Kübra Sümerli - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
advertisement
T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DİYABET TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hazırlayan Kübra SÜMERLİ Danışman Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DİYABET TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hazırlayan Kübra SÜMERLİ Danışman Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Kübra SÜMERLİ ii “Diyabet Tedavisi Gören Hastaların Hastalık Ve Tedavileri Hakkındaki Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Danışman Kübra SÜMERLİ Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN ONAY: Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ………....… tarih ve …………..…… sayılı kararı ile onaylanmıştır. ………. /……../ ……… Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan iii TEŞEKKÜR Bu tezin hazırlanmasında bana destek olan ve hiçbir zaman yardımlarını esirgemeyen danışmanım Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN’a, Anket çalışmalarımda yardımcı olan arkadaşlarıma, Hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen Aileme Ayrıca tezin hazırlanmasında her aşamada fikir ve yönlendirmeleriyle katkı sağlayan sevgili Annem’e Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Kübra SÜMERLİ iv DİYABET TEDAVİSİ GÖREN HASTALARIN HASTALIK VE TEDAVİLERİ HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Kübra SÜMERLİ Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi, Mayıs 2012 Danışman: Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN ÖZET Diabetes Mellitus (DM), insülinin fonksiyonel yetmezliğine veya insülin direncine bağlı olarak gelişen, olası komplikasyonları nedeniyle organ ve işlev kayıplarına yol açabilen kronik metabolik bir hastalıktır. Bir yandan yüksek morbidite ve mortalite hızı, diğer yandan yüksek tedavi harcamaları ve iş gücü kaybı nedeni ile hem hastaya hem de topluma sosyoekonomik yük getirmesinden dolayı diyabet önemli bir sağlık sorunudur. Diyabet, hemen hemen tüm ırk ve yaş gruplarında ortaya çıkar. Diyabetli hastalarda, ciddi diyet uygulamaları, komplikasyonların varlığı, obezite, oral ilaçların yada insülinin kullanımının zorluğu ve yaşın ilerlemesi diyabetiklerde yaşam kalitesinin azalmasına neden olmaktadır. Bu çalışma 2011 Ekim-Aralık aylarında diyabet tedavisi gören 30 hastaya, anket uygulanarak, hastalık ve tedavileri hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirildi. Çalışmada 17 kadın, 13 erkek hastaya 23 soruluk anket uygulandı. Ankette hastalara sosyodemografik özellikleri, diyabetin tipi, genetik yatkınlık, açlık kan şekeri, HbA1C değerleri, yaşadıkları semptom ve komplikasyonlar gibi hastalık bilgileri ile uygulanan tedavi yöntemi ve kullanılan ilaçlar hakkında sorular soruldu. Hastaların tedaviden memnuniyet durumları değerlendirildi. Sonuçlar, sayı olarak ve yüzde cinsinden ifade edilerek değerlendirildi. Sonuç olarak elde edilen veriler bu konuda daha önce yapılmış çalışmalarla benzerlik göstermiş olup, diyabetin tedavi başarısı ile ilgili hala bir takım eksikliklerin olduğunu ve bu açığın kapatılmasında eczacıların hizmet verme kalitesinin artırılması gerekliliğini gösterdi. Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, Tedavi bilgisi, Hastalık bilgisi, İlaç bilgisi v EVALUATION OF THE KNOWLEDGE LEVELS OF PATIENTS BEING TREATED FOR DIABETES ABOUT THEIR DISEASES AND TREATMENTS Kübra SÜMERLİ Erciyes University, Faculty of Pharmacy Department of Pharmacology Graduation Project, June 2012 Advisor: Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN ABSTRACT Diabetes Mellitus (DM) is a chronic metabolic disease that can cause organ or function losses because of the complications that can develop due to insulin functional inadequacy or insulin resistance. When it is considered that high mortality and high morbidity impulse combines with high treatment costs and high rate of workforce loss; diabetes mellitus is a major socioeconomic problem. Diabetes is almost seen in all age groups and races. As there are situations such as serious diet applications, complications occurrence, obesity, and difficulty of using oral drugs or insulin and aging in the patients that have diabetes, these situations decrease the life quality of the diabetes. This study is performed to investigate the knowledge levels of 30 patients being treated for diabetes about their disease and treatment between October-December 2012. In this study, 17 female, 13 male patients conducted the survey including 23 questions. In this survey, to evaluate about disease knowledge, sociodemografic features, type of diabetes, genetic tendency, fasting blood glucose, HbA1C levels, symptoms and complications were analysed. Then about the treatment, the way of treatment, the medications used and the gladness of the patients from their treatments were evaluated. The results were then expressed as a percentage and number. As a result, the data obtained were similar to the previous results, revealing that in diabetes there is still lack of treatment and to improve the treatment success pharmacists should be made to increase their serving quality. Key words: Diabetes mellitus, Treatment knowledge, Disaese knowledge, Medication knowledge vi İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK .................................................................................. i KABUL VE ONAY ......................................................................................................... ii TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii ÖZET............................................................................................................................... iv ABSTRACT ..................................................................................................................... v İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. vi KISALTMALAR .........................................................................................................viii TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................ x 1. GİRİŞ VE AMAÇ ....................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3 2.1. DİYABETİN TANIMI, TARİHÇESİ, ÖNEMİ ..................................................... 3 2.2. DİYABETİN EPİDEMİYOLOJİSİ ....................................................................... 5 2.3. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI .................................................................. 6 2.4. DİYABETİN TANISI .......................................................................................... 10 2.5. TİP 1 VE TİP 2 DİABETİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ ....................................... 13 2.5.1. Tip 1 DM ................................................................................................... 13 2.5.2. Tip 2 DM ................................................................................................... 13 2.6. DİABETES MELLİTUS’UN KOMPLİKASYONLARI .................................... 15 2.6.1. Akut Komplikasyonlar .............................................................................. 16 2.6.1.1. Diabetik Ketoasidozis (DKA) ....................................................... 16 2.6.1.2. Hiperosmolar Nonketotik Diabetik Koma (HNKDK) .................. 17 2.6.1.3. Laktik Asidoz Koması .................................................................. 17 2.6.1.4. Hipoglisemi ................................................................................... 19 2.6.2. Kronik Komplikasyonlar ........................................................................... 21 2.6.2.1. Mikrovasküler Komplikasyonlar .................................................. 21 2.6.2.2. Makrovasküler Komplikasyonlar ................................................. 23 vii 2.7. TİP 1 VE TİP 2 DİABETTE KULLANILAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ .......... 26 2.7.1. Tedavinin Amaç Ve Hedefleri .................................................................. 27 2.7.2. Yaşam Tarzı Değişikliği Ve Non-Farmakolojik Tedavi ........................... 28 2.7.2.1. Eğitim............................................................................................ 29 2.7.2.2. Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT) ................................................... 30 2.7.2.3. Egzersiz ......................................................................................... 33 2.7.3. Farmakolojik Tedavi ................................................................................. 34 2.7.3.1. İnsülin ........................................................................................... 34 2.7.3.2. Oral Antidiyabetik İlaçlar ............................................................. 38 3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................. 43 4. BULGULAR .............................................................................................................. 45 5. TARTIŞMA VE SONUÇ.......................................................................................... 56 6. KAYNAKLAR .......................................................................................................... 63 EKLER ........................................................................................................................... 72 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 76 viii KISALTMALAR DM : Diabetes Mellitus IDF : Uluslar Arası Diabet Federasyonu WHO : Dünya Sağlık Örgütü ADA : Amerikan Diyabet Derneği TURDEP : Türkiye Diabet Epidemiyoloji Çalışması NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi NIDDM : İnsüline Bağımlı Olmayan Diyabet IDDM : İnsüline Bağımlı Diyabet GDM : Gestasyonel Diabetes Mellitus IGF : Bozulmuş Açlık Glukozu BGT : Bozulmuş Glukoz Toleransı AKŞ : Açlık Kan Şekeri DCCT : Diabetes Control And Complications Trial DKA : Diabetik Ketoasidoz HNKDK : Hiperosmolar Nonketodik Diabetik Koma LA : Laktik Asidoz DR : Diabetik Retinopati DN : Diabetik Nefropati GFH : Glomerüler Filtrasyon Hızı SDBY : Son Dönem Böbrek Yetmezliği KKY : Konjestij Kalp Yetmezliği HT : Hipertansiyon KC : Karaciğer ix KH : Karbonhidrat LDL : Düşük Dansiteli Lipoprotein HDL : Yüksek Dansiteli Lipoprotein OAD : Oral Antidiyabetik ARI : Aldoz Redüktaz İnhibitörleri GLP-1 : Glukagon Benzeri Peptid-1 DPP-4 : Dipeptidil Peptidaz-4 KVH : Kardiyovasküler Hastalık MI : Miyokard İnfarktüsü TBT : Tıbbi Beslenme Tedavisi x TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ Tablo 2.1. WHO Kriterlerine Göre Erişkinlerde OGTT Düzeyleri................................ 12 Tablo 2.2. National Diabetes Data Group (NDDG) Kriterlerine Göre OGTT Yorumu ........................................................................................................................... 12 Tablo 2.3. Tip I ve Tip II Diyabetin Özellikleri ............................................................. 14 Tablo 2.4. Diyabetin Mikroanjiopatik ve Makroanjiopatik Kronik Komplikasyomları ........................................................................................................... 18 Tablo 2.5. Wagner Ülser Klasifikasyon Sistemi ............................................................ 25 Tablo 2.6. Hedeflenen Biyokimyasal Kan Değerleri ..................................................... 28 Tablo 2.7. İnsülin Preparatlarının Etki Sürelerine Göre Sınıflandırılması Ve Bazı Özellikleri........................................................................................................................ 36 Şekil 4.1. Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımı .............................................................. 45 Şekil 4.2. Hastaların Yaşa Göre Dağılımı..................................................................... 46 Şekil 4.3. Hastaların Yaşa Göre Tip 1 Ve Tip 2 Diyabet Dağılımları .......................... 46 Şekil 4.4. Hastaların Beden Kitle İndekslerine Göre Dağılımları ................................ 47 Şekil 4.5. Hastaların Tanı Konduktan Sonra Geçen Sürelere Göre Dağılımı............... 47 Şekil 4.6. Hastaların Hastalıkları İle İlgili Bilgi Düzeyleri Açısından Diyabet Türüne Göre Değerlendirilmesi ................................................................................................... 48 Şekil 4.7. Ailede Diyabet Öyküsüne Göre Hastaların Dağılımı ................................... 48 Şekil 4.8. Hastaların Düzenli Doktor Kontrolüne Gidip Gitmedikleri Açısından Değerlendirilmesi ............................................................................................................ 49 Şekil 4.9. Hastaların Evde Düzenli Kan Şekeri Takibi Yapıp Yapmadıkları Açısından Değerlendirilmesi ............................................................................................................ 49 Şekil 4.10. Açlık Kan Şekeri Değerlendirmesi ............................................................... 50 Şekil 4.11. Hastaların HbA1C Yüzdeleri........................................................................ 50 xi Şekil 4.12. Hastaların Sigara İçme Durumları Açısından Değerlendirilmesi ................. 51 Şekil 4.13. Hastaların Diyabete Eşlik Eden Kronik Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi ............................................................................................................ 51 Şekil 4.14. Hastaların Diyabet İle İlgili Sıklıkla Yaşadıkları Semptomlarla İlgili Değerlendirme ................................................................................................................. 52 Şekil 4.15. Hastalara Uygulanan Tıbbi Tedavilere Göre Hastaların Sınıflandırılması... 52 Şekil 4.16. Uygulanan Non-Farmakolojik Tedavi Yöntemlerine Göre Hastaların Sınıflandırılması .............................................................................................................. 53 Şekil 4.17. Hastaların Hastalıkla İlgili Yaşadıkları Komplikasyonların Değerlendirilmesi .......................................................................................................... 53 Şekil 4.18. Hastaların Komplikasyonlarla İlgili Rutin Kontrole Gidip Gitmediklerinin Değerlendirilmesi ............................................................................................................ 54 Şekil 4.19. Hastalık Ve Tedavi Açısından Eczacı Tarafından Bilgilendirilme Tercihlerinin Değerlendirilmesi ...................................................................................... 54 Şekil 4.20. Hastaların Tedaviden Memnuniyet Durumlarının Değerlendirilmesi .......... 55 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diabetes mellitus (DM) tüm populasyonlarda ve yaş gruplarında yaygın olarak görülen, insülin eksikliği ya da insüline karşı direnç nedeniyle oluşan ve hiperglisemi ile karakterize bir metabolizma hastalığıdır. Bir yandan yüksek morbidite ve mortalite hızı, diğer yandan yüksek tedavi harcamaları ve iş gücü kaybı nedeni ile hem hastaya hem de topluma büyük yük getirmesinden dolayı diyabet önemli bir sağlık sorunudur. Diabetes mellitus, bütün toplumlarda ve ırklarda görülen bir hastalıktır. Dünyada ve ülkemizde yaygınlığı giderek artan diyabet hastalığının prevalansı; yaş, ırk, beslenme alışkanlıkları ve diyabet ile ilgili pozitif aile öyküsünün varlığı gibi faktörlere bağlı olarak toplum gruplarında farklılık göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre Dünya diyabetik hasta nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı öngörülmektedir. Hastalık bazı etnik gruplar dışında her kıtada, hemen tüm toplumlarda görülmektedir. Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Araştırması (TURDEP) ile 2002 yılında 20 yaş üzeri toplam 24788 kişi üzerinde yapılan diyabet taramasının sonuçlarına göre DM prevalansı %7,2 bulunmuştur. Ayrıca daha önce DM tanısı alanların %4,88, tarama ile tanı konanlar %2,32, bozulmuş glikoz toleransının da % 6,7 oranında olduğu bulunmuştur. Ancak bir toplumda bilinen diyabetik kadar, bilinmeyen diyabetik bulunduğu da düşünülerek bu oranların daha yüksek olabileceği tahmin edilmektedir. Diabetes Mellitus Tip 1 diyabet ve Tip 2 diyabet olarak sınıflandırılır. Tip 1 diyabet, pankreasta bulunan beta hücrelerinin otoimmün bir süreç sonunda harabiyeti ile gelişir. Bu hastalar genellikle ömür boyu insülin kullanmalıdırlar. Tip 1 DM genellikle 40 yaşın altındakilerde görülmektedir. Tip 2 diyabet ise sıklıkla erişkinlerde ve obez kişilerde görülmektedir. Bu hastalarda insülin salgılanmasındaki bozukluk ya da dokulardaki insülin reseptörlerindeki rezistans sonucunda glikoz metabolizması bozulmaktadır. 