001 Kalp Durmasi BI 9-28 - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 9-28
Kalp Durmas› ve Canland›rma
Prof. Dr. Bar›fl ‹lerigelen
TANIMLAMALAR
Kalp Durmas›: Kalbin pompa fonksiyonunun aniden kesilmesi ve bu nedenle etkin kalp debisinin sağlanamaması olarak tanımlanır. Beraberinde (öncesinde ya da kısa bir süre sonrasında) solunum fonksiyonunun da kesilmesi
söz konusu olduğundan kalp-solunum durması deyimi de kullanılabilir. Acil
girişim ile normale dönüş mümkündür, ancak kendiliğinden düzelme çok nadirdir. Girişimin başarı şansı kalp durmasının oluşum mekanizmasına ve hastanın klinik durumuna bağlıdır.
Kardiyovasküler Kollaps: Kardiyak ve/veya periferik damar faktörleriyle
ilgili olarak etkin kan akımının aniden ortadan kalkmasıdır. Kendiliğinden
(vasodepresor senkop) ya da girişim ile (kalp durması) düzelebilir. Spesifik olmayan bir terimdir. Kalp durması ve sonuçlarını kapsadığı gibi kendiliğinden
düzelmeyi de içerir.
Ani Kalp Ölümü: Daha önce bilinen bir kalp hastalığı olan, ya da olmayan
bir kişide, akut semptomların başlangıcını izleyen 1 saatlik süre içerisinde ortaya çıkan, ani bilinç kaybı ve kalp-solunum durması ile karakterize, zaman
ve biçim olarak önceden beklenmeyen, kalp nedenli doğal ölüm olarak tanımlanabilir.
Geçmişte klinik, patoloji, fizyopatoloji ve epidemiyoloji açısından ani
ölümle ilgili farklı tanımlamalarda bulunulması bir karmaşaya yol açmıştır.
Yukardaki güncel tanımlamayla birlikte ani ölümün dört döneminin belirtilmesi tıbbi, bilimsel, legal ve sosyal disiplinleri tatmin edici niteliktedir.
Ani kalp ölümünün dönemleri şöyle sıralanabilir:
1. Prodromal dönem: Göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik gibi kardiyovasküler semptomlar söz konusudur.
Günler ya da aylar sonra 2. döneme geçilir.
9
• Bar›fl ‹lerigelen
2. Bafllang›ç dönemi: Klinik durumda ani değişiklik oluşur; Kalp ritm bozuklukları, hipotansiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi gibi.
Hemen ya da 1 saat içinde 3. döneme geçilir.
3. Kalp durmas›: Ani kollaps, efektif dolaşımın ortadan kalkması ve bilinç
kaybıyla karakterizedir.
Dakikalar ya da haftalar sonra 4. döneme geçilir.
4. Biyolojik ölüm: Yeniden canlandırma çabasının yetersiz kalması ya da
başlangıçtaki yeniden canlandırma girişimi sonrasında elektriksel, mekanik,
ya da merkez sinir sistemiyle ilgili düzelmenin yeterli olmamasıdır.
Bazı olgularda prodromal dönem saptanamaz, yine bazı olgularda biyolojik ölüm kalp durmasından haftalar sonra ortaya çıkar (dönüşümsüz beyin hasarı).
Klinisyenler açısından özellikle başlangıç ve kalp durması dönemleri
önem taşır. Buna karşın legal ve sosyal açıdan biyolojik ölümün oluşum zamanı önemlidir. Tanıksız ölüm söz konusu olduğunda patologların ve epidemiyologların tanımlamasına göre 24 saat önce yaşamsal fonksiyonları normal şekilde sürmekte olan bir kişinin ölümü ani ölüm olarak kabul edilir.
Ani Kalp Ölümünün Taklitçileri: Ani kalp ölümüne benzerlik gösteren,
kalp-dışı nedenlerle oluşan durumlar şunlardır:
1. "Cafe coronary": Bir yiyeceğin (genellikle çiğnenmemiş bir et parçası)
orofarinkse geçmesi ve glottisi aniden tıkaması ile ortaya çıkan tablodur. Klasik olarak, sohbet sırasında yemek yerken ortaya çıkan ani siyanoz ve kollaps
ile karakterizedir.
2. Tatil kalbi sendromu: Akut alkol alımı sonrası ortaya çıkan, kalp ritm bozukluklarının (genellikle atriyal) eşlik ettiği tablodur. Letal ritm bozuklukları
söz konusu olmadıkça dikkati çekmez. Akut alkolik durumlara eşlik eden ani
ölümler de tanımlanmıştır.
3. Massif akci¤er embolisi: Kardiyovasküler kollaps ve ani ölüm tablosuna
neden olabilir.
4. Akut ast›m ataklar›: Ağır astım ataklarında, hastanın genel durumunda
giderek bozulma söz konusu olmaksızın ani ölüm oluşabilir.
5. Hava ya da amnios s›v›s› embolisi: Gebelik ya da doğum sırasında oluşan
bu durum ani ölüme neden olabilir.
Kardiyak Canland›rma (Resüssitasyon): Kalp durması saptanan kişide
oksijenlenmiş kanın vital organlarda dolaşımını, kalp ritmi ve hemodinamik
durumun kararlı hale gelmesini sağlayan tüm girişimler kardiyak canlandırma başlığı altında toplanır.
