Kanser ve böbrek

7
Kanser ve böbrek
Prof. Dr. Kamil Dilek
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, Bursa
K
anser geliflimi; direk olarak böbre¤i metastaz ve
infiltrasyon, yoluyla etkileyebilir veya iskemi,
obstrüksiyon oluflturabilir. ‹ndirekt olarak da
elektrolit bozukluklar›, (hipokalemi, hiponatremi, hiperkalsemi) akut böbrek yetmezli¤i, dissemine intravasküler koagülasyon, renal ven trombozu, amiloidozis, glomerulopati, nefrokalsinozis fleklinde de böbre¤i
etkileyebilmektedir. ‹lave olarak kanser tedavisi s›ras›nda ilaç nefrotoksisitesi, radyasyon nefriti, tümör lizis sendromu ve ürat nefropatisine yol açabilmektedir.
Hipokalemi; uzam›fl diare, kusma yoluyla, ACTH, renin ve aldosteron üreten tümörler nedeniyle, hiponatremi; kusma, diare ve uygunsuz ADH sekresyonu yoluyla oluflabilmektedir. Hiperkalsemi ise ço¤unlukla
myelom ve kemik metastaz› olan malign hastal›klarda
görülmektedir. Bu etkiyi PTH, PTH related peptid,
TGF-Alfa, osteoklast aktive eden faktör, 1,25 dihidroksi vit-D3 sal›n›m ve sentezini art›rarak olufltururlar. Baz› hastalarda hiperkalsemi nefrokalsinozise yol açabilir. Hiperkalsemi ve hipokalemi nefrojenik diabetes insipitusa yol açarak polidipsi ve poliüri oluflturabilir.
‹laç nefrotoksisitesi ise özellikle cisplatin, mitomisin, nitrozoüre grubu ajanlar, ifosfamid kullan›m› ve
analjezik antibiyotik kullan›m› ile oluflabilmektedir.
Cisplatin birçok kanser tedavisinde yo¤un olarak tercih edilmekle birlikte bu ilac›n nefrotoksisitesi kullan›m›n› s›n›rland›ran en önemli yan etkidir. Klini¤imizde
yapt›¤›m›z iki ayr› çal›flmada: Cisplatin kullan›m›nda
renin angiotensin sisteminin aktivite art›fl›n›n toksisitesinde rol ald›¤›n› di¤er çal›flmam›zda ise oral prostoglandin anolo¤u misoprostol’ün 28 akci¤er kanserli olguda cisplatin nefrotoksisitesini engellemede etkinlik
göstermedi¤ini saptad›k. Bir baflka deneysel çal›flmam›zda ise (henüz yay›nlanmam›fl veriler) cisplatin nefrotoksisitesinin engellenmesinde rHuEPO kullan›m›n›n dejenerasyon ve rejenerasyonu olumlu yönde etkiledi¤i gözlenmifltir. Radyoterapi ise; tedaviden 6-12 ay
sonra akut etkilerin ortaya ç›kmas› özellikle hipertansiyon, proteinüri ve renal foksiyon kayb› ile kendini gösteren bir klinik tablodur.
Malignite iliflkili glomerulonefritler; tümör iliflkili
antijenler yoluyla veya fetal antijenlerin re-ekspresyo-
nu yoluyla veya viral antijenler, otolog nontümör antijenler, dissemine intravasküler koagülasyon, amiloidozis patogenezinde ortaya ç›karlar. Malignite iliflkili glomerulonefritleri s›kl›k s›ras›na göre: Membranöz nefropati, mezanjiokapiller glomerulonefrit, IgA nefropatisi,
mezanjioproliferatif glomerulonefrit, kresentik glomerulonefrit olarak s›ralayabiliriz.
Tümör iliflkili glomerulonefritler ço¤unlukla nefrotik sendrom fleklinde bulgu verir. Malign tümörlerde
nefrotik sendrom prevalans› % 1 iken, nefrotik sendromlu olgularda malignite s›kl›¤› % 20’dir. Tüm renal
biyopsilerde ise malignite iliflkili nefropati s›kl›¤›
17/2000 olarak bildirilmektedir. % 40 olguda ise tümör
manifest hale gelmeden önce nefrotik sendrom ortaya
ç›kabilmektedir. Malignitelerde proteinüri ve hematüriyi kriter ald›¤›m›zda renal tutulum ortalama % 1012’dir. Çocuklarda özellikle tümör iliflkili nefropatiler
steroid rezistan nefrotik sendrom veya Henoch-Schönlein purpuras› fleklinde görülebilir. 60-70 yafl üzerindeki nefrotik sendromlu hastalar›n renal biyopsilerinde
ortalama % 7-13 malignite sözkonusudur. Maligniteler
içinde özellikle akci¤er ve gastrointestinal sistemin
adenokarsinomlar› en s›k glomerulopati oluflturabilmektedir. ‹lave olarak cilt, meme, tiroid, adrenal, over,
serviks, uterus, böbrek, mesane tümörleri de buna yol
açabilmektedir. Baz› benign tümörlerde (teratoma, angiomiyolipoma, tüberoskleroz...gibi) glomerulopati
oluflturabilirler.
