Osteoporoz

International Osteoporosis Foundation (IOF)
Find an event near you:
Osteoporosis & Neurologic Rehabilitation Patients, Turkey
Tuesday, October 20, 2015
İstanbul Rehabilitation Education and Research Hospital
Bahçelievler, Turkey
Organized by:
Turkish Osteoporosis Society • Istanbul Rehabilitation Education & Research Hospital
İnmede Osteoporoz
Doç. Dr. Nurdan Paker
20.10.2015
Osteoporoz:
İnmede görülen problemlerden biri
Kuvvet kaybı
Yutma bozukluğu
Denge bozukluğu
Afazi
↓ aktivite toleransı
OSTEOPOROZ
Spastisite
Kognitif bozukluk
Ağrı
İnmede osteoporoz
• İnme geçirenlerde OP riski ↑
• Özellikle de femur boyun kırıklarına sebep olarak:
ARTMIŞ Mortalite
Morbidite
Sağlık harcamasına
yol açar.
Ramnemark A, Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture.
Stroke 2000;31(7):1572-7.
İnmedeki kemik kaybının özellikleri
• Hemiplejik tarafta
• Fonksiyonel bozukluğun şiddeti
ile paraleldir
• Üst ekstremite proximalde daha
belirgin
• İnmeden hemen sonra başlar
• İlk 6 ay hızlı,
• İlk 1 yıldan sonra azalarak devam
eder.
İnmedeki osteoporozun patogenezi
• Esas neden:
Kullanmama Yaygın kemik kaybı: Yatak istirahatine bağlı olarak kemik rezorpsiyonu ↑
Lokal kemik kaybı: Hemiplejik tarafta azalmış mekanik uyarı
(kemikteki yüklenmeyi sağlayan adale aktivitesi ve
yer tepkime kuvveti ↓)
• Diğer nedenler:
D vit eksikliği (güneşe çıkmama, alım yetersizliği, ciltte ↓ provit D3 yapımı):
Warfarin ile antikoagülasyon
İnmedeki kemik kaybının belirleyicileri
• İmmobilizasyonun
süresi
• Hemiplejinin şiddeti
• Kadınlarda menopozdan
sonra geçen süre
İnmede kemik kaybının ölçülmesi
• DXA ile kalça KMY ölçümü altın standart
• Kemik kaybının gösterilmesinde kemik döngüsünün biyokimyasal
belirteçleri de kullanılabilir.
• İnme geçirenlerde kemik yıkım belirteçleri ↑
yapım belirteçleri ise N olabilir*.
• Kemik döngüsü belirteçleri düzeyi, KMY kaybı ile paralellik gösterir.
*Paker N, Relationship between bone turnover and bone density at the proximal femur in stroke
patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18(2):139-43
İnmeden sonraki kemik yoğunluğu değişimleri
Olay
süresi
(ay)
Plejik
el bilek
Plejik
kalça
Sağlam
el bilek
1. ay*
%3.7 ↓
%1↓
12.
ay**
%9 ↓
%12.2 ↓ % 5.8 ↑
Sağlam
kalça
Tüm
vücut
%4 ↓
%2↓
*Hamdy RC, Long-term effects of strokes on bone mass. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74(5):351-6.
**Ramnemark A, Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the
nonparetic arm the first year after severe stroke. Osteoporos Int. 1999;9(3):269-75.
Hemiplejiden sonraki ilk yılda bölgesel kemik
yoğunluğu değişiklikleri (18 kişi)
Ramnemark A, Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the
nonparetic arm the first year after severe stroke. Osteoporos Int. 1999;9(3):269-75.
İnme ve kırık riski
• İnmede kemik kaybı ↑
• Motor, algı ve kognitif kayıplar nedeniyle;
düşme riski ↑
• Frajilite + düşme= ↑ kırık riski
Lin HL, Hip fracture after first-ever stroke: a population-based study. Acta Neurol Scand. 2014. doi:
10.1111/ane.12301
İnmede kalça kırık riski
• İnme geçirenlerde kalça kırık riski: %3-15
• İnmeden sonra kalça kırık riski 1.5-4 kat ↑*
• ≥80 y inmelilerde kalça kırık riski
inme olmayanlarla eşit**
* Dennis MS, Fractures after stroke: frequency, types, and associations. Stroke. 2002;33(3):728-34
**.Kanis J, Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for stroke. Stroke. 2001;32(3):7026.
İnmede kalça kırık riskini artıran faktörler
• 2696 hasta
• 2 yıl izlem
• Risk faktörleri
Kadın cinsiyet
Düşük mental test skoru
İleri yaş
İnmeden önce bağımlı
olmak
Dennis MS, Fractures after stroke: frequency, types,
and associations. Stroke. 2002;33(3):728-34.
• 6763 kişi
• Vaka kontrol çalışması
• Risk faktörleri
Kadın cinsiyet
İnmeden sonraki ilk 3 ay
Genç yaş
Pouwels S, Risk of hip/femur fracture after stroke: a
population-based case-control study. Stroke.