Ölüm: Tüm biyolojik fonksiyonların dönüşümsüz olarak ortadan kalkmasıdır.
10
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
KALP DURMASI NEDENLER‹
1. Miyokard perfüzyonunun azalmas›
a. Koroner arter hastalıkları
b. Şok (çeşitli nedenlerle)
2. Elektrolit ya da asit-baz dengesizli¤i (potasyum, kalsiyum, sodyum
ya da magnesyumun hücre dışı ya da hücre içi konsantrasyonundaki değişiklikler)
3. ‹laçlar
a. Prokainamid, kinidin ve fenitoin gibi antiaritmik ilaçların toksisitesi
b. Dijital entoksikasyonu
c. Narkotik ve sedatif ilaçlarla solunum depresyonu
d. Anestetikler, radyolojik incelemelerde kullanılan kontrast maddeler
4. Elektrik çarpmas›
5. Bo¤ulma
6. Akci¤er embolisi ve infarktüsü
7. Çeflitli nedenlere ba¤l› hipoksemi
KALP DURMASINDA SEMPTOM VE BULGULAR
1. Etkin kalp debisinin olmamas›na ba¤l›;
Semptomlar: Senkop, bilinç kaybı, siyanoz
Fizik muayene bulgular›:
a. Karotis nabz›nın (palpasyon tekniği Şekil 1'de görülüyor) alınamaması
ya da belirgin olarak azalması (radiyal nabız dikkate alınmamalı, 1 yaşın altındaki çocuklarda femoral nabız değerlendirilmeli)
b. Prekordiyal pulsasyonların olmaması
c. Kalp seslerinin duyulmaması
d. Gövde ve ekstremitelerin soğuk, nemli ve siyanotik olması
e. Pupillaların dilate olması: Beyin perfüzyonu yetersizliğine bağlıdır. Canlandırma girişimi öncesinde
pupillaların genişlemiş olması kötü
prognoza işaret eder. Girişim sırasında pupillalar daralırsa beyin perfüzyonunun ve oksijenlenmenin
sağlandığı düşünülür. Ancak canlandırma girişimi sırasında kullanılan ilaçlar pupilla dilatasyonunu
fiekil 1. Karotis nabz›n›n palpe edilmesi
etkileyebilir.
11
• Bar›fl ‹lerigelen
2. Solunum fonksiyonunun bozulmas›na ba¤l› bulgular:
a. Solunum seslerinin duyulmaması
b. Burun ve a¤›z yoluyla solunum hareketinin ortadan kalkması ya da azalması.
c. Kar›n ve toraksta solunum hareketinin olmaması
KALP DURMASINDA EKG
Hastalar EKG bulgularına göre üç gruba ayrılır. Bu gruplandırma tedavi
yaklaşımı ve prognoz açısından önem taşır.
1. Ventrikül fibrilasyonu/nab›zs›z ventrikül taflikardisi: Miyokard iske
misine bağlı kalp durmasında en sık rastlanan ritm bozukluğu ventrikül fibrilasyonudur. EKG’de tam bir düzensizlik vardır, herhangi bir ritm ya da koordine kasılmayı düşündüren bulgu yoktur. EKG’de başlıca iki tür ventrikül fibrilasyonu kaydedilebilir. Kaba ventrikül fibrilasyonu (Şekil 2) ve düzgün ventrikül fibrilasyonu (Şekil 3). Ventrikül taşikardisinde ise düzenli, ventrikül kaynaklı vurular saptanır (Şekil 4), ventrikül hızı 100/dakika'nın üstündedir (genellikle 150-220/dakika).
2. Asistoli: Ventrikül kasılması yoktur. EKG’de ventrikül etkinliğinin tümüyle ortadan kalktığı gözlenir (Şekil 5).
12
fiekil 2. Kaba ventrikül fibrilasyonu
fiekil 3. Düzgün ventrikül
fibrilasyonu
fiekil 4. Ventrikül taflikardisi
fiekil 5. Asistoli
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
3. Nab›zs›z elektriksel etkinlik: Klinik olarak kalp durmasının varlığına
karşın EKG’de ventrikül etkinliksinin devam ettiği gözlenir. Başlangıçta kısmen normal QRS bileşiklerinin görülmesine karşın daha sonra tamamen garip
QRS görünümü ortaya çıkar (Şekil 6).
fiekil 6. Nab›zs›z elektriksel etkinlik
KARD‹YAK CANLANDIRMA
Canlandırma girişimi iki dönemde ele alınabilir; Temel yaşam desteği ve
ileri yaşam desteği.
Temel Yaflam Deste¤i
Kısaca primer ABCD olarak adlandırılan yaklaşımda; A: Airway = hava
yollarının değerlendirilmesi ve invazif olmayan tekniklerle açılması, B: Breathing = solunum fonksiyonunun değerlendirilmesi ve pozitif basınç vantilasyonu ile tedavisi, C: Circulation = dolaşım fonksiyonunun değerlendirilmesi
ve defibrilasyon öcesinde destek, D: Defibrillation = kalp ritminin değerlendirilmesi ve defibrilasyon uygulaması.
