pol.fr.005 sigarayı bırakma polikliniği semptom ve bulgular formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ
SEMPTOM VE BULGULAR FORMU
Doküman No
Yayın Tarihi
POL.FR.005
24.03.2010
Rev. Tarihi
Rev. No
00
Kronik öksürük
Sabah öksürüğü ve az miktarda mukoid balgam
Göğüs ağrısı
Hemoptizi
Nefes darlığı
Kladikasyo intermitant
Diğer
Fizik muayene (pozitif bulgular) :
PA Akciğer grafisi :
Solunum fonksiyon testleri :
FEV1
FVC
FEV1/FVC
PEFR
FEF25-75
:__________;%______
:__________;%______
:__________;%______
:__________;%______
:__________;%______
Nefesteki Karbonmonoksit (CO) Düzeyi : …………… ppm
CBC :
Hb:____g/dl
Hct:%____
BK: ____/mm3
Plt:____/mm3
Sedimantasyon h: ____/saat
Biyokimya : AKŞ :_____ T. Kolesterol : _____ HDL : _____ LDL : _____ TG : _____
HASTA SİGARANIN YOL AÇTIĞI HASTALIKLAR VE SOSYAL SORUNLARI BİLİYOR MU ?
KOAH (Kr. Bronşit ve amfizem):
Akciğer kanseri :
Larink kanseri :
Pasif içicilik :
Peptik ülser :
Maliyeti :
Myokard infarktüsü:
Sosyal etkileşim:
Mesane kanseri :
Servisk kanseri :
Damar tıkanıkları ve SVO:
UYGULANACAK BIRAKMA YÖNTEMLERİ : ……………………………………………...
Nikotin bantı :
Nikotin
Hi
SİGARAYI BIRAKMA TARİHİ : _____ / _____ / ______
3
1/1