hiperlipidemi

BİRİNCİ BASAMAKTA
HİPERLİPİDEMİYE
YAKLAŞIM
ANAHTAR NOKTALAR
• Epidemiyolojik çalışmalar, ülkeler arasında
ve ülke içinde koroner kalp hastalığı
insidans farklılıklarının büyük yüzdesini
lipidlere bağlı risk faktörlerine
dayandırmıştır. Nüfusun %90’ından
fazlasında, KKH riski değiştirebilir risk
faktörlerine (lipidler, kan basıncı, vücut
ağırlığı, diyabet, psikososyal faktörler,
diyet, fizik aktivite) bağlıdır.
ANAHTAR NOKTALAR
• Klinik deneyler, LDL-C’de her %1’lik
düşüşün KKH riskinde yaklaşık %1’lik bir
azalmayla sonuçlandığını göstermektedir.
Ancak, gözlemsel veriler LDL-C’de %1’lik
düşmenin birkaç yıl sürmesiyle, KKH
riskinde %3’lük azalma olduğunu
düşündürmektedir.
ANAHTAR NOKTALAR
• Non-HDL-C düzeyleri, apolipoprotein B
düzeyi ile çok ilişkilidir ve yüksek
trigliseridli hastalarda (≥200 mg/dl) KKH
riskinin LDL-C’den daha iyi bir
belirleyicisidir. Bu yüzden yüksek
trigliseridli hastalarda non-HDL-C hedefler
saptanmıştır.
VASKÜLER BİYOLOJİ VE
ATEROGENEZ
• Arterler, birçok hücre ve bağdokusu
katmanlarından oluşan ileri derecede
gelişmiş kanallardır.
• Aterogenez, yaygın, biyokimyasal ve
histolojik olarak kompleks bir hastalıktır.
• Endotelyal disfonksiyon damar duvarında,
inflamatuar hücre infiltrasyonuna , tromboz
eğiliminde artmaya ve yüksek inflamatuar
tonusa neden olan bir dizi damar duvarı
değişiklikleri başlatır.
VASKÜLER BİYOLOJİ VE
ATEROGENEZ
• Aterogenez, interlokin, sitokin, reaktif
oksijen türleri (ROS) ve pro-oksidatif
enzimler olarak adlandırılan, kendi
aralarında çok iyi organize olmuş hücre
tiplerince yönlendirilir.
• Köpük hücreleri ile başlayan, yağlı
çizgilenmeye ve sonunda artmış
ateromatöz plaklara doğru ilerleyen bir
hastalık süreci vardır.
VASKÜLER BİYOLOJİ VE
ATEROGENEZ
• Trombüs formasyonu ile beraber ani plak
rüptürü, unstabil anjina ve akut myokard
infarktüsü gibi akut koroner sendromların
(AKS) etyolojisi olarak kabul edilir.
• Ateromatöz plak ani değişimlere
uğrayabilir ve hızla stabil durumdan
unstabil duruma geçebilir.
VASKÜLER BİYOLOJİ VE
ATEROGENEZ
• Aterotrombotik olay, lipid depolanması,
endotelyal disfonksiyon, inflamasyon ve
hemostazdan meydana geldiğinden,
yaşam biçimi değişiklikleri ve ilaç tedavisi
gibi girişimlerin geciktirebileceği,
önleyebileceği ve klinik sonuçları
düzeltebileceği çeşitli hedefler oluşturur.
Endotelyal Hücre Fonksiyonlar ve
Disfonksiyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lipoproteinler
Sigara
Sitokinler
Türbulan akım
ROS (Reaktif oksijen metabolitleri)
Glukoz
Hipertansiyon
Vazokonstriksiyon
Trombosit agregasyonu
Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve
Disfonksiyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
Düz kas hücre proliferasyonu
Lökosit adezyonu
LDL oksidasyonu
MMPs aktivasyonu
Endotelyal disfonksiyon
Nitrik oksid aktivitesinde azalma
Endotelyal aktivasyon
Molekül adezyonunda artış
Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve
Disfonksiyonları
• Kardiyovasküler hastalıklardaki risk
faktörleri endotelyal hücreler için de
zararlıdır. Okside lipoproteinlere, artmış
kan basıncına, hiperglisemiye veya
türbulan kan akımına maruz kalan
endotelyal hücreler iş yapamaz hale
gelirler.