A. Hava Yollar›n›n Aç›lmas›
Hava yollarının açılması çok önemlidir ve gözardı edilmemelidir. (Yukarıda sözü edilen, "cafe coronary" gibi bir durumda ana neden hava yollarının tıkalı olmasıdır).
a. A¤›zda t›kay›c› madde araştırılmalı ve kusmuk ya da yabancı madde varsa elle ya da (varsa) forsepsle ortadan kaldırılmalıdır (Şekil 7). Bu arada (varsa) diş protezi çıkarılmalıdır.
b. Hava yollar›ndaki t›kay›c› maddenin elle çıkarılması mümkün olmuyorsa
şunlar denenir:
1. Kuvvetle sırta vurmak (Şekil 8).
2. Heimlich manevrası (çok sıkı kucaklamak): Hasta ayaktayken ya da
yatar konumdayken yapılabilir. Elle hastanın karnına bastırılarak büyük hava
13
• Bar›fl ‹lerigelen
fiekil 7. A¤›zdaki t›kay›c› maddelerin elle ç›kar›lma yöntemi
fiekil 8. Kuvvetle s›rta vurmak
fiekil 9. Heimlich manevras›
yollarında basınç arttırılır (Şekil 9). İşlem beş kez kadar tekrarlanabilir. Bu manevranın çok sert şekilde yapılmaması gerekir (karın organlarının-mide gibirüptürüne neden olabilir).
c. Bilinci kapalı olan hastada, dil hava yollarını tıkar (Şekil 10). Bunu ortadan kaldırmak için dili destekleyen çene kaslarının gevşetilmesi gerekir. Başın boyun üzerinde ekstansiyonu ve boyunun hafifçe öne itilmesi ile bu tıkanma önlenebilir. Bu amaçla bir elle hastanın başı arkaya doğru itilir (Şekil 11),
diğer el ile çene açısının ya da alt çenenin ön kısmı öne doğru çekilir, böylece
dilin tabanı öne gelir ve farenks açılır (Şekil 12). Bu uygulama yapılırken başın altına küçük bir yastığın konması idealdir. Bir elle hastanın başı arkaya
doğru itilirken diğer elle boynunun yukarı doğru kaldırılması şeklindeki eski
yöntem günümüzde kullanılmamaktadır (boyun hasarı söz konusu olabilir).
14
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
fiekil 10. Bilinci kapal›
fiekil 11. Hastan›n
olan hastada dibafl›n›n arkaya
lin hava yollado¤ru itilmesi
r›n› t›kamas›
fiekil 12. Bir elle hastan›n
bafl› arkaya
do¤ru itilirken
di¤er elle
çenenin öne
do¤ru çekilmesi
B. Solunum Deste¤i
En sık kullanılan yöntem, ağızdan ağıza solunumdur. Uygun şekilde yapılırsa ağızdan buruna solunum ile de aynı başarı sağlanabilir.
a. A¤›zdan a¤›za solunum tekni¤i (Şekil 13).
1. Hasta yatar konumda iken ve hava
yolu yukarda belirtilen şekilde açılmış
iken hastanın burnu, baş ve işaret parmağıyla sıkıştırılarak kapatılır, diğer elle ağız
bir parmak kadar açılacak şekilde çene
desteklenir,
2. Uygulamayı yapacak olan kişi hastanın başının yanında yer alır, derin bir
nefes aldıktan sonra ağzını hastanın ağzıyla sıkıca birleştirir ve normal bir solunumda olduğu gibi hastanın göğsü yükselene kadar üfler,
3. Daha sonra, ağzını hastanın ağzından ayırarak tam bir pasif soluk vermeye
olanak tanır.
fiekil 13. A¤›zdan a¤›za solunum
tekni¤i
Ağızdan ağıza solunum işlemi başlangıçta ardarda iki kez (her biri iki saniye
süreli) yapılır. Daha sonra solunum problemi sonlanana kadar dakikada yaklaşık
10-12 kez tekrarlanır.
b. A¤›zdan buruna solunum tekni¤i (Şekil 14).
1. Hasta yatar konumda iken ve hava yolu yukarda belirtilen şekilde açılmış iken bir elle baş arkaya doğru itilir, diğer elle ağız kapalı tutulacak şekilde çene desteklenir,
2. Uygulamayı yapacak olan kişi hastanın başının yanında yer alır, derin
15
• Bar›fl ‹lerigelen
bir nefes aldıktan sonra ağzını hastanın burnuyla sıkıca birleştirir ve normal bir solunumda olduğu gibi hastanın göğsü yükselene kadar üfler,
3. Daha sonra, ağzını hastanın burnundan ayırarak ve hastanın ağzını çeneyi destekleyen eliyle açarak tam bir pasif soluk
vermeye olanak tanır.
Ağızdan buruna solunum işlemi başlangıçta ardarda iki kez (her biri iki saniye süreli) yapılır. Daha sonra solunum problemi
sonlanana kadar dakikada yaklaşık 10-12
kez tekrarlanır.