2 Diyabetin akut komplikasyonları ciddi olsalar da, bu hastalardaki morbidite ve mortalitenin çoğundan komplikasyonları hastalığın sorumludur. uzun dönemdeki Diyabetin mikro makrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları, aterosklerozla oluşan kardiyovasküler değişikliklerin aynısı olup, hiperglisemi varlığında daha ivmelenmiş ve erken olarak ortaya çıkarlar. Mikrovasküler komplikasyonlar ise, diyabete özgü değişiklikler olup, organsal hasar, sinir sistemi, böbrek ve retinada daha belirgin olarak mevcut olduğundan, sırasıyla; diyabetik nöropati, nefropati ve retinopati olarak adlandırılır. Diyabet tedavisinde amaç; hastanın semptomlarını gidermek veya azaltmak, komplikasyonları önlemek ve yaşam kalitesini artırmaktır. Bu amaca ulaşmak için genel tedavi yaklaşımı; hastanın eğitimi, egzersiz ve fiziksel aktivite, diyet ve farmakolojik tedavi şeklindedir. Farmakolojik tedaviyi, oral antidiyabetik ajanlar ve insülin oluşturur. Yapılan gözlemlerde Kayseri’de birçok diyabet hastasının bulunduğu ve bu hastaların tedavilerinden istenen sonucun alınamadığının anlaşılması üzerine diyabet tedavisi gören hastalara sosyodemografik özelliklerinin, hastalık ve tedavi bilgilerinin ve diyabet bakımının sorulduğu 23 soruluk bir anket uygulanmıştır Bu çalışmada temel olarak diyabet tedavisi gören 30 diyabet hastası ile yüzyüze görüşülüp, hastalık ve tedavileri hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. DİYABETİN TANIMI, TARİHÇESİ, ÖNEMİ TANIMI Diabetes mellitus (DM) insülin salgılanması, taşınması ve depolanmasındaki defektler nedeniyle karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasındaki bozukluk sonucu oluşan, hiperglisemiyle karakterize kronik bir metabolizma hastalığıdır (1). Pankreas insülin sekresyonunun mutlak ve rölatif yetersizliği, insülin yetersizliği, insülinin etkisizliği veya insülin molekülündeki yapısal bozukluklar sonucunda oluşan bu hastalık, etyolojisi, genetik ve klinik tablosu ile heterojen özelliktedir ve bir sendromdur (2). Diabetes mellitusun uzun dönem etkileri arasında özellikle gözler, böbrekler, kalp ve kan damarları olmak üzere birçok organda yetmezlik ve disfonksiyon sayılabilir. Diyabette poliüri, polifaji, susuzluk, görmede bulanıklık, kilo kaybı gibi karakteristik semptomlar ve daha ağır olarak ketoasidoz veya non-ketodik hiperosmolar koma gelişebilir. Etkili tedavinin gerçekleşmediği durumlarda ise baygınlık, koma hatta ölüme bile yol açabilir. Çoğu zaman semptomlar şiddetli olmamakla beraber,bazen de hiç olmayabilir. Bu nedenle patolojik fonksiyon bozukluklarına neden olan hiperglisemi tanı öncesi uzun süre mevcut olabilir. Ayrıca çeşitli patolojik süreçler diyabetin gelişimine katkıda bulunabilir. Bu süreçlere pankreas beta hücrelerinin harabiyeti sonucu oluşan insülin eksikliği veya insüline direnç gelişimi örnek verilebilir (1). TARİHÇESİ Yunanca dia+betes ve mellitus kelimelerinden türeyen ve “tatlı idrar yapma” anlamına gelen diyabet, insanlığın ilk dönemlerinden itibaren tarihte yerini almıştır. Milattan önce 4 1500 de Mısır Ebers Papiruslarında fazla idrar yapılan, idrar yoluyla şeker kaybedilen bir hastalık olarak tanımlanmış, Milattan 200 yıl sonra Cappodocia’lı Areateus hastalığa Diabetes ismini vermiştir. 1860’da Langerhans’ın pankreas adacıklarını, 1875’de Claud-Bernard’ın diyabetin nöro-hormonal mekanizmasını, 1889’da V. Mering ve Minkowski’nin pankreotektomiyle diyabet oluşumunu ortaya koyarak şeker hastalığının merkez organını tanımlamalarından sonra 1922’de Best ve Banting pankreas ekstresi, insülin ve hastalığının tedavisine yeni boyutlar getirmişlerdir. 2000 yıl önce Areateus tarafından tarif edildiğinden beri tanı, tarif, etyoloji ve tedavisinde devamlı değişiklikler gözlenmiştir (3). 1926 yılında Frank bugünkü oral antidiyabetiklerin atası Synthalini buldu. 1942’de Laubaiter, sülfonamidlerin hipoglisemik etkisini bulduktan sonra Sülfonilüre türevleri tıp dünyasına girmiştir. 1946-1950 yıllarında çeşitli uzun etkili insülinler bulunmuştur. 1973’ de Nova ve Leo firmaları antikor oluşturmayan ileri derecede saf insülini geliştirmişler, bu günümüzde kullanılan DNA teknolojisiyle yapılmış olan insülinlere öncülük etmiştir (4). ÖNEMİ Günümüzde, diabetes mellitus ve onunla aynı risk faktörlerini paylaşan bulaşıcı olmayan, kronik hastalıklar önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Her yıl dünyada 8 ile 14 milyon insan diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları gibi diğer kronik karmaşık hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir. Birçok ülkede ölüme neden olan hastalıklar içinde diyabet beşinci sırada yer almaktadır. Yetişkin diyabetlilerde, diyabetli olmayan yaşıtlarına kıyasla kardiyovasküler olay riski 2-4 kat daha yüksektir. Tüm dünyada böbrek replasman tedavisi uygulanan olgular ile 65 yaş altı körlük ve travma dışı amputasyon olgularının en yaygın nedeni diyabettir. Komplikasyonların bireye ve topluma getirdiği maliyet çok fazladır. Çeşitli ülkelerde toplam sağlık hizmeti harcamalarının %3-12’sini diyabet giderleri oluşturmaktadır (5). 5 Bir yandan yüksek morbidite ve mortalite hızı, diğer yandan yüksek tedavi harcamaları ve iş gücü kaybı nedeni ile hem hastaya hem de topluma büyük yük getirmesinden ötürü diyabet önemli bir sağlık sorunudur (6). Diyabet, yaşam süresini beş ile on yıl arasında kısaltmaktadır. Pek çok ülkede yapılan çalışmalar (Da Qing, DPP, DPS), diyabetin yalnızca sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri ile %44-58 oranında risk azalması sağlanarak önlenebileceğini veya en kötümser tahminle geciktirilebileceğini göstermiştir. Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization: DSÖ), Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation: IDF) ve diyabet ile ilgili diğer kuruluşlar diyabet ve komplikasyonlarının önlenmesi, diyabetli insanlara daha iyi sağlık olanaklarının sunulması, yaşam kalitelerinin yükseltilmesi ve erken ölümlerin azaltılabilmesi için üye ülkeler ve sivil toplum örgütleri ile birlikte yoğun çaba harcamaktadırlar. Öte yandan, Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması (TURDEP-I) ve Amerikan Ulusal Sağlık ve Beslenme Çalışması-III (National Health and Nutrition Examination Survey-III (NHANES-III); diyabetli bireylerin %30-50’sinin henüz tanı konulmamış vakalar olduklarını göstermektedir. Diyabetin kişiye ve topluma yükünü azaltmak için hastalığın olabildiğince erken dönemde tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi şarttır (5). 2.2. DİYABETİN EPİDEMİYOLOJİSİ Son 20 yılda tüm dünyada DM prevalansı dramatik olarak artmıştır. DM artışının yakın gelecekte de devam edeceği tahmin edilmektedir. Örneğin 1976-1994 yılları arasında ABD’ de erişkinlerde DM prevalansı %8,9’dan %12,3’e çıkmıştır. Bu rakamlar tanısı konmuş ve henüz tanı almamış vakalarıda içermektedir (7). Benzer şekilde IGF (bozulmuş açlık glukozu) oranlarıda giderek artmaktadır. Hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabet sıklığı dünya çapında artmakla birlikte, obezite ve aktivite azlığına bağlı olarak yakın gelecekte Tip 2 diyabet sıklığında daha fazla bir artış beklenmektedir (8). Diyabet prevalansı ve insidansı toplumlarda her geçen gün artmaktadır. Çeşitli ülke ve toplumlarda diyabet epidemiyolojisi, bilhassa Tip 2 insidans ve prevalansı değişiklik 6 göstermektedir. Bu durum etnik gruplarda genetik ve çevre faktörlerinin derecesi ve etkenliğinin ayrı oluşundan, sosyal ve ekonomik düzeyin değişik olmasından ve kullanılan araştırma metodlarının farklılığından kaynaklanmaktadır (3). Grönland ve Alaska Eskimolarında DM prevalansı çok düşüktür ve saptanan olguların çoğu Tip 2‘dir. Buna karşılık Amerika’da yaşayan Pime Kızılderililerinde prevalans %55’in üstündedir ve dünya üzerindeki en yüksek diyabet prevalansı bu ırktadır (9). Tip 1 DM insidansı en yüksek İskandinavya’dadır, Pasifik kıyılarında ise çok daha düşüktür. Kuzey Avrupa ve ABD’de Tip 1 DM görülme sıklığı ara değerdedir (10). Ülkemizde en geniş kapsamlı diyabet epidemiyolojisi çalışması, TURDEP grubu tarafından, 1997-1998 yılları arasında Sağlık Bakanlığı’nın, Türk İstatistik Enstitüsü’nün ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün katılımlarıyla gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın sonuçlarına göre diyabet prevalansı % 7,2 olarak bulunmuştur. Çalışmada pre-diyabet prevalansı ise % 6,7 olarak saptanmıştır. Her iki durumun da kadın popülasyonda erkeklere oranla daha fazla olduğu ve şehirlerde, kırsal kesime oranla daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (11). Tüm diyabetlilerin % 80’ den fazlası Tip 2 diyabet olup ülkemizde Tip 2 diyabet sıklığı % 2,5-6 civarındadır. Dünyada endüstrileşmekte olan tüm ülkelerde Tip 2 diyabet sıklığı gitgide artmaktadır (12). Ülkemizde de 2,6 milyon civarında diyabet hastası vardır ve önümüzdeki 15-20 yıl içinde, bu sayının daha da artacağı ve halen IGT aşamasında olan 1,8 milyon kişinin en az üçte birinin de bu sayıya ekleneceği tahmin edilmektedir (11). 2.3. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI Eskiden yapılan klinik sınıflandırmada hastalığın başlama yaşı değerlendirilmiş ve gençlerde görülene “genç tip=juvenil tip”, erişkinlerde görülene “erişkin tip=adul tip” DM adı verilmiştir. Daha sonra terapötik sınıflandırma geliştirilmiş ve insülin bağımlı=insulin dependent (IDDM) ve insülin bağımsız=insulin independent DM (NIDDM) terimleri kullanılmaya başlanmıştır (2). 7 Ancak 1995‘te Amerikan Diyabet Derneği ADA, diabetes mellitusun tanı ve sınıflandırmasını yeniden gözden geçirmek amacıyla bir komisyon toplamış ve hastalığın etyopatogenezi hakkında elde edilen bilgiler ışığında yeni sınıflandırma 1997 yılında ADA’nın yayın organı Diabetes Care dergisinde yayınlanmıştır. Bu yeni sınıflandırma; 1) TİP 1 DM a) İMMUN ARACILI b) İDİYOPATİK 2) TİP 2 DM 3) DİĞER SPESİFİK TİPLER a) B HÜCRE GENETİK DEFEKTLERİ i) Kromozom 12, HNF-1a (Mody 3) ii) Kromozom 7, Glukokinaz (Mody 2) iii) Kromozom 20, HNF-4a (Mody 1) iv) Kromozom 13, İnsülin Promotor Faktör-1 (IPF;Mody 4) v) Kromozom 17, HNF-1b (Mody 5) vi) Kromozom 2, Neurod1 (Mody 6) vii) Mitokondrial DNA b) İNSÜLİN ETKİ MEKANİZMASINDA GENETİK DEFEKTLER i) Tip A İnsülin Direnci ii) Leprechaunism iii) Rabson-Mendenhall Sendromu iv) Lipoatrofik Diyabet 8 v) Diğer c) EKZOKRİN PANKREAS HASTALIKLARI i) Pankreatit ii) Travma/Pankreotektomi iii) Neoplazi iv) Kistik Fibroz v) Hemokromatoz vi) Fibrokalküloz Pankreotopati d) ENDOKRİNOPATİLER i) Akromegali ii) Cushing Sendromu iii) Glukagonoma iv) Hipertroidizm v) Somatostatinoma vi) Aldosteronoma e) İLAÇ VEYA KİNYASAL MADDEYE BAĞLI DM Vacor, Pentamidin, Nikotinik Asit, Glukokortikoidler, Troid Hormonu, Diazoksid, B-Adrenerjik Agonistler, Tiazidler, Fenitoin, Alfa-,interferon, Proteaz İnhibitörleri, Klozapin, B-Blokörler f) ENFEKSİYONLAR Konjenital Rubella, Sitomegalovirus, Coxsackie 9 g) İMMUN MEKANİZMAYA BAĞLI NADİR FORMLAR i) Stiff-Man Sendromu ii) Anti İnsülin Reseptör Antikorları iii) Diğer F-İnfeksiyonlar(CMV, konjenital rubella) h) DİYABETLE İLİŞKİSİ OLABİLEN GENETİK SENDROMLAR i) Down Sendromu ii) Klinefelter Sendromu iii) Turner Sendromu iv) Wolfram Sendromu v) Friedrich Ataksisi vi) Huntington Koresi vii) Laurence-Moon-Biedl Sendromu viii) Myotonik Distrofi ix) Porfiri x) Prader-Willi Sendromu 4) GESTASYONEL DM (GDM) (13) DM yeni sınıflaması önceki sınıflamalardan 2 noktada ayrılır. İlk olarak, insüline bağımlı diabetes mellitus (IDDM) ve insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus (NIDDM) terimleri artık kullanılmamaktadır. Çünkü Tip 2 diyabetiklerin de birçoğunda glisemi kontrolü için eninde sonunda insülin kullanımının gerekliliği karışıklıklara yol açmaktaydı. İkinci farklılık ise, yeni sınıflama sisteminde yaşın artık bir kriter olarak kullanılmamasıdır. Tip 1 DM daha sık olarak 30 yaş altında görülmekle birlikte otoimmun beta hücre yıkımı her yaşta gelişebilir (8). 10 2.4. DİYABETİN TANISI Diabetes mellitus tanısı anamnez, fizik muayene ve çeşitli koşullar altında serum veya plazma glukoz yoğunluklarının ölçülmesiyle olur. Kan şekerini değerlendirmede hastanın yaşı ve kan örneği alma yeri önemlidir. Çünkü yaşla glukoz toleransı azalmaktadır. Ayrıca kapiller kanı veya venöz plazmada kan şekeri ölçümleri venöz tam kan örneklerinden yaklaşık 20 mg/dl daha yüksektir (14). Diyabet tanısı hipergliseminin saptanması ile konur. Hiperglisemi açlıkta, toklukta veya her iki durumda saptanır. Açlık kan şekerine 8-14 saatlik bir açlığın sonunda bakılır. Şeker tam kanda bakılmış ise 60-110 mg/dl, venöz plazma veya serumda bakılmış ise 70-120 mg/dl saptanır. Bunlar normal değerlerdir. Yemeğin ilk lokmasını yuttuktan tam 2 saat sonra bakılan kan şekerine ise tokluk kan şekeri denir ve bunun da normal üst değeri 140 mg/dl’dir (15). Amerikan Diyabet Derneğinin 2005 yılında yayınladığı makaleye göre; Diyabet tanı kriterleri şöyledir: 1) Diyabetin klasik belirtilerinin varlığı durumunda, rastgele yapılan kan şekeri ölçümünün 200 mg/dl olması. Rastgele ile kastedilen; son yenilen yemeğin zamanına bakılmaksızın gün içi herhangi bir zamanda ölçümün yapılmasıdır. Diyabetin klasik belirtileri poliüri, polidipsi ve beklenmeyen kilo kaybını içermektedir. Yada, 2) Açlık kan şekeri (AKŞ) 126 mg/dl olması. Açlık; en az son 8 saattir kalori alımının olmamasıdır. Yada, 3) Bir OGTT esnasında plazma glukoz düzeyi 200 mg/dl ise test WHO’nun tanımını yaptığı biçimde 75 g anhidröz şekerin çözünmüş şeklinin içilmesi ile yapılır (16). 11 Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) Endikasyonları Tarama testinde açlık kan şekerinin 115 mg/dl ve üzerinde ya da postprandiyal kan şekerinin (120. dakika) 140 mg/dl ve üstünde bulunması. Gestasyonel diyabeti belirlemek veya reddetmek. Şişmanlık ve/veya özellikle ağırlıklı ailesel diyabet hikayesi olanlar. Otozominal dominant (MODY) tipi diyabet hikayesi olanlar. Açıklanamayan nöropati, retinopati, ateroskleroz, koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalıklar (özellikle 50 yaşın altında olanlarda). Operasyon, stres, travma, infarktüs, serebral vasküler olaylar, kortikesteroid kullanımı, gebelik esnasında anormal glukoz değerleri veya glukozüri görülenlerde, bu olaylar geçtikten sonra test yapılmalıdır. Metabolik sendrom X düşünülen kişilerde. Reaktif hipoglisemi düşünülen kişilerde (bu kişilerde OGTT süresi daha uzun tutulur) (17). Ogtt Yapılması Ve Değerlendirilmesi Kişi testten önceki 3 gün boyunca 150-200 g karbonhidrat tüketmelidir. 3. Günün akşamından sonra 12 saatlik bir açlığı takiben sabah test yapılmalıdır. (18) Stres, enfeksiyon, akut kalp hastalığı vb OGTT’yi etkileyebilecek sorun olup olmamasına dikkat edilir. Diüretik, oral kontraseptifler, tiroksin, difenilhidantoin, nikotinik asit, beta blokör vb ilaç kullananlar testten bir hafta öncesinde ilaca ara vermelidir (14). Testin başlangıcında 0. dakikada kan alınır. 300 ml suda çözünmüş 75 g glukoz birkaç dakika içinde hastaya içirilir.(Gebelerde 100 g glukoz kullanılır.) 2 saat süreyle 30 dakikada bir kan alınır ve kan glukozu ölçülür (18). 12 Tablo 2.1. WHO kriterlerine göre erişkinlerde OGTT düzeyleri (3) Kan glukuz NGT(Normal IGT (Bozulmuş DM (Diabetik) düzeyi(mg/dl) Glukoz Toleransı) glukoz toleransı) Açlık <110 <140 >140 120 dk <140 140-199 >200 Tablo 2.2. National Diabetes Data Group (NDDG) kriterlerine göre OGTT yorumu (19) Kan glukoz düzeyi NGT (normal IGT (bozulmuş DM (venöz plazma mg/dl) glukoz toleransı) glukoz toleransı) (diyabetik) Açlık ≤115 <140 ≥140 30., 60., 90., dk en az <200 ≥200 ≥200 140-200 ≥200 bir değer 120. dk <140 Glikolize Hemoglobin Ölçümleri Glikohemoglobin, glukoz ile hemoglobinin her iki beta zincirlerinin birleşmesiyle ortaya çıkan bir ketoamin reaksiyonudur. Hemoglobinin glikolizasyonu kan glukoz yoğunluğu ile yakından ilişkilidir. HbA1C fraksiyonu kan glukozu uzun süre yüksek olan diyabetlilerde yükselir ve metabolik kontrol ile orantılıdır. Bu reaksiyon reversibl değildir. Glikolize hemoglobinlerin yarı ömrü, dolaşımdaki eritrositlerin yarı ömrü ile yakından ilişkilidir. Bundan dolayı HbA1C, önceki 8-12 haftadaki kan glukoz durumunu yansıtır; bu da diyabetin kronik kontrolünde yardımcı bir metod olarak kabul edilir (14). 