91.
28- Tigerstedt 1, Janhune L, Tammisto, T: Efficacy of diclofenac in a single
prophlactic dose in postoperative pain. Anaesth of Clinical Research 1987;
19:18-22.
29- Colguhoun AD Feil D: Failure of rectal Diclofenac augment opioid analgesia
after cholecystectomy. Anaesthesia 1989;44:57-60.
30- Serpell MG, Thomson MF: Comparison of Piroxicam with placebo in the
management of pain after total hip replacement. R. J. Anaest. 1989;163:354356.
31- Sunshine A, Roure L, Colon A, Olson NZ, Gonzales L, Siegel C, Laske E,
Analgesic efficacy of piroxicam in the treatment postoperative pain. American
Journal of Medicine. 1988;184:16-22
32- Pneholm S, Forrest M, Hjorts E, Lemwigh E, Pain Relief following
herniotomy; a double-blind randomized comparison to placebo, acetaminophen
plus codein. J. Clin. Phar. 1983;1 232:37-43.
33- Dupuis R, Lemoy H, Bushnell Mc, Duncan GH, Preoperative flubiprofen in
oral surgery, A method of choice in controlling post operative pain.
Pharmacotherapy 1988;18:193-200.
34- Dionne RA, Campbell RA, Cooper SA, Hall DL, Burkonghan B, Supression of
postoperative pain by preoperative administration of ibuprofen in comparison
to placebo, acetaminophen plus codeine. J. Clin. Pharmacol. 1983;232:37-43.
61
35- Jonsonn T, Rude C, Randberg FA, Johansen T, Lang Öensen T, Jensen NH:
Postoperative pain treated with piroxicam and buprenorphine each drug alone
or in a combination. Pain (Suppl.5) 1990;41:71-80.
36- Owen H, Giavin RJ, Shaw NA, ‘ibuprofen in the management of postoprative
pain’. Brith. J. Anaest. 1985;61:702-706.
37- Sunshine A, Roure L, Colon A, Olson NZ, Gonzales L, Siegel C, Laske E.
Analgesic efficacy of piroxicam in the treatment postoperative pain. American
Journal of Medicine. 1998;84:16-22.
38- Detlet E, Albreshten M, Stolke D. A comparison of patient controlled analgesia
with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery,
Anestesia Anelgesia 1998;86:1045-50.
39- Staunstrup H, Ovensen J, Larsen UT, Efficacy and tolerability of lornoxicam in
postoperative pain, J. Clin Pharmacol, August 1999:834-41.
40- MacQuay HJ, Preemptive analgesia, Br. J. Anaesth. 69:1, 1992.
41- W.İlias, M.Jansen, Pain control after hysteroctomy: An observer – blind,
randomized trial of lornoxicam versus tramadol, Br J. Clin Pract. 1996;197202.
42- Yee J, Brown C, Allison C, Wildmann K: Analgesia from 1M Ketorolac
Trometamine compared to morphine (MS) in severe pain following major
surgery. Clin. Pharmacol. Ther. 1985, p.37-239.
43- Cashman JN, Jones RM, Fester JMG, Adams AP, Comparison of infusions of
morphine and lysine acetyl salicylate for the relief of pain after surgery. Brit. J.
Anaest. 1985;157:255-258.
44- Karaaslan E, Durmuş M, Demirbilek S: Total Abdominal histerektomi
olgularında selekoksibin preemptif analjezik etkinliği. Türk Anest. Rean. Cem
Mecmuası 2003;31:84.
62
45- Filtzer RS: A Double-Blind randomized comparison of naproksen sodium,
acetaminophen and pentazocine in postoperative pain. Current Therapy and
Research. 1980;1 27:293-301.
46- Woolf CJ, Wall PD, Morphine sensitive and morphine insensitive actions of
c-fibers in put on the rat spinal cord. Neurosci Lett 1986;64:221-5.
47- Rainer F, Klein G, Mayrhofer F, Akut bel ağrısı hastalarında IM lornoksikamın
etkinliği, güvenirliği ve tolerabilitesi üzerine yapılan prospektif çok merkezli,
açık etiketli, kontrolsüz faz 2 araştırması. European Journal Clinical Research
1996;8:1-13.and research. 1984;36:123548- Pedronetto S, Garini F, Mandelli V, Fucella LM, Double-blind trial of the new
analgesic and anti inflammatory drug. Indopropen in post-episiotomic pain.
Journal of International Medical Research. 1975;3:16-20.
49- Adams SS. Non-steroidal anti-inflamatory drugs plasma half lives and adverse
reactions Lancet 1987;p.12204-5.
50- King JS, Dexametasone – a helpful adjunct in management after lumbar
discectomy, Neurosurgery 1984; 14; 67-700.
51- Breivik H, Stentesth R, Apalseth K, Spisberg AM: Prioxicam, Acetyl salicylic
acid and placebo for postoperative pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1984;28:37-39.
52- Carlborg L, Lindoff C. Heliman A: Diclofenac versus, Pethidine in treatment of
pain after hysterectomy. Europ. J of Anaest.1 987; 4:241-247.
53- Jones RM, Cashman JN, Foster JMG, Wedley JR, adams AP, Comparison of
infusions of morphine and lysine acetyl salicylate for the relief of pain
following thoracic surgery. Br. J. Anaest. 1985; 57:259-263.
54- Jonsonn T, Rude C, Randberg FA, Johansen T, Lang Öensen T, Jensen NHPost operative pain treated with piroxicam and buprenorphine, each drug alone
or in a combination. Pain (Suppl 5) 1990, Vol41, p.71-80.
63
55- Kantor TG, Physiology and tratment of pain and inflammation, American
Journal of Medicine 1980, Vol.80, p.3-9.
56- S.Radhofer-Welte: Lornoksikam, A new potent NSAID with an improved
tolerability profile; drugs of today, 2000, p.55-73.
57- Bitsch, Emmrich: Obstetric analgesia with tramadol. Fotschritte medicine,
Nov.1986;632-634.
58- Thienthong S, Jirarattanaphochai K, Krisanaprakornkit W. Treatment of pain
after spinal surgery in the recovery room, single dose lornoksikam; a
randomized, double blind, placebo controlled trial; J. Med. Assoc Thai, 2004
(Jun)87:650-655.
59- Balfour JA, Fitton A, Brarradell LB, Lornoxicam are view of its pharmacology
and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory
conditions, Drugs 1996(April)51, p.639-657.
60- Engel C, lund B, Kristensen SS, Axel G, Nielsen JB: Indomethacin as an
analgesic after hysterectomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1989;
33:498-501.
61- Bravo B, Mattie H, Spierdijk OH, JG, Burm AGL, The effects on ventilation of
Ketorolac in Comparison with Morphine. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1988:p.3549.
62- Ronald D Miller, Anaesthesia, Churcill Livingstone, New York 1994; 1, p:461558.
63- Stephan A.Cooper, Alan F.Fielding, Dan Lucyk, Lornoksikam: Analgesic
efficacy and safety of a new oxicam derivate, advances in therapy, January
1996, 13:67-75.
64- Matarushi MR, Keis NA, Smouse DJ, Workman ML: The effects of steroids on
post operative nausea and vomiting. Nurse Anaest. 1990 Vol 1 p.183-189.
65- Aflietti P, Saggini R, Piscini 5: I.V. Indoprofen in the prevention of
postoperative pain. Current Therapy and Research. 1984;1 36:1235-1241.
64
66- Nikoda VV, Maiachkin RB, Bondarenko AV, Use of lornoxicam in the early
postoperative pain. Anaesthesia Reanimatol, May 2001:47-50.