Endotelyal Hücre Fonksiyonları ve
Disfonksiyonları
• Disfonksiyonel endotelyal hücreler,
adezyon moleküllerinin, reaktif oksijen
türlerinin ve PAI-1’in ekspresyonunu
arttırırken, nitrik oksid ve tPA’nin üretimini
azaltır.
• Sonuçta, trombosit ve lökosit
adezyonunda artma, vazokonstriksiyon ve
düz kas hücre proliferasyonu gibi proaterojenik değişiklikler olur.
Ateroskleroz ve vasküler yeniden
yapılanma.
Aterosklerozun ilerlemesinin geleneksel
tasviri, damar çeperinin artan
obstrüksiyonunu göstermektedir.
RİSK HESAPLANMASI
• Major koroner kalp hastalığı risk
faktörleri
• Sigara
• Hipertansiyon
• SBP≥140 mmHg veya DBP≥90mmHg
veya antihipertansif ilaç kullanımı
• Ailede erken KKH öyküsü
• 1. derece erkek akrabada <55 yaş KKH,
1. derece kadın akrabada <65 yaş KKH
RİSK HESAPLANMASI
•
•
•
•
•
•
Yaş
≥45 yaş erkeklerde
≥55 yaş kadınlarda
HDL kolesterol
<40mg/dl
≥60 mg/dl ise bu ‘negatif risk faktörü’
sayılır ve toplamdan 1 çıkarılır.
RİSK BELİRLEME İŞLEMİNDE
BASAMAKLAR
• Risk Sınıfı
LDL-C
hedef(mg/dl)
• Düşük risk
0-1 risk
faktörü<160
• Orta risk
≥ 2 risk faktörü
• 10 yıllık risk%10
<130
• 10 yıllık risk%10-20
<130,<100(opsiyonel)
• Yüksek risk: KKH veya eşdeğer risk
• Çok yüksek risk dışında <100
LDL-C tedavi hedefleri ve bunlara
uyan üç major koroner kalp
hastalığı (KKH) risk kategorisi.
• Düşük risk (0-1 risk faktörü, LDL-C
hedefi<160mg/dl)
• Orta risk (2+risk faktörü, LDL-C hedefi
<130mg/dl)
• Yüksek risk (koroner kalp hastalığı veya
eşdeğer risk, LDL-C hedefi<100mg/dl)
Major Koroner Kalp Hastalığı Risk
Kategorilerini Çabuk Belirlemek İçin
3 Basamaklı İşlem
• Koroner kalp hastalığı veya eşdeğer riski belirle
(diyabet veya klinik ateroskleroz); eğer varsa;
LDL-C hedefi <100mg/dl
• Diğer hastalar için; major KKH risk faktörleri sayılır
• 0-1 major risk faktörü varsa LDL-C hedefi <160
mg/dl
• Sınıflandırılmayanlar için; Framingham risk skoru
hesaplanır ve hastanın 10 yıllık riskinin >%20 olup
olmadığı saptanır. Bu değer KKH risk eşdeğeri
olarak kabul edilip LDL-C hedefi <100 mg/dl
olmalıdır veya 10 yıllık KKH riski ≤%20 ise LDL-C
hedefi <130 mg/dl olmalıdır.
Major Koroner Kalp Hastalığı Risk
Kategorilerini Çabuk Belirlemek İçin
3 Basamaklı İşlem
• Majör KKH risk kategorisi belirlendiğinde,
çok yüksek risk taşıyan hastalar
(kanıtlanmış KKH+birden çok veya ciddi
risk faktörleri; tercihli LDL-C hedefi <70
mg/dl) veya orta yüksek risk taşıyan
hastalar (10 yıllık olay riski %10-20, tercihli
LDL-C hedefi <100 mg/dl) daha agresif
lipid tedavisinin ele alınması için
belirlenebilir.
