KARDİYAK ARİTMİLER

KARDİYAK ARİTMİLER
Dr.Metin OCAK
Yard.Doç.Dr.Latif DURAN
OMU ACİL-2014
7.1.2015
1
Sunum özeti
1-Kalbin ileti sistemine genel bakış.
2-Temel EKG yorumlanması
3-Aritmiler
4-Ve aritmilere genel yaklaşım
5-Önemli notlar
7.1.2015
2
Kalbin İleti Sistemi
Sinoatrial
Node
Atrioventriküler
Node
7.1.2015
3
R
T
P
Q
7.1.2015
S
4
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG
7.1.2015
5
EKG Yorumlanması
• Hız
• Ritim
• P Dalgası
• P-R Aralığı
• QRS Kompleksi
7.1.2015
6
EKG Yorumlanması
HIZ
• En sık kullanılan yöntem
 R-Rmesafesine göre
• 300 / büyük kare sayısı
• 1500 / küçük kare sayısı
• Ritm düzensiz ise
 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak
20 ile çarpılır
7.1.2015
7
EKG Yorumlanması
RİTM
• R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına
bak.
7.1.2015
8
EKG Yorumlanması
P Dalgası
• P dalgası var mı?
• P dalgaları birbirine benziyor mu?
• R-R aralıkları düzenli mi?
• Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?
• P dalgası +/- mi?
7.1.2015
9
EKG Yorumlanması
P-R İntervali Analizi
• Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda
ulaşması arasında geçen süredir
• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare)
7.1.2015
10
EKG Yorumlanması
QRS Kompleksi
• Bütün QRS kompleksleri benzer mi?
• QRS’in süresi nedir?
– 0.12’nin altında mı? (3 k.kare)
– Geniş QRS kompleksi mi var?
7.1.2015
11
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG
• Normal sinüs ritmi
– Hız: 60-100 /dk
– Ritim: düzenli
– P dalgası: normal yapıdadır.
– P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare)
– QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn
7.1.2015
12
RİTM BOZUKLUKLARI
7.1.2015
13
Ritim Bozuklukları
• DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan
sapmalar
• ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır
7.1.2015
14
EKG disritmiler
SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ
QRS < 0.12 sn
QRS > 0.12 sn
(%90)
VENTRİKÜLER DİSRİTMİ
7.1.2015
15
Supraventiküler Disritmiler
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinüs aritmisi
Sinus bradikardisi
Sinus taşikardisi
PAC
MFAT
Atrial flutter
Atrial fibrilasyon
PSVT
7.1.2015
16
Sinus Aritmisi
7.1.2015
17
Sinüs Aritmisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.
• EKG;
7.1.2015
Hız
: Genellikle normal (60-100/dakika)
Ritm
: R-R intervalleri ≥ 0.12 sn, düzensiz
P dalgası
: Büyüklük ve şekli normal
P-R aralığı
: Normal
QRS
: Normal
18
Sinüs Aritmisi
• Ekspirasyon kalp hızı azalır
• İnspirasyon kalp hızı artar
• Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal
İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte
• Tedavi; gerek yok
7.1.2015
19
Sinus Bradikardisi
7.1.2015
20
Sinüs Bradikardisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın
altındadır.
• EKG
Hız
: 40-60/dakika
Ritim : Düzenli
P dalgası
: Büyüklük ve şekli normal
P-R aralığı : Normal
QRS
7.1.2015
: Normal
21
Sinüs Bradikardisi
• Klinik
– Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı)
– Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb)
– Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi)
• Tedavi
– <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok
– Atropin, isoproterenol, TCP
7.1.2015
22
Sinus Taşikardisi
7.1.2015
23
Sinüs Taşikardisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den
fazladır.
• EKG
Hız
Ritim
: 100-160/dakika
: Düzenli
P dalgası
: Büyüklük ve şekli normal
P-R Aralığı : Normal
QRS
7.1.2015
: Normal
24
Sinüs Taşikardisi
• Klinik
– Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete)
– İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin,
kafein, sempatomimetikler)
– Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi,
pulmoner emboli…)
7.1.2015
25
Sinüs Taşikardisi
• Tedavi - Altta yatan nedeni bul
• Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok)
(25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler
denenebilir.
7.1.2015
26
PAC
7.1.2015
27
Premature Atrial Kontraksiyon
Kontraksiyon(PAC)
(PAC)
• Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.
• QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir
duraklama bulunur.
• EKG
Hız
: Genellikle normal (60-100/dakika)
Ritim
: Düzensiz;
P dalgası: Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır.
P-R aralığı
QRS
iletilmişse geniştir.
7.1.2015
: Normal, uzun yada kısa olabilir.
: Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan
28
Premature Atrial Kontraksiyon
• Klinik
• Tüm yaşlarda yaygın.
• Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve
• Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks
• Tedavi
• Altta yatan nedeni tedavi et
• İlaç kaynaklı ise ilacı kes
• Ca kanal blokeri
7.1.2015
29
MFAT
7.1.2015
30
Multifokal Atrial Taşikardi
• “kaotik atrial ritim”
• EKG özellikleri
Hız
: 100-180 /dk atrial hız
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: 3/ ↑ P dalgası
P-R aralığı : değişken
QRS kompleksi: normal
7.1.2015
31
Multifokal Atrial Taşikardi
• Klinik
– Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok
sık.
– KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde
7.1.2015
32
Multifokal Atrial Taşikardi(MFAT)
• Tedavi:
– Altta yatan nedeni tedavi et.
– Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir
– MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon
– Verapamil ıv 5-10 mg
– Esmolol, metoprolol, vb önerilmez
– Kardiyoversiyon etkili değil.
7.1.2015
33
Atrial Flutter
7.1.2015
34
Atrial Flutter
• Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat
kaybolmuştur.
• EKG özellikleri;
7.1.2015
Hız
: Atrial hız 250-350, ventriküler hız 125-175.
Ritim
: Düzenli düzensizlik
P dalgası
: F dalgaları bulunur.
P-R aralığı
: Ölçülmesi gerekli değildir.
QRS
: Normal
35
Atrial Flutter
• Klinik :
– En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI
KKY,Pulmoner emboli Myokardit
KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT,Digoksin
intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz
– Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye döner
7.1.2015
36
Atrial Flutter
• Tedavi:
– Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyon
– Mutlaka heparinize edilmeli
– Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron
7.1.2015
37
A. Fibrilasyon
7.1.2015
38
Atrial Fibrilasyon
• Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu
zaman meydana gelir.
EKG
Hız
: Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişir
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: Fibrilasyon dalgaları
P-R aralığı
: Ölçülemez
QRS
: Normal (0.10 saniye veya daha az)
7.1.2015
39
Atrial Fibrilasyon
• Klinik :
– En sık 4 lü:
• romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı,
tirotoksikoz
– Nadiren:
• Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASD
– Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini
7.1.2015
unutma
40
Atrial Fibrilasyon
•
Tedavi:
– Hemodinami unstabil ise acil KV
– Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli
• Diltiazem
– 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hız kontrolu sağlanamaz ise 25
mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz,
• Verapamil 5-10 mg IV,
• Beta blokerler (esmolol, propranolol)
• Digitaller, tercih edilmezler
7.1.2015
41
Atrial Fibrilasyon
• Tedavi
– Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir
• < 48 saat’lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KV
– Verapamil, amiodaron
• > 48 saat’lik A. Fib ise
– Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon
» TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme
dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile
antikoagulasyon tamamlanabilir
– Sonrasında kimyasal / elektriksel KV
7.1.2015
42
PSVT
7.1.2015
43
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry
odaktan kaynaklanır.
• EKG
Hız
: 150-250 /dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: T dalgasında kaybolur
P-R aralığı
: Ölçülemez
QRS kompleksi : Genellikle normal
7.1.2015
44
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• Klinik :
AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin
intoks,Normal kalp,
Romatizmal kalp hst, Akut perikardit,
Preeksitasyon send
– İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve
dispneye yol açar.
– Akut AC ödemine neden olabilir.
7.1.2015
45
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi
• Tedavi :
• Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn)
• Yüze soğuk su uygulama (diving refleks)
• Valsalva (en az 10 sn)
7.1.2015
46
Paroksismal Supraventriküler Taşikardi
• Tedavi:
– Verapamil (İsoptin ampül)
• 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı.
– Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili.
– Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv
– Esmolol, propranolol
– Digoksin etki başlangıcı uzun.
