HASTA BİLGİLERİ KAN/KAN ÜRÜNÜ BİLGİSİ Hasta Adı

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI BİLDİRİM
FORMU
KOD: TH.FR.07
YAYIN TARİHİ: ARALIK 2014
REVİZE NO:01
REVİZE TRH.ŞUBAT 2016
HASTA BİLGİLERİ
KAN/KAN ÜRÜNÜ BİLGİSİ
Hasta Adısoyadı
Yaş
Cinsiyet
Protokol No
Servisi
Kan grubu
Tanı
Doktoru
Transfüzyon
başlama saati
Ürün cinsi
İstenmeyen ciddi
olay tarihi
Çapraz karşılaştırma
Ateş
Sıkıntı hissi
Yüzde kızarıklık
Bulantı/kusma
Hırıltı
(Wheezing)
Taşikardi
Bradikardi
Karın ağrısı
Siyanoz
SAYFA NO: 1/1
Eritrosit süspansiyonu
Trombosit süspansiyonu
Taze donmuş plazma
Tam kan
Kryopresipitat
Diğerleri
Ürün numarası
Kan grubu
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
Üşüme/titreme
Ürtiker
Başağrısı
Yan ağrısı
İnfüzyon yerinde
ağrı
Hipertansiyon
Hipotansiyon
Oligüri/anüri
Şok
FORMU DOLDURAN KLİNİK HEKİMİ
LABORATUVAR SORUMLUSU
Adı-Soyadı
Adı-Soyadı
İmza
İmza
1