C. Dolafl›m Deste¤i
Kalp durmasında, solunum desteğiyle
birlikte dolaşım desteğinin de verilmesi gerekir.
a. Gö¤üs kompresyonu (Kalp masaj›): Yaygın olarak kullanılmakta olan "kalp masajı"
fiekil 14. A¤›zdan buruna solunum tekni¤i
deyiminin yerine "göğüs kompresyonu" kavramının kullanılması daha uygundur, çünkü
yapılan işlemi daha iyi ifade eder. Göğüs kompresyonu ile elde edilen yarar
çok fazla olmasa da (ancak %20 oranında kalp debisi sağlanıyor) bu yöntemin
uygulama gereği tartışmasızdır. Göğüs kompresyonunun ne şekilde etkili olduğu konusu ise halen tartışma konusudur. Kompresyon sonucunda kalp
boşluklarının dolup boşaldığı şeklindeki teorinin (kardiyak kompresyon teorisi) yanısıra, toraks-içi basınçta genel artışa bağlı
olarak kan akımının
oluştuğunu öne süren teoriler de vardır (torasik
pompa teorisi). Bu iki
mekanizmanın da birlikte rol oynadığı düşünülmektedir. Bu işlem sırasında kalbin, sternumun
arka kısmı ile vertebralar
arasında kompresyonu
söz konusudur (Şekil 15).
fiekil 15. Gö¤üs kompresyonu
16
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
Uygulama şu şekilde yapılmalıdır:
1. Hasta sert bir zemin üzerinde (işlemin etkili olabilmesi için çok önemli) yatırılır. Eğer mümkünse venöz dönüşü arttırmak için ayaklar yükseltilir.
2. Uygulama yerini belirlemek için sağ ya da sol elin iki parmağı ksifoidin
hemen üst kısmına konur, parmakların bitimine diğer elin baş parmağı getirilerek el ayasının uygun yerleşim pozisyonu belirlenir (Şekil 16).
fiekil 16. Gö¤üs kompresyonu için uygun yerleflim pozisyonunun belirlenmesi
3. Sternum üzerinde doğru olarak yerleştirilmiş elin üzerine diğer el getirilir ve parmaklar birbirinin arasında girecek şekilde (Şekil 17) tutulur, ya da
üstteki elin bileği ile alttaki elin sırtına bastıracak konum (Şekil 18) oluşturulur.
fiekil 17. Gö¤üs kompresyonu s›ras›nda ellerin konumu (parmaklar
içiçe)
fiekil 18. Gö¤üs kompresyonu s›ras›nda ellerin konumu (alternatif
pozisyon)
17
• Bar›fl ‹lerigelen
4. Dirsekler düz; omuzlar hastanın
göğüs duvarının tam üstünde olacak şekilde (Şekil 19) göğüs kafesini 4-5 cm kadar aşağıya doğru hareket ettirecek kadar bastırılır. Bu işleme ritmik olarak devam edilir. Basınç mümkün olduğu kadar dik uygulanmalıdır ve kaburgalar
üzerine bastırılmamalıdır.
Kompresyon hızı yaklaşık 100/ dakika olmalıdır. Canlandırma girişimine
tek kişiyle başlanıyorsa her 15 göğüs
kompresyonuna 2 solunum desteği
(vantilasyon) eşlik etmelidir (Şekil 20).
Eğer iki kişiyle yeniden canlandırma girişimi yapıyorsa her 5 göğüs kompresyonuna karşın 1 solunum desteğinin
(vantilasyonunun) yapılması uygun
olur (Şekil 21).
fiekil 19. Gö¤üs kompresyonunun
uygulanmas›
b. Öksürtme: Bazen kalp durması sırasında hastaların ritmik olarak öksürtülmeleri ve arada derin nefes almaları toraks içi basıncı arttırarak etkin kalp
debisinin sürmesini sağlayabilir ve böylece 1-2 dakika süreyle hastanın bilincinin açık olması söz konusu olabilir. Ventrikül taşikardisi olan bazı hastalarda yine öksürtme ile ritm normale dönebilir. Bu yöntem pratik uygulamada
fazla önem taşımaz.
fiekil 20. Tek kifliyle yeniden canland›rma
18
fiekil 21. ‹ki kifliyle yeniden canland›rma
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
c. Prekordiyal yumruk (thump):
Bu yöntem ile, durmuş olan kalbin
yeniden çalışması mümkün olabilir.
Prekordiyal yumruk ile ventrikül
fibrilasyonunun ya da asistolinin
normal sinüs ritmine döndüğünü
gösteren çok sayıda yayının yanısıra,
bu yöntemle ventrikül fibrilasyonunun asistoliye dönüştüğünü belirten
yayınlar da vardır. Ayrıca bu uygulama doğru şekilde yapılmazsa kaburga kırıkları ya da iç organ perfofiekil 22. Prekordiyal yumruk vuruflu
rasyonu gibi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Ventrikül fibrilasyonu
varlığının saptandığı, tanıklı kalp
durmalarında (defibrilatörün olmadığı koşullarda), kalp bloklarının neden olduğu asistolide (pacing öncesinde) ya da nabzın palpe edildiği ventrikül taşikardisi olgularında (öksürük ile sonuç alınamazsa ve defibrilatör mevcutsa)
prekordiyal yumruk yöntemi denebilir. Kalp durmasında ilk yumruk ventrikül taşikardisini ya da ventrikül fibrilasyonunu sonlandırabilirken ikinci yumruk asistoliye neden olabilir. Uygulamanın başarılı olabilmesi için ritm bozukluğunun ortaya çıkışından sonraki 30 saniye içinde yapılması gerekir. Uygulama hasta yatar konumdayken yapılır, yumruğun ulnar kısmı ile sternumun
alt 1/3 kısmına vurulur (Şekil 22).
