yeşil / kırmızı reçete formu

KAN ÜRÜNÜ REÇETE BİLDİRİM FORMU
ECZACI VE ECZANE ADI * ADRESİ * KAŞESİ * İMZASI
Reçetelerin Cinsi: KAN ÜRÜNÜ
REÇETELERİ TESLİM ALAN
İsim – İmza
Ait Olduğu Ay:
Sıra
No
1
2
3
4
5
6
7
Reçete
Seri No
YIL:
Hasta Adı-Soyadı
Hastanın
Kurumu
T.C. Kimlik
No:
Teşhis ve
Kanama Yeri
Reçete
Tarih ve
Protokol
No:
Dr. Adı Soyadı
Dip. No.
Eczanenin verdiği
ilaç ve miktarı:
Ürün Seri
No:
Fiyatı: