Demans Sendromu

DEMANS SENDROMU
Dr. Ebru Barcın
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji AD,Antalya
2013
Demans, her biri farklı semptom ve bulgularla
karakterize olan özgül hastalıkları içeren bir
sendromdur.
En az 2 kognitif alanın günlük yaşam aktivitelerini eski
düzeylerinde sürdürülemeyecek ağırlıkta bozması
(DSM-III)
DEMANS
 bilinç bulanıklığı olmaksızın,
 birden fazla kognitif alanın(bellek,
dil, yürütücü işlevler, görselmekansal yetilerin ) bozulması,
 günlük yaşam aktivitelerinin eski
düzeyinde sürdürülememesine
neden olan,
 doğal seyri açısından kalıcı ve
ilerleyici bir klinik tablodur
Demans
65 yaş üzeri populasyonda %10,
75 - 84 yaşlarda % 20,
85 yaş üzeri populasyonda  %50
Önemli bir sosyo-ekonomik ve sağlık
problemidir.
PRİMER(DEJENERATİF)
SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Lewy cisimcikli demans
Fronto-temporal demans
FTD-davranışsal varyant
İlerleyici tutuk afazi
Semantik demans
FTD-ALS
Hareket bozukluğuyla birlikte
Parkinson hastalığı demansı
Kortiko-bazal dejenerasyon
Progresif supranükleer paralizi
Huntington hastalığı
Multi-sistem atrofiler
Wilson hastalığı
Nöroakantositoz
Prion hastalıkları
Creutzfeldt-Jacob hastalığı
Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı
Fatal familyal insomni
Çeşitli pediyatrik demanslar
Kufs hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Gaucher hastalığı
Niemann-Pick hastalığı
Diğer ender demanslar
Limbik demans
Poliglukozan cisimcik hastalığı
Arjirofilik tahıl hastalığı
Vasküler demans
•Multi-infarkt demans
•Binswanger hastalığı
•Stratejik infarkt demansı
•CADASIL
Normal basınçlı hidrosefali
Toksik-metabolik demanslar
Wernicke-Korsakoff hastalığı
B12 vitamin eksikliği
Hipotiroidi
Kronik karaciğer hastalığı
Organik çözücülere maruz kalma
İlaçlar
İnfeksiyonlar
Herpes simpleks ensefaliti
Nörosifilis
Kronik menenjitler
HIV-demans kompleksi
Whipple hastalığı
Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar
Neoplastik durumlar
Subdural hematom
Otoimmun-inflamatuar hastalıklar
Multipl skleroz
Behçet hastalığı
Paraneoplastik limbik ensefalit
VGKC ve NMDAR kanalopatileri
Granülomatöz anjitis
Primer sinir sistemi vasküliti
NAIM sendromu
Hastanın kognitif disfonksiyon şikayeti
var mı? / Hasta yakını kognitif
disfonksiyon bildiriyor mu?
HAYIR
EVET
Hastanın sistemik bir hastalığı var mı?
Kronik ilaç kullanımı var mı?
Hastanın depresyon belirti /bulguları
var mı?
EVET
EVET
Uygun tedavi sonrası
yeniden değerlendir
Kronik hastalık ve ilaç yan
etkileri açısından değerlendir
HAYIR
Hasta günlük yaşam aktivitelerini
bağımsız sürdürüyor mu?
HAYIR
DEMANS
Kognitif
Bellek sendromu
Diseksekutif sendrom
Dil sendromu
Görsel-uzaysal sendrom
Uyku
REM-UBD
EDS
Uyku
Davranışsal
Apati
Disinhibisyon
Halüsinasyonlar
Delüzyonlar
Depresyon
Anksiete
Ajitasyon
Kognisyon
Motor
Davranışsal
GYA’lar
Finansal
Navigasyonel
İnstrumental
Domestik
Hijyen
GYA
Motor
Parkinsonizm
Yürüyüş bozukluğu
Bakış paralizisi
Amyotrofi
Otonomik
Otonomik
İnkontinans
Ortostatism
Impotans
Konstipasyon
Öykünün sonunda,
 Çekirdek kognitif bulgu nedir?
 Başlangıç ve seyir nasıldır?
 Çekirdek ve ikincil kognitif bozuklukların GYA’ları
etkileme düzeyi nedir?
 Davranışsal
ve
ikincil
alanların
zamanlamaları ve şiddetleri nelerdir?
katılım
Demans tanısında rutin laboratuvar
Alzheimer Hastalığı ( AH )
Dr. Alaois ALZHEİMER
(Alman Nöropatolog-1906)
DSM-IV Alzheimer Tipi Demans İçin Tanı Kriterleri
A. Birden fazla bilişsel alanı içeren bozukluk kendini aşağıdaki iki maddeyi de kapsayacak şeklinde
gösterir :
(1) bellek bozukluğu)
(2) aşağıda sıralanan bilişsel bozuklardan en az biri:
(a) afazi (dil bozukluğu)
(b) apraksi
(c) agnozi
(d) yürütücü işlevlerde bozulma
B. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar toplumsal ve mesleki işlevselliği ciddi
biçimde bozmakta ve eski işlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir.
C. Seyir, sinsi başlangıç ve yavaş ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir.
D. A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar aşağıda sıralanan nedenlerden
herhangi birine bağlı değildir:
(1) bellek ve diğer bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkez
sinir sistemine ait diğer durumlar
(2) demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar
(3) ilaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar
E. Bozukluklar delirium seyri dışında ortaya çıkmıştır.
F. Bozukluk başka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir.

NINCDS-ADRDA ALZHEİMER HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ

A. Kesin AH tanı kriteri:

Muhtemel(Probable) AH klinik kriterlerinin karşılanması ve biyopsi ya da otopsi ile AH histopatoloji özelliklerinin görülmesi

B. Muhtemel(Probable) AH tanı kriterleri:

1. Tanı kriterleri:

Klinik muayene ile demansın varlığının ortaya konması

İki ya da daha fazla kognitif işlev alanında kusurun varlığı
NINCDS-ADRDA Muhtemel Alzheimer Hastalığı Kriterleri
•Klinik muayene ile konulan ve kognitif tarama testi (örn.Mini
mental tarama testi) ile desteklenen demans
•İki veya daha fazla kognitif alanda bozukluk
•Bellek veya diğer kognitif fonksiyonlarda ilerleyici kötüleşme
•Bilinç bozukluğunun yokluğu
•Başlangıç 40-90 yaş arasında, sıklıkla 65 yaşından sonra
•Bozukluk ve kötüleşmeleri açıklayabilecek sistemik hastalık
veya diğer beyin hastalıklarının olmaması

Bellek ve diğer kognitif işlevlerin progresif olarak bozulması

Bilinç bozukluğu yok

40-90 yaş arasında başlangıç

İlerleyici bellek veya diğer kognitif işlev bozukluğuna yol açabilecek diğer sistemik ya da beyin hastalığının olmaması

2. Tanıyı destekleyen özellikler:

Dil(afazi), motor beceriler(apraksi) ve algı(agnozi) gibi spesifik kognitif işlevlerde ilerleyici bozulma

Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve davranış paternlerinde değişme

Benzer hastalıklara ilişkin aile öyküsü, özellikle nöropatolojik olarak kanıtlanmışsa

Standart tekniklerle incelendiğinde normal lomber ponksiyon sonuçları

EEG’de normal patern ya da yavaş dalga aktivitesinin artması gibi non-spesifik değişiklikler

BBt ya da kranial MRG’de seri gözlemlerle belgelenmiş ilerlemenin eşlik ettiği serebral atrofi bulgusu

3. Diğer demans nedenlerinin dışlanması halinde muhtemel AH tanısı ile uyumlu olabilecek klinik özellikler:

Hastalığın ilerlemesinde platolar

Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, delüzyon, ilüzyonlar, halüsinasyonlar, katastrofik sözel, emosyonel ya da fiziksel patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kaybı

Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde artmış kas tonusu, myoklonus, ve yürüme bozukluğu gibi diğer nörolojik bozuklukların eşlik etmesi

