DİŞ ÇEKİMİ ONAM FORMU BİLGİLENDİRME Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri dönüşü yoktur.Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur. Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı olmamak üzere şöyle sıralanabilir: 1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık, 2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama, 3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi, 4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık rastlanır. 5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi, 6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu azalması. Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir. Hemen her zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir. 7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır. 8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat devam eder. 9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir. Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler. 10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir. 11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir. 12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması mümkündür. Cerrahi işlemlerin çoğu rutindir ve önemli komplikasyonlar beklenmemektedir. Oluşan komplikasyonlar da küçük ve kolayca tedavi edilebilen durumlardır. Çekim yapılacak dişler: …………………………………………………………………………………………. Yukarıda yazılanları dikkatlice okudum ve anladım, cerrahi işleme onay veriyorum. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı : T.C. Kimlik No’su : İmza : DİŞ TEDAVİ ONAM FORMU Hekimin Adı – Soyadı İmzası BİLGİLENDİRME Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Dolguların olabilecek en yakın komplikasyonları; • Ağrı • Yemek yeme sırasında ve/veya ısı değişikliklerinde meydana gelebilecek duyarlılık • Dolgu yapılırken veya yapıldıktan sonra dişin kırılması • Diğer dişlere zarar verilmesi • Çene eklemi rahatsızlıkları • İlaçlara ve/veya anestezik maddelere reaksiyon Bazı dişler basit bir dolgudan sonra dahi kanal tedavisine ihtiyaç duyabilir. Dolgular hastalıklı dişleri tedavi etmek için yapılır ve küçük bir ihtimalle bu dişlerin tedavileri sırasında ya da sonrasında kanal tedavisi yapılması gerekebilir. Dolgu yapıldığı sırada veya yapıldıktan sonra olabilecek komplikasyonları öğrendim. Amalgam dolguların sağlık açısından değiştirilmesinin yararı olmadığı tarafıma anlatıldı. Beyazlatma işleminin sonuçlarının garanti olmadığı ve olumsuz sonuçları olabileceği bildirildi. Tedavisi yapılacak dişler:………………………………………………………………………………………………. İstekte bulunduğum ve onayladığım diş tedavisi veya tedavilerinin garantili olmadığı konusunda bilgilendirildim. Yukarıdaki koşulları okudum ve kabul ediyorum. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı : T.C. Kimlik No’su : İmza : Hekimin Adı – Soyadı İmzası ENDODONTİK TEDAVİ ONAM FORMU BİLGİLENDİRME Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Kanal tedavisinin dişin çekilmeden kurtarılması için yapılan bir işlem olduğunu anlamış bulunuyorum.Kanal tedavisinin çok başarılı klinik sonuçlarının olmasına rağmen, biyolojik bir işlem olması nedeniyle hiçbir zaman garantisi verilemeyen bir tedavi olduğunu öğrendim. Tedavi sırasında kök kanalı içerisinde kullanılan küçük aletlerin çok az da olsa kırılma olasılığı bulunduğunu ve bu durumun tedavinin başarısını olumsuz etkileyebileceğini anlamış bulunuyorum. Bazı durumlarda, özellikle de periapikal lezyonlu dişlerde, kanal tedavisi yapıldıktan sonra iyileşme olmazsa kanal tedavisinin tekrarı, cerrahi girişim ve bazen diş çekiminin zorunlu olabileceği konusunda bilgilendirildim. Tedavinin detayları ve alternatifleri hakkında soru sorma şansına sahip oldum ve yeterli yanıtlar aldım. Tedavi alternatifleri detaylı bir şekilde anlatıldı; dişin çekimi, hiçbir şey yapılmaması veya tavsiye edilen endodontik tedavinin yapılması konusunda karar verebilecek kadar bilgiye sahip oldum. Yapılacak Tedaviler:…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………........... Bu onam formunu tamamen okudum ve anladıktan sonra imzaladım. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı : T.C. Kimlik No’su : İmza : Hekimin Adı – Soyadı İmzası SABİT PROTEZ ONAM FORMU BİLGİLENDİRME Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. ONAM Kuron ve köprü protezi yapım işlemlerinin bazı risk ve başarısızlıkları da beraberinde getirebileceğini kabul ediyorum. Aşağıdaki riskler konusunda önceden bilgilendirildim. 1. Dişlerin kesilmesi: Çürüyen ya da kırılan dişin yerine konması için dişlerin küçültülmesi gerekir. 2. Dişlerde hassasiyet: Sıklıkla dişlerin kesilmesinden kuron ya da köprünün yapıştırılmasına kadar geçen süre içerisinde dişler hassasiyet gösterebilir. Kısa bir süre içerisinde bu hassasiyet geçebilir. 3. Kaplanacak dişe kanal tedavisi uygulamak gerekebilir. 4. Kırılmalar: Kuron ya da köprü protezlerinde çatlama ve kırılmalar oluşabilir. Bu durum sert gıdaların yenmesi ve çiğneme kuvvetleri gibi nedenlerden kaynaklanabilir. 5. Rahatsız edici ve ağızda yabancı cisim varmış hissi: Bu durum doğal dişlerle yapay diş olan kaplamaların dil tarafından farklı hissedilmesi ile oluşur. 6. Estetik görünüm: Son yapıştırma işleminden önce hasta protezin kabul edilebilir görünümde olduğunu onaylamalıdır. Ancak kabul edilen protez hastaya uygulanabilir. 7. Protezin ömrü kullanan kişiye göre değişir. Bana kuron ve/veya köprü protezinin doğası ve amacına ilişkin her türlü soruyu sorabilme fırsatı verildi ve sorduğum sorulara beni tatmin edecek cevaplar aldım. Yukarıdaki sıralanan muhtemel riskleri biliyor ve gönüllü olarak kabul ediyorum. Bu formu imzalayarak, tedavime ait gerekli her türlü girişimi yapmak, gerekli ilaçları, estetik bilgi ve görünüşü kullanmak üzere onayımı kendi rızamla veriyorum. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı : T.C. Kimlik No’su : İmza : Hekimin Adı – Soyadı İmzası HAREKETLİ PROTEZ ONAM FORMU BİLGİLENDİRME Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Bölümlü(kancalı) protez: Kısmi diş eksikliğinde özel akrilik(plastik) ve metallerle beraber yapılan kroşe(kanca)adı verilen metal parçalar ile dişe tutunmayı sağlayan protez çeşididir. Proteze başlamadan önce total protezlerde olduğu gibi hekim tarafından damakların ve kalan dişlerin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bölümlü(kancalı) protezlerde özellikle kancanın geldiği dişlerlere özen gösterilmeli temizlemesine dikkat edilmelidir. Eğer dikkat edilmezse kancanın geldiği dişlerde çürümeler başlar ve dişin çekilmesiyle sonuçlanabilir. Kancanın geldiği yerlerdeki yiyecek artıkları temizlenmesi şarttır. Kancanın geldiği dişlerdeki çürümeler hastanın protezini temizlememesi ve özen göstermemesinden kaynaklanmaktadır. Total Protez: Ağzında hiç dişi bulunmayan hastalarda yapılan dişlerdir. Proteze (ölçü alım işlemine) başlamadan önce hekiminiz Damaklarınızı incelemeli ve protezin sağlıklı olup olmayacağına (tutup-tutmayacağını) karar vermelidir. Proteze başlamadan damakların değerlendirilmesi: 1-Kemik erime hızı kişiden kişiye değişeceği için kemik yapısı ve seviyesi (yüksekliği)(özellikle alt çenedeki kemik seviyesi önemlidir) 2-Damaklardaki yumuşak doku büyümeleri (epilus vb) 3-Daha önce çekilmiş dişten dolayı kalan parça veya kemik çıkıntıları 4-Damaklardaki varsa yaraların (aft,mantar,lökoplaki vb.) değerlendirilmesi hekim tarafından yapılması gerekmektedir.Özellikle alt çenede dilin konumundan dolayı ve kemik seviyesinin yetersizliğinden dolayı ve kemik seviyesinin yetersizliğinden protezin tutması zor olmaktadır. Altçenede protez hiçbir zaman tam olarak sıkı sıkıya tutmaz,her zaman oynama ihtimali vardır,hasta proteze alıştıkça bu sorun ortadan zamanla kalkar. ONAM Bana bölümlü ve total protezlerin doğası ve amacına ilişkin her türlü soruyu sorabilme fırsatı verildi ve sorduğum sorulara beni tatmin edecek cevaplar aldım. Yukarıdaki sıralanan muhtemel riskleri biliyor ve gönüllü olarak kabul ediyorum. Bu formu imzalayarak, tedavime ait gerekli her türlü girişimi yapmak, gerekli ilaçları, estetik bilgi ve görünüşü kullanmak üzere onayımı kendi rızamla veriyorum. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı Hekimin Adı – Soyadı İmzası : T.C. Kimlik No’su : İmza : GENELBİLGİLENDİRME ONAM FORMU GENEL BİLGİLENDİRME Sayın Hastamız, Aşağıda size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size ya da çocuğunuza uygulanacak tedavileri hakkında bilgi sahibi olacaksınız. Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek sizin tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır. Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle. Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla sınırlı uyuşturma uygulanmaktadır. Gerekli hallerde öncelikle topikal anestezik madde(sprey) ile dişeti veya yanağın iç kısmı uyuşturulur. Bölge uyuştuğunda anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastalarda alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2–4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle, ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. 2–4 saat sonrasında anestezinin etkisi ortadan kalkar. Tedavileriniz esnasında ileri tetkik için biyopsi alınması gerekebilir. GENEL ONAM FORMU Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi/hastanın velisi, dişhekimi tarafından hastalığın teşhisi, tedavi planı ve alternatif tedaviler hakkında bilgilendirildim. Bana önerilen tedavileri kabul ettim. Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Tedavilerimle ya da çocuğumun/…………………….. tedavisi hakkında merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi. Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, evde üzerime düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı, kabul ettim. Benim/çocuğumun/……………….. vazgeçmemiz gereken zararlı alışkanlıklarla ilgili önerileri yerine getirmem ve bana/ çocuğuma/ ……………. yazılacak reçetelerdeki ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanmam gerekliliği anlatıldı ve kabul ettim. Bana/çocuğuma/……………………… uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti edilemeyeceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/ çocuğuma/ ………………………. ait bilgi, radyografi,fotoğraf, video ve diğer dokümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmasını kabul edip izin verdim. Tedavim sırasında kişisel eşyalarımın(para, mücevher, takı, giyecek, cep telefonu vb.) sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait olduğu bildirildi, anladım ve kabul ettim. Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana/çocuğuma/…………………….. anlatılan ve benim tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim. Hasta haklarıyla ilgili olarak bilgilendirildi. Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* - Yakınlık Derecesi Adı-Soyadı : T.C. Kimlik No’su : İmza : Hekimin Adı – Soyadı İmzası