Karsinoma iliflkili AA tipi renal amiloidozis nadir
görülmekle birlikte (4000 otopside 16 olguda) renal cell
karsinoma da daha s›k görüldü¤ü rapor edilmektedir.
Malignite iliflkili glomerulonefritlerde prognoz
glomeruler bulgulardan ziyade malignensi ile iliflkilidir. Baz› çal›flmalarda yeterli kanser tedavisi ve cerrahisi sonras›nda nefropatide spontan remisyonlar bildirilmifltir. Hatta çok az say›da raporda kanser iliflkili amiloidoziste bile gerilemeler hatta tamamen düzelmeler
bildirilmifltir.
Malignite iliflkili vasküler hastal›klar ise kemoterapi komplikasyonu olarak ortaya ç›kan hemolitik üremik sendrom, hepatit-C iliflkili hepatosellüler karsinoma geliflimine ba¤l› kriyoglobulinemik vaskülitis ola-
8
rak rapor edilmifltir.
Lenfoma ve lösemilerde glomeruler tutulum: Hoçkin lenfoma glomeruler patoloji oluflturabilen en
önemli hematolojik malignitedir. S›kl›kla nefrotik
sendrom fleklinde seyreden minimal de¤ifliklik hastal›¤›na yol açabilir. Hoçkin lenfomada daha az s›k olmakla birlikte membranöz glomerulonefrit fokal segmental
glomeruloskleroz, membranoproliferatif glomerulonefrit ve çok nadir olarak da amiloidozis gözlenebilir.
Hoçkin d›fl› lenfomalarda ise en s›k gözlenen renal patoloji minimal de¤ifliklik hastal›¤›n›n aksine membranöz glomerulonefrittir. Kronik lenfositik lösemi ise en
fazla glomeruler lezyon oluflturan lösemi türüdür. Klini¤imizde yapt›¤›m›z bir araflt›rmada hiçbir semptom
ve laboratuvar anomalisi olmayan 18 Hoçkin lenfoma,
non Hoçkin lenfoma ve kronik lenfositik lösemi olgusunda immun floresan boyanmada 3 olguda subklinik
glomeruler immunkompleksler 3 olguda da ekstra glomeruler subklinik birikimler gözledik. Bu gözlem de
bize bu grup olgularda immunohistokimyasal çal›flmalarda yüksek oranda glomeruler lezyonlar saptanabilece¤ini göstermektedir.
22-26 May›s 2002
Kemer, Antalya
KAYNAKLAR
1. M. D. Alex, D.Thomson. Malignancy-associated glomerular disease.Oxford Textbook of Cl›n›cal Nephrology. Second ed›t›on, vol-1 Sections 1-3 : 689-701; 1998
2. G. M. Shaul, J. G. Richard, S. Miroslaw. Neoplasia .
Massry SG, Glassock JR (eds). Massry and Glassock’s
Textbook of Nephrology: 1076-1081; 2001
3. E.Kurt, O. Manavo¤lu, K.Dilek. Effect of cisplatin on plasma renin activity and serum aldosterone levels. Clinic
Nephrology, Vol.52. 397-398: 1999
4. E.Kurt, O. Manavo¤lu, K.Dilek. Effect of misoprostol on
acute cisplatin nephrotoxicity. 2nd Balkan Congress of
Oncology. 401-406: 1998
5. R.Ali, O. Manavo¤l›, K.Dilek, K. T›naztepe: Malign lenfoma ve kronik lenfositik lösemi olgular›nda renal patolojinin ›fl›k ve immünfloresan mikroskopta incelenmesi: Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, Say›-2, Vol: 20,
187-192: 1993
6. N. Da’as, A. Polliack, Y. Cohen, G. Amir, D. Darmon, Y.
Kleinman, AW. Goldfarb, D. Ben-Yehuda. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin’s
Lymphoma and Lymphocytic leukemia: a retrospective
study in 700 patients. Eur. J. Haematol . Sep-67(3): 158164: 2001