Hastalığın ileri dönemlerinde nöbetler

Yaş için normal BBT/Kranial MRG

4. Muhtemel AH tanısını güçleştiren bulgular:

Ani, apopletik başlangıç

Hastalığın erken döneminde hemiparezi, duyusal kayıp, görme alanı bozukluğu ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulgular


Hastalığın başında ya da erken döneminde nöbetler ya da yürüme bozukluğu
C. Mümkün(Possible) AH tanı kriterleri:

Demansa yol açabilecek başka nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik hastalık yokluğunda, başlangıç, ortaya çıkış ya da klinik seyirde varyasyonlar olduğunda bu tanıya ulaşılabilir.

Demansa yol açabilecek ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının varlığında eğer bu hastalık demans nedeni olarak görülmüyorsa konabilir.

Başka tespit edilebilir neden yok iken yavaş ilerleyen tek bir kognitif bozukluk olduğunda bu tanı konulabilir.

D. Alzheimer hastalığı’nın araştırma amaçlı sınıflamalarında, hastalığın alt tiplerini birbirinden ayıracak aşağıdaki gibi özellikler belirlenmelidir.

Ailevi özellik

65 yaşından önce başlangıç

21 trisomisi varlığı

Parkinson hastalığı gibi diğer ilişkili durumların varlığı
McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., ve ark. 1984,
Clinical diagnosis of Alzheimer’s Disease: report of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease,
Neurology, vol.34, pp.939-944
 Alzheimer hastalığı: patolojik tanı
 Nörofibriler yumaklar ve amiloid plaklar tarzında
biriken anormal protein katlanma ürünlerinin
kendilerine özgü bir nöro-anatomik seçicilikle beyin
dokusunda yayıldığı dejeneratif bir hastalık.
 Alzheimer tipi demans sendromu: klinik tanı
 Çekirdeğini yakın bellek bozukluğunun oluşturduğu
çoğul kognitif bozuklukların GYA’ları alışılmış
düzeylerinde sürdürülemez kıldığı bir demans
sendromudur.
 Sinsi başlangıç, yavaş seyirli, taklit edebilecek diğer
nedenlerin ekarte edilebildiği, yakın bellek
bozukluğunu da içeren demans sendromu
 NINCDS-ADRDA: Muhtemel/Mümkün Alzheimer
hastalığı (PRAD/PosAD) (McKhann et al. Neurology 1984; 34: 939944)
 DSM-IV: Alzheimer tipi demans (ATD) (DSM-IV 1994)
 Tanısal özgüllük %90
 PRAD için CERAD otopsi doğrulanması (Gearing et al.
Neurology 1995; 45:461-66)
 Diğer kliniko-patolojik çalışmalar (Galasko et al. Arch Neurol 1994,
Berg et al. Arch Neurol 1998)
 Tanısal duyarlılık %90
 Atipik klinik sunumlar %10
 Kesin hastalık tanısı histopatoloji ile
Bellekle ilgili yakınmalar yok veya özel isim
unutma gibi sübjektif yakınmalar
Normal yaşlanma
0
1
2
MMSE ≥ 25
0.5
MCI
İlerleyici unutkanlık, objektif yakın bellek bozukluğu,