– Unstabil hastada KV, 50j
7.1.2015
47
JUNCTIONAL RİTİMLER ve
AV BLOKLAR
• Kavşak (junction) ritmi
• AV Bloklar
– Birinci derece AV blok
– İkinci derece AV blok
– Mobitz Tip 1(Wenkebach)
– Mobitz Tip 2
– Üçüncü derece AV blok
7.1.2015
48
Junctional Ritim
7.1.2015
49
Kavşak (Junctional) Ritim
• SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA
nodun yerini alır.
• P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya
içinde gizlidir.
• EKG özellikleri;
Hız
: 40-60/dakika
Ritim
: Düzenli
P dalgası: P dalgası görülmez.
P-R aralığı
: Kısa (0.10 saniye veya daha az)
QRS
: Normal (0.10 saniye veya daha az)
7.1.2015
50
Kavşak (Junctional
(Junctional)) Ritim
• Klinik :
Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal
hst, İnferior MI.
• Tedavi:
– İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok.
– Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan
nedeni tedavi et.
7.1.2015
51
Birinci derece AV blok
7.1.2015
52
Atrioventriküler Blok
• İskemi
• Nodal Baskılanma
• Nodal İnflamasyon
• Diğer Uyarılar
7.1.2015
53
Birinci Derece AV Blok
• Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda
normalden daha yavaş iletilir.
• EKG
Hız
: Normal (60-100/dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: Normal sinüs P dalgaları
P-R aralığı
: 0.20 saniyenin üzerindedir
QRS
: Normal
7.1.2015
54
Birinci Derece AV Blok
• Klinik :
Vagal tonus artışı,Digoksin intoks.
İnf AMI, Myokardit
• Tedavi:
– Tedavi gerekmez
– AMI’da proflaktik pacing gerekmez
7.1.2015
55
2. Derece AV blok, Tip I
(Wenkebach
Wenkebach))
7.1.2015
56
İkinci Derece AV BlokBlok-Mobitz Tip 1
(Wenkebach)
• AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere
iletilemez.
• EKG özellikleri;
Hız
: Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.
Ritim
: Düzensizdir.
P dalgası
: Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS
komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır.
P-R aralığı
oluşmaz.
QRS
7.1.2015
: Progresif olarak uzar ve birine cevap QRS
: Genellikle normal
57
İkinci Derece AV BlokBlok-Mobitz Tip 1
(Wenkebach)
• Klinik :
– Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks,
myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili
• Tedavi:
– Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez
– Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg
– TCP veya TVP
7.1.2015
58
2. Derece AV blok, Tip II
7.1.2015
59
İkinci Derece AV BlokBlok-Mobitz Tip 2
• İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R
aralığı sabittir.
• EKG özellikleri;
Hız
: Genelde yavaş
Ritim
: Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa
düzensiz olabilir.
P dalgası: Her P dalgasını QRS takip etmez.
P-R aralığı
: İletilen atımın P-R aralığı değişmez.
QRS
: Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise
geniştir.
7.1.2015
60
İkinci Derece AV BlokBlok-Mobitz Tip 2
• Klinik önemi:
– Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir
• Tedavi:
– Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin
– TCP
7.1.2015
61
3. Derece AV blok
7.1.2015
62
Üçüncü Derece AV Blok
• SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri
ventriküllere iletilemez.
• Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli
olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir.
• Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır.
7.1.2015
63
Üçüncü Derece AV Blok
• EKG özellikleri;
Hız
atım/dk
Ritim
: Atrial hız 60-100 atım/dk, ventrikül hızı ≤40
: Düzenli
P dalgası
: Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile
ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir.
P-R aralığı
: Değişkendir.
QRS
: Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş
ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal
genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive
oluyorsa geniştir.
7.1.2015
64
Üçüncü Derece AV Blok
• Klinik :
– Sıklıkla İnf AMI
• Tedavi:
– Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya
transvenöz pace
7.1.2015
65
VENTRİKÜLER ARİTİMLER
• Prematür ventriküler kontraksiyon
• Akselere ventriküler ritim
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Torsades de pointes
7.1.2015
66
PVC
7.1.2015
67
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır.
• Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir.
• Sıklıkla iskemiye sekonder.
• P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile
karakterizedir.
• T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve
atımı kompansatuar pause takip eder.
7.1.2015
68
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• EKG özellikleri;
Hız
: Değişkendir
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: PVC ile ilişkili P dalgası yoktur.