13 2.5. TİP 1 VE TİP 2 DİABETİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ 2.5.1. Tip 1 DM Tip 1 DM özellikle çocukluk ve adölesan çağında sık görülen ciddi hastalıklardan biridir. Pankreas beta hücrelerinin zedelenmesi veya total kaybı sonucu oluşur ve fizyopatolojisi doğrudan doğruya insülin eksikliği ile ilişkilidir. Genetik yatkınlık zemininde başlayan otoimmun hasar, beta hücrelerinin tamamına yakınının harabiyete uğramasıyla sonuçlanır (20). Hastalık genellikle gençlik çağında başlar. (bu nedenle eski adı Juvenil diabetes mellitus), ancak her yaşta ortaya çıkabilir. Hastaların hayatta kalabilmeleri günlük insülin kullanımına bağlıdır. (bu nedenle eski adı İnsüline Bağlı Diabetes Mellitus veya IDMM) (18). Çocukluk yaş grubunda diyabet tanısı semptomların akut başlaması nedeniyle kolaylıkla konabilmektedir. Bazen başlangıç bulguları hafif olup aile tarafından fark edilmeyebilir. Bazı ülkelerde ve belirli durumlarda diyabetin klinik bulguları daha yavaş bir başlangıç gösterebilir ve bu durum tanıda güçlüklere neden olabilmektedir (21). Patogenez bu hastalığa genetik yatkınlıkla başlar. Ve bazı çevresel faktörler bu süreci başlatır. Viral infeksiyonlar tetikleyici mekanizmalardan biridir. Çevresel faktörlerin gerekli olduğunun en iyi kanıtı tek yumurta ikizleridir. Birinde diyabet olduğunda diğerinde de gelişme riski % 50’den daha azdır (22). 2.5.2. Tip 2 DM Tip 2 diyabetin klinik belirtileri çoğunlukla 40 yaş üzerinde ortaya çıksa da ve vücut ağırlığı ile ilişkili olsa da, genetik faktörlerin patofizyolojide önemli rol oynadığı görülmektedir. Bu, farklı sosyal çevrelerde büyütülseler bile, ikizlerden birinde Tip 2 diyabet görüldüğünde diğerinde de ileriki yıllarda klinik olarak belirgin Tip 2 diyabet gelişme riskinin çok yüksek olduğu anlamına gelir (23). Bu hastalık insülin direncine yol açan obezite, hareketsizlik, yüksek yağ içerikli ve/veya yüksek kalorili diyet gibi çevresel faktörler ile genetik faktörlerin birbirleriyle etkileşimi sonucu ortaya çıkan polijenik bir hastalıktır (18). 14 Tip 2 diyabet aşağıdaki sıra ile gelişen hastalığın farklı evlerini temsil eden 3 patofizyolojik fenomen ile karakterizedir. Bunlar: İnsülin duyarlılığında azalma veya insülin direnci Göreceli insülin yetersizliği ile birlikte pankreas beta-hücrelerinin fonksiyon bozukluğu Karaciğerde glukoz üretiminde artış (24). Tip 2 diyabetin diğer karakteristik özellikleri insüline bağımsız olabilmesi ve uzun süre semptomsuz kalabilmesidir. Asemptomatik dönemde genel olarak tanı konamamaktadır. Ateşli hastalıklar, infeksiyonlar yada hiperglisemik hiperosmolar tablolar tanıyı çabuklaştırmaktadır (25). Tip 2 diabetes mellituslu bireylerin uzun dönem izlemlerinde, insülin sekresyonu, açlık sırasında ve oral glukoz yada yemeklere cevap olarak normalden yüksektir. Bu erken safhada kan glukoz seviyeleri hafifçe normalden yüksektir. Hastalık ilerledikçe açlık glukozu yada postpandiyal 2. saatteki glukoz seviyeleri ile insülin sekresyonu artar. Ancak artmış olan insülin seviyesi yüksek glukoz için yeterli değildir (18). Tablo 2.3. Tip I ve Tip II Diyabetin Özellikleri (26) Özellikler IDDM(Tip I) NIDDM (TipII) Genetik lokus Kromozom 6 Belirsiz Başlangıç Yaşı <20 >40 Başlangıç Hızlı Sinsi Balayı Periyodu Var Yok Ağırlık Normal-Zayıf Obez Plazma İnsülin Yok-Düşük Normal-Yüksek Prevalansı %0.5 %2 Adacık hücre ve insülin Sık antikorları Yok 15 HLA ilişkisi Var Yok Tedavi İnsülin Oral Hipoglisemik Kronik Yıllar Sonra Tanı sırasında olabilir Ketoasidoz Hiperozmolar koma komplikasyonlar Akut komplikasyon 2.6. DİABETES MELLİTUS’UN KOMPLİKASYONLARI Hem diyabet hem de komplikasyonları yalnızca hastayı değil, hasta yakınlarını, çevresini ve toplumu da sosyal ve ekonomik yönden ilgilendiren sonuçlar doğurmaktadır. Birçok çalışma, komplikasyonların tanıyı izleyen ilk yıllarda ortaya çıktığını veya tanı konduğunda hastaların komplikasyonlardan ve bunların sonuçlarından etkilenmiş olduklarını göstermektedir (25). Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) çalışmasının sonuçları ve diğer deneysel çalışmalar iyi bir glikoz kontrolünün diyabetin komplikasyonlarını azaltıcı etkisinin olduğunu göstermiştir. Diyabetlilerin mortalite ve morbidite artışının asıl nedeni kardiyovasküler hastalıktır. Tip 2 diyabetlilerin çoğuna eşlik eden obezite, insülin direnci, hipertansiyon, hiperlipidemi, koagülasyon bozuklukları riskin artmasında rol oynamaktadır (26). DM’ un akut metabolik komplikasyonları ve kronik komplikasyonları vardır. Bunlar: 1. Akut komplikasyonlar: a. Diabetik Ketoasidoz (DKA) Ve Ketoasidoz Koması b. Hiperosmolar Nonketotik Diabetik Koma (HNKDK) c. Laktik Asidoz Koması (LA) d. Hipoglisemi 2. Kronik komplikasyonlar: a. Mikrovasküler Komplikasyonlar: 16 Retinopati, Nefropati, Nöropati (Simetrik Periferik Nöropati, Mononöropati, Otonomik Nöropati) b. Makrovasküler Komplikasyonlar: Koroner Arter Hastalığı, Serebrovasküler Hastalıklar, Periferik Damar Hastalıkları, Diabetik Ayak c. Nonvasküler komplikasyonlar: Gastroparezi, Seksüel Disfonksiyon, Deri Değişiklikleri (7, 10, 27) 2.6.1. Akut Komplikasyonlar 2.6.1.1. Diabetik Ketoasidozis (DKA) İnsülinin ileri derecede eksikliği nedeni ile protein, karbonhidrat ve yağ metabolizmalarının ileri derecede bozulması sonucu oluşan, zamanında tedavi edilmezse komaya kadar ilerleyerek ölüme neden olabilen akut bir diyabet komplikasyonudur. Mortalitesi %6-10 civarında olup daha çok çocukluk döneminde görülür (15). DKA tablosunun oluşması için tetik çeken bir başka faktörün bulunması gereklidir. En sık rastlanan nedenler arasında yetersiz insülin, enfeksiyon, ağır stres (fiziksel veya emosyonel), hipokalemi (diüretiğe bağlı), myokard infarktüsü, travma, serebrovasküler ataklar, renal yetmezlik ve yetersiz sıvı alımı gösterilebilir (15, 28). Beyin ödemi diyabetik ketoasidozun en ölümcül olan ve en korkulan, nadir olarak DKA tablosundaki çocukların %0,2–1’ inde görülen komplikasyonudur. Çok hızlı, hipotonik ve fazla miktarda sıvı verilerek ozmotik dengenin hızlı değiştirilmesi, fazla bikarbonat verilmesi ve glikoz düzeyi düşerken serum sodyum düzeyinin yükselmemesi beyin ödeminin başlıca nedenleridir. Baş ağrısı, davranış değişikliği, üriner inkontinansı, kan basıncında değişiklik, bradikardi, anizokori, pupilla refleksinin kaybı, papil ödemi başlıca bulgulardır. Tedavi edilmezse konvülziyon ve herniasyon gelişebilir (29, 30). DKA tedavisinin gecikmesi çok ciddi sorunlar doğurabilir. Dolayısıyla bilinci yerinde olmayan veya hiperventilasyon halinde olan her hastada tanıda DKA düşünülmelidir. 17 İntravenöz sıvılarla sıvı replasmanı ve insülin tedavisi yapılır ve elektrolitler yerine konur. İnsülin tedavisi ile asidoz ve volüm fazlalığının düzeltilmesi serum potasyumunu düşürür, hipokalemiye neden olur. Bu durumu önlemek için potasyum replasmanı başlatılır. DKA tedavisinde bikarbonat yüklemesinin faydaları ise hala tartışmalıdır (15). 2.6.1.2. Hiperosmolar Nonketotik Diabetik Koma (HNKDK) Hiperosmolar nonketotik diyabet koması, belirgin ketoasidozun yokluğunda şiddetli hiperglisemi, hiperosmolarite ve dehidratasyon ile karakterizedir. İnsüline bağımsız Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda, önceden diyabeti olduğu bilinmeyen yaşlı hastalar veya sadece diyet ya da diyet ve sülfonilüreler ile tedavi edilen hafif diabetiklerde hiperosmolarite gelişebilir. Difenilhidantoin kullanımı, hipotermi, akut pankreatit, tirotoksikoz ve glukokortikoid tedavisini takiben hiperglisemik hiperosmolarite gelişebilir. Ayrıca akromegali ile birlikte tiazid diüretikleri, diazoksit, propranolol, simetidin, furasemid, kalsiyum kanal blokerleri ve enkainid kullanımından sonra fazla miktarda şeker içeren içeceklerin içilmesi ve total paranteral nütrisyondan sonra bildirilen olgular vardır (31). Hastada ketoasidozu engelleyecek kadar insülin salgısı mevcuttur bu nedenle keton düzeyi hiç artmaz ya da çok az yükselir fakat insülin hiperglisemiyi düzeltmeye yeterli değildir. Eğer hastanın su alımı da düşükse, osmotik diürez sonucu ekstrasellüler sıvı ve plazma hacmi azalır. İdrar hacminin ve idrarla atılan glikoz miktarının azalması, hiperglisemi ve hiperosmolaritenin ağırlaşmasına yol açar (31, 32). Tedavide ilk yaklaşım dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği için diyabetik ketoasidoza benzer şekilde sıvı replasmanı ve hipergliseminin düzeltilmesi için de insülin tedavisi esastır. Tromboembolik olayların dehidratasyondan dolayı fazla olması nedeniyle antikoagülan tedavi başlangıcında uygulanır (7, 15). 2.6.1.3. Laktik Asidoz Koması LA, kanda laktat konsantrasyonunun arttığı durumlarda görülen anyon açıklı bir asidoz durumudur. Laktik asit tüketimini engelleyen, laktatın pirüvata dönüşümünü yavaşlatan her olay laktik asidoza yol açabilir. 18 Tedavide prensip, nedenin ortadan kaldırılması olmalıdır. Şok, hipertansiyon, ketoasidoz, travma, karaciğer yetmezliği, elektrolit denge bozukluğu ve renal yetersizlikle mücadele edilir. Asidemi ciddi ve pH 7 den düşük ise bu tedbirlerle beraber acilen bikarbonat tedavisine başlanmalıdır. Bu işlemin yanında yapılacak peritoneal ve hemodiyaliz tablodan çıkışı kolaylaştırabilecektir (33). Diabetes mellituslu hastalarda doku ve organlarda biyokimyasal, morfolojik ve fonksiyonel bir takım değişiklikler meydana gelir. Akut dönemde oluşan metabolik komplikasyonlar yaşamı tehdit edecek düzeyde hatta fatal olabilir, fakat bugün için asıl sorun uzun sürede oluşan, küçük ve büyük damarların hastalığıdır. Buna “kronik vasküler sendrom” da denir. Diyabetin kronik komplikasyonları tutulan sisteme göre Tablo 2.4.’de sınıflandırılmıştır. Diabetik mikroanjiopatik değişiklikler, diabetik metabolik bozukluklarla hızlanmış ateroskleroz tablosudur denebilir. Buna karşılık diabetik mikroanjiopatik değişimler genelde diyabete özgü ve tespit edildiğinde diyabet varlığını akla getiren patolojik damar bozukluklarıdır (34, 35). Tablo 2.4. Diyabetin Mikroanjiopatik ve Makroanjiopatik Kronik Komplikasyomları (4) Göz 1.Diabetik retinopati (vazoproliferatif ve makülopatik) 2.Vitreus kanaması 3.Rubeozis iritis 4.Glokom 5.Katarakt 6.Oküler kas felci Böbrek 1.İnterkapiller glomeruloskleroz (Kimmelstiel Wilson) 2.Kronik böbrek yetersizliği 3.Renal papiller nekroz 4.Kronik pyelonefritis 5.Renovasküler hastalıklar ve hipertansiyon Periferik sinir merkezi sinir sistemi ve 1.Somatik Diabetik nöropati 2.Otonom Diabetik nöropatisi 3.Diabetik inmeler 19 Kardiyovasküler sistem 1.İskemik kalp hastalıkları 2.Diabetik kardiyomiyopati 3.Diabetik periferik arter hastalığı 4.Diabetik arteryal organ beslenme bozukluğu Deri ve bağ dokusu 1.Necrobiosis lipoidica diabeticorum 2.Xantoma diabeticorum 3.Granuloma annulare 4.Fronkuloz 5.Mikotik infeksiyonlar Gebelik 1.İri bebek gelişimi insidansında artış 2.Kongenital defekt (bebekte) 3.Gebelikte miad gecikmesi 4.Neonatal hipoglisemi 5.Neonatal ölüm değerlerinde artış 2.6.1.4. Hipoglisemi Düşük kan şekeri veya düşük kan glukozu olarak adlandırılan hipoglisemi, dolaşımdaki glukoz seviyesinin normalin altına düşmesi durumudur. İnsülin tedavisinin en sık görülen yan tesiridir. Tip 1 diyabetlilerde Tip 2 diyabetlilere göre daha sık ortaya çıkar. Bazen OAD ilaç alanlarda da olur, bu nokta bilinmezse insülin almayan bu tür hastalarda hipoglisemi komasında kuşkulanılmaz, tedavi yapılmaz ve sonuçta ölüm oranı artar (36, 37). Hipogliseminin oluşmasını anlamak için organizmadaki normal glukoz homeostazisi bilinmelidir. Normal şartlarda glukoz beyin için zorunlu bir yakıttır. Dolaşımdaki glukoz seviyesi düştüğünde beyin fonksiyon göremez ve hipoglisemi semptomları oluşur. Beyin glukoz sentezleyemediği için sürekli bir glukoz kaynağına ihtiyaç vardır; glukoz arteryel kandan kolaylaştırılmış difüzyon ile alınır. Plazma glukoz konsantrasyonu fizyolojik sınırların altına düştüğünde kandan beyine oksijen taşınması, beyin enerji metabolizması ve fonksiyonu için yetersiz hale gelir ve hipoglisemiyi önleyici mekanizmalar devreye girer. Beyin ayrıca keton cisimlerini de enerji kaynağı olarak kullanabilir. Bu durum, uzun süre aç kalmış kişilerde oldukça düşük kan glukoz 20 seviyelerine rağmen, hipogliseminin bulgu ve belirtilerinin neden oluşmadığını izah eder (38). Plazma glukoz düzeyleri besin tüketimi ve aktivite düzeyindeki büyük farklılıklara rağmen dar sınırlar arasında sürdürülür; genellikle 60-150 mg/dl arasındadır. Normalde glukozun başlıca kaynağı diyettir. Ancak öğünler arasında veya açlıkta, serum glukoz düzeyleri başlıca glukoneogenez ve karaciğerde glikojen yıkımı ile sürdürülür. Genellikle KC glikojen deposu plazma glukoz düzeyinin 8 ile 12 saat sürdürülmesi için yeterlidir, ancak egzersiz nedeniyle glukoz gereksinimi artmışsa veya glikojen depoları hastalık veya açlığa bağlı olarak azalmışsa bu süre daha kısa olabilir ve sonuçta hipoglisemi meydana gelir. Glukoz düzeyleri hipoglisemi sınırına yaklaştığında ve ulaştığında karşı-düzenleyici hormon cevapları tipik bir sırayla ortaya çıkar. Glukagon bu cevapların ilki ve en önemlisidir. Glikojenoliz ve glukoneogenezi uyarır. Glukagon yetersizliğinde katekolaminler hipoglisemiye akut cevap oluşturmada önemli bir rol üstlenir. Uzayan hipoglisemilerde ise büyüme hormonu ve kortizol glukoz kullanımını azaltıp, üretimini destekler (39). Tanı için hipoglisemi semptomları, düşük kan şekeri (<55 mg/dl) ve semptomlarn karbonhidrat verilmekle düzelmesi en geçerli ölçüdür. Buna Whipple Triadı adı verilir. Bununla beraber semptomlar olmasa da gliseminin 55 mg/dl’nin altında olması tanı koydurucu niteliktedir. Hipogliseminin semptomlarını iki grupta toplayabiliriz: Adrenerjik ve nöroglikopenik. Adrenerjik belirtiler arasında anksiyete, sinirlilik, titreme, terleme, açlık hissi, çarpıntı, irritabilite, solukluk, bulantı, ateş basması, anjina sayılırken; nöroglikopenik belirtiler baş ağrısı, bulanık görme, paresteziler, güçsüzlük, yorgunluk, konfüzyon, kulak çınlaması, unutkanlık, koordinasyon bozukluğu, mental bozukluklar, davranış değişiklikleri, üşüme duyumu, sabah uyanma güçlüğü, senil demans, organik personalite sendromu, geçici hemipleji, geçici afazi, kas kontraksiyonları ve komadır (40). Tedavi veya nüksün engellenmesi için mümkünse altta yatan neden yok edilmelidir. İnsülin kullanan ve öğün atlayan diyabetik hastalardaki hafif hipoglisemi, kan şekeri 21 normal düzeye çıkana kadar her 30 dakikada bir 12-18 gram oral karbonhidrat alımıyla tedavi edilebilir. Daha ağır hipoglisemi durumlarında subkutan veya intramusküler olarak uygulanan 1 mg glukagon tedavi edicidir. Komadaki hastalara ise glukagon inrtavenöz olarak uygulanabilir (41). 2.6.2. Kronik Komplikasyonlar 2.6.2.1. Mikrovasküler Komplikasyonlar Diabetik Retinopati (DR): Diyabetik retinopati gözün retina bölümündeki küçük damarların hastalığıdır. Toplumdaki görme bozukluklarının önemli bir nedenidir. 