D. Defibrilasyon
Temel yaşam desteğinde A,B,C aşamalarının D (defibrilasyon) ile devam
etmesi çok önemlidir. Defibrilasyon olanağı sağlanamadığı sürece başarılı olma şansı çok düşüktür.
Elektriksel defibrilasyon ventrikül fibrilasyonunun ve nabızsız ventrikül
taşikardisinin spontan kalp debisini sağlayan bir ritme dönüştürülmesi konusunda en etkin yöntemdir. Bununla beraber, başarılı olabilmesi için erken dönemde uygulanması gerekir. Primer ventrikül fibrilasyonunda ilk 1-2 dakika
içinde defibrilasyonun uygulanması halinde başarı oranı yüksektir, 4. dakikadan sonra metabolik asidoz ve hipoksinin miyokard üzerindeki diğer etkileri
nedeniyle başarı oranı giderek düşer. Ventrikül fibrilasyonunda miyokard liflerinin organize olmayan şekilde kasılması söz konusudur. Kalbe elektrik şoku uygulanması tüm miyokard liflerini aynı zamanda uyarır ve koordine kalp
kasılması ortaya çıkar. Defibrilasyonda kullanılan enerjinin birimi joule
(watt/saniye) ile belirtilir. Düşük enerji ventrikül fibrilasyonunda etkili olmaz, orta derecedeki enerji ile başarılı defibrilasyon oranı yüksektir, enerji
miktarının yüksek tutulması her zaman başarı oranını arttırmaz, ayrıca kalp
19
• Bar›fl ‹lerigelen
kasında hasara neden olabilir. Uygulanması gereken optimum enerji hastanın
vücut ağırlığına göre belirlenir. 70 kg’ın üstünde vücut ağırlığı olan kişilerde
en iyi sonucun 200 joule’lük enerjiyle başlanarak alındığı bildirilmektedir. İlk
defibrilasyon işleminin 200 joule ile, ikincisinin 200-300 joule ile ve üçüncüsünün 360 joule ile yapılması öngörülmektedir. Sonraki defibrilasyon girişimlerinde 30-60 saniye arayla 360 joule ile devam edilmesi önerilir.
Başlıca üç tür defibrilatör vardır: manuel, yarı-otomatik ve otomatik. Otomatik defibrilatörlerin giderek daha yaygın kullanım alanı bulması işlemi kolaylaştırmaktadır.
Manuel Defibrilatörler
Modern defibrilatörlerin kaşıkları (öngörülen akım miktarını hastaya vermeyi sağlayan elektrodlar) aynı zamanda EKG kayıtlarının gözlenmesine olanak tanır. Bu elektrodların çapı 10 cm kadardır (erişkinler için). Manuel defibrilatörlerde başlıca şu düğmeler vardır: açıp-kapama düğmesi, enerji ayar
düğmesi, şarj-deşarj düğmesi ve defibrilasyon düğmesi (Şekil 23).
Defibrilasyon uygulamasında şu basamaklar izlenir:
1. Defibrilatörün açma düğmesine basılır,
2. Defibrilatörün kaşıkları yerinden çıkartılır ve üstlerine göğüs kafesine
teması sağlamak ve ortaya çıkabilecek deri yanıklarını önlemek için jel sürülür,
3. Göğüs kompresyonuna ve vantilasyona ara verilir,
fiekil 23. Manuel defibrilatör ve kontrol dü¤meleri
20
fiekil 24. Defibrilatör kafl›klar›n›n konumu
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
4. Defibrilatörün kaşıklarından biri apekse (kadınlarda meme üzerine değil, direkt olarak göğüs kafesi üzerine) diğeri sağ sternum kenarına (klavikula’nın hemen altına) yerleştirilir (Şekil 24).
5. Monitörde EKG kaydı izlenerek ritm değerlendirilir,
6. Enerji ayarı yapılır, şarj düğmesine basılır ve bu arada şarj işleminin
yapıldığı konusunda tüm ekip elemanları uyarılır, hastadan ve yataktan uzak
durmaları sağlanır,
7. Defibrilasyon işlemini uygulayan kişi defibrilatör tamamen şarj olduktan sonra ekip elemanlarını bir kez daha uyarır, kendisinin ve tüm elemanların hastaya, yatağa ve aletlere (trakeal tüp de dahil olmak üzere) temas etmediğini belirledikten sonra kaşıklara hafif baskı uygular ve her iki kaşığın defibrilasyon düğmesine aynı anda basarak işlemi gerçekleştirir.
8. Monitörde EKG kaydı izlendikten sonra defibrilatörün kaşıkları çekilir.
Gerekiyorsa göğüs kompresyonuna ve vantilasyona devam edilir ve yine
gerekiyorsa yeni bir defibrilasyon işleminin hazırlığı ve uygulaması yapılır.
Otomatik Defibrilatörler
Otomatik defibrilatörlerde başlıca şu düğmeler vardır: açıp-kapama düğmesi, analiz kontrol düğmesi, ve şok düğmesi.
Defibrilasyon uygulamasında şu basamaklar izlenir:
1. Defibrilatörün açma düğmesine basılır,
2. Yapışkan defibrilatör elektrodları açılır ve defibrilatör kabloları bunlara bağlanır.
3. Elektrodlardan biri apekse (kadınlarda meme üzerine değil, direkt olarak göğüs kafesi üzerine) diğeri sağ sternum kenarına (klavikula’nın hemen
altına) yapıştırılır.
4. Göğüs kompresyonuna ve vantilasyona ara verilir,
5. Analiz kontrol düğmesine basılır. Monitörde EKG kaydı izlenerek ritm
değerlendirilir, bu arada analiz işleminin yapıldığı konusunda tüm ekip elemanları uyarılır, hastadan ve yataktan uzak durmaları sağlanır,
6. Ventrikül fibrilasyonu ya da ventrikül taşikardisi söz konusuysa alet
bir yandan şarj olmaya başlar ve bir yandan da defibrilasyonun gerekli olduğu konusunda uyarı verir. İşlemi yöneten kişi ekip elemanlarını bir kez daha
uyarır, kendisinin ve tüm elemanların hastaya, yatağa ve aletlere (trakeal tüp
de dahil olmak üzere) temas etmediğini belirledikten sonra şok düğmesine basar.
7. Monitörde EKG kaydı izlenir.
Gerekiyorsa göğüs kompresyonuna ve vantilasyona devam edilir ve yine
gerekiyorsa yeni bir defibrilasyon işleminin hazırlığı ve uygulaması yapılır.
21
• Bar›fl ‹lerigelen
fiekil 25. Orofarengeal ve nasofarengeal tüplerin yerlefltirilmesi
‹leri Yaflam Deste¤i
Temel yaşam desteğininin ardından genellikle ileri yaşam desteğine gereksinim vardır. Kısaca sekonder ABCD olarak adlandırılan bu yaklaşımda; A:
Airway = hava yollarının değerlendirilmesi ve trakeal tüp gibi aletlerle açılması, B: Breathing = solunum fonksiyonunun tüp yerleştirilerek değerlendirilmesi ve tüp aracılığıyla pozitif basınç vantilasyonu tedavisi, C: Circulation =
dolaşım fonksiyonunun değerlendirilmesi, EKG elektrodlarının yerleştirilip
kayıtların alınması, periferik iv yolun açılması ve uygun ilaçların kullanılması, D: Differential Diagnosis = ayırıcı tanın yapılması ve dönüşümlü nedenlerin ortadan kaldırılması.
A. Hava Yollar›n›n Aç›lmas›
Temel yaşam desteği aşamasında başarı sağlanamazsa acilen kriko-tiroid
ponksiyonu ve küçük tüp yerleştirilmesi gerekir. Hava yolu bir kez açıldıktan
sonra ağızdan ağıza ya da ağızdan buruna solunum, trakeal entübasyon ya da
kendiliğinden şişen "bag" kullanılarak vantilasyonun sağlanması
mümkün olur.
B. Solunum Deste¤i
Temel yaşam desteği aşamasında başarı sağlanamıyorsa ve
ileri solunum desteğini sağlama
olanağı varsa orofarengeal ya da
nasofarengeal tüplerden yararlanılabilir (Şekil 25), kendiliğinden
şişen maskeler (Şekil 26) kullanılabilir ya da endotrakeal entübas-
22
fiekil 26. Kendili¤inden fliflen maskeler
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
fiekil 27. Endotrakeal entübasyon
yon yapıldıktan sonra (Şekil 27)
oral ya da nasotrakeal tüp kullanılarak (Şekil 28) solunum desteği
verilebilir.
C. Dolafl›m Deste¤i
Göğüs kompresyonuna ve defibrilasyona ek olarak bazı ilaçların kullanılması da söz konusufiekil 28. Nazotrakeal tübün yerlefltidur. Bu amaçla periferik iv yol
rilmesi
açılır. Kalp durmasında kullanılan ajanlar kullanım sırasına ve
önemine göre üç grupta sınıflandırılabilir. İlk basamak ilaçların belirli koşullarda kullanıldıklarında yarar sağladıkları gösterilmiştir ve bunlar tedavi kılavuzlarında önerilmektedir. İkinci basamak ilaçlar tedavi kılavuzlarında yer almaktadır, yararları tartışmalıdır, ancak bazı durumlarda denenebilirler. Üçüncü basamakta yer alan ilaçların yararı ve kullanımı tartışmalıdır, bu ilaçlara tedavi kılavuzlarında da yer verilmemektedir.
1. ‹lk Basamak ‹laçlar
a. Epinefrin (Adrenalin): Gerek alfa ve gerekse beta adrenerjik özelliği olan
bir katekolamindir. Sistemik damar direncini arttırarak koroner ve serebral
kan akımını düzeltir. Koroner perfüzyon basıncını arttırarak miyokard kontraktilitesini ve canlılığını arttırır. Ancak beta adrenerjik etkiyle miyokard oksijen tüketimini de arttırır. Böylece miyokard kan akımını arttırıcı etkisi en
azından kısmen antagonize olur.