P-R aralığı
: Ölçülemez
QRS
: Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi
yönündedir)
7.1.2015
69
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• Kahve
• Sigara
• Uyku eksikliği
• Patolojik
7.1.2015
70
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• Klinik
– Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi,
alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar
• Tedavi:
– Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok.
– Çoğu hasta lidokaine cevap verir
7.1.2015
71
Akselere İdioventriküler Ritim
7.1.2015
72
Akselere idioventriküler ritim
• Ventriküler orijinli ektopik ritim.
• EKG özellikleri
Hız
: 40-100/dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: yok veya ilişkisiz
P-R aralığı
: normal/anormal
QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş
7.1.2015
73
Akselere idioventriküler ritim
• Klinik :
– Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi,
• Tedavi:
– Gerekmez.
– Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole
neden olabilir
– Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir
7.1.2015
74
VT
7.1.2015
75
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur.
• Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir
• Erken ventriküler vuru ile tetiklenir.
• Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS
kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.
7.1.2015
76
Ventriküler Taşikardi (VT)
• EKG
7.1.2015
Hız
: 140-220 atım/dakika
Ritim
: Genel olarak düzenli
P dalgası
: İlişkili P dalgası yoktur
P-R aralığı
: Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
QRS
: Geniş, çentikli
77
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Klinik :
– En sık neden iskemik kalp hst, AMI
– Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin,
kinidin, sempatomimetikler)
– Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri
– VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir
7.1.2015
78
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Tedavi:
– Unstabil ise 100 j ile senkronize KV
– Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik
• Klinik stabil
– Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv
– Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir tekrar, total 2 g
veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon
7.1.2015
79
Torsades de pointes
(Dalgaların dansı)
7.1.2015
80
Torsades de pointes
• QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir.
• Acil servise arrest olarak gelebilir.
• Genellikle uzun QT ile ilişkilidir.
• Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0.52 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan
olgularda 5-10 dk içinde 5 gr verilebilir.
• ACLS (Advance cardiac life support)
7.1.2015
81
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
Normal EKG
7.1.2015
82
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
• İskemi
• Elektriksel Şok
7.1.2015
83
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
• Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir
biçimde titreşir
• Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir.
• EKG özellikleri;
Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir
dalga şekillerinin yokluğundan dolayı)
7.1.2015
84
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
• Klinik önemi:
– Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi,
künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb
• Tedavi:
– ACLS uygulanır
– Defibrilasyon ve CPR
7.1.2015
85
Nabızsız elektriksel aktivite
• Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma
yoktur.
• 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün)
– Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi,
hipotermi, H + (asidoz)
– Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli
(pulmoner/kardiyak), toksinler, travma
• Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği)
7.1.2015
86
Asistoli
• Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.
• EKG özellikleri;
Dalga defleksiyonları yoktur
EKG'de düz bir çizgi görülür.
• Tedavi:
– ACLS kılavuzu uygulanır
– CPR
7.1.2015
87
7.1.2015
88
Disritmilere Genel Yaklaşım
7.1.2015
89
Aritmili Hastaya Yaklaşım
• Hastanın klinik durumu en önemli parametredir
• Sadece ritim ayırıcı tanısı ile uğraşmak en sık yapılan
hatadır
• Hasta ile ilgilenen kişi:
–
–
–
–
–
7.1.2015
Bilinç durumu
Semptom ve yakınmaları
Kalp hızı, kan basıncı
Oksijenizasyon
Yetersiz organ perfüzyon bulguları
90
Stabil olmayan hasta özellikleri
– Mental durumda ani değişiklik
– Devam eden iskemik göğüs ağrısı
– Konjestif kalp yetersizliği
– Hipotansiyon
– Siyanoz
– Senkop
7.1.2015
91
Stabil olmayan hasta: Elektriksel tedavi gerekli
• Kritik organ perfüzyonunun en önemli göstergesi bilinç durumudur
• Kan basıncı tek başına organ perfüzyonundan daha az değerlidir
– Bradikardi…….Pace-Maker
– Taşikardi……..Kardiyoversiyon
7.1.2015
92
Bradikardi
7.1.2015
93
Bradikardiye genel yaklaşım
Kalp Hızı < 50/dk
• Asemptomatik hastalarda tedavi gereksiz
• Hafif semptomu olanlar monitörize edilmeli
• Oksijen
• İV yol açılmalı
• Monitör ve ya EKG ile ritim anlaşılmalı
7.1.2015
94
Bradikardi-Tedavi
• Atropin:
– 0.5 mg İV
– Toplam 3 mg
• Alternatif ilaçlar:
– Adrenalin: 2-10 µg/dk
– Dopamin: 2-10 µg/kg/dk
– Teofilin 100-200 mg: Kalp Tx, Spinal travmada
7.1.2015
95
Trankutanöz Pace-Maker
• İlaç tedavilerine üstünlüğü gösterilememiş
• Etkili değil ise “tranvenöz pace-maker”
7.1.2015
96
Taşikardi
7.1.2015
97
Taşikardiye genel yaklaşım

Kalp hızı150/dk’nın altında genellikle ciddi semptom olmaz

Düzenli mi? Düzensiz mi?