16-65 yaş arasında görülen körlüklerin %20’sinden sorumludur. Diyabetlilerin yaklaşık %2’sinde retinopatiye bağlı körlük oluşur. Halen kökten bir tedavisi yoktur ancak bu istenmeyen sonuç düzenli izleme ve günümüzde yaygın olarak kullanılan lazer tedavisi ile azaltılmaya çalışılmaktadır. Diyabetin süresi göz komplikasyonları ile direkt ilişkilidir. Diyabetin başlamasından 20 yıl sonra Tip 1 diyabetli olguların hemen hemen tümü, Tip 2 diyabetli olguların ise %60’ından fazlasında çeşitli oranlarda retinopati gelişmektedir (7, 42, 43). Diyabetik retinopatideki temel patoloji mikrooklüzyon ve damar permeabilitesindeki bozulmadır. Oklüzyon sonucu retinal hipoksi gelişir. Bunun ardından da geç evrelerde yeni damar oluşumları izlenir. Permeabilite artışına bağlı olarak da eksuda, hemoraji ve retina ödemi izlenir (44). Diabetik retinopati taraması; pubertal başlangıç gösteren DM için hastalık başlangıcından 5 yıl sonra veya 11 yaşından sonra veya puberte başladıktan sonra yılda bir kez yapılmalıdır. Puberte sonrası DM gelişenlerde ise hastalık başlangıcından 2 yıl sonra ve yılda bir kez yapılmalıdır (45). Diabetik retinopatiye karşı en etkin önleyici tedavi yöntemi glisemik kontrolün iyi yapılmasıdır. Yoğun insülin tedavisi ile retinopati ilerlemesinin yavaşlatıldığı ve proliferatif retinopati gelişiminin azaldığı gösterilmiştir. Buna karşın ilerlemiş retinopati iyi metabolik kontrol ile düzeltilemez (46). Diabetik Nefropati (DN): Diabetik nefropati olarak adlandırılan klinik sendrom persistan albuminüri, kan basıncında yükselme, glomerül filtrasyon hızında (GFH) progresif azalma 22 ve kardiyovasküler morbidite-mortalitede artış ile karakterizedir (7). Diabetik nefropati özellikle batı ülkelerinde terminal böbrek yetmezliğinin esas nedenidir. Diabetik nefropatinin insidansı Tip 1 DM ve Tip 2 DM’da birbirine yakındır. Tip 1 DM’lu hastaların %30-40’ında DN görülür. Bu hastaların çoğunda hastalığın başlangıcından itibaren 10 yıl içinde önemli derecede renal hasar saptanmaktadır. Toplumsal verilere dayanan çalışmalara göre Tip 2 DM’da nefropati prevalansı % 5-10’dur. Bunun nedeni bu hastaların uzun bir subklinik hiperglisemi yaşamış olmalarıdır. Benzer çalışmalar diabetik nefropatinin insidansının Tip 2 DM hastalarında 20. yıldan sonra %25-60 olduğunu göstermiştir (47). DN, artan sayıda hastanın son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) geliştirmesinden dolayı önemli bir sağlık sorunudur. ABD’de yeni gelişen SDBY’nin %40’ını DN oluşturmaktadır. Tanım olarak DN, diğer böbrek hastalıkları olmadan, diyabetli bir hastada sürekli idrar albümin çubuğunun pozitif olması veya günde 300 mg’dan fazla albümin ekskresyonudur. DN, diyabetin geç bir bulgusu gibi görünmekle beraber, DN’den önce fizyolojik, patolojik ve klinik belirtiler olur (48). Diyabetik nefropatinin tedavisi özellikle glisemi kontrolü, mikroalbüminüri ve hipertansiyon tedavisi, fizyopatolojide yer alan faktörlerin tedavisi ve son dönem böbrek yetmezliğinin tedavisi aşamalarından oluşur (49). Diabetik Nöropati: Nöropati periferik ve otonom sinir siteminde oluşan bozukluklardır ve diyabette hipergliseminin etkisiyle yaygın olarak ortaya çıkar. Diyabetik nöropatinin görülme sıklığı farklı gruplarda %5 ile %60 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Ortalama olarak diyabetlilerin tanı konduğu anda %10’unda nöropati olduğu, tanıdan 20 yıl sonra bu oranın %20’ye çıktığı belirtilmektedir. Diyabetik nöropati hiperglisemi ile yakın ilişki içindedir. Diyabet kontrolü kötü olanlarda nöropati sıklığı artmaktadır. Fakat bazı durumlarda iyi diyabet kontrolüne rağmen nöropatinin ortaya çıkması genetik faktörlerin etkili olduğunu düşündürmektedir (43). Diabetik ayak sorunlarının etiyolojisindeki en önemli neden nöropatidir. Semptomlar genellikle ayaklarda başlayıp ellere doğru yayılabilir. Geniş lifler motor güç, pozisyon, vibrasyon hissini kontrol eder ve klinikte halsizlik, derinden gelen ağrı, hissizlik ve karıncalanma, kas atrofisi ile kendini belli eder. Tanı vibrasyon hissi, derin tendon refleksleri ve kantitatif sensoryal testlerde kayıp, elektrofizyolojik anormallikler ve sural 23 biyopside lif kaybı ile kendini gösterir. Ancak esas morbidite ve mortaliteye yol açan küçük lif tutuluşudur (7). Primer tedavi kan şekerinin kontrol altında tutulmasıdır. İyi metabolik kontrol ile klinik nöropati % 60 geriler. Ayrıca tutulan bölgeye göre semptomatik ve destekleyici tedavi yapılır. Ağrılı diabetik nöropati için asetaminofen ve ibuprofen kullanılabilir (50). 2.6.2.2. Makrovasküler Komplikasyonlar Makrovasküler Hastalıklar: Günümüzde diabetes mellitusta makrovasküler hastalık prevalansı artmıştır. Diyabette makrovaskuler hastalık hipertansiyon, aile öyküsü, sigara içiciliği, hiperlipidemi varlığı sonucu kolaylaşan bir durumdur. Büyük damar hastalığının yol açtığı kardiyovasküler, serebral ve periferik damar lezyonları en önde gelen ölüm sebebidir. Büyük damar hastalığı diyabetik hastalarda daha erken başlar ve daha sık görülür (26, 51). Diyabet süratlenmiş ateroskleroz için özellikle kadınlarda, risk faktörüdür. Ateroskleroz riski özellikle kontrolsüz diyabetlilerde fazladır; çünkü ek olarak hiperkolestrolemi ve hipertrigliseridemileri vardır. Koroner, serebral ve periferik damarlar olaya iştirak ederler. Artmış insidansda MI, felç ve gangrene rastlanır. Büyük damarlara ait değişiklikler, diyabetlilerde farklı değildir. Fakat daha erken yaşlarda başlar ve daha sık görülür. Büyük damar hstalığı ve komplikasyonları 2-3 misli daha fazladır. Erişkin diyabetlilerin % 65-75‘i kalp veya büyük damar hastalıklarına bağlı hastalıklardan ölmektedir (14). Diyabetli olmayanlarda 40 yaşa kadar her iki cinste de ateroskleroz ve komplikasyonlarının prevalansı düşüktür (%2-5). 40-60 yaşları arasında %35-45‘e kadar çıkar; 60 yaşından sonra %40-60‘tır. Erkeklerde 5-7 kere daha sıktır. Diyabetlilerde ise ateroskleroz ve komplikasyonları her yaşta kadınlarda daha fazla olmak üzere artmıştır. Diyabetlilerde kardiyovasküler sistemin en ağır şekilde tutulumu, sıklığı, giderek azalmak üzere koroner arter hastalığı, periferik damar hastalığı ve gangren, beyin infarktı, renal ateroskleroz, intraserebral hemoraji, ateroskleroz etiyolojili aort anevrizması oluşumu şeklinde görülür (14). 24 Diyabetik kalbin fonksiyonu ve yapısı genellikle anormal olup kalp yetmezliği gelişimine yatkınlık gösterir. Bu diyabetik kardiyomiyopati varlığı ile açıklanabilir ve diyabetik hastalarda miyokardiyumda görülen morfolojik değişiklikler nedeniyle KKY gelişim riskinin fazla olduğu düşünülmektedir. Diyabetik hastalarda sol ventriküler kitlenin glukoz intoleransı olan hastalara göre daha fazla olduğu saptanmış olup bu aradaki farkın artmış miyokardiyal fibrozis nedeniyle olduğu gösterilmiştir. Sol ventrikül disfonksiyonu ve kalp yetmezliği olan diyabetik hastalarda tedavinin amacı non-diyabetik hastaların tedavi ilkeleriyle aynıdır ve amaç konjesyonu düzeltmek, hastalığın progresyonunu yavaşlatmak ve yaşam süresini uzatmaktır (7). Diabetik Ayak: Alt ekstremite ülserleri diyabetin ciddi bir komplikasyonudur. ABD'de 16 milyondan fazla kişide diyabet hastalığı vardır ve bunların % 15'i yaşamlarının bir noktasında ayak ülserine yakalanmıştır. Alt ekstremite ampütasyonlarının yaklaşık yarısı diabetes mellitus nedeniyledir. Alt ekstremite kaybı, yaşam kalitesinde azalma, sağlık masraflarında artma ve eşlik eden başka bir tıbbi soruna daha zemin hazırladığından dolayı bu kişilerde takip eden 5 yılda ölüm veya yeni bir uzuv kaybı ihtimali, ampütasyon olmayan kişilere göre daha fazladır (52). Diyabetin ayaklar üzerinde çeşitli etkileri vardır. Periferik nöropati ayaklarda duyu azalmasına, otonomik nöropati cilt kuruluğuna, damarlardaki daralma ve tıkanmalar ise kan akımının azalmasına ve yara iyileşmesinin güçleşmesine neden olur. Bu nedenle diyabetiklerde ayak bakımı çok önemlidir ve bu konuya yönelik hasta eğitimine diyabet tanısı konulduktan hemen sonra başlanmalıdır. Ayaklardaki duyu kaybı, dokunma ve ağrı duyusunun kaybı ile birlikte olabilir. Bu nedenle ciddi yaralanmalar fark edilmeyebilir ya da fark edildiğinde olay ilerlemiş olabilir. Ayrıca hastalar ağrı duymadıkları için ayaklardaki yaralanmalar önemsiz görülebilirler. Bu nedenle diyabetik ayak diyabetli hastaların en sık hastaneye yatış nedenleri arasındadır. Diyabetli hastaların ayak bakımı konusunda eğitilmesi alt ekstremite problemlerinin önlenmesinde önemli rol oynar. Bu nedenle risk altında olan bireylerin erken tanınması ve tanı konulduktan sonra da yaşam boyu eğitiminin sürdürülmesi oldukça önemlidir. Çünkü eğitim ile diyabetli hastalarda görülen komplikasyonlar azalacağı gibi yaşam kalitesi de artacaktır (53). 25 Ayak ülseri veya ampütasyon için risk faktörleri şunlardır: erkek cinsiyet, diyabet süresinin 10 yıldan uzun olması, periferik nöropati, ayakta yapısal anormallik (kemik anormallikleri, kallus, kalınlaşmış tırnaklar), periferik vasküler hastalık, sigara ve ülser veya ampütasyon hikayesi. Ayrıca kötü glisemik kontrol de bir risk faktörüdür: HbA1c‘deki her %2’lik artış, alt ekstremitede ülser riskini 1,6 kez, alt ekstremite ampütasyon riskini ise 1,5 kez artırır (10, 54). Diabetik ayak ülserleri için literatürde birçok sınıflandırma mevcuttur fakat günümüzde yaygın olarak Wagner ülser klasifikasyon sistemi kullanılmaktadır. Bu sınıflama ülserin alanı, derinliği ve doku hasarına göre yapılmıştır. Wagner sınıflamasın Tablo 2.5.’de özetlenmiştir: Tablo 2.5. Wagner Ülser Klasifikasyon Sistemi (55) Sınıf 0 Preülser, ayakta açık lezyon yok, sağlam deri Sınıf 1 Yüzeyel ülser varlığı Sınıf 2 Tendon ve kemiğe kadar penetre ülser, osteomylit yok Sınıf 3 Derin ülser ve osteomyelit Sınıf 4 Belli bir bölgede lokalize gangren Sınıf 5 Büyük ampütasyon gerektiren geniş gangren Ayak ülserlerinin ve olumsuz sonuçlarının ortadan kaldırılmasında ilk hedef enfeksiyonun tedavisi ve yaranın kapanmasının sağlanmasıdır. Böylece yaranın genişleme hızı kesilir ve ampütasyon olasılığı azaltılır. Diyabetik ayak tedavisinde izlenen sıra: Yara debridamanı Kallus üzerinde basınçla oluşan tekrarlayan travmaları önlemek için basıyı kaldırma Yara bakımı Enfeksiyon tedavisi 26 İskemi tedavisi Medikal tedavi Cerrahi yaklaşım şeklindedir (55, 56). Diabetik ayak gelişiminde nöropati önemli bir yer tuttuğu için, nöropati komplikasyonu saptanan hastaların devamlı ayak bakımına dikkat etmeleri gerekir. Bu hastalar her zaman ayağı rahat ettirecek özel ayakkabılar kullanmalı, ayak travmalarından sakınmalı, günlük ayak muayenesi yapmalı, oluşan herhangi bir değişikliği sağlık danışmanına bildirmeli ve ayak bakımı, glisemik kontrolün önemi hakkında eğitilmelidir. Bu sayede ülserler önlenebilir (57). 2.7. TİP 1 VE TİP 2 DİABETTE KULLANILAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ Diabetes mellitus dünyada milyonlarca kişiyi etkileyen kronik bir hastalıktır. Son 10 yıl içerisinde Tip 1 ve Tip 2 diyabetin patofizyolojisinde büyük ilerlemeler olmuş, buna karşılık tedavide yeni yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Ancak günümüzde diyabet için tam bir iyileşmeden bahsedilemez. Özellikle Tip 1 DM‘da immünolojide, moleküler biyolojide ve immünoterapide belirgin ilerlemeler olduğu için tamamen iyileşme geleceğe yönelik hedef olmalıdır. Tip 2 DM‘lu hastalarda makrovasküler hastalık gelişme riski büyük oranda artmıştır. Tedavide sadece glisemi kontrolü yeterli değildir. Aynı zamanda obezite, glikoz intoleransı, lipit anormallikleri, hipertansiyon (HT) ve sigara gibi risk faktörlerini de düzeltmeye gayret edilmelidir (14). Diyabetli hastalar için tedavi planını, farklı ırk ve etnik gruplar arasında değişen diyabet prevalansı da etkiler. Bu gruplarda birçok diyabetli hastaya iyi bir tedavi uygulanmasında, sosyo-ekonomik durum, kültürel seviye, dil sorunu, sağlık alışkanlıkları ve eğitim seviyesi gibi faktörler etkili olur. Diyabet tanısı konulduktan sonra hemen tedaviye geçilmelidir. Diyabetik ketoasidozu olan veya belirgin hiperglisemisi ve semptomları olan hastalar bir hastaneye yatırılmalıdır. İlk tanı esnasında hastaneye yatırılma ihtiyacı esas olarak ketoasidozise daha yatkın olan Tip 1 DM‘lu hastalarda olurken, Tip 2 DM‘lu hastalar genellikle poliklinik şartlarında tedavi edilir. Tedavinin başlangıç safhasında ilgili doktor, ayrıntılı bir hikaye almalı ve uygun labaratuar testleri ile birlikte tam bir fizik muayene 27 yapmalıdır. Doktor, diyetisyen ve hemşireden oluşan sağlık ekibinin tedavi planının geliştirilip uygulanmasında birlikte hareket etmesinin tedavi başarısında büyük önemi vardır. Hastaya sadece uygulanacak tedavi yönünden değil, tam bir hasta kişi olarak yaklaşılmalıdır: açık hikayesi, aldığı tedavi, diğer sağlık sorunları araştırılmalı; hastanın ailesi, diyet alışkanlıkları, öğün zamanları ve yedikleri gıdaların miktarı ve tipleri incelenmelidir (58). 2.7.1. Tedavinin Amaç Ve Hedefleri Uygulanan tedavi modeli diyabetin tipine göre ayarlanmalıdır. Yeni başlayan akut kontrolsüz Tip 1 DM‘lu veya diyabeti daha önce başlamış, fakat kötü kontrolü olan hastalarda tedavinin amaçları; Ketozisin giderilmesi Hiperglisemiye bağlı semptomların (polidipsi, poliüri, kaşıntı, vajinit, yorgunluk, görme bozukluğu vb) ortadan kaldırılması Biyokimyasal kan değerlerinin normale getirilmesi Kilo kaybının giderilmesi Kendini iyi hissetme duygusunun yeniden oluşturulması Yaşam kalitesini korumak ve mortaliteyi azaltmaktır (58, 59). Hasta arzu ettiği yaşam tarzı içerisinde mümkün olduğunca diyabetini kontrol altında tutabilmelidir. Bu durumun sağlanması özellikle oynak diyabette çok zordur. Burada hastaya ve ailesine yapılacak psikososyal destek çok önemlidir. Çocuklarda normal büyüme ve gelişmenin devam ettirilmesi hedef olmalıdır. Evlenme ve çocuk sahibi olma diyabetli kadınlar için çok önemlidir. Başarılı bir hamilelik için gerekli destek sağlanmalıdır (7). 28 Tablo 2.6. Hedeflenen Biyokimyasal Kan Değerleri (59) Parametre Hedef Değerler Başlangıçta Terapötik Veya Tedavi Değişikliğinde Kan glukoz değerleri Preprandial glisemi mg/dl 80-120 <80 / >140 Postprandial glisemi mg/dl 80-140 >140 HbA1c % <7 >8 LDL mg/dl ≤100 >100 / >130* HDL mg/dl >45 (erkek) 55 (kadın) Trigliserid mg/dl <200 >200-400 Kan basıncı mm Hg <130 / 80 >140 / 90 Lipid değerleri *önceden KVH olması durumu ve önceden KVH olmayan ancak diğer risk faktörlerinin olduğu durum 2.7.2. Yaşam Tarzı Değişikliği Ve Non-Farmakolojik Tedavi Diyabet, ömür boyu süren bir hastalıktır. Tedavisi mümkün, ama tam iyilişme söz konusu değildir. Bu nedenle tedavi ömür boyu sürer. Diyabetin tedavisinde olumlu yönde uygulanacak yaşam tarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaç yoktur. Yaşam tarzı değişiklikleri yalnız kan şekeri üzerine değil diğer tüm risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir (60). Diyabetin önlenmesinde yaşam tarzı değişikliklerinin ve non-farmakolojik tedavinin sağladığı olumlu sonuçlar şunlardır: 29 Yaşam tarzı değişikliği diyabet tedavisinin yerleşmiş temel taşlarından birisidir ve diyabet gelişme riski yüksek olan bireylerde bu yaklaşım hastalığın seyrinin erken bir noktasındaki başlangıç tedavisi olarak görülebilir. Her ne kadar diyabet tanısında belli glukoz değerleri tanımlanmışsada, diyabetik komplikasyon riskinin bu değerlere ulaşmadan önceki prediyabetik evrede başladığı açıktır. Tedaviye başlamak için, diyabet tanı kriterlerine uygun değerlere ulaşana kadar beklemek hastalığın doğal seyri içinde geç kalmak anlamına gelmektedir. Yaşam tarzı ile ilgili olarak alınacak önlemler, başlıca kilo kaybını artırarak ve insülin duyarlılığını iyileştirerek Tip 2 diyabet gelişiminden sorumlu temel fizyopatolojik mekanizmaları hedef almaktadır. Yaşam tarzı değişiklikleri dislipidemi, artmış kan basıncı, obezite, prokoagülan ve proinflamatuar aktivite de artış gibi hem diyabetin hem de komplikasyonlarının gelişimi ile ilişkili metabolik bozukluklarda olumlu değişikliklere yol açmaktadır (61). 2.7.2.1. Eğitim Eğitim hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabet tedavisinin bel kemiğini oluşturur. Diyabet tanısını takiben hastalar bir diyabet merkezine sevk edilmeli ve glisemi kontrolü sağlandıktan sonra hekim, hemşire ve beslenme uzmanının vereceği eğitim programlarına dahil edilmelidir. Eğitim düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Eğitimde hastaya basitçe diyabet anlatılır. Hastalığın sebepleri, belirtileri, komplikasyonları hakkında bilgi verilir. Tedavi konusunda, diyet hakkında, yapacağı egzersizler konusunda bilgiler verilir. Kullanacağı ilaçların dozları, ne zaman alınacağı, insülinin nasıl ve ne zaman yapılacağına ilişkin bilgiler verilir. Hasta hipoglisemi konusunda aydınlatılır. Ayak bakımı öğretilir. Hastaya kan şekerini evde kendisinin ölçmesi öğretilir. Eğitim ayrıca hasta yakınlarına da verilir (62). 30 2.7.2.2. Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT) Diyabet tedavisinin en önemli öğesi olarak tanımlanan’Diyet tedavisi’ ve’diyet önerileri’ ifadeleri, 1994 yılı içinde Amerikan Diyetisyenler Birliği (ADA) ve Amerikan Diyabet Birliği (ADA)’nin ortak yayınları ile değiştirilmiş,’Diyet tedavisi’ yerine ‘Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT)’ ifadesinin kullanılmasına karar verilmiştir (63). Diyabetin tedavisinde kişinin kültürel geçmişi, yaşam tarzı ve tercihlerine göre bireyselleştirilmiş diyet uygulaması çok büyük bir öneme sahiptir. Birçok diyabetik hastada uygun bir diyet, egzersiz ve kalori ayarıyla, antidiyabetik ilaca ihtiyaç olmadan metabolik kontrol sağlanabilir. Önerilecek kalori miktarı, hastanın ideal ağırlığı ve aktivitesi esas alınarak; beceri ve deneyime sahip diyetisyen ve sağlık ekibi üyelerinin birlikte çalışması ile ayarlanır (64). Tıbbi beslenme tedavisinde hedefler şunlardır: Normal kan glukoz ve lipit konsantrasyonları sağlanmalıdır. Mümkün olabilen fizyolojik seviyelere yakın kan glukoz konsantrasyonları devam ettirilmelidir. Böylece; 1- Hiperglisemi ve hipoglisemi önlenmelidir. 