KAN ÜRÜNLERİ REÇETE FORMU

KAN ÜRÜNLERİ REÇETE FORMU
( Human Albumin, İmmunglobulin )
İli
:
Eczanenin Adı ve Adresi :
Ait Olduğu Ay
:
Reçete
Seri:
No:
Seri:
No:
Seri:
No:
Seri:
No:
Seri:
No:
Seri:
No:
Seri:
No:
Hastanın
Adı-Soyadı
Hastanın
Kurumu
Sigorta
veya Em.
Sicil No
Teşhis
Reçete
Dr. Adı
Tarih ve
Soyadı
Protokol No Diploma No
Eczanenin
Verdiği İlaç
ve Miktarı
Ürün Seri
No
Fiyatı