GYA’larda bozulma yok
3
Çoğul kognitif bozukluklar, enstrümental GYA’larda
bozulma: hobiler, mali işler, yabancı mekanda yön
bulma, alet kullanma, ± depresyon
4
MMSE ≥ 25
1
Hafif demans
MMSE 20-24
GDS
CDR
2
Orta demans
MMSE 10-19
3
Ağır demans
MMSE 0-9
1
2
3
4
Kognitif bozulmada artış, ev çevresinde yön bulma,
iletişim, temel GYA’larda güçlük: giyinme, yıkanma,
beslenme; davranışsal problemler: hezeyan,
hallusinasyon, anksiyete, fobiler
5
Global kognitif yıkım, temel GYA’larda tümüyle
bağımlı, ajitasyon, amaçsız tekrarlayıcı hareketler,
sfinkter kontrol kusuru, yürüyüş bozukluğu
6
7
5
6
7
Yıl
8
9
10
11
12
13
1.
Nörolojik muayene
2. Mental durum muayenesi
3. Formel nöropsikolojik muayene
4. Ayrıntılı Kan Tahlili
5. Beyin Görüntüleme (Tomografi, MRG,
SPECT, MR-Spektroskopi, PET)
Amiloid beta (Aβ),
21. kromozomda kodlanan
sinaptik adhezyon proteini
işlevi gören, bir transmembran
protein olan amiloid prekürsör
Proteininin (APP) metabolizma
ürünlerindendir.
İlk birikim neokortekstedir
 Ana bileşeni hiperfosforile tau proteini
 Tau, 17. kr tarafından kodlanan mikrotübül
asosiye proteinler ailesindendir
 İlk birikim entorhinal korteks ve hippokampus
M-M Mesulam 2000
Zaman
Yüksek
Asosiasyon
++++
+++
++
+++
++
+
++
+
+
(ağır ATD)
Düşük
Asosiasyon
(değişken ATD)
Yüksek
Limbik
(MCI)
Düşük
Limbik
+
Mekan
(normal
yaşlanma)
Entorhinal Paralimbik Prefrontal Unimodal Ass
Limbik
STS
Primer S-M
I-II
III-IV
V
VI
Braak-Braak. NeurAging 1995
1 - Kalıtımsal (1,14, 19, 21.kromozomlar)
2 - Çevresel toksinler (aluminyum,
silikon) ??
3 - Risk faktörleri
AH- Risk Faktörleri
•Yaş
•Kadın cinsiyet
•Aile öyküsü
•Down sendromu
•Düşük eğitim seviyesi
•Apolipoprotein E4 aleline sahip olmak (+ Uyku- Apne
Sendromu ile risk artıyor )
•Aterosklerotik risk nedenleri
•Son 10 yıl içinde geçirilmiş tedavi gerektiren depresyon öyküsü
•Kafa travması öyküsü
•Kısıtlı sosyal ilişkiler
AH- Koruyucu Faktörler
•Menapoz sonrası östrojen kullanımı(?)
•Non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı(?)
•Yüksek eğitim seviyesi ve mental aktivasyon
•Apolipoprotein E2 aleline sahip olmak
•Statin kullanımı – Simvastatin(?)
•Akdeniz diyeti
•Fiziksel ve zihinsel aktivite
Alzheimer Hastağında saat çizme ve kopyalama bozukluğu
Normal
73y K
AH
75y K
Alzheimer Hastalığı-Ağır evre
2238946 3/14/00 76F
 Tanı ile ölüm arasında ortalama 9-10 yıl vardır,
 AH’da ölüm sıklıkla ;
- pulmoner emboli
- pnömoni
- ürosepsis
- aspirasyon veya beslenmeme gibi uzun süre yatağa
bağımlı olmaktan ötürü ortaya çıkan komplikasyonlar
nedeniyle olur.
 Hasta yakını tarafından da doğrulanan bellek