2- Diyabetin kardiyovasküler, retinal ve nörolojik komplikasyonları önlenmeli veya geciktirilmelidir. 3- Diyabetli kadınların gebeliklerinin normal olarak sonuçlanmasına katkıda bulunmalıdır. Yetişkinde ideal vücut ağırlığı sağlanmalı ve devam ettirilmelidir. Çocuklarda normal büyüme ve gelişme devam ettirilmelidir. Hamile kadın, fetüs ve laktasyon için uygun beslenme sağlanmalıdır. İnsülin kullanan kadınlarda kan glukoz seviyelerindeki dalgalanmaları önlemek için ana ve ara öğünler zamanında alınmalıdır. 31 Tip 2 DM’lu obez hastalarda kilo verme sağlanmalı ve fiziksel aktivite de artma ile birlikte gıda alım ve yeme alışkanlıklarında özel değişiklikler kazandırılmalıdır. Uygun beslenme ile kişilerin genel olarak sağlığında iyileşme sağlanmalıdır (65). Karbonhidrat (KH) Günlük KH miktarı günlük total kalorinin % 50-60’ını teşkil eder. Karbonhidrat alımı kan şekerinin kontrolünde odak noktadır. Bireyim glikoz ihtiyaçları, ağırlık durumu, lipid profili ve yeme alışkanlıklarına göre karbonhidrat alımı bireyselleştirilmelidir. Günümüzde diyabetli hastanın beslenmesinde karbonhidrat kısıtlaması önerilmemektedir. Günlük enerji gereksinmesi, alınan karbonhidrat miktarından çok alınan enerji miktarı ile ilişkilidir. Karaciğerin protein, yağ ve karbonhidrat gibi değişik besin öğelerinden glikoz oluşturma özelliği bulunmaktadır. Diyette karbonhidrat alımı sınırlandığı zaman hastada kan lipid ve kolesterol düzeyleri artmakta ve koroner kalp hastalığına yatkınlık ortaya çıkmaktadır. Karbonhidratların kompleks karbonhidratlar olması önerilir (15, 41). Protein DM‘lu kişilerde de protein oranı normal kişiye önerilen kadardır. Günlük total kalorinin %10-20’sini protein oluşturur ancak nefropati durumunda bu oran %10‘a kadar indirilir. Gebeler ve çocuklarda protein miktarı yüksek tutulur (64). Yağ Total yağ günlük kalori ihtiyacının %30’undan azını teşkil etmelidir. Diyabetli bireylerin aterosklerotik hastalık gelişme riskleri, genel popülasyona göre önemli derecede yüksektir. İyi kontrol edilmeyen Tip 1 DM’lu bireylerde plazma lipid ve lipoprotein konsantrasyonları yüksektir ve DM, koroner arter hastalık riskini 3-4 kat daha arttırmaktadır. Diyabetli bireylerin beslenme programında yağlarla ilgili temel hedef doymuş yağ ve kolesterolü kısıtlamaktır (65). Posa (Fiber) Günde 40 grama kadar verilir. Glisemik ayarı düzenler, aterojenik lipitleri düşürür. Suda erimeyen posalar gastrointestinal sistemden geçiş zamanını ve fekal kitleyi etkilerken, 32 kan glukoz ve kolesterol üzerine çok hafif etkilere sahiptir. Suda eriyen posalar ise dışkı miktarı üzerine hafif etkiye sahipken, saf halde yenildiklerinde serum glukoz ve insülin seviyelerini düşürürler. Kan basıncını düşürürler. Doygunluk hissi sağlar ve kilo verdirir. Gaz, diyare gibi yan etkileri olabilir (14, 15). Tuz (sodyum) Günlük sodyum alımının 3 gramı geçmemesi tavsiye edilmektedir. Ancak nefropati ve hipertansiyon varlığında <2000 mg/gün olarak kısıtlanmalıdır. Aşırı derecede sodyum kısıtlaması ise kontrolsüz, sıvı dengesi bozuk veya postural hipotansiyonlu diyabetiklerde zararlı olabilir (66). Alkol Kontrolsüz, şişman, hiperlipidemili diyabetiklerde alkol yasaklanmalıdır. Diyabeti ayarlı sayılan, komplikasyonları gelişmemiş hastalar bilinçli olmak koşuluyla ölçülü olarak alkol alabilirler. Alkol yemeklerle birlikte alınmalıdır, aksi halde hipoglisemi olur (66). Tatlandırıcılar Tatlandırıcılar kalori içeren ve içermeyenler olarak 2 gruba ayrılırlar. Kalori içeren tatlandırıcıların 1 gramı 4 kalori verir. En çok duyulanı fruktozdur. Glukoz ve sukroza göre kan şekerinde daha az dalgalanmaya neden olduğu için diyette kontrollü bir şekilde kullanılır. Aspartam, sakkarin, acesulfame K gibi kalori içermeyen tatlandırıcılar yaygın olarak kullanılır (66). Vitamin ve minareler Bunların yeterli miktarda alımı sağlığın iyi şekilde devamı için gereklidir. Diyabetli veya diyabetli olmayan hastaların vitamin ve mineral ihtiyacı farklı değildir. Bu nedenle kalori alımı düşük olmadıkça ve birçok gıda kısıtlanmadıkça diyabetlilerde vitamin ve mineral desteğine gerek yoktur. Ancak yaşlı, hamile veya emziren kadınlar ile sıkı vejeteryanlarda multivitamin takviyesi yararlı olabilir. Ayrıca diyabette artmış oksidatif strese karşı multivitaminlere olan ilgi her geçen gün artmaktadır (65). 33 2.7.2.3. Egzersiz Onlarca yıldır egzersiz de diyabet yönetiminin temel taşlarından kabul edilmiştir. Yürüyüş, koşma, bisiklete binme gibi egzersiz tipleri maksimal oksijen tüketimini artırarak kalp atım hızını yavaşlatır ve total yağ kitlesi küçülür. Düzenli egzersiz ömrü uzatır ve komplikasyonları azaltır. Nondiyabetik gençlerde egzersiz ileride gelişebilecek Tip 2 DM’u %35-40 azaltır. Egzersiz sırasında ihtiyaç duyulan enerji önce kas glikojeninden sonra kan glukoz ve serbest yağ asitlerinden sağlanır. Kas glukoz ihtiyacı artar ancak insülin gereksinimi artmaz. Artan kas glukoz gereksinimini karşılayabilmek için hepatik glukoz yapımı artar. Hepatik glukoz yapımı glukojenoliz ve glukoneogenez yoluyla sağlanır. Kişide enerji alımı gerçekleşmez ancak egzersiz uzar ise 2-3 saat içinde hipoglisemi gelişir. Hipoglisemi gelişimini önlemek için, kan glukozu egzersiz öncesi ve sonrası ölçülmeli, anormal bir durum varsa egzersize ara verilmeli, egzersiz öncesi insülin dozu azaltılmalı ve insülin egzersiz yapılmayacak bir bölgeye uygulanmalı, egzersizin şiddet ve süresine bağlı olarak egzersiz sonrası 24 saate kadar yiyecek alımı artırılmalıdır (67). Diyabetli hastalarda düzenli egzersizin birçok faydası vardır. Bunlar: Kendine özgüven ve iyi hissetme duygusu Kardiyovasküler risk faktörlerinde iyileşme Kan basıncının azalması İdeal kiloya ulaşma ve sürdürme Plazma lipitlerinin azalması Kalp performansının yükselmesi Trombosit agregasyonu İnsülin duyarlılığında artma Tip 2 DM hastalarında iyi glisemik kontrol 34 HDL’de artmadır. Bunların yanında egzersizin metabolik, vasküler, nörolojik ve kas-iskelet sistemiyle ilgili bir takım zararları vardır. Bunlar: Metabolik dekompansasyon o Hipoglisemi o Paradoksal hiperglisemi o Ketozis Mikrovasküler komplikasyonlar o Proliferatif retinopati o Vitreus kanaması Makrovasküler komplikasyonlar o Miyokard iskemisi, infarktüs o Aritmi oluşması Periferik nöropati Ayak travması Ortostotik hipotansiyondur (41). 2.7.3. Farmakolojik Tedavi 2.7.3.1. İnsülin İnsülin doğrudan veya dolaylı olarak vücuttaki bütün dokuları etkileyen ve glukoz, aminoasitler ve lipitler gibi besin olarak alınan maddelerin çoğunun hücreler içine alınıp depo edilmesini sağlayan ve homeostazına katkıda bulunan anti-katabolik ve anabolik hormondur (37). 35 Tıp tarihinde yalnız birkaç olay insülinin keşfinden daha çarpıcıdır. 1869 yılında Alman bir tıp öğrencisi, Paul Langerhans, pankreasın 2 farklı tip hücre içerdiğini, bunlardan birinci grubun sindirim enzimleri salgıladığını, ikinci grup hücrelerin ise ada veya adacıklar oluşturduğunu rapor etmiştir. 1889 yılında Minkowski ve von Mering pankreası çıkarılan köpeklerin diyabet benzeri bir sendrom sergilediklerini göstermiştir. Daha sonraki yıllarda diyabet tedavisinde pankreas ekstreleri kullanılmış ancak hiçbir çalışma tam olarak olumlu sonuçlanmamış ancak yapılan çalışmalar yıllar sonra takdir edilmiştir. (68) İnsülinin keşfinden sonra ortopedi cerrahı Frederck Banting ve tıp öğrencisi Charles Best köpek pankreasından küçük ölçekte insülin üretmeye başladılar, ancak tedavide kullanılmak üzere büyük ölçekte ticari insülin üretiminde büyük sorunlar yaşadılar. Sonraları yapılan çalışmalarla insanların ihtiyaçlarını karşılayacak miktarlarda insülin üretimi mümkün oldu ve 1922 yılında insülin ilaç olarak tedaviye girdi. Keşfinden bu yana klinisyenler, araştırmacılar ve ilaç şirketleri arasındaki yakın işbirliği ile insülin ve insülin enjeksiyonu cihazlarına pek çok yenilik getirildi (69). İnsülin polipeptid yapılı ve yaklaşık 6000 dalton molekül ağırlığında bir hormondur. Molekül iki amino asit zincirinden oluşur. Kısa olan A zincirinde 21 amino asit, daha uzun olan B zincirinde 30 amino asit bulunur. Zircirler birbirine iki disülfür (S-S-) köprüsü ile bağlanır. İnsan insülini yapıca domuz insülinine çok benzer; aralarındaki tek fark domuz insülininin B zincirinin karboksi ucunda B 30 pozisyonun treonin yerine alanin rezidüsü içermesidir. Sığır insülini ise bir amino asit rezidüsü bakımından değil, üç amino asit rezidüsü bakımından insan insülininden farklıdır ve bu nedenle insanda, domuz insülininden daha fazla alerjeniktir (37). 1980’li yıllarda sentetik insan insulinin üretimine dek, tedavide kullanılan insulinin ana kaynağı domuz ve sığır olmuştur. 1982 yılında rekombinant DNA (rDNA) teknolojisi ile saf insan insülini sentezlenmesi insülin tedavisinde önemli bir gelişme sağlanmıştır (70). Günümüzde kullanılan insülin tipleri tabloda gösterilmiştir. 36 Tablo 2.7. İnsülin Preparatlarının Etki Sürelerine Göre Sınıflandırılması Ve Bazı Özellikleri (21) Tür/ preparat Etki başlangıcı Pik etki (saat) Etki süresi (saat) 1-3 5-7 4-6 12-16 8-10 18-24 lente 8-10 18-24 çinko 7 saat 16-18 32-36 7 saat 8-14 25-36 Kısa etkili insülinler Nötral regüler 15-30 dk insülin Semilente insülin 30-60 dk Orta etkili insülinler NPH (izofan) insülin 2-4 saat 2-4 saat Karma insülin Uzun etkili insülinler Protamin insülin Ultralente insülin Hızlı etkili insülinler Lispro insülin 10-15 dk 30-60 dk 4-5 Aspart insülin 10-15 dk 45 dk 3-5 37 Kısa Etkili İnsülinler Nötral Regüler İnsülin: Berrak solüsyon halindedir. Solüsyonun pH‘sı 7‘dir. Ciltaltından enjekte edilir. İntravenöz verilebilen tek insülin çeşididir. Modifiye insülin preparatlarıda aynı pH‘da olduğu için, onlarla istenilen her oranda karıştırılabilir. Kısa etkili analog insülinlere göre fiyatı daha uygundur (37, 71). Semilente İnsülin: Amorf lente insülin preparatıdır. Solüsyonu bulanıktır. Sadece diğer lente insülinler ve regüler insülin ile karıştırılabilir (37). Orta Etkili İnsülinler NPH (Nötral Protamin Hagedorn İnsülin, İzofan İnsülin): Regüler insülinlerin yapısı ve kristal büyüklüğü değiştirilerek elde edilen NPH insülinler daha uzun etki gücüne sahiptir. Gerçekte bir protamin çinko insülin türü olmasına karşın serbest protamin içermediği için, kısa etkili nötral regüler insülinle kolayca karıştırılabilir. En sık kullanılan modifiye insülin türüdür. Karma lente insülin: Lente insülinlerin iki türünün karışımından oluşurlar. NPH ve lente insülinlerin etkisi kısmen uzun olduğundan tokluk kan şekeri kontrolü için ideal değildirler. Açlık plazma glukoz ve yemek öncesi plazma glukoz düzeylerinin düşürülmesinde etkilidirler (58, 72). Uzun Etkili İnsülinler Protamin Çinko İnsülin: Oldukça fazla çinko içerir. İçindeki protamin miktarı insülini nötralize etmek için gerekenin üstündedir. Bu nedenle serbest protamin içerir. Bu preparat, glukozüriyi 24 saat boyunca ortadan kaldıracak dozda verilirse, genellikle bu sürenin sonuna doğru belirgin hipoglisemi yapar. Bu nedenle kısa etkili bir insülin preparatı ile birlikte azaltılmış dozda verilir. Etki süresinin 24 saatin üstünde olması pratikte sakınca teşkil eder. Bu tür insülin preparatı fazla kullanılmaz (37, 73). Ultralente İnsülin: En uzun etkili kristal lente insülin süspansiyonudur. İnsülinden başka bir yabancı protein içermediği için, kombine insülin preparatlarına göre alerjenliği daha azdır. Semilente ve kısa etki süreli insülinlerle karıştırılabilir (37). 38 İnsülin eksikliği Tip 1 DM‘un özelliğidir ve ketozis gibi durumların önlenebilmesi için insülin replasmanı önemlidir. Doğru kullanıldığında insülin hiperglisemi gibi klinik semptomları ortadan kaldırır, diyabetik ketoasidozisi önler, yağsız vücut kitlesi ve egzersiz kapasitesinin yeniden kazanılmasını sağlar, bazı enfeksiyonların sıklığını azaltır ve hastanın iyilik halini artırır, fetal ve maternal morbiditeyi azaltır, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları önler veya geciktirir (74). Tip 2 DM hastalarının tedavisi genellikle insülin içermez. Diyet, egzersiz, kilo kaybı ve oral antidiyabetiklerle hipergliseminin kontrolünün sağlanması başlangıçta yeterlidir. Ancak bunların yetersiz kaldığı durumda insülin tercih edilir (75). İnsülin tedavisine bağlı komplikasyonlar iki grupta incelenir; birincisi insülinin farmakolojik etkisine bağlı komplikasyonlar; ikincisi ise insülinin antijenik veya immunojenik özelliğine bağlı komplikasyonlardır. Farmakolojik komplikasyonlar: hipoglisemi, hipertrofik lipodistrofi, insülin ödemi, obezite ve kilo alma iken; immunojenik komplikasyonlar: insülin lipoatrofisi, insülin alerjisi, artralji-artritis-myalji sendromu ve nokturnal hipoglisemidir (14). 2.7.3.2. Oral Antidiyabetik İlaçlar İnsülinin diyabet tedavisinde güçlü etkinliğine karşın ağız yolundan alınamaması önemli bir dezavantaj oluşturmuştur. Bu nedenle oral yoldan etkili olan antidiyabetik ilaçların bulunması için uzun çalışmalar yapılmıştır. İlk olarak 1920‘de bitkisel kaynaklı bir alkoloid olan dekametilendiguanid maddesi bulunmuş, ancak belirgin hepatotoksik etkilerinden dolayı kullanılamamıştır. 1940‘larda tifo tedavisinde kullanılan bir sülfonamid bileşiğinin hastalarda hipoglisemi oluşturduğu bulunmuştur. Daha sonra sülfonilüre türevleri ve biguanidler tedaviye girmiş, bunu 1990‘da sülfonilüre benzeri ilaçlar ve insülin duyarlaştırıcıların keşfi izlemiştir (37). Oral antidiyabetik ilaçların günümüzde kullanılan sınıflandırması şöyledir: İnsülin salgılatıcılar o Sülfonilüreler o Metglinidler 39 İnsülin duyarlaştırıcılar o Biguanidler o Tiazolidindionlar (glitazonlar) İnkretin-mimetikler o Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) agonistleri o Dipeptidilpeptidaz-4 (DPP-4) inhibitörleri Diğer o Alfa-glukozidaz inhibitörleri o Aldoz redüktaz inhibitörleri (76) İnsülin Salgılatıcılar Sülfonilüreler: Bu grup bileşikler pankreas beta hücrelerinden insülin salgılanmasını artırarak kan şekerini düşürürler. Beta hücre membranı üzerindeki reseptöre bağlanarak, ATP‘ye hassas potasyum kanalını kapatırlar. Böylece potasyumun hücre içinden çıkışını önleyerek hücre membranını depolarize ederler. Hücre membran depolarizasyonu sonucu voltaja bağımlı kalsiyum kanallarını açarak ekstrasellüler kalsiyumun hücre içine girmesi sağlanır. Sonuçta hücre içi kalsiyumda artma olur ve insülin sekresyonu uyarılır. Ayrıca insülinin hepatik klirensini azaltarak insülin miktarını artırırlar (14, 68). Sülfonilüre grubu ilaçlar birinci kuşak sülfonilüreler (tolbutamid, asetoheksamid, tolazamid, klorpropamid) ve ikinci kuşak sülfonilüreler (glibenklamid, gliburid, gliklazid, glikuodin, glimepirid) olmak üzere alt gruplara ayrılır. İkinci kuşak sülfonilüreler daha olumlu yan etki profilleri ve daha az ilaç etkileşiminden dolayı birinci kuşak sülfonilürelere göre daha fazla tercih edilmektedir. Sülfonilüreler tek başlarına veya insülin ya da diğer oral antidiyabetiklerle kombine edilebilir. Ancak insülin ile kombine edildiğinde endojen insülin üretimi olmalıdır (77). 40 Sülfonilürelerin en önemli yan etkileri hipoglisemi, alerjik reaksiyonlar, karaciğer toksisitesi, hematolojik bozukluklar, kilo alımı, flushing ve mide-barsak yakınmalarıdır. Tolbutamid ve asetoheksamid tabletlerinin büyük olması ve günde üç kez verilme zorunluluğu kullanım yönünden dezavantaj oluşturur. Bu yönden ve ucuz olması nedeniyle klorpropamid hastalar tarafından daha sık tercih edilmektedir (7, 58). Metglinidler (Sülfonilüre Benzeri İnsülin Salıvericiler): Bu ilaçlar da sülfonilüreler gibi beta hücrelerini SUR1 (sülfonilüre reseptörü) reseptörler aracılığıyla etkilerler. Farmakolojik etki profilleri sülfonilürelere benzer ancak etki süreleri daha kısadır. Tedavide kullanılan metglinidler, repaglinid ve nateglinid olmak üzere iki türdür (41). Repaglinid, barsaktan çok çabuk absorbe edilir, bu nedenle etkisi çabuk başlar. Karaciğerde hızlı bir şekilde inaktif metabolitlerine yıkılır. Bu nedenle böbrek işlevi azalmış hastalarda doz ayarlaması gerekmez. Diyet ve egzersizle yeterinde kontrol altına alınamayan hafif Tip 2 diyabet hastalarında bu uygulamalara ek olarak kullanılır. Sülfonilüreler ile aynı hedef noktayı etkiledikleri için kombinasyonundan sinerji beklenmez (37, 41). İnsülin Duyarlaştırıcılar Biguanidler: Biguanidlerin kullanımda olan tek örneği metformindir. Bu grup ilaçların insülin sekresyonu üzerine hiçbir etkisi yoktur, antidiyabetik etkilerini başka yollardan gösterirler. Etki mekanizmaları tam olarak belirlenememişsede çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüştür. Tip 2 diyabetli hastalarda metforminin bazı çalışmalarda endojen glukoz üretimini inhibe ettiği gösterilmiştir. Bu etkinin insülini potansiyalize etmeleri sonucu meydana gelmesi olasılığı vardır. Ayrıca periferik dokularda insülinin uyardığı glukoz atılımını artırırlar (24). Metformin tedavisi sülfonilürelerin aksine kilo alımıyla ilişkili değildir. Bu sebeple şişman hastalarda onlar yerine tercih edilir. Diyet ve egzersizle hiperglisemisi kontrol altına alınamayan hastalarda bu önlemler yanında tek başına yararlı olabilir. Yetersiz kalırsa kombinasyon tedavisine geçilir (24). Metformin tedavisinde en sık karşılaşılan yan etki, hafif gastrointestinal bozukluklardır. Daha seyrek olsa bile laktik asidoz yapabilir. Laktik asidoz oluşanların çoğunda böbrek 41 yetmezliği bulunduğu ve ilacın itrahının azaldığı saptanmıştır. Ayrıca metformini laktik asidoz eğilimi yaratan durumlarda, gebelerde ve emzirenlerde kontraendikedir (24). Tiazolidindionlar (Glitazonlar): Klinik kullanıma giren ilk üye troglitazon, ağır KC nekrozu yaptığı için piyasadan çekilmiştir. Daha güvenli olan rosiglitazon ve pioglitazon halen kullanılmaktadır. Çeşitli tiazolindionların, insülin rezistansı gelişmiş durumlarda hedef hücrelerin insüline duyarlılığını artırdıkları ve rezidansı kısmen kırdıkları bulunmuştur. Bu ilaçların rezistan hastalarda hiperinsülinemiyi, hiperglisemiyi, lipid düzeylerini ve glikozillenmiş hemoglobin düzeylerini düşürdükleri saptanmıştır. Biguanidler gibi, sadece antihiperglisemik etki yaparlar, hipoglisemi yapmazlar. Normal kimselerde insüline duyarlılığı ve onun etkinliğini artıramazlar, glisemiyi değiştiremezler, insülin salgılanmasını artıramazlar. Her iki ilaç da vücut ağırlığını artırır, vücutta su tutulması ve ödem yapabilir; kalp yetmezliği olanlarda kontraendikedirler (37). İnkretin-mimetikler Yemek yeme eylemi gastrointestinal sistemden birtakım hormonların salınımına sebep olur. Bu hormonların pankreastan insülin sekresyonunu stimüle ederek absorbe edilen glukoz düzeyine çeşitli etkilerinin olduğu ileri sürülmüş ve bu glukoz düşürücü, barsak kaynaklı faktörleri belirtmek için inkretin terimi kullanılmıştır. İnkretinler insülin salgılanmasını düzenler ve glukagon salgılanmasını azaltırlar. En baskın inkretin hormonu glukagon benzeri peptid-1‘dir (78). Glukagon Benzeri Peptid-1 (GLP-1) Agonistleri: Klinikte kullanılan tek ilaç eksenatiddir. Tip 2 diyabetin kombine tedavisinde kullanılır. Diğer oral antidiyabetiklerle kontrol altına alınamayan Tip 2 DM’da insülin glarjin ile kombine edilebilir. Kilo alımına sebep olan ilaçların aksine vücut ağırlığında ortalama 2-2,5 kg azalmaya sebep olur. Cilt altına enjeksiyon yoluyla uygulanır. Başlıca yan etkileri bulantı, kusma ve ishaldir (79, 80). Dipeptidilpeptidaz-4 (DPP-4) İnhibitörleri: Klinikte kullanılan DPP-4 inhibitörleri, sitagliptin ve vildagliptindir. Bu grup ilaçlar inkretin hormonlarının yıkımını engelleyerek, onların etkilerinin güçlenmesini sağlarlar. Uzun süreli uygulama ile Tip 2 42 diyabetli hastalarda glikolize hemoglobin miktarını düşürdükleri, kilo alımını önledikleri, pankreas beta hücre aktivasyonu sağladıkları ve plazma glukagon miktarını azalttıkları gösterilmiştir. Gastrointestinal sistemde daha az yan etki oluştururlar (79, 80). Diğer İlaçlar Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri(AGI): Bu grup içinde akarboz, vogliboz ve miglitol yer almaktadır. Ülkemizde sadece akorboz bulunur. Gastrointestinal sistemin Tip 1 ve Tip 2 DM patogenezinde önemli bir rolü olmamasına rağmen, fizyolojik faaliyetlerindeki değişiklik kan şekeri ve lipitlerin kontrolünü artırmak amacıyla kullanılır. Alfa gkukozidaz inhibitörleri ince bağırsaktan karbonhidrat emilimini geciktirir ve bu sayede tokluk kan şekeri ve insülin düzeylerini düşürürler. Aynı zamanda akarboz bazı gastrointestinal peptid hormonların sekresyonunu azaltır. Uygun dozda malabsorbsiyona neden olmadığından kilo kaybı yapmaz. En sık görülen yan etkileri dolgunluk, şişkinlik ve diyaredir. Doz kontrollü bir şekilde artırılırsa yan etkileri azalır (81, 82). Aldoz Redüktaz İnhibirörleri (ARI): Tolrestat, sorbinil, alrestatin bu grup ilaçlardan deneme dönemindekilere örnektir. AR enzimi etkisiyle diyabetlilerde glukozdan sorbitol oluşumunun artması, poliol yolağı üzerinden hücrelere glukoz girişini artırır. Bu durum membran permeabilitesini, böbrek, retina ve periferik sinir hücrelerinin fonksiyonlarını bozar. Söz konusu ilaçlar glukozun sorbitole dönüşmesini inhibe ederek etki gösterirler (37). 43 3. GEREÇ VE YÖNTEM Kayseri‘de diabetes mellitus hastalarının kişisel özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi çalışması gerçekleştirildi. 2011 Ekim-Aralık ayları boyunca yeni teşhis konmuş ve tedavisi devam etmekte olan, araştırmaya alınma kriterlerine uygun 30 diabetes mellitus hastası ile yüzyüze görüşüldü. Katılımcılara, çalışma ile ilgili bilgi verildi ve sözel onayları alındı. Bu hastalara sosyodemografik özelliklerinin, hastalık bilgilerinin ve diyabet bakımının sorulduğu 23 soru içeren bir anket uygulandı (Ek1.). Uygulanan anketin soru başlıkları şunlardır: Cinsiyet, yaş Boy, kilo: Hastaların boy ve ağırlıklarından beden kitle indeksleri (BKİ) hesaplandı. BKİ‘lerine göre hastalar 3 gruba ayrıldı: Normal (<25 kg/m2), şişman (25-30 kg/m2), çok şişman (>30 kg/m2) Diyabet tanısı alalı kaç yıl olduğu Hangi tip diyabet olduğu Birinci derece yakınlarında (anne, baba, kardeş) diyabet olup olmadığı Açlık kan şekeri ve HbA1C yüzdesi Evde düzenli kan şekeri takibi yapıp yapmadığı Sigara kullanıp kullanmadığı Eşlik eden diğer kronik hastalıklar ve kullanılan ilaçlar Sıklıkla yaşanan belirtiler (polidipsi, poliüri, polifaji, nefes kokusu, yaraların geç iyileşmesi….) 44 Uygulanan tıbbi tedavi (insülin, oral antidiyabetik ajan veya insülin+oral antidiyabetik ajan) Kan şekerini dengede tutmak için uygulanan non-farmakolojik yöntemler (egzersiz, diyet, bitkisel destek) Hastalık boyunca yaşanan komplikasyonlar Komplikasyonlarla ilgili rutin yaptırılan kontroller Eczacı tarafından hastalık ve tedavi hakkında bilgilendirilip bilgilendirilmediği Tedaviden hoşnutluk durumu Uygulanan tedavinin ne kadar rahat ve pratik olduğu Elde edilen veriler Excel programına aktarıldı ve çalışma sonuçları sayısal değerler veya yüzde olarak hesaplandıktan sonra grafiklere aktarıldı. 45 4. BULGULAR Çalışmaya yaşları 8 ila 78 arasında (ortalama 49,9 ±19,06 yıl) 30 hasta katıldı. Anket uygulanan araştırma grubunun çeşitli sosyodemografik özellikleri, diyabet hastalığı ve diyabet kontrolü ile ilgili özellikleri aşağıdaki şekillerde özetlenmiştir. Hastaların cinsiyete göre dağılımları incelendiğinde rastgelleme yöntemi ile seçilmiş 30 diyabet hastasının 17’si (% 56,66) kadın, 13’ü (% 43,33) erkek olup, cinsiyete göre dağılımları Şekil 4.1’de belirtilmiştir. Cinsiyet Durumu 18 16 hasta sayısı 14 12 10 17 8 6 13 kadın erkek 4 2 0 erkek kadın Şekil 4.1. Hastaların Cinsiyete Göre Dağılımı 46 Hastaların yaşa göre dağılımları incelendiğinde %76.66’sı 45 yaş üzerindedir (Şekil 4.2.). hasta sayısı Yaş Durumu 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 kadın 2 3 2 <25 2 0 25-45 6 5 45-65 >65 erkek Şekil 4.2. Hastaların Yaşa Göre Dağılımı 45 yaşından küçük hastaların %71,43’ü Tip 1 DM hastası iken, %28,57’si Tip 2 DM’dur (Şekil 4.3.). 45 yaş üzerinde ise Tip 2 DM görülme yüzdesi artmıştır. Bu grupta hastaların %17,39’u Tip 1 DM, %82,66’sı Tip 2 DM’dur (Şekil 4.3). Yaşa Göre Tip 1 ve Tip 2 Diyabet Dağılımları 18 16 hasta sayısı 14 12 10 13 tip 2 DM 8 tip 1 DM 6 4 1 2 4 0 <25 5 1 1 3 25‐45 45‐65 1 >65 Şekil 4.3. Hastaların Yaşa Göre Tip 1 Ve Tip 2 Diyabet Dağılımları 47 BKİ’ne göre hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Buna göre hastaların %26,66’sı normal, %46,66’sı şişman ve %26.66’sı çok şişman (obez) dır (Şekil 4.4). Tip 2 diyabetlilerin %25’i, Tip 1 diyabetlilerin %11,11’i obezdir. BKİ Durumu 16 14 hasta sayısı 12 6 10 kadın 8 6 5 4 2 8 3 2 0 <25 kg/m2 erkek 6 25-30 kg/m2 >30 kg/m2 Şekil 4.4. Hastaların Beden Kitle İndekslerine Göre Dağılımları Ankete katılan hastaların %60’ında 7 yıldan uzun süredir diyabet varken, %6,66’sına yeni tanı konmuştur (Şekil 4.5). DM Geçmişi 16 14 hasta sayısı 12 10 8 8 kadın 5 erkek 6 4 2 0 1 1 yeni tanı konmuş 5 6 3 1 ≤7 yıl 7-15 yıl ≥15 yıl Şekil 4.5. Hastaların Tanı Konduktan Sonra Geçen Sürelere Göre Dağılımı 48 Ankete katılan hastalardan %3,33’ü diyabetinin tipini bilmezken, %66,66’sı Tip 2 DM, %30’u da Tip 1 DM’dur. (Şekil 4.6.) Sınırlı sayıda hastaya ulaşılabildiği için, hastalar arasında gestasyonel diyabetli kimse yoktur. Kadınların %29,41’i, erkeklerin %30,76’sı Tip 1 diyabetlidir. Buna göre kadınlarda ve erkeklerde Tip 1 ve Tip 2 DM dağılımı birbirine yakındır (Şekil 4.6.). DM Tipi 25 hasta sayısı 20 15 11 kadın 10 erkek 5 5 9 4 0 tip 1 tip 2 gestasyonel diyabet 1 bilinmiyor Şekil 4.6. Hastaların Hastalıkları İle İlgili Bilgi Düzeyleri Açısından Diyabet Türüne Göre Değerlendirilmesi Görüşülen hastaların %60’ının birinci dereceden ailesinde DM hastası vardır (Şekil 4.7.). %26,66’sının ise hem ebeveynlerinde hem de kardeşlerinde diyabet bulunmaktadır. hasta sayısı Ailede DM Öyküsü 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11 kadın 6 8 var 5 yok Şekil 4.7. Ailede Diyabet Öyküsüne Göre Hastaların Dağılımı erkek 49 Hastaların %63,3’ü düzenli doktor kontrolüne gitmektedir. Erkeklerin düzenli kontrol alışkanlığı kadınlara göre daha fazladır (Şekil 4.8.). Buradan DM’lu hastaların kontrole gitmenin gerekliliğini bildikleri ve çoğunun rutin kontrollere gittiği sonucu çıkmaktadır. Düzenli Doktor Kontrolü 20 18 hasta sayısı 16 14 10 12 kadın 10 8 7 erkek 6 9 4 2 4 0 evet hayır Şekil 4.8. Hastaların Düzenli Doktor Kontrolüne Gidip Gitmedikleri Açısından Değerlendirilmesi Evde düzenli kan şekeri takibi yaptığını belirtenlerin oranı %76,66’dır. Bu ölçümlerin bazıları günde birkaç kez, bazıları haftada birkaç kezdir. Kadınlar erkeklere göre daha düzenli kan şekeri takibi yapmaktadır (Şekil 4.9.). Evde Düzenli Kan Şekeri Takibi Durumu 25 hasta sayısı 20 15 14 kadın 10 5 erkek 9 3 4 0 evet hayır Şekil 4.9. Hastaların Evde Düzenli Kan Şekeri Takibi Yapıp Yapmadıkları Açısından Değerlendirilmesi 50 Diyabet hastalarının %16,66’sının açlık kan şekeri üst sınırdayken, %83,33’ünün yüksektir. Açlık Kan Şekeri 30 hasta sayısı 25 20 14 kadın 15 erkek 10 5 0 11 3 2 0 normal üst sınırda yüksek Şekil 4.10. Açlık Kan Şekeri Değerlendirmesi HbA1C yüzdesi metabolik kontrolün göstergesidir. Buna göre hastaların %50’sinin metabolik kontrolü kötü, %33,33’ünün sınırda, %6,66’sının iyi olarak değerlendirilmiştir. Kadınların %5,88’inin, erkeklerin %7,69’unun metabolik kontrolü iyidir. %6,66’sının ise HbA1C değerleriyle ilgili fikri yoktur (Şekil 4.11.). HbA1C Yüzdesi 16 14 hasta sayısı 12 10 3 8 12 kadın erkek 6 4 2 0 7 1 1 normal üst sınırda 3 1 2 kontrolden çıkmış fikri olmayan Şekil 4.11. Hastaların HbA1C yüzdeleri 51 Ankete katılan diyabetlilerin %20’si sigara kullanmakta, %80’i ise kullanmamaktadır (Şekil 4.12). Sigara İçme Durumu 30 hasta sayısı 25 20 16 15 kadın erkek 10 1 5 8 5 0 evet hayır Şekil 4.12. Hastaların Sigara İçme Durumları Açısından Değerlendirilmesi Ankete katılanların %50’sinde eşlik eden herhangi bir kronik hastalık bulunmazken kalan %50’sinde bir veya daha fazla kronik hastalık mevcuttur. Eşlik eden kronik hastalıklar sık rastlanma sırasına göre, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, astım ve anemidir (Şekil 4.13.). Eşlik Eden Kronik Hastalıklar 30 hasta sayısı 25 20 1 2 3 15 7 10 5 15 12 anemi astım koroner arter hastalığı hiperlipidemi hipertansiyon 0 kronik hastalığı kronik hastalığı olmayanlar olanlar Şekil 4.13. Hastaların Diyabete Eşlik Eden Kronik Hastalıkları Açsından Değerlendirilmesi 52 Diyabetin semptomlarından polidipsi hastaların %60’ında, poliüri %43,33’ünde, polifaji %46,66’sında, nefes kokusu %26,66’sında ve yaraların geç iyileşmesi %33,33’ünde görülür (Şekil 4.14.). hasta sayısı Sıklıkla Yaşanan Belirtiler 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9 7 7 kadın 5 erkek 5 9 6 polidipsi poliüri 7 3 polijaji 6 5 1 nefes kokusuyaraların geç iyileşmesi diğer Şekil 4.14. Hastaların Diyabet İle İlgili Sıklıkla Yaşadıkları Semptomlarla İlgili Değerlendirme Tedavide hastaların %43,33’ü insülin, %26,66’sı oral antidiyabetik, %30’u ise insülin+ oral antidiyabetik kombinasyonu kullanmaktadır. Tip 1 diyabetlilerin %88,88’i sadece insülin kullanırken Tip 2 diyabetlilerin %35’i sadece OAD, %40’ı ise insülin+ OAD kombinasyonu kullanmaktadır. Tip 2 diyabette sadece insülinle tedavi oranı %25’dir. Buna göre Tip 1 diyabette insülin,, Tip 2 diyabette ise oral antidiyabetik kullanımı daha yaygındır (Şekil 4.15.). Uygulanan Tıbbi Tedavi 14 hasta sayısı 12 10 8 10 1 6 4 2 kadın 6 erkek 7 3 3 0 insülin oral antidiyabetik insülin + OAD Şekil 4.15. Hastalara Uygulanan Tıbbi Tedavilere Göre Hastaların Sınıflandırılması 53 Kan şekerini dengede tutmak için hastaların %53,33’ü diyet, %23,33’ü egzersiz yaptığını bildirmiştir. %6,66’lık kesim ise bitkisel destek almaktadır (Şekil 4.16.). Uygulanan Non-farmakolojik Tedavi Yöntemleri hasta sayısı 20 15 9 10 kadın erkek 3 5 7 4 0 diyet 2 egzersiz bitkisel destek Şekil 4.16. Uygulanan Non-Farmakolojik Tedavi Yöntemlerine Göre Hastaların Sınıflandırılması Ankete katılanlarda hastaların %26,66’sı retinopati, %30’u nöropati, %6,66’sı nefropati, %3,33’ü diabetik ayak, %16,66’sı KAH, %63,33’ü ani hiperglisemi, %26,66’sı lipodistrofi, %13,3’ü koma (ketoasidoz koması, hiperosmolar nonketodik diabetik koma, laktik asidoz koması) gibi komplikasyonlarla sıklıkla karşılaştığını belirtmiştir (Şekil 4.17.). hasta sayısı Sıklıkla Karşılaşılan Komplikasyonlar 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 12 6 8 2 1 2 0 1 0 2 3 7 6 2 kadın 2 2 0 1 Şekil 4.17. Hastaların Hastalıkla İlgili Yaşadıkları Komplikasyonların Değerlendirilmesi erkek 54 Hastaların %73,33’ü komplikasyonlarla ilgili rutin kontrollerini yaptırırken, % 26,66’sı hiçbir kontrolünü yaptırmamaktadır. Yapılan kontroller arasında sırayla göz, böbrek, kalp-damar ve nöroloji muayeneleri sayılabilir (Şekil 4.18.). Komplikasyonlar İle İlgili Yapılan Rutin Kontroller hasta sayısı 20 15 9 kadın 10 5 5 8 erkek 6 8 5 3 0 göz böbrek 2 0 diğer kalp-damar 2 hiçbiri Şekil 4.18. Hastaların Komplikasyonlarla İlgili Rutin Kontrole Gidip Gitmediklerinin Değerlendirilmesi Diyabet hastalarının %53,33’ü eczacısı tarafından hastalık ve tedavi hakkında bilgilendirildiğini, %46,66’sı ise bilgilendirilmediğini ifade etmiştir (Şekil 4.19.). Hastalık Ve Tedavi Hakkında Eczacı Tarafından Bilgilendirilme 18 16 hasta sayısı 14 12 10 9 8 8 erkek 6 4 2 kadın 7 6 evet hayır 0 Şekil 4.19. Hastalık Ve Tedavi Açısından Eczacı Tarafından Bilgilendirilme Tercihlerinin Değerlendirilmesi 55 Diyabet tedavisi gören hastaların %46,66’sı tedaviden çok memnunken, yine aynı oranda kişi orta derecede memnundur. %6,66’lık kesim ise tedavisinden hiç memnun değildir (Şekil 4.20). Tedaviden Memnuniyet Durumu 16 14 hasta sayısı 12 10 6 9 8 kadın 6 erkek 4 8 5 2 2 0 çok orta az hiç Şekil 4.20. Hastaların Tedaviden Memnuniyet Durumlarının Değerlendirilmesi 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Diyabet, Türkiye’de prevalansı oldukça yüksek olan kronik metabolik bir hastalıktır. Diyabetin uzun yıllar süren ve komplikasyonları fazla olan bir hastalık olması nedeniyle hem hastalık hakkında hem de tedavileri hakkında hastaların doğru ve etkin bir şekilde bilgilendirilmesi tedavinin başarısı açısından önemlidir. Bu nedenle çalışmamızda Kayseri’de yaşayan 30 diyabet hastası üzerinde hastalıkları ve tedavileri ile ilgili bilgi düzeylerini değerlendirmek üzere gerçekleştirdiğimiz anket sonuçları değerlendirilmiştir. Ayrıca çalışma sonucunda, hastaların eczacılardan hastalık ve tedavileri ile ilgili aldıkları danışmanlık hizmetlerinin kalitesinin artırılmasına yönelik öneriler oluşturmak da hedeflenmiştir. Yaşları 8-78 arasında değişen 17’si (% 56,66) kadın, 13’ü (% 43,33) erkek 30 diyabet hastası üzerinde gerçekleştirilen anket değerlendirmesi sonuçlarına göre hastaların yaşa göre dağılımları incelendiğinde %76,66’sının 45 yaş üzerinde olduğu belirlenmiştir. 