23
• Bar›fl ‹lerigelen
Primer ABCD
‹lk 3 defibrilasyon giriflimi
Yan›t var
‹zlem
Yan›t yok
• Epinefrin
ya da
• Vazopressin
Sekonder ABCD
• Antiaritmikler
• Sodyum bikarbonat
Yan›t yok
• Defibrilasyon
1 kez, 360 J
• Defibrilasyon giriflimleri
fiekil 29. VF/Nab›zs›z VT tedavi algoritmi
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu /nabızsız ventrikül taşikardisi, asistoli, nabızsız elektriksel etkinlik (Şekil 29, 30 ve 31).
Uygulama: Erişkinde epinefrin tedavisine 1/1000’lik solüsyondan iv yolla
10 ml (l mg) vererek başlanır. Eğer istenen etki elde edilemezse aynı doz 3-5
dakikalık aralarla tekrarlanabilir, ancak başlangıçta alınan yanıt iyi değilse
sonraki kullanımdan elde edilen yarar da sınırlıdır. Epinefrin sürekli iv infüzyon şeklinde de verilebilir (250 ml serum fizyolojik ya da %5 dekstroz solüs-
Primer ABCD
Yan›t var
‹zlem
Yan›t yok
Sekonder ABCD
Transkutan pacing
Epinefrin
• Canland›rma girifliminin kalitesi
• Atipik tablo?
• Destek sonland›r›ls›n m›?
fiekil 30. Asistoli algoritmi
24
Yan›t yok
Atropin
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
Primer ABCD
Yan›t var
‹zlem
Yan›t yok
Sekonder ABCD
Transkutan pacing
Altta yatan nedenler
•
•
•
•
•
Hipovolemi
Hipoksi
Hidrojen ionu-asidoz
Hiper-/hipokalemi
Hipotermi
•
•
•
•
•
Tabletler
Tamponad, kardiyak
Tansiyon pnömotoraks
Tromboz, koroner
Tromboz, pulmoner
Epinefrin
Atropin
fiekil 31. Nab›zs›z elektriksel etkinlik algoritmi
yonu içine 30 mg epinefrin hidroklorid eklenip 100 ml/saat hızında perfüzyon). Epinefrin ayrıca trakeobronşiyal yoldan da uygulanabilir (10 ml,
1/10000’lik solüsyon).
b. Vasopressin: Koroner perfüzyon basıncını ve miyokard kan akımını arttırıcı etkisinin epinefrine kıyasla daha fazla olduğu düşünülmektedir. Günümüzde kardiyak canlandırma girişiminde epinefrin’e alternatif olarak kullanımı kabul edilmiştir.
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisi (Şekil
29).
Uygulama: Vasopressin’in bir kez 40 U, iv kullanımı önerilmektedir.
c. Atropin: Parasempatolitik etkisi vardır, vagal etkinlik artışını baskılar.
Endikasyonlar›: Asistoli, nabızsız elektriksel etkinlik (Şekil 30, 31).
Uygulama: Atropin 1 mg iv kullanılır. Gereğinde 0.04 mg/kg’lık toplam
doza ulaşana kadar 3-5 dakika arayla tekrarlanabilir. Endotrakeal tüp aracılığıyla da uygulanabilir.
2. ‹kinci Basamak ‹laçlar (Antiaritmikler)
a. Lidokain: Ventriküler ritm bozukluklarının akut tedavisinde kullanılan
lidokain’in kalp durmasında sağladığı yarar net değildir. Lidokain otomasiteyi azaltır, rezistan yollarda iletiyi baskılar, ventrikül fibrilasyonu oluşumunu
ve tekrarını önler, yüksek dozlarda miyokard kontraktilitesini ve arteriyal kan
basıncını düşürür.
25
• Bar›fl ‹lerigelen
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinde
defibrilasyon girişimine yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir (Şekil 29).
Uygulama: Lidokain tedavisine 1-1.5 mg/kg dozunda iv başlanır, 3 mg/kg
dozuna ulaşıncaya kadar 3-5 dakika arayla tekrarlanabilir.
b. Bretilyum: Kompleks farmakolojik etkileri vardır, önce adrenerjik reseptörleri uyarır, daha sonra adrenerjik blokaj yapar. Ventrikül fibrilasyonunun ya da ventrikül taşikardisinin tekrarlama olasılığını azaltır. Lidokain’den
daha etkili olmadığı için, kalp durmasında lidokain’den sonra ikinci seçenek
olarak kabul edilmektedir.
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinde
defibrilasyon girişimine ve lidokain’e yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir
(Şekil 29).
Uygulama: Bretilium uygulamasına iv 5 mg/kg dozunda başlanır. 5 dakika aralarla 10 mg/kg ile devam edilir. Maksimum total doz 30 mg/kg’dır.
c. Prokainamid: Presinaptik gangliyon blokajı, vazodilatasyon ve hafif negatif inotropik etkilere sahip sınıf I antiaritmik ajandır.
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinde
defibrilasyon girişimine ve lidokain’e yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir
(Şekil 29).