Erişkin lipoprotein, total kolesterol
ve trigliserid düzeylerinin
sınıflandırılması
•
•
•
•
•
•
LDL Kolesterol (mg/dl)
<100
Optimal
<100-129 Optimale yakın veya üstünde
130-159
Sınırda yüksek
160-189
Yüksek
≥190
Çok yüksek
Eriskin lipoprotein ve total
kolesterol ve trigliserid düzeylerinin
sınıflandırılması
•
•
•
•
•
•
•
T. Kolesterol (mg/dl)
<200
istenen düzey
200-239
sınırda yüksek
≥240
yüksek
HDL Kolesterol (mg/dl)
<40
düşük
≥60
yüksek
Erişkin lipoprotein ve total
kolesterol ve trigliserid düzeylerinin
sınıflandırılması
•
•
•
•
•
Trigliseridler (mg/dl)
<150
150-199
200-499
≥500
normal
sınırda yüksek
yüksek
çok yüksek
LİPİD ÖLÇÜMÜ
• En az beş yılda bir, ≥20 yaş tüm
erişkinlere açlık lipid profil taraması
önerilir. Açlık lipid profili; T. Kolesterol,
LDL-C, HDL-C, non-HDL-C ve trigliserid
düzeylerinin değerlendirilmesine olanak
verir. Eğer tarama tok yapıldı ise
T. Kolesterol ≥200mg/dl ve HDL-C düzeyi
<40mg/dl ise, açlık lipid profili ile
izlenmelidir.
FORMÜLLER
• LDL-C= Total C –(HDL-C) – (VLDL-C)
• Bu denklem Friedewald formülü kullanılarak da
açıklanabilir; LDL-C konsantrasyonunu
hesaplamak için;
• LDL-C= Total C – (HDL-C) – Trigliseridler/5
• Bu formül trigliserid konsantrasyonu ≥400mg/dl
olmadığı sürece doğru sonuç verir.
• Bu durumda ise, LDL-C düzeyi ultrasantrifüj veya
diğer ticari enzimatik yöntemlerden biri kullanılarak
ölçülebilir.
• Alternatif olarak non-HDL-C düzeyi (TotalC - HDLC) tedaviyi yönlendirmede kullanılabilir.
Hiperlipidemi ile ilişkili fizyolojik veya
farmakolojik rahatsızlıklar ve hastalıklar
• Endokrin: Diyabet, Tiroid hastalıkları,
Hipofiz hastalıkları, Gebelik
• K.C Hastalığı: Kolestaz, Hepatoselüler
hastalık, Kolelitiazis
• Böbrek Hastalığı: Nefrotik sendrom, Kronik
Renal Yetersizlik
• İmmunglobulin Fazlalığı: Myelom,
Makroglobulinemi, SLE
• Hiperürisemi
Hiperlipidemi ile ilişkili fizyolojik veya
farmakolojik rahatsızlıklar ve hastalıklar
• İlaçlar: β-blokerler, tiazid diüretikler, steroid
hormonlar, mikrozomal enzim meydana
getiren ajanlar (fenitoin, fenobarbital,
griseofulvin), retinoik asid deriveleri
(izoretinoin), HIV antiretroviral tedavi
• Nedeni bilinmeyen: Glikojen depo
hastalığı, lipodistrofiler
• Besinsel: Obezite, Alkol, Anoreksiya
Nervosa
METABOLİK SENDROM
• Metabolik sendrom, KKH ve tip 2 Diyabet
için risk faktörlerinin toplamıdır. Bunlar;
santral obezite, artmış trigliserid, düşük
HDL-C, yüksek kan basıncı ve artmış
glukozdur. Metabolik sendrom prevalansı,
ABD’de oldukça yüksektir ve dislipidemi
tedavisi alan hastaların %50’den
fazlasında mevcuttur.
Metabolik Sendromun Klinik
Tanı Kriterleri
• Beş kriterin herhangi üçünün bir hastada
bulunması, Metabolik sendrom tanısını
koydurur;
• 1. Artmış bel çevresi
• Erkekte≥102 cm
• Kadında ≥88 cm
• 2. Yüksek trigliserid düzeyi
• ≥150 mg/dl veya yüksek trigliserid için ilaç
kullanıyor olmak
•
•
•
•
•
3. Düşük HDL-C
<40 mg/dl erkekte
<50 mg/dl kadında veya
4. Yüksek kan basıncı
SKB≥130 mmHg veya DKB≥85mmHg
veya hipertansiyon öyküsü olan hastada
antihipertansif ilaç tedavisi
• 5. Artmış açlık glukozu≥100 mg/dl veya
artmış glukoz nedeni ile ilaç tedavisi
Çok Yüksek Riskli Hastalar,
Opsiyonel LDL-C Hedefi <70 mg/dl
• 1. Birden çok majör risk faktörü; özellikle
diyabet
• 2. Ciddi ve/veya zayıf kontrollü risk
faktörleri, özellikle sigara
• 3. Metabolik sendromun birden fazla risk
faktörü olması, özellikle trigliseridler ≥200
mg/dl, non-HDL-C ≥130 mg/dl, HDL-C<40
mg/dl
• 4. Akut koroner sendromlar
Orta Yüksek Riskli Hastalar
(Opsiyonel) LDL-C Hedefi<100
mg/dl
• Framingham risk skorunda 10 yıllık olay
riski %10-20 arasında ise (orta-yüksek
risk), LDL-C hedefinin <100 mg/dl olması
önerilmiştir.
Yüksek Trigliseridli Hastalarda
Tedavi Hedefleri
• Trigliseridlerde ve trigliseridlerden zengin
lipoproteinlerde orta derecede
yükselmeler, KKH’da artma ile ilgilidir.
• Çok yüksek trigliseridli hastalarda (≥500
mg/dl), tedavinin ana hedefi akut
pankreatit riskini düşürmek için trigliserid
düzeylerini düşürmektir.
• KKH risk azaltılması konusunda, LDL-C
tedavi amacına erişilmesi lipid yönetiminin
temel hedefidir.
SAĞALTIMSAL YAŞAM BİÇİMİ
DEĞİŞİKLİKLERİ
• Batılı tarzı yaşam biçimi, düşük fizik
aktivite, doymuş yağ ve kolesterolden
zengin diyet, fazla enerji tüketimi ve
önemli düzeyde sigara içme prevalansı,
dislipidemi, hipertansiyon, obezite, diyabet
ve inflamatuar ya da hiperkoagulabl
durumları içeren birçok KKH risk
faktörlerinin gelişimine yol açar.
SAĞALTIMSAL YAŞAM BİÇİMİ
DEĞİŞİKLİKLERİ
• Doymuş yağ ve kolesterol alımının
azaltılması (<200 mg/gün) (enerjinin
<%7’si)
• LDL-C’yi düşürmek için besin yardımcıları:
bitki sterolleri/stanoller (2g/gün) ve artmış
vizköz lif tüketimi (10-25 g/gün)
• Kilo fazlalığı veya obezite var ise kilo
verme
• Artmış fiziksel aktivite
Sağaltımsal Yaşam Biçimi Besin
Kompozisyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Besin
Önerilen Tüketim
Doymuş yağlar(a)
Kalorinin %7’si
Çoklu doymamış yağlar Kalorinin %10’u
Tekli doymamış yağlar
Kalorinin %20’si
Total yağ
Kalorinin %25-35’i
Karbonhidrat(b)
Kalorinin %50-60’ı
Lif
20-30 g/gün
Protein
Kalorinin %15’i
Kolesterol
< 200 mg
• a) Trans-yağ asidleri LDL yükselten bir
yağdır ve düşük miktarda tüketilmelidir.