7.1.2015
98
Düzenli ise üç çeşit taşikardiyi ayırt etmek yeterli
• Sinüs taşikardisi
• Dar QRS taşikardi
• Geniş QRS taşikardi
7.1.2015
99
Sinüs Taşikardisi Tedavi
– Kardiyak debi taşikardiye bağımlı olabilir
– Kompenzatuar sinüs taşikardisini tedavi etme!
(B-bloker yapma!)
7.1.2015
100
Dar QRS-Geniş QRS Taşikardi
7.1.2015
101
Dar QRS Taşikardi-Tedavi
• Dar QRS taşikardi
– 1.seçenek:
Vagal manevralar, Adenozin, Verapamil, Diltiazem
– 2.seçenek:
Propafenon, Amiodarone, Nadolol, Sotalol
7.1.2015
102
Adenozin
– Ampül: 2ml = 10 mg
– 6 mg IV puşe
– 12 mg IV puşe (2 kere yapılabilir)
7.1.2015
103
• Verapamil
– Ampul 5 mg
– 2.5-5 mg İV(2 dakikada)
– Maksimum 45 dakikada 30 mg
• Diltiazem
–
–
–
–
7.1.2015
Ampul 25mg
15-20mg (0.25 mg/kg) İV (2 dakikada)
15 dakika sonra 20-25mg (0.35 mg/kg)
İdame 5-15 mg/saat
104
Geniş QRS Taşikardi
1- Ventriküler Taşikardi
2- Aberan İletili SVT
3- Preeksitasyona Bağlı Taşikardiler
7.1.2015
105
Geniş QRS Kompleksli Taşikardisi Olan
Hastaya Genel Yaklaşım
1- Hemodinamik durumun değerlendirilmesi
2- VT’nin aberan iletili SVT’den ayırt edilmesi
3- Özelleşmiş tedavilerin uygulanması
7.1.2015
106
VT’nin Aberan iletili SVT’den Ayırt Edilmesi
• Klinik Özellikler:
– Tüm Geniş QRS kompleksli taşikardilere VT tanısı koyulursa
%80 doğru olma şansı vardır
– İskemik kalp hastalığı var ise (özellikle MI) VT tanısı %100’e
yaklaşmaktadır
– Kan basıncının bu konuda tek başına yararı yoktur
7.1.2015
107
SVT’ ye benziyor Sendromu!!!
1- VT her zaman hemodinamik bozukluk yaratmaz
2- İskemik kalp hastalığı varsa VT düşünülmelidir
3- Karmaşık EKG kriterlerine boğulmamak gerekir
7.1.2015
108
SVT-VT ayırıcı tanısında temel iki kural mevcut:
Kural 1:
Tanısı koyulamayan
geniş QRS kompleksli taşikardi’yi
VT olarak tedavi et
Kural 2:
1. kuralı asla unutma!!!
7.1.2015
109
Stabil Monomorfik VT
7.1.2015
110
Stabil Monomorfik VT-Tedavi
• Prokainamid:
– Kalp yetersizliği ve akut miyokard enfarktüsü yok
– Zaten Ülkemizde Prokainamid yok!