45 yaşından küçük hastaların %71,43’ü Tip 1 DM hastası iken, %28,57’si Tip 2 DM’dur. 45 yaş üzeri hastaların ise %17,39’u Tip 1 DM, %82,66’sı Tip 2 DM’dur. Hamit Acemoğlu ve ark. tarafından Tip 2 diabetes mellituslu hastaların sağlık hizmetlerinden yararlanma düzeylerinin araştırıldığı çalışmaya göre Tip 2 DM hastalarının %67,6’sı 50 yaş ve üzerindedir ve bu değerler bizim çalışmamıza paraleldir (83). Bu sonuçlar 45 yaş üzerinde Tip 2 DM görülme yüzdesinin arttığını göstermiştir. Ankete katılan hastaların %60’ında 7 yıldan uzun süredir diyabet varken, %6,66’sına yeni tanı konmuştur. Eyüp Karahan ve ark. tarafından yapılan çalışmada ise hastaların %63’ü 10 yıldan fazla süredir diyabet hastasıdır (84). Tip 2 diyabet hastalarında kilo artışı hastalığın kaçınılmaz sonuçlarından birisidir. Anket sonucu yapılan değerlendirmede BKİ’ne göre hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Buna göre hastaların %26,66’sı normal, %46,66’sı şişman ve %26.66’sı çok şişman (obez)dır. Bu durum eczacıların diyabet hastalarına danışmanlık hizmeti verirken yaşam tarzı ile 57 ilgili düzenlemeler hususunda da bilgi vermeleri gerektiğini göstermektedir. Çünkü hastaların çoğunun şişman sınırının üzerinde olması tedaviyi güçleştiren önemli faktörlerden biridir. Rıza Çıtıl ve ark. tarafından yapılan diyabetik hastalarda tıbbi ve sosyal faktörlerin yaşam kalitesine etkisinin araştırıldığı çalışmada hastaların BKİ’lerine bakıldığında % 13,6’sının normal, % 40,5’inin şişman ve % 45,9’unun obez olduğu görülmüştür. Diyabetli bireylerde obezitenin genel popülasyona göre daha yüksek olduğu bilinmektedir (85). Türkiye’de ve değişik bölgelerde yapılmış olan çalışmalarda da diyabet prevalansının obezite ile arttığı saptanmış ve en yüksek DM prevalansına obez grupta ulaşıldığı bildirilmiştir (86). Hastaların hastalıkları ile ilgili bilgi düzeyleri değerlendirildiğinde ankete katılan hastalardan %3,33’ü diyabetinin tipini bilmezken, %66,66’sı Tip 2 DM, %30’u da Tip 1 DM hastası olduğunu bilmektedirler. Acıbadem Kadıköy Hastanesi tarafından yapılan çalışmada diyabetlilerin %86,36’sı Tip 2 DM, % 13,63’ü Tip 1 DM’dur (87). Hastalık türünün hasta veya hasta yakını tarafından bilinmesi tedavinin doğru uygulanabilmesi ve takibi açısından önem taşımaktadır. O nedenle yapılan değerlendirmede hastaların sadece %3,33’ünün hastalığının tipi hakkında bilgi sahibi olmaması bu konuda toplumun bilinçlenmeye başladığının bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Anket uygulanan hastaların %86’sında ailesel diyabet öyküsü olması Türk toplumunda diyabet görülme sıklığının fazla olmasını destekleyen bir bulgudur. Diyabetli bireylerin birinci derece akrabalarında diyabet görülme oranının oldukça yüksek olduğu, diyabetli anne ve babanın çocuklarında diyabet olma olasılığının %75’e kadar yükselebildiği belirtilmektedir Rıza Çıtıl ve ark. tarafından yapılan çalışmaya katılan hastaların %54,8’i ailesinde diyabet olduğunu belirtmiştir (85). Kuzey İtalya’da yapılan bir çalışmada diyabetli kişilerin %33’ünde ailesel diyabet öyküsü saptanmıştır (88). Hastaların yakınlarında ailesel diyabet olması hastaların hastalık ve tedavi hakkındaki bilgi düzeylerinin artışını etkilemiş olabilir. ‘Hastaların hastalıkları ve tedavileri ile ilgili bilgi düzeyleri; düzenli doktor kontrolüne gidip gitmedikleri ve düzenli kan şekeri takipleri vb unsurlarla da paralellik göstermelidir’ düşüncesi ile hazırlanan anket sorusunun cevapları incelendiğinde hastaların %63,3’ünün düzenli doktor kontrolüne gittiği sonucuna varılmıştır. Hatta erkeklerin düzenli kontrol alışkanlığının kadınlara göre daha fazla olduğu görülmüştür. 58 Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada hastaların %15,5’i diyabetle ilgili olarak kontrole gitmediğini söylerken, %28,2’si her ay, %41,8’i üç ayda bir ve %14,5’i yılda bir kontrole gitmektedir. Buradan diyabetli hastaların kontrole gitmenin gerekliliğini bildikleri sonucu çıkmaktadır (89). Ayrıca evde düzenli kan şekeri takibi yaptığını belirtenlerin oranı %76,66’dır. Bu ölçümlerin bazıları günde birkaç kez, bazıları haftada birkaç kezdir. Kadınlar erkeklere göre daha düzenli kan şekeri takibi yapmaktadır. Diyabet tedavisinde istenilen hedeflere ulaşılabilmesinde ve hipogliseminin önlenmesinde, evde kan şekeri ölçümü tedavinin önemli bir parçasıdır. Tüm diyabetli bireylerin şeker ölçme cihazına sahip olması ve gerektiğinde kan şekerlerini ölçebilmeleri; hiç olmazsa, insülin kullanan hastaların evde kan şekeri ölçümüne önem vermeleri gereklidir. Rıza Çıtıl ve ark. tarafından yapılan çalışmada evde düzenli kan şekeri ölçümü yapanların oranı %33,3, yapmayanların oranı ise %66,7’dir (85). Hamit Acemoğlu tarafından yapılan çalışmada ise hastaların %18’i evde kan şekerini ölçtüğünü bildirmiştir (83). Bu oranların bizim çalışmamızla paralellik göstermemesinin nedenleri arasında bizim çalıştığımız hasta sayısının daha kısıtlı olması ve çoğunluğunu ev hanımlarının oluşturması sayılabilir Hastaların düzenli kontrollerinin bir parçası olarak kan şekeri düzeyleri ve HbA1C düzeyleri incelendiğinde %16,66’sının açlık kan şekeri üst sınırdayken, %83,33’ünün yüksek bulunmuştur. Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada ankete katılan hastaların %42,7’sinin AKŞ düzeyleri normalken, %57,3’ünün yüksektir (89). Tedavi görmelerine, düzenli doktor kontrolü ve kan şekeri kontrolü yapmalarına rağmen tedavi başarılarının düşük olması seçilen tedavi yönteminin doğruluğu ile ilgili şüphe uyandırmaktadır. Eczacıların diyabet hastalarına danışmanlık hizmeti verirken tedavi başarısını hasta-eczacı ve doktor üçgeninde bilgi akışı sağlayarak daha başarılı hale getirmeye çalışması gerekmektedir. HbA1C yüzdesi metabolik kontrolün göstergesidir. Buna göre hastaların %50’sinin metabolik kontrolü kötü, %33,33’ünün sınırda, %6,66’sının iyi olarak değerlendirilmiştir. Bu sonuçlar kan şekeri düzeyleri ile ilgili varılan sonuçları desteklemektedir. Yusuf Öztürk ve ark. tarafından yapılan çalışmada hastaların %45,9’unun metabolik kontrolü kötü, %29,3’ünün sınırda ve %24,8’inin iyidir (90). Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada ise hastaların %2,7’si HbA1C düzeyi 59 hakkında bilgi sahibi değilken, %15,5’inin normal seviyede, %80,8’inin ise yüksektir (89). Hem kan şekeri düzeyleri hem de HbA1C düzeyleri dikkate alındığında hastaların tedavilerinin çok da başarılı olmadığı sonucuna varılabilir. Hastaların tedavilerinin başarılı olabilmesi için yaşam tarzlarını düzeltmeye yönelik gösterecekleri çaba da önem arz etmektedir. Bu amaçla hastaların diğer kronik hastalıkları da davet edebilecek ve diyabet kontrolünü zorlaştıracak unsurlardan biri olan sigara içme durumları incelendiğinde ankete katılan diyabetlilerin %20’si sigara kullandığı, %80’i ise kullanmadığı görülmüştür. Levent Özdemir ve ark. tarafından yapılan çalışmada bizim çalışmamıza benzer şekilde sigara içenlerin oranı %15,32, içmeyenlerin oranı %83,6 bulunmuştur (91). Bu oranlar hastaların sağlıklı yaşama verdikleri önemin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. Hastalar diğer kronik hastalıkları açısından değerlendirildiğinde ankete katılanların %50’sinde eşlik eden herhangi bir kronik hastalık bulunmazken kalan %50’sinde bir veya daha fazla kronik hastalık mevcuttur. Eşlik eden kronik hastalıklar sık rastlanma sırasına göre, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, astım ve anemidir. Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada diyabet hastalarında, diyabete ek olarak en çok hipertansiyon, kalp hastalığı, guatr ve damar hastalığı mevcuttur (89). Hastaların yarı yarıya başka bir kronik hastalığa sahip olması tedavi başarısını etkileyecek bir diğer önemli faktördür. Çünkü bu hastalıklar için polifarmasi uygulamak zorunda kalan hastalar açısından ilaç etkileşimleri de önem kazanmaktadır. Eczacıların kullanılan ilaçları ilaç etkileşimleri açısından değerlendirmesi ve doktorlarla işbirliği içinde çalışması hastaların tedavi başarılarını önemli derecede artıracaktır. Hastaların diyabetle ilgili semptomları değerlendirildiğinde hastaların %60’ında polidipsi, %43,33’ünde poliüri, %46,66’sında polifaji, %26,66’sında nefes kokusu ve %33,33’ünde yaraların geç iyileşmesi görüldü. Gülsen Güneş ve ark. tarafından 40 yaş üzeri diyabetlilerle çalışılan bir araştırmada en fazla görülen semptomun poliüri, en az rastlanan semptomun ise polifaji olduğu görülmüştür (92). Bu da yüksek seyreden kan şekeri düzeyleri ile ve tedavi başarılarının düşük olması ile paralellik gösteren bir sonuçtur. Tedavi başarılarının düşük olması nedeniyle hastalara uygulanan antidiyabetik tedavi rejimleri incelendiğinde hastaların %43,33’ü insülin, %26,66’sı oral antidiyabetik 60 (OAD), %30’u ise insülin+oral antidiyabetik kombinasyonu kullanmaktadır. Tip 1 diyabetlilerin %88,88’i sadece insülin kullanırken Tip 2 diyabetlilerin %35’i sadece OAD, %40’ı ise insülin+OAD kombinasyonu kullanmaktadır. Tip 2 diyabette sadece insülinle tedavi oranı %25’dir. Buna göre Tip 1 diyabette insülin,, Tip 2 diyabette ise oral antidiyabetik kullanımı daha yaygındır. Yusuf Öztürk ve ark. tarafından yapılan Kayseri il merkezinde bir sağlık ocağına başvuran diyabetik hastalarda metabolik kontrol durumu ve eşlik eden faktörlerin araştırıldığı çalışmada hastaların %11,2’si sadece insülin, %63.6’sı sadece OAD ve %12,3’ü insülin+OAD kombinasyonu kullanmaktadır. %7,8’lik kesim ise tedavi almamaktadır (90). Sonuçların farklı çıkmasının sebebi bizim kısıtlı sayıda hasta ile çalışmamız olabilir. Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada ise bizim çalışmamıza daha yakın sonuçlar elde edilmiştir. Hastaların %62,7’si insülin kullanırken %37,3’ünün OAD kullandığı tespit edilmiştir (89). Hastaların yaşam tarzına dikkat edip etmedikleri ve non-farmakolojik tedaviler uygulayıp uygulamadıkları dikkate alındığında %53,33’ü diyet uyguladığını, %23,33’ü egzersiz yaptığını bildirmiştir. %6,66’lık kesim ise bitkisel destek almaktadır. TURDEP 2 sonuçlarına göre diyabet hastalarının %9’u tedavi almamakta, %33.2’si diyet uygulamakta, %1’i bitkisel destek almakta, %83.3’ü OAD kullanırken %14,7’si insülin kullanmaktadır (93). Yusuf Öztürk ve ark. tarafından yapılan çalışmada bireylerin %56,5’i diyabet nedeniyle diyet yaptığını belirtmiştir. Yunanistan’da yapılan çalışmada, diyabet nedeniyle diyet yaptığını belirtenlerin oranı ise %74,9’dur (90). Eczacıların hastalara vereceği danışmanlık hizmetinde diyete ve egzersize ağırlık vermelerini sağlamaları gerekmektedir. Diyabetli kişilerin tedavisinde medikal tedavinin yanı sıra, oldukça önemli olan beslenme ile ilgili hedeflere ulaşabilmesi, ancak bir diyabet ekibinin kontrolü ve bu ekibin vereceği eğitimle olanaklıdır. Diyabet hastalık semptomlarının yanı sıra komplikasyonları da çok olan kronik bir hastalıktır. O nedenle hastaların yaşadıkları komplikasyonların önlenmesi de tedavide önemli bir yere sahiptir. Bu amaçla yapılan değerlendirmelerde ankete katılanlarda hastaların %26,66’sı retinopati, %30’u nöropati, %6,66’sı nefropati, %3,33’ü diabetik ayak, %16,66’sı KAH, %63,33’ü ani hiperglisemi, %26,66’sı lipodistrofi, %13,3’ü koma (ketoasidoz koması, hiperosmolar nonketodik diabetik koma, laktik asidoz koması) gibi komplikasyonlarla sıklıkla karşılaştığını belirtmiştir. Bu oranlar hastaların 61 özellikle de ani hiperglisemik koma gibi hayatlarını tehdit edebilecek komplikasyonlarla sıklıkla karşılaştıklarını göstermiştir. Hatta komplikasyonlar cinsiyete göre değerlendirildiğinde kadınlarda hemen hemen bütün komplikasyonların daha fazla görüldüğü söylenebilir. Mehtap Göç tarafından yapılan çalışmada hastaların %86,4’ü göz, %85,5’i böbrek, %64,5’i sinirlerle ilgili komplikasyon yaşadığını bildirmiştir (89). Bu nedenle eczacıların diyabet hastalarını komplikasyonlar ve bu komplikasyonlarla karşılaşmaları durumunda alacakları önlemler hususunda bilgilendirmeleri gerekmektedir. Bu komplikasyonlar ve alınacak önlemlerle ilgili Türk Diyabet Vakfının ücretsiz olarak sağladığı broşürler ve bilgilendirme kitapçıkları hastalara temin edilerek, eczacıların iyi farmasötik bakım uygulamalarını eczanelerinde de sürdürmeleri sağlanabilir. Hastaların düzenli doktor kontrolleri sırasında komplikasyonları ile ilgili olarak da belirli periyotlarda göz, böbrek, kalp-damar ve nöroloji muayeneleri yaptırmaları gerekmektedir. Bu amaçla gerçekleştirilen değerlendirmede hastaların %73,33’ü komplikasyonlarla ilgili rutin kontrollerini yaptırırken, % 26,66’sı hiçbir kontrolünü yaptırmadığı görülmüştür. Yaklaşık %30’luk bu kesimin de komplikasyonlarla ilgili rutin kontrollerin önemi hakkında bilgilendirilmesi ve kontrollere yönlendirilmesi eczacının üstlenmesi gereken bir diğer sorumluluktur. Yusuf Öztürk ve ark. tarafından yapılan çalışmaya göre diyabet hastalarının %53,1’i düzenli doktor kontrollerine devam ederken %46,9’luk kesim doktor kontrollerini yaptırmamaktadır (90). Hastaların tedavilerinden memnuniyet dereceleri değerlendirildiğinde diyabet tedavisi gören hastaların %46,66’sı tedaviden çok memnunken, yine aynı oranda kişi orta derecede memnundur. %6,66’lık kesim ise tedavisinden hiç memnun değildir. Diyabet hastalarına hem tedavileri hem rutin kontrolleri hem de komplikasyon takibi ile ilgili mutlaka bilgilendirme yapmak gerekmektedir. Bu açıdan hastaların hastalık ve tedavileri ile ilgili eczacılarından danışmanlık hizmeti alıp almadıkları sorgulandığında %53,33’ü eczacısı tarafından hastalık ve tedavi hakkında bilgilendirildiğini, %46,66’sı ise bilgilendirilmediğini ifade etmiştir. Bu sonuçlar ise eczacıların hastaları yeterince bilgilendirmedikleri veya hasta bilgilendirmesine gereken önemi vermediklerini yansıtmaktadır. O nedenle eczacıların meslek örgütleri tarafından düzenlenebilecek bilgilendirme toplantıları ile mesleklerinde farmasötik bakıma verdikleri önemi 62 artırmaları sağlanmalıdır. Diyabette sadece hasta değil, hastaların yakınları da bilgilendirilmelidir. Buna yönelik sağlık personeli, hasta ve halk için eğitim materyalleri hazırlanmalı. Yeni diyabet teşhisi konmuş hastanın yakınlarına ücretsiz eğitim materyali verilmelidir. 6. KAYNAKLAR 1. Who Consultation. Definition, Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus And Its Complications. Part 1: Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus. Who, Report No: 99.2, Geneva, 1999: 2. 2. Erdoğan G. Koloğlu Endokrinoloji: Temel ve Klinik. (2. Baskı), Mn Medikal, İstanbul, 2005: 342-343. 3. Bağrıaçık N. Diabetes Mellitus: Tanımı, Tarihçesi, Sınıflaması ve Sıklığı, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu, S: 9-18, 18-19 Aralık 1997, İstanbul. 4. Yenigün M. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Yenigün M. (Edt) Nobel Tıp Kitap. Ltd, İstanbul, 2001; 3-315. 5. T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Eylem Planı (2011-2014), Anıl Matbaası, Ankara, 2011; 1-2. 6. Kaplan Ö, Oral Antidiyabetik İlaç Kullanan Tip 2 Diyabetli Hastalarda Bireysel Kan Şekeri Takibinin Metabolik Kontrole Etkisi, Yüksek Lisans Tezi, Gaziantep Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Gaziantep, 2009: 9. 7. Özata M, Yönem A. Endokrinoloji Matabolizma Ve Diabet, (1. Baskı), İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2006; 275-426. 8. Jameson Jl, Harrison Endokrinoloji, Abdullah Bereket (Çev. Ed.), Nobel Tıp, İstanbul, 2009: 284-285. 9. Warron Jh, Rich Ss., Krolewski As. Epidemiology And Genetics Of Diabetes Mellitus İn Diabetes Mellitus, Kahn Cr, Weir Gc (Edt) Lea Febiger, Phyledelphia,1994; 201-205. 10. Powers Ac. Diabetes Mellitus, In: Harrison İç Hastalıkları Prensipleri, Cilt 2, Araz M, Nobel Tıp Kitabevleri, Mcgraw-Hill Comp. Inc. İstanbul, 2004; 2109-2137. 11. Satman I, Yilmaz T, Sengül A Et Al: Population-Based Study Of Diabetes And Risk Characteristics İn Turkey: Results Of The Turkish Diabetes Epidemiology Study (Turdep) Diabetes Care. 2002; 25: 1551-1556. 12. Bagrıaçık N. Tanı, Komplikasyonlara Yaklaşım, Tedavi Konsensus El Kitabı. Novo Nordisk Diyabet Servisi Yayınları, İstanbul, 1997. 