• b) Karbonhidratlar, özellikle kompleks
karbonhidratlardan zengin yiyeceklerden,
özellikle tam tahıllardan, meyvalardan ve
sebzelerden alınmalıdırlar.
• c) Günlük enerji harcaması, en azından
200 kcal/gün harcayan ortalama bir fiziksel
aktivite içermelidir.
Sağaltımsal Yaşam Biçimi Değişiklikleri
Diyeti ile Uyumlu Düşük Riskli Diyet
Patterni
• Önerilen yiyecekler Kaçınılanyiyecekler
• Tam tahıllar
İşlenmiş tahıllar
• Baklagiller
Beyaz pirinç ve
patates
• Fındık ve yağları
Margarin
• Meyva ve sebzeler
Soda,
tatlılar,şekerlemeler
• Balık ve yağsız etler
Yağlı etler
• Düşük yağlı süt ürünleri Tam yağlı süt
DİYET DESTEKLERİ
• Vizköz (yoğun) lifler ve bitki Sterol/Stanol
ürünleri (omega-3 içeren margarinler)
• Tam yulaf ve arpa, kuru erik ve armut, lifli
laksatifler (metamucil ve citrucel)
• Vücut ağırlığının %5-10’u verilince, hasta
obez veya fazla kilolu ise, LDL-C’de ek bir
azalma elde edilir.
• Agresif diyet ve yaşam biçimi değişiklikleri
ile LDL-C’de %30’a varan azalmalar
sağlanabilir.
FİZİK AKTİVİTE VE KİLO
KAYBI
• Önerilen fizik aktivite düzeyleri 30-60
dak/3gün/hafta veya ~1000 kcal/haftadır.
Yürüyüş en pratik egzersiz şeklidir ve
ortalama orta yaşlı erkek veya kadın 2
mil(3.3 km)/30 dak. yürüyebilir.
• 70 kiloluk bir kadın yürüdüğü her mil yani
1650 m için 100 kcal yakar.
SİGARA BIRAKMA
• Sigara içmek KKH risk göstergelerinde,
trigliserid düzeylerinde, HDL-C, insülin
resistansı, fibrinojen ve diğer hemostatik ve
inflamatuar belirteçlerde olumsuz etkilerle
yakından ilgilidir.
• Klinisyenler sigara içen hastaları bırakmaları
için yoğun biçimde teşvik etmelidirler.
• Bırakmayan hastalar ise içtikleri sigara
sayısını sınırlamak için çaba göstermelidir ve
bu grupta lipid ve diğer KKH risk faktörlerini
kontrol altına almak daha önem kazanır.
Düşük HDL-Kolesterolün
Yönetimi
• HDL-C’nin düşük serum seviyeleri hem
kadın hem de erkekte kardiyovasküler
hastalık için bağımsız bir risk faktörüdür.
• HDL antiaterosklerotik etkileri başlatabilir,
bunlar arasında ters kolesterol transportu
ve damar duvarı boyunca bir dizi
antioksidan, antitrombotik ve
antiinflamatuar etkiler bulunur.
Düşük HDL-Kolesterolün
Yönetimi
• HDL-C, dislipidemili hastalarda statin,
fibrat, niacin, thiazolinedion kullanılarak,
peri-post menopozal kadınlarda ise kısa
dönemde östrojen kullanılarak arttırılabilir.
YÜKSEK RİSKLİ HASTA KİMDİR?
•
•
•
•
•
•
KKH
Mİ öyküsü
Unstabil Angina
Stabil Angina
Anjiyoplasti veya by-pass cerrahisi
Klinik belirti veren myokard iskemisi
KKH Risk Eşdeğerleri
• Periferik Arter Hastalığı
• Abdominal Aort Anevrizması
• Karotis Damar Hastalığı (TIA, felç, karotis
damarında % 50 darlık)
• Diyabet
• 2+ risk faktörü, 10 yıllık KKH riski >%20