Manyetik Rezonans Tomografi (MR, MRI, MRT) Hasta

Stadtspital Triemli Zürich
Institut für Radiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich
Tel. Sekretariat +41 44 466 25 02
Fax Sekretariat +41 44 466 34 26
Manyetik Rezonans Tomografi (MR, MRI, MRT)
Chefarzt
Prof. Dr. med. Dominik Weishaupt
[email protected]
Hasta Bilgi Formu
Soyadı:
Adı:
Dogum Tarihi:
Kilosu:
:
Bu tetkik, güçlü bir Manyetik alan içinde yapılacaăı için, giysilerinizin cebinde, üzerinizde veya vücudunuzda hehangi bir metal olmaması gereklidir. Elektronik aletter, banka karlanrı, bu güçlü manyetik alan
nedeniyle bozulabilirler. Bu Yüzden aşaăıdaki soruları, dikkatlice cevaplayınız.
Anlayışınız ve yardımcı oldugunuz için teşekkür ederiz. (Cevabınıza uyan kutucuăa çarpı koyunuz.)
Kalp pili veya, beyin içinde uyarıcı bir alet veya, insulin pompası,
taşıyormusunuz?
Işitme cihazı taşiyormusunuz?
(işitme aletini tetkik öncesinde çıkarmalısınız)
çıkabilen diş proteziniz var mı?
(Baş ve boyun bölgesi ile ilgili bir tetkik yapılacaksa protezinizi
çıkarmalısınız)
Daha önce, baş-boyun, kulak, kalp, akciăer veya karın bölgenizden ameliyat oldunuz mu?
(Ne tür bir ameliyat olduăunuzu tam olarak biliyormusunuz? Biliyorsanız yazınız)
Vücudunuza, kalp kapakçıăı protezi, stent (metal boru), rota kulak veya iç kulak protezi takıldımı?
Vücudunuzda üzellikle gözünüzde metal varmi? Olabilir mi?
Daha önce, kurşunlanma veya saçma, mayın gibi metal yaralanması gecirdiniz mi?
Kadınlar için ek sorular:
• Hamilemisiniz? Veya olma ihtimaliniz var mı? (Eăer hamileyseniz, kaç aylık hamilesiniz?)
• Spiraliniz varmı, su anda tampon kullanıyormusunuz?
• Meme tetkiki için en son ne zaman adet gördünüz?
evet hayır
Dikkat, Önemli:
Tetkikinizin yapılacaăı odaya girmeden önce aşaăıdaki şartları yerine getiriniz.
Saatinizi, mücevherlerinizi, takılarınızı, el çantanızı, cüzdanınızı, diş protezinizi, işitme aletinizi, bozuk
paralarınızı, gözlüăünüzü, lenslerinizi, saç tokalarınızı, saç tokalarınızı, saçınızdaki tüm metalleri
çıkarınız. Soyunma odasinda ki kilitli dolaba deăerli esyalarinizi birakabilir sonra da kilitleyebilirsiniz.
Tetkikten önce makyajınızı tmamamen siliniz.
Kredi kartları, banka kartları, ve üzerinde manyetik şerit olan tüm kartlarınızı soyunma odasında
bırakınız, aksi takdirede hepsi bozulacaktır.
Tetkike hastanın yanında girecek refakatçi kişi de yukarıdaki kurallara uymalıdır.
Anlayamadıăınız, konuları srabilirsiniz.
Yukarıda anlatılan detaylı bilgileri okuduăumu, anladıăımı ve bana uyan cevapları verdiăimi onaylıyirzn,
Tarih, Imza
Onay (Visum)
R:\gr_ro\12_CA_sekret\5_P_info_aufklae\Aufkl_FB_MRI_tuerk.doc/Version 02/08.10.2009
1