Gebeliğe Bağlı Böbrek Sorunları
advertisement
Preeklampsi Nefroloji Yaklaşımı Tanı ve Tedavi Dr Hayriye Sayarlıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Samsun Preeklampsi • Preeklampsi – Kan basıncında artış – Proteinüri – Hedef organ hasarı – Gebeliğin son yarısı – % 5-8 Preeklampside Tedavi • 15. yy – Muska, dua, totem, inanç terapileri, takılar.., – Flebotomi • 18. yy – – – – – – Flebotomi, Opiatlar, Sıcak banyo, Soğuk su ile yüz yıkama, Diyet, Doğum Brosens I: A study of the spiral arteries of the decidua basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 222–230, 1964 Preeklampsi • Gebeliğin 20 haftasından sonra – TA > 140/90 mm/Hg 4 saat ara ile iki kez – TA > 160/110 mm/Hg • Proteinüri > 0.3 mg/gün veya • Son organ hasarı – Trombosit <100,000/µl – Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya kreatinin değerinin 2 katına çıkması – ALT/AST iki katına çıkması – Pulmoner ödem – Serebral ve vizüel semptomlar Gebelikde Hipertansiyon • Preeklampsi – Eklampsi – HELLP • Kronik hipertansiyon • Kronik hipertansiyona eklenmiş preeklampsi • Gebelik hipertansiyonu Gebede Hipertansiyon Klavuzları Gebede Hipertansiyon Klavuzları Preeklampsi Risk Faktörleri Güçlü risk faktörleri Orta dereceli risk faktörleri • Daha önceki gebelikte • Yaş > 40 preeklampsi • İlk gebelik • Hipertansiyon Böbrek vericilerinde preeklampsi 2 kat daha fazla • İki gebelik arasının 10 • Kronik böbrek hastalığı • Antifosfolipid antikor sendromu yıldan fazla olması veya kalıtsal trombofili • VKI ≥ 35 • Vasküler veya konektif doku • Polikistik over sendromu hastalığı • Diyabet (pregestasyonel ve • Aile öyküsü gestasyonel) • Multipl gebelik Patogenez • Plasentanın anormal gelişimi – – – Spiral arterlerin anormal gelişimi Defektif diferansiyasyonu Yetersiztrofoblast spiral arter remodeling----plasental iskemi Hipoperfüzyon, hipoksi, iskemi • İmmunolojik faktörler • Angiotensin II tip 1 reseptör duyarlılığın artması • Genetik faktörler İskemik faktörler---Endotelial disfonksiyon – plasenta----Antiangiogenik Ailevi yatkınlık – sFlt-1 geni (kromozom 13 tedir, trizomi 13) • Diyet • Sistemik endoteliyal disfonksiyon • İnflamasyon/İnfeksiyon http://www.nature.com/ki/journal/v71/n10/pdf/5002318a.pdf http://jasn.asnjournals.org/content/15/9/2440/F3.large.jpg Patofizyoloji Vazokonstriksiyon Trombosit aktivasyonu, intravasküler koagülasyon Maternal plazma azalması • • • • NO ↓ HO ↓ AT1 AA COMT ↓ Anormal plasentasyon Hipertansiyon Proteinüri ABH • Oksidatif stres • Genetik, çevresel ve immunolojik faktörler ↑sFlt-1/sVEGFR1/sEndg ↓dolaşan VEGF/PIGF1 Misfold plasental protein Anneye ait faktörler Kapiller kaçak Pulmoner ödem Başağrısı Nöbet PRES Uygunsuz spiral arter remodelingi ↑LFTs Karaciğer infarkt Aktive koagülasyon Trombositopeni Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines CJASN ePress. Published on April 19, 2016 as doi: 10.2215/CJN.12081115 Preeklamside Klinik Özellikler Klinik Bulgular • Hipertansiyon • İnatçı ve/veya ağır başağrısı • Görme anormallikler (skotom, fotofobi, cotomata, photophobia, bulanık görme, geçici körlük) • Üst abdominal veya gastrik ağrı • Bulantı, kusma • Dispne, retrosternal göğüs ağrısı • Mental durumda değişiklik Laboratuar Bulgular • Proteinüri 0.3 g/gün • Mikroanjiopatik hemolitik anemi – Anormal periferik yayma, – Bilirubin düzeylerinde artış, – Haptoglobulin düzeyinde azalma • Trombositopeni (<100,000/microL) • Artmış serum kreatinin düzeyi (>1.1 mg/dL) • Artmış karaciğer enzimleri Ağır Preeklampsi • Santral sinir sistemi disfonksiyon semptomları – Yeni başlangıçlı serebral ve vizüel bozukluklar • fotopsi, skotom, kortikal körlük, retinal vazospazm • Şiddetli başağrısı • Mental durumda değişiklik • Hepatik anormallikler – Şiddetli sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı – Serum transaminazlarının 2 kat yükselmesi Ağır Preeklampsi • Şiddetli kan basıncı artışı – Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥110 mmHg • Trombositopeni – <100,000 /µl • Renal anormallikler – Progresif böbrek yetmezliği (serum kreatinin >1.1 mg/dL veya kreatinin düzeyinin iki kat artması • Pulmoner ödem Eklampsi • Preeklampsi • Konvülsiyonlar Eklampsi • Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve dissemine intravasküler koagülasyon • Görülme sıklığı – Ağır preeklampsili hastalarda--- % 2-3 – Ağır preeklampsi olmayan hastalarda--- % 0.6 • Konvülziyonlar – Doğumdan önce, sırasında, doğumu takip eden günlerde ortaya çıkabilir Eklampsi • Semptomlar – Başağrısı, (%56) – Görme bozukluğu (%23) – Hipertansiyon (%48) – Proteinüri (%46) – Epigastrik ağrı, (%17) – Tonik ve klonik konvülziyonlar – Koma HELLP Sendromu • Görülme sıklığı – Tüm gebeliklerde % 0.1-0.8 – Ağır preeklampsi/eklampsi %10-20 • Tanı (Teneesse sınıflaması) – Mikroanjiopatik hemolitik anemi – Trombosit ≤100,000 /µl – Total bilirubin ≥1.2 mg/dL – Serum AST ≥70 IU/L HELLP Sendromu Klinik Bulgular • • • • • • • Proteinüri Hipertansiyon Sağ üst kadran/epigastrik ağrı Bulantı, kusma Başağrısı Vizüel değişiklikler Sarılık % 86 -100 % 82 - 88 % 40 - 90 % 29 - 84 % 33 - 61 % 10 - 20 %5 Preeklampsi Göstergeleri Preeklampsi Göstergeleri • Growth faktör↓ – Maternal, plasental (VEGF, TGFß, PlGF) • Solubl reseptörler↑ – sFslt-1 – sEndoglin Ürik asit düzeyi preeklampside yararlı bir gösterge değil • Proteinler – – – – Gebelik ilişkili plazma protein-A (PAPP-A) Plasental protein 13, Disintegrin Metalloproteaz -12 (ADAM12) • Uterin arter Doppler ultrasound Tedavi • Preeklampsinin tedavisi doğumdur • Doğum zamanı – Gebelik yaşı, preeklampsinin ağırlığı, maternal ve fetal durum • Ağır preeklampsili hastalarda aşağıdaki koşullarda doğum yaptırılmalıdır – Fetal canlılık öncesi – Gebeliğin 34 hafta ve sonrasında – Gebelik yaşı ne olursa olsun fetal veya maternal tehlike durumunda Tedavi • Ağır olmayan preeklampside 37 haftaya kadar doğum beklenebilir • Trombosit sayısı • Karaciğer ve renal fonk testleri Takip edilmeli • Kan basıncı takibi • Fetal büyüme Tedavi • Eklampsi profilaksisi – Eklampsi veya nörolojik semptomların varlığında MgSO4 4 -6 gr/20 dk iv, 1.5 -2 gr/sa 48 saat • Destekleyici tedavi – Trombosit 20-40 X10⁹--- Trombosit infüzyonu – Pıhtılaşma faktörleri ↓, mikroanjiopati--- TDP – ABH--- Hemodiyaliz Tedavi • Kan basıncı kontrolu – TA ≥ 160/110 mm/Hg tedavi edilmeli Gebede Hipertansiyon Klavuzları Hedefler • Diastolik 85 mmHg • Diastolik 100 mmHg Ciddi perinatal ve maternal komplikasyonlar benzer HT ↑ Trombositopeni↓ Hemoliz ↑ ALT/AST ↑ Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2367-8. Gebelikte Kullanılan Antihipertansifler • Metildopa • Beta blokerler – Labetolol – Pindolol – Metaprolol • Klonidin • Hidralazin • Kalsiyum kanal blokerleri – – – – Nifedipin (uzun etkili) Amlodipin Diltiazem Verapamil • Tiazid diüretikleri Gebelikte Kaçınılması Gereken Antihipertansifler • ACEI, ARB, direkt renin inhibitörleri • Nitroprusid – 2 mcg/kg/dk ve 4 saatten fazla kullanılmamalı Komorbit hastalığı olanlarda gebelik öncesi dönemde ACEI/ARB kesilmemeli Gebelik saptandığında ACEI/ARB kesilmeli CooperWO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, RayWA: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354: 2443–2451, 2006 Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: A retrospective cohort study. BMJ 343: d5931, 2011 Emziren Annede Antihipertansif Kullanımı • Beta blokerler ve alfa blokerler – Propranolol, metaprolol, labetolol • Kalsiyum kanal blokerleri – Diltiazem, nifedipine, nicardipine, verapamil • ACE inhibitörleri – Kaptopril, enalapril • Diüretikler Preeklampside Deneysel Tedaviler • İyon bağlayan aferez (sFlt-1) • Rekombinan human vasküler endoteliyal growth faktör (rhVEGF) • TNFꭤ blokajı • AT1- AA epitop peptid • NO----cGMP---fosfodiesteraz enzim (PDE) metabolize eder – PDE inhibitörü Sildenafil (NCT00141310) • ET A reseptör antagonist ABT-546 Preeklampsinin Uzun Dönem Sonuçları • • • • • • • Fatal ve non fatal koroner kalp hastalığı Serebrovasküler olay Hipertansiyon Tromboembolizm Son dönem böbrek yetmezliği DM Kognitif disfonksiyon ve beyin BT’de beyaz maddede lezyon • Ölüm Preeklampsi---KBH • Preeklampsi öyküsü olanlarda KBH riski ↑ – Proangiogenic/antiangiogenic proteinler – RAAS • Preeklampside – angII azalır, angII tip1 reseptör duyarlılığı artar – angII tip 1 res antikorları ↑ • AT1R • AT1AA sflt1 aktive eder Preeklampsi---KBH • Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda – Hipertansiyon – Hipertansiyon ilişkili hastalıklar • Erken kardiyak olaylar • Serebrovasküler • Periferk arter hastalığı • Kardiyovasküler mortalite 2 kat fazla Preeklampsi Sonrası Takip • Kardiyovasküler profil – Kan basıncı, – Lipid, – AKŞ • Mikrolbüminüri • BMI Preeklampsi Korunma Önerilir • Aspirin • Kalsiyum ve vitamin D • Folik asit • NO prekürsörü L Arginin • Meyve, sebze ve bitkisel yağlar • Yaşam tarzı değişiklikleri • Kilo verme Önerilmez • Vitamin C, E ve magnezyum • Balık yağı • Uzun zincirli yağ asitleri