yakınması
Yaş ve eğitim normlarına göre saptanan bellek
(uzun süreli serbest hatırlama performansı
normlara göre 1.5 standart sapma daha düşük)
Genel kognitif işlevlerde bozulma yok
Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma yok
Demans mevcut değil
Petersen et al. Arch Neurol 1999
HKB
AMNESTİK HKB
İZOLE
AMNESTİK
HKB
AH
ÇOKLU ALAN
HKB
LCD/PHD
NON-AMNESTİK HKB
İZOLE
NON-AMNESTİK
HKB
FTD
ÇOKLU ALAN
NON-AMNESTİK
HKB
VaD
Tüm HKB prevalansı.......... %22
Amnestik HKB prevalansı......%6
Multipl-domain HKB prevalansı.....%16*
R-HKB tanı kriterlerine göre prevalans...%16.6
Yıllık insidans......%0.06**
*Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST. Arch Neurol 2003;
**Artero et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2006
 980 olgu 6 yıl süre ile izlenmiş.
 N-amnestik HKB’nin de a-HKB kadar sık
 N-amnestik HKB-multıpl domain tipinin daha çok
alzheimer dışı demanslara
 Diğer tüm tiplerin ise Alzheimer tipi demansa
dönüştüğünü
 Modifiye HKB(1.0 SD) kriterinin daha yüksek prediktif
gücü olduğunu belirtmişler
(%74 duyarlık, %73 özgüllük).
Busse A et al. Neurology, 2006
Rita Hayworth, 62y
1980-1987
Ronald Reagan, 83y;
1994-2004
Charles Bronson, 80y
2001-2003
LEWY CİSİMCİĞİ DEMANSI (LCD)
Criteria of McKeith et al, 1996
 Alzheimer hastalığından sonra ikinci sıklıkta görülür
 LCD, senil dönemde sinsi başlangıçlı, kronik progresif
seyirli, genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü
fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans
tablosudur.
 LCD tanısı alan hastaların kolinesteraz inhibitörlerine
yanıtları iyidir ve nöroleptiklere aşırı hassasiyetleri vardır.
 Bellek kaybı Alzheimer hastalığı kadar belirgin değil
ANA BULGULAR
EŞLİKÇİ BULGULAR
 Spontan parkinsonism
 Tekrarlayan görsel
halüsinasyonlar
 Uyanıklık ve bilişsel
yetilerde dalgalanmalar
 REM uyku bozukluğu
 Hezeyanlar
 Otonomik bzklar (ortostatik
hipotansiyon, üriner
inkontinans,
nörokardiyovasküler
insitabilite, konstipasyon,
impotans)
Lewy Cisimcikli Demans
MRG Bulgusu
 Sağkalım AH’ye kıyasla daha kısadır(~5 yıl) .
 PHD’liler
LCD’lilere göre daha uzun sağkalıma
sahiptiler.
 Başlangıçta aşikar dalgalanma kötü sonlanımı en iyi
öngören özelliktir.
 Sağkalımın kısalmasının nedeni,
 özellikle motor ve otonom bozukluklar,
 LCD’nin zengin klinik sunumunun engelliliği çok
daha fazla arttırması
VASKÜLER DEMANS
• Demansın 3. Sık nedeni,
• Tipleri: Multipl kortikal enfarkt,
Laküner durum
Stratejik enfarkt(……
Binswanger sendromu
• Hastalarda SVO risk faktörleri
• Ani başlangıç, basamaklı gidiş
• Fokal nörolojik bulgu ya da belirtiler, psödobulbar palsi
• CT, MRG vasküler lezyonları gösterir
FRONTOTEMPORAL DEMANS
Klinik bulgular
Olası eşlikçi bulgular
 Kişilik/davranış
 Pozitif aile hikayesi






değişikliği
Abuli
Perseverasyon
İçgörü ve muhakemede
bozulma
OKB
Emosyonel labilite
Disinhibisyon
 Motor nöron hastalığı
 Parkinsonizm
Kardinal bulgular
 Sinsi başlangıç, yavaş progresyon
 Sosyal ilişkiler/iletişimde erken dönemde azalma
 Erken emosyonel küntlük
 Erken içgörü kaybı
 Algılama, uzaysal yetenekler, praksi ve bellek
tamamen korunmuş veya rölatif olarak korunmuş
Destekleyici bulgular
Davranışsal bozukluklar
 Kişisel hijyende bozulma
 Mental rijidite
 Çabuk çelinebilirlik
 Hiperoralite-diyette değişiklik
 Perseveratif ve stereotipik hareketler
 Utilizasyon davranışı
Destekleyici bulgular
Konuşma-dil ile ilgili
 Konuşma çıkışında değişiklik
 Kendiliğindenlik kaybı ve ekonomik konuşma
 Basınçlı konuşma
 Stereotipik konuşma
 Ekolali
 Perseverasyon
 Mutizm
Destekleyici bulgular
Fiziksel bulgular
 Primitif refleksler
 İnkontinans
 Akinezi, rigidite, tremor
 Düşük ve labil kan basıncı
Frontotemporal Demans
Semantik Demans
MRG Bulgusu-hafif
Semantik Demans
MRG Bulgusu-ağır