• Amiodarone
• Sotalol: Akut enfarktüs dahil, ama yok
7.1.2015
111
Polimorfik VT
• Polimorfik VT
7.1.2015
• Torse de Pointes
112
Polimorfik VT-Tedavi
• Uzun QT sendromu:
– IV Magnezyum
– Overdrive pacing
– B-bloker
• Brugada sendromu
– İsoproterenol
• Nedeni belirsiz ise
– IV Amiodarone
7.1.2015
113
Şok Uygulanabilir Ritim
(VF/Nabızsız VT)
Ventriküler Fibrilasyon
(Kaba/İnce Dalgalı VF)
7.1.2015
Ventriküler Taşikardi
(Nabızsız VT)
114
VF/Nabızsız VT
ELEKTRİKSEL DEFİBRİLASYON
7.1.2015
115
Şok Uygulanmaz Ritim
(Asistoli/NEA)
Asistoli
7.1.2015
NEA
116
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
7.1.2015
Hipoksi
Hipovolemi
Hidrojen iyon (asidoz)
Hipo/Hiperkalemi
Hipotermi
Trombozis-koroner
Trombozis-pulmoner
Tamponad-kardiyak
Toksinler
Tansiyon Pnömotoraks
5H
5T
117
Defibrilasyon
Monofazik dalga formu
360 J
Bifazik dalga formu
150-200 J
7.1.2015
118
Kardiyoversiyon:
Senkronizasyon-Sedasyon
• Dar QRS taşikardiler
– Düzenli taşikardi: 50-100J
– Düzensiz taşikardi: 120-200J Bifazik
200 Monofazik
• Geniş QRS taşikardiler
– Düzenli: 100J
– Düzensiz: Defibrilasyon
7.1.2015
119
Önemli Notlar
• VT olsun SVT olsun yapılacak ilk iş hastanın
stabilitesini değerlendirmektir.
• Çünkü aritmisi olan anstabil hastalar altta yatan
hastalık hatta spesifik ritm bile bilinmeden tedavi
edilmeldir.
• Tüm anstabil hastalara defibrilatör pedleri
yerleştirilmelidir.
7.1.2015
120
• Devam eden iskemisi olan tip-2 b ve tip 3 bloklu
hastalarda taşikardi enfarkt alanını genişleteceği için
atropin kullanırken dikkat!!!
• Anstabil hasta=hipoperfüzyon bulguları olması
-şok
-bilinç değişikliği
-anjinal göğüs ağrısı
-pulmoner ödem
7.1.2015
121
• Sinüs taşikardisinde sebebi tedavi et ekg yi tedavi
etme!!!
• Svt de karotis sinüs masajı
-10 sn kadar yapılmalı
-dominant olmayan hemisfer tarafından yapılmalı
-asla iki taraflı yapılmamalıdır.
7.1.2015
122
Karotis sinüs masajı
• AV nod hastalığı bulunanlarda,digoksin kullananlarda
uzamış av blok gelişebilir.
• Karotit arter darlığı olanlarda serebral iskemi yada
enfarkt gelişebilir.
7.1.2015
123
Adenozin
• Svt tedavisindeki tek sınıf-1 ajan
• Fasial flushing ve göğüs ağrısı yapabilir.
• Gebelerde güvenlidir.
• Ayrıca WPW de kontrendike değildir.
• Diltizem ve verapamil svt de sınıf 2a
7.1.2015
124
• Digoksin etkisi yaklaşık 11 saatte başlar.
• Af li hastalarda hipotansiyon: travma ve sepsis gibi
altta yatan hastalıklara fizyolojik yanıt olabildiği için
hemen yüksek hıza bağlayıp düşürmeye çalışmamak
gerekir.
• kronik af si olan ve CV planlanan hastalar en az 3 hf
antikoagüle edilmelidir.
7.1.2015
125
• 3 ve daha fazla ardışık ventriküler erken vurular VT
olarak kabul edilir ve tedavisi gerekir.
• Geniş QRS li taşikardileri aksi ispat edilene kadar VT
olarak tedavi et.
• Senkopla gelen ve ailesinde ani ölüm hikayesi olan
hastalarda brugada sendromu ve uzamış QT
sendromunu araştırmak gerekir.
7.1.2015
126
Pre-terminal ritmler-geri dönmesi zor!!
• NEA---PACE etkili değildir.
• İdyoventriküler ritm---QRS>0.16,nabız olabilirolmayabilir------atropin etkili değil
• Agonal ventriküler ritm----yavaş ve kontraksiyon yok
• Asistoli
7.1.2015
127
7.1.2015
128
7.1.2015
129
Kaynaklar
• Tintinalli
• AHA 2010 klavuzu
• 33.IKYD kursu sunumları
• E-medicine
7.1.2015
130
TEŞEKKÜRLER
7.1.2015
131