Uygulama: Prokainamid uygulamasına 20 mg/dakika hızında infüzyonla
başlanır, 17 mg/kg’lik total doza ulaşılır. Refrakter olgularda 5 dakika arayla
100 mg iv bolus şeklinde verilebilir.
d. Amiodaron: İstirahat membran potansiyelini ya da depolarizasyon hızını değiştirmeden refrakter periyodu uzatan sınıf III antiaritmik ajandır.
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinde
defibrilasyon girişimine ve lidokain’e yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir
(Şekil 29).
Uygulama: Amiodaron, 1-1.5 mg/kg dozunda iv yoldan uygulanır.
e. Magnezyum sülfat: Kalp durmasındaki yararı sınırlıdır.
Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinde
refrakter olgularda kullanılabilir (Şekil 29). Torsades de pointes ya da hipomagnesemi saptanan hastalarda yarar sağlayabilir.
Uygulama: Magnezyum sülfat 1-2 gr dozunda iv yoldan uygulanır.
3. Üçüncü Basamak ‹laçlar
a. Sodyum bikarbonat: Uzun süreli kalp durmasının neden olduğu metabolik asidozun tedavisinde geleneksel olarak kullanılan bir ilaçtır. Fakat geçmişteki protokollar gözden geçirildiğinde çok erken dönemde, çok fazla kullanıldığı dikkati çekmektedir.
26
Kalp Durmas› ve Canland›rma •
Endikasyonlar›: Uzun süreli (20 dakikadan fazla) kalp durmasının söz konusu olduğu olgularda kullanılabilir.
Uygulama: Sodyum bikarbonat kalp durmasından 20 dakika sonra "körlemesine" 1 mEq/kg dozunda verilebilir. Daha sonraki doz kan gazı ölçümlerine göre düzenlenmelidir. Verilecek total bikarbonat dozunu hesaplamak için
aşağıdaki formül kullanılabilir.
Baz eksikliği (mEq) X vücut ağırlığı (kg)
Sodyum bikarbonat (mEq) =
4
Başlangıçta bu dozun yarısı verilir, daha sonra baz eksikliği hesaplanarak
buna göre sonraki uygulamalar yapılır (5 mEq baz eksikliği kabul edilebilir sınırdır).
Sodyum bikarbonat aşırı derecede irritan olduğundan damar dışına sızma
deri nekrozuna yol açabilir, bu nedenle daima santral ven kateteri yoluyla uygulanmalıdır.
b. Di¤er ilaçlar: Bu grupta destekleyici tedavi yaklaşımı olarak düşünülebilecek çok sayıda ajan yer alır; isoproteronol, norepinefrin, dopamin, dobutamin, kalsiyum klorid, kalsiyum glukonat, nitrogliserin, furosemid vb.
D. Ay›r›c› Tan›
Ayırıcı tanıda yer alan, dönüşümlü olabilecek nedenlerin dikkate alınması
gerekir. Bunlar H ve T harfleriyle başlayan beşer neden olarak sınıflandırılabilir. Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu-asidoz, Hiper-/hipokalemi, diğer
metabolik nedenler, Hipotermi, Tabletler (ilaç), Tamponad, kardiyak, Tansiyon pnömotoraks, Tromboz, koroner ve Tromboz pulmoner (embolizm) olarak sıralanabilir.
Canland›rma Giriflimi Ne Zaman Sonland›r›lmal›?
Burada çok sayıdaki etkenin dikkate alınması gerekir; eğer biliniyorsa kalp
durmasını presipite eden faktör, eşlik eden hastalıklar, ve canlandırma girişiminin sonucu. Eğer ritm hala ventrikül fibrilasyonu ise canlandırma girişimine yarım saat ya da daha fazla devam edilir. Genç hastalarda, elektriksel etkinlik saptanıyorsa bir saat ya da daha uzun sürmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Baskett PJ. Resuscitation Handbook. Wolfe Publishing. London. 1993.
2.
Braunwald E. Heart disease. WB Saunders Company. Philadelphia, 2001.
3.
Hazinski MF, Cummins RO, Field JM. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Asssociation 2000.
4.
İlerigelen B. Kalp durması ve tedavisi. In: Acil Hekimlik. Göksoy E ed. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Eğitim Komisyonu yayınları 1997; 3: 187-207.
5.
Johnston PW, Adgey AA Jennifer. Resuscitation. In: Difficult Cardiology III. Jackson G ed. Martin Dunitz Ltd.
London, 1997; 281-300.
27
• Bar›fl ‹lerigelen
6.
Kern KB, Paraskos JA. Task Force 1: Cardiac arrest. JACC 2000; 35:832-846.
7.
Kumar P, Clark M. Acute general medicine. Reed Healthcare Publishing. Sutton, 2000.
8.
Ornato JP. Cardiopulmonary resuscitation. In: Cardiology. Crawford MH, DiMarco JP ed. Mosby International
Ltd. London 2001; 4: 18.1-18.10.
9.
Page G, Mills K, Morton R. Cardio-pulmonary resuscitation techniques. Wolfe Medical Publications Ltd. London, 1986.
10.
Swanton RH. Cardiology. Blackwell Science Ltd. Oxford, 1994.
28