13. American Diabetes Association Position Statement, Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): 43-48. 14. Koloğlu S, Arslan M, Gedik O Ve Ark. Pankreas, In: Endokrinoloji Temel Ve Klinik (1. Baskı), Koloğlu S, Medikal Network & Nobel, Ankara, 1996; 359-529. 15. Kabalak T, Yılmaz C, Tüzün M. Endokrinoloji El Kitabı (3. Baskı), İzmir Güven Kitabevi, İzmir, 2004; 609- 661. 16. American Diabetes Association Position Statement. Standards Of Medical Care İn Diabetes. Diabetes Care, 2005; 28 (Suppl 1): 4-36. 17. World Health Organization, International Diabetes Federation, Definition And Diagnosis Of Diabetes Mellitus And İntermediate Hyperglycaemia: Report Of A Who/ Idf Consultation, Who-Idf, Geneva, Switzerland, 2006; 1-50. 18. Skyler Js, Brink Js, Fass B Ve Ark. Diabetes Mellitus, In: Endokrinoloji Ve Metabolizma El Kitabı (3. Baskı), Lavin N, Aral Y (Çev. Ed.), Güneş Kitabevi, Ankara, 2006; 575-688. 19. Modan M, Harris Mı, Halkin H. Evaluation Of Who And Nddg Criteria For İmpaired Glucose Tolerance. Diabetes 1989; 38(12):1630-1635. 20. Bardin Cw. Endokrinoloji Ve Metabolizmada Tedavi, Satman İ, Bilimsel Ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, İstanbul, 1998: 363. 21. Abacı A, Böber E, Büyükgebiz A, Tip 1 Diyabet, Güncel Pediatri, 2007; 5:1-10. 65 22. Karasu Ç, Arı N. Enerji Metabolizmasının Regülasyonu: Pankresın Rolü, Gastroenteropankreatik Hormanlar, Yağ Dokusu Hormonları, Nöropeptidler, Diabetes Mellitus, Antidiyabetik İlaçlar, Diyabet/Diyabezite Tedavisinde Yeni Ajanlar Ve Potansiyel Hedefler. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005; 1(35):1-61. 23. Medici F, Hawa M, Ianari A, Pyke Da, Leslie Rdg, Concordance Rate For Type Iı Diabetes Mellitus In Monozygotic Twins: Actuarial Analysis. Diabetologia 1999; 42:146-150. 24. Goldstein Bj, Wieland Dm. Tip 2 Diyabet (1. Baskı), Akman Ac (Çev. Ed.), And Yayıncılık, İstanbul, 2004; 13-101. 25. Küçükarslan A., Tip Iı Diyabetli Hastalarda Aerobik Ve Dirençşi Egzersizlerden Oluşan Egzersiz Eğitimi Programının Metabolik Kontrol,Depresyon Ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Ankara, 2007, S:1. 26. Ersöz Dd. Kistik Fibrozisde Endokrinolojik Komplikasyonlar, Türk Toraks Dergisi 2011; 12(2):107-114. 27. Özdoğan E, Tip 2 Diyabet Hastalarında Kan Lipid Düzeylerinin Hba1c Ve Obezite İle İlişkisi, Uzmanlık Tezi, İstanbul Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Aile Hekinliği Koordinatörlüğü, İstanbul, 2007: 16. 28. Hatun Ş, Çizmecioğlu F, Çalıkoğlu As. Çocukluk Çağında Diyabetik Ketoasidoz ve Tedavisi. Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: 50-59. 29. Rosenbloom A, Silverstein J: Diabetes İn The Child And Adolescent. In: Pediatric Endocrinology. 4th Edition. Lifshitz F, Ed. Marcel Dekker New York, 2004; (25– 27): 611–651. 30. Behrman Re, Kliegman Rm, Jenson Hb. Nelson Textbook Of Pediatrics 16.Ed. Philadelphia 2000; 25(6); 1767–1792. 31. Taşan E. Hiperosmolar Nonketotik Diabet Koması,, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu, S: 123-129, 18-19 Aralık 1997, İstanbul. 66 32. Candan İ, Erdoğan G. Klinik Bilimlere Giriş 6: Endokrinoloji Ve Metabolizma Hastalıkları (3. Baskı), Antıp A.Ş. Yayınları, Ankara: 235-252. 33. Aral Y. Tip 2 Diabetes Mellitus Akut Komplikasyonları ve Tedavisi, In: Türk Diabet Yıllığı 1999-2000, Türk Diyabet Vakfı, Türk Diyabet Cemiyeti, S: 201-218. 34. Yenigün M. Mikro Ve Makroanjiopatiler, In: Kardiyovasküler Diabet, Yenigün M (Edt), İ.Ü Basımevi, İstanbul, 1999; 150-222. 35. Yenigün M., Diabetes Mellitusun Geç Komplikasyonları, In: Her Yönüyle Diabetes Mellitus (2. Baskı) Yenigün M (Edt), Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1995: 546-584. 36. U.S Department Of Health And Human Services, National Instıtues Of Health, National Instıtue Of Diabetes And Digestive And Kidney Diseases, Hypoglycemia, Report No: 09-3926, 2008; 1-12. 37. Kayaalp O, Gürlek A. İnsülin, Oral Ve Diğer Antidiyabetik İlaçlar Ve Glukagon, In: Tıbbi Farmakoloji (11. Baskı), Cilt 2, Kayaalp O (Edt), Hacettepe-Taş, Ankara, 2005; 1039-1078 38. Cryer Pe, Davis Sn, Shamoon H. Hypoglycemia İn Diabetes, Diabetes Care, 2003; 26:1902–1912 39. Cryer Pe. Hipoglisemi, In: Harrison İç Hastalıkları Prensipleri, Cilt 2, Araz M, Erbağ B, Nobel Tıp Kitabevleri, Mcgraw-Hill Comp. Inc. İstanbul, 2004; 21382143. 40. Korugan Ü. Hipoglisemi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu, S: 101-110, 18-19 Aralık 1997, İstanbul 41. Poretsky L. Principles Of Diabetes Mellitus (2th Edition), Springer, New York, 2010; 281-748. 42. Karaçorlu M. Diabetik Retinopati, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu, S: 61-67, 18-19 Aralık 1997, İstanbul. 67 43. Özcan Ş. Kronik Komplikasyonlar, In: Diyabet Hemşireliği Temel Bilgiler, Editör: Erdoğan S. Yüce Reklam, Yayım, Dağıtım Aş. İstanbul: 2002; 141-155. 44. Pickup Jc, Williams G. Chronic Complication Of Diabetes, Blackwell Scientific Publication, Oxford, 1994; 45-98. 45. Jackson Rl, Holland E, Chatmain Id, Guthrie D, Hewett Je. Growth And Maturation Of Children With İnsulin-Dependent Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998; 1: 96107. 46. Güler E, Gönç N, Korkmaz A. Diabetin Kronik Komplikasyonlarının Etiyopatagenezi; Retinopati, Nöropati. Katkı Pediatri Dergisi 1997; 18:92-107. 47. İlicin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları (2. Baskı), Güneş Kitabevi, Ankara, 2003; 2311-2331. 48. Kurt M, Atmaca A, Gürlek A. Diyabetik Nefropati:Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:12-17. 49. Skyler Js. Dcct: The Study That Forever Changed The Nature Of Treatment Of Type 1. Diabetes. British Journal Of Diabetes And Vascular Disease 2004; 4:29-32. 50. Pincelli Aı, Grispigni C, Parafioriti A, Involvement Of The Musculotendinous Apparatus İn Flexion Contractures Of Limited Joint Mobility Of The Diabetic Hand. Diabetes Care 1997; 20:1493–1495. 51. Andereali Te, Bennett Jc, Carpenter Ccj, Plum F. Cecil Essentials Of Medicine (4th Edition), Tuzcu M (Çev. Ed.), Çevik Matbaası, İstanbul, 2000: 533- 551. 52. Margolis Dj, Allen-Taylor L, Hofstad O And Berlin Ja: Diabetic Neuropathic Foot Ulcers: The Association Of Wound Size, Wound Duration And Wound Grade On Healing. Diabetes Care 2002; 25: 1835-1839. 53. Bölükbaş N, Paydaş M, Bostan Ö. Diyabetli Hastaların Ayak Bakımı İle İgili Davranışlarının Ve Mevcut Ayak Durumlarının Saptanması. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2006; 1(2):82-91. 68 54. Katsilambros N, Tentolouris N, Tsapogas P, Dounis E. Who İs The Patient At Risk For Foot Ulceration In: Atlas Of The Diabetic Foot, John Wiley, Chichester, 2003; 1-22. 55. Frykberg Rg, Armstrong Dg, Giurini J, Edwards A, Et Al. Diabetic Foot Disorders. A Clinical Practice Guideline. For The American College Of Foot And Ankle Surgeons And The American College Of Foot And Ankle Orthopedics And Medicine. J Foot Ankle Surg. 2000; Suppl:1-60 56. Jeffcoate Wj, Harding Kg: Diabetic Foot Ulcers. Lancet 2003; 361:1545-1551. 57. Lipsky Ba, Berendt Ar, Deery Hg, Et Al, Idsa Guidelines: Diagnosis And Treatment Of Diabetic Foot İnfections, Clin Infect Dis 2004; 39:885-910. 58. Kahn Cr, Weir Gc, King Gl, Moses Ac, Smith Rj, Jacobson Am, Joslin’s Diabetes Mellitus (14th Edition) 2005; 587-711. 59. Simó R, Hernández C, Treatment Of Diabetes Mellitus: General Goals, And Clinical Practice Management, Rev Esp Cardiol. 2002 Aug; 55(8):845-60 60. Diabtürk,http://Www.Diyabet.Gov.Tr/İndex.Php?Lang=Tr&Page=34 (15.04.2012). 61. Wylie-Rosett J, Herman Wh, Goldberg Rb. Lifestyle İntervention To Prevent Diabetes: İntensive And Cost Effective.Current Opinion İn Lipidology. 2006; 17:37-44. 62. Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus Çalışma Grubu, Temd Diabetes Mellitus Ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi Ve İzlem Kılavuzu2009 (4. Baskı), Beyt Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın Ve Tanıtım Ltd. Şti, İstanbul, 2009: 36-37 63. Pastors Jg, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K: The Evidence For The Effectiveness Of Medical Nutrition Therapy İn Diabetes Management. Diabetes Care, 2002; 25:608–613. 69 64. Buse Jb, Polonsky Ks, Burant Cf, Type 2 Diabetes Mellitus, In: Williams Textbook Of Endocrinology (11th Edition), Kronenberg Hm, Melmed S, Polonsky Ks, Larsen Pr, Saundes Elsevier, Philadelphia, 2008; 1329-1391. 65. Franz Mj, Bantle Jp, Beebe Ca Et Al. Evidence-Based Nutrition Principles And Recommendations For The Treatment And Prevention Of Diabetes And Related Complications (Technical Review). Diabetes Care 2002; 25:148–198. 66. Aksakal N, Tip 2 Diabetes Mellitusta Diyet Tedavisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu, S: 87-91, 18-19 Aralık 1997, İstanbul. 67. Sigal Rj, Kenny Gp, Wasserman Dh, Castaneda-Sceppa C: Physical Activity/Exercise And Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2518–2539. 68. Brunton Ll, Blumenthal D, Parker Kl, Insulin, Oral Hypoglycemic Agents And The Pharmacology Of Endocrine Pancreas, In: Goodman And Gilman’s The Pharmacological Basis Of Therapeutics, Mcgraw-Hill, New York 2008: 1039– 1060. 69. Fisher M. Insulin Therapy: Current Views And New Options, Diabetes Voice 2001; 46: (4):20-22. 70. Salman S, Yılmaz M.T. İnsulin Tedavisi Ve Tedavi Protokolleri, In: Diabetes Mellitus’ Un Modern Tedavisi (2. Baskı.), Yılmaz M.T, Bahçeci M, Büyükbeşe M.A (Editörler), Özlem Grafik Matbaacılık, İstanbul, 2004; 8–20. 71. Karakoç A, Konca C, Diabetes Mellitus’ta İnsülin Tedavisi; Mised 2010; 23– 24:14-18. 72. Deckert, T. Intermediate-Acting İnsulin Preparations: Nph And Lente İnsulins. Diabetes Care 1980; 3: 623-26. 73. Rios L, Ward C, Feline Diabetes Mellitus: Diagnosis, Treatment, And Monitoring, Compend Contin Educ Vet. 2008 Dec; 30(12):626-639. 70 74. The Diabetes Control And Complication Trial Research Group. The Effect Of İntensive Treatment Of Diabetes On The Development And Progression Of LongTerm Complication İn İnsulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977–986. 75. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Et Al. Comparison Of İnsulin Regimens İn Patients With Non-İnsulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1992; 327:1426–1433. 76. Ayvaz G, Kan E, Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisinde Oral Antidiyabetik İlaçlar, Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisi, Mised 2010; 23-34:8-13. 77. Federal Bureau Of Prisons, Clinical Practise Guidelines, Management Of Diabetes, 2010: 8. 78. Lavernia F, Targeting The Pathophysiology Of Type 2 Diabetes: A Focus On İncretin Therapy, J Fam Pract. 2009 Feb; 58 (Suppl 2):2-5. 79. Granell Ra, The Physiologic Effect Of İncretin Hormenes, Adv Stud Med. 2006; 6(7a): 581-585. 80. Drucker, D. J. The Biology Of İncretin Hormones. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):15365. Review. 81. Floris Al, Peter Ll, Reiner Pa, Eloy Hl, Guy Er, Chrisvan W: Α-Glucosidase İnhibitors For Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005, 28:166-175. 82. Lebovitz He, Alpha-Glucosidase İnhibitors As Agents İn The Treatment Of Diabetes. Diabetes Rev 1998; 6:132–145 83. Acemoğlu H, Ertem M, Bahçeci M, Tuzcu A. Tip 2 Diyabetes Mellituslu Hastaların Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Düzeyleri. The Eurasian Journal Of Medicine. 2006; 38: 89-95. 84. Karahan E, Ozkara E, Öner FK, Saatçi AO. Hba1c Awareness İn Turkish Diabetic Population At A Tertiary Setting. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2009; 29:927-31. 71 85. Çıtıl R, Günay O, Elmalı F, Öztürk Y, Diyabetik Hastalarda Tıbbi Ve Sosyal Faktörlerin Yaşam Kalitesine Etkisi. Erciyes Tıp Dergisi, 2010; 32(4):253-264. 86. Maral I, Aksakal N, Baykan Z Ve Ark. Ankara’nın Gölbaşı İlçesi Kırsal Alanında On Beş Yaş Ve Üzeri Kişilerde Diabetes Mellitus Prevalansı ve Risk Faktörleri, Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 2001; 21(5):363-368. 87. Acıbadem Kadıköy Hastanesi, Diyabet Söyleşisine Katılan Bireylerin Eğitim Alma Durumu İle Diyabet Komplikasyonu Varlığının Araştırılması, S:1-4, 22-25 Ekim 2008, Nevşehir. 88. Bruno G, Bargero G, Vuolo A, Pisu E, Papano G. A Population-Based Prevalence Survey Of Known Diabetes Mellitus İn Northern Italy Based Upon Multiple İndependent Sources Of Ascertainment. Diabetologia 1992; 35(9): 851-6. 89. Göç M, Diabetes Mellituslu Hastalarda, Hastalığın Süresi, Hastaların Öğrenim Düzeyi, Diyabetik Ayakla İlgili Eğitim Alma Durumu, Metabolik Değerlerin, Diyabetik Ayak Gelişim Riski Ve Diyabetik Ayakdan Koruyucu Davranış Medelleri Geliştirmeye Etkileri, Uzmanlık Tezi, TC Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2008; 1-126. 90. Çıtıl R, Öztürk Y, Günay O. Kayseri İl Merkezinde Bir Sağlık Ocağına Başvuran Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Durumu Ve Eşlik Eden Faktörler. Erciyes Tıp Dergisi. 2010; 32(2): 111-122. 91. Özdemir L, Topcu S, Nadir I, et al. The Prevalence of Diabetes and Impaired Glucose Tolerance in Sivas, Central Anatolia, Turkey. Diabetes Care 2005; 28: 795-798. 92. Güneş G, Pehlivan E. Yeşilyurt İlçesi 40 Yaş Ve Üzeri Nüfusta Diabetes Mellitus Prevalansı, Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi, 1997; 4(4):380-386. 93. Satman İ, TURDEP-2 Çalışma Grubu. Türkiye Diyabet Prevalansı Çalışmaları: TURDEP-1 Ve TURDEP-2, 47. Ulusal Diyabet Kongresi, S: 1-51, 11-15 Mayıs 2011, Antalya. 72 2 EKL E LE ER R EK--1 Ank A ket Form mu 1..Cinnsiyett Errkeek K dın Kad 2..Yaaş… …… …… …………… ….. 3..Kilo… …… …… …… …… …….... < 5 kg <25 g/m m2 4..Beeden n kitle k e inndek ksi 5..Diyeb betiikm misiinizz? 252 30 kg g/m2 Ev vet Hay H yır 6..Kaaç yıld d yabeetik ksinniz??.................................. y dır diy 7..Haang gi tip diya d abeetsin niz? T 1 Tip T 2 Tip Gesstassyonnell diyyeb G bet Hanngi türr olduğğun H nu bilm b miy yoru um m d eceeden n ailen a nizzde diyyabbet has m? 8..Birrincci dere h stassı vvar mı? Evvet, birr veeyaa heer ik ki ebe e evey yniim diy yabet has h stassıdırr Tiip 1 Tip Tp2 Emin değ Em ğiliim Evvet, birr veeyaa daahaa fazzla kaardeeşim m diya d abeet hastasıdır. Tiip 1 Tip T 2 Em min n deeğillim m >30 > 0 kg g/m m2 73 Hayır 9.Düzenli doktor kontrolüne gidiyor musunuz? Evet Hayır 10.Evde düzenli kan şekeri takibi yapıyor musunuz?Yapıyorsanız günde kaç kere? Evet ……………………. Hayır 11.Açlık kan şekeriniz Normal (65-90 mg/dl) Üst sınırda (91-110) Yüksek (111 ve üzeri) 12. HbA1C yüzdeniz… Normal (%5,7 den az) Yüksek (%5,7-6,9) Kontrolden çıkmış (%7’den çok) 13.Sigara kullanıyor musunuz? Evet Hayır 14.Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? Var ise nedir ve bu hastalık için kullandığınız ilaçlar neler? Evet ……………………………………….. 15.Hangi tür belirtileri sıklıkla yaşıyorsunuz? Çok su içme (polidipsi) Çok idrar yapma (poliüri) Çok yeme (polifaji) Nefes kokusu Yaraların geç iyileşmesi Diğer……………………………. Hayır 74 16.Ne tür bir tıbbi tedavi uyguluyorsunuz? Oral antidiyabetik İnsülin Oral antidiyabetik + insülin Tıbbi tedavi almıyorum 17.Hangi tür oral antidiyabetik/insülin i kullanıyorsunuz?kullanma şekliniz ve dozunuz nasıl? ………………………………………………………… 18.Kan şekerinizi dengede tutmak için ilaç dışında neler yapıyorsunuz? Egzersiz Diyet Bitkisel destek Diğer……………………….. 19.Hastalığınız boyunca diyabetin hangi komplikasyonlarını yaşadınız? Koma Hiperglisemi Lipodistrofi İnsülin alerjisi Diyabetik ayak Koroner arter hastalığı Retinopati Nöropati Nefropati Diğer……………… 20.Diyabet komplikasyonları ile ilgili rutin olarak hangi kontrolleri yaptırıyorsunuz? Göz Böbrek Kalp ve damar Diğer…………………. Hiçbiri 21.Eczacınız tarafından hastalığınız ve tedaviniz hakkında bilgilendiriliyor musunuz? Evet Hayır 22.Şimdiki tedavinizden ne kadar hoşnutsunuz? Çok Orta Az Hiç 75 23.Son zamanlarda tedavinin ne kadar rahat ve pratik olduğunu düşünüyorsunuz? Çok Orta Az Hiç 76 ÖZGEÇMİŞ KİŞİSEL BİLGİLER Ad, Soyadı : Kübra SÜMERLİ Uyruğu : Türkiye (TC) Doğum Tarihi ve Yeri : 13 Haziran 1990, Kayseri Medeni Durumu : Bekar E mail : [email protected] Yazışma Adresi : Erciyesevler mah. Billur cad. Beyazburç ap. No: 107/24 Kocasinan / KAYSERİ Tel : 0555 552 86 53 EĞİTİM Derece Kurum Lisans E.Ü. Eczacılık Fakültesi 2012 Lise Kayseri Fen Lisesi 2007 İlköğretim TED Kayseri Koleji Özel İ.Ö.O. 2004 YABANCI DİL İngilizce Mezuniyet Tarihi