2009;40(10):3281-5
İlk inmeden sonra kalça kırık riski:
popülasyon temelli çalışma
• İnme geçiren 18 413 kişi
• Sağlıklı 18 413 kişi
12 yıl takip
• İnme grubunda
Kontrol grubunda
kalça kırık oranı %4.3,
kalça kırık oranı %2.7
ort oluş süresi: 4.2 yıl
ort oluş süresi: 4.8 yıl
• İlk inmeden sonra kalça kırık riski 1.6 kat ↑
• İnmede kalça kırığı rölatif riski ilk 4 yılda ↑ (1.4-2.4), sonra giderek ↓
• Kalça fx riskini ↑ faktörler: Yaş, kadın cinsiyet ve antidepresan kullanımı
Lin HL, Hip fracture after first-ever stroke: a population-based study. Acta Neurol Scand. 2015;131(3):158-63.
İnmede kemik kaybının önlenmesi:
Fizik aktivitenin rolü
• İnme sonrası erken dönemde hızlı kemik kaybı önlenebilirse
kırıklar da önlenir.
• İnmede fizik aktivitenin plejik tarafta kemik yoğunluğunu
artırdığına ilişkin az sayıda çalışma var.
• Fizik aktivitenin kırık riskini ↓ ile ilgili çalışma yok*
• Erken inmede fizik aktivitenin tipi, yoğunluğu ve zamanlaması
ile ilgili çalışmalara gereksinim var.
Borschmann K, Stepping towards prevention of bone loss after stroke: a systematic review of the skeletal
effects of physical activity after stroke. Int J Stroke. 2012;7(4):330-5.
İnmede egzersiz ile kemik kaybı önlenebilir mi?
Kanıtların incelenmesi
•
•
•
•
Bu konuda bazı öneriler var. Ancak kanıtları kısıtlı
Yürüme bozukluğu olanlarda mobilite eğitimi
Weight bearing egzersizler
Yatak istirahatinden kaçınma
Borschmann K. Exercise protects bone after stroke, or does it? A narrative review of the evidence.
Stroke Res Treat. 2012:103697. doi: 10.1155/2012/103697.
İnmede OP yönetimi
İnme
Yürüme bozukluğu
Hayır
Risk faktörleri
1 veya ↑ risk faktörü
Evet
Yürüme hızında ↓,
enduransda ↓,
asimetrik yürüme,
TS gereksinimi
Evet
<65 y ise 65 y da yeniden
değerlendir. ≥65 y K ise 1-2 yılda bir
KMY ölçümü, ≥65 y E ise 3-5 yılda
bir KMY ölçümü
Hayır
Osteopeni veya osteoporoz
KMY ölçümü
Tedavi için değerlendir
N
<65 y ise 65 y da yeniden
değerlendir. ≥65 y K ise 1-2
yılda bir KMY ölçümü, ≥65 y E
ise 3-5 yılda bir KMY ölçümü
Tedaviye yanıtı izlemek
için 1-2 yılda bir KMY
ölçümü
KMY ölçümü
N
Yıllık KMY ölçümü
ile takip
Beaupre GS, Bone-density changes after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(5):464-72
OP Risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Düşük vücut ağırlığı (<57 kg)
>65 y
Uzun süreli yatak istirahati
Ailede OP öyküsü
>3 ay sistemik GK tedavisi
Malabsorpsiyon send
Primer hiperparatiroidi
Grafide osteopeni
DM
Hipogonadizm
Erken ya da cerrahi menopoz
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RA
Klinik hipertiroidi
Kronik antikonvülzan tedavi
↓ Ca veya D vit
Yeme bozuklukları
Sigara
Aşırı alkol alımı
Belirgin kilo kaybı
Kilo verme cerrahisi öyküsü
Kronik antikoagülan tedavi
Ağırlık bindirici egzersiz eksikliği
İnmede osteoporoz tedavisi
•
•
•
•
•
Egzersizler
İlaç tedavileri
D vitamini
Diyet
Kalça
koruyucuları
İnmede kemik adaptasyonunun sağlanması
• Kemik adaptasyonunun sağlanması için inme
rehabilitasyonu kişiye özel oluşturulmalıdır.*
• Özellikle göz önüne alınması gereken konular:
Düşme riski
Mobilite durumu
Potansiyel düşük kemik kitlesi
Komutları izleyebilmesi
İnmeye ait diğer bozukluklar
*National Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management, Melbourne, Australia 2010
Kemik adaptasyonunu artırıcı egzersiz
prensipleri
Egzersiz prensibi
Daha etkili
Ağırlık taşıtıcı
1.↑ etkili (sıçrama)
2.aktivite patlamaları
3.Hızlı hareket
Direnç eğitimi
1.ağır yük
2.hızlı kaldırma
Kas grupları
1.OP kırık riski olan
kemiklere yapışanlar
Eğitimin uzunluğu kısa süre/dinlenme
Kuvvetin yönü
yeni güç paternleri
(yönü ve yüksekliği
farklı sıçramalar)
Daha az etkili
1.↓ etkili (yürüme)
2.yüzme, bisiklet
3.yavaş hareket
4.sürekli aktivite
1.hafif yük
2.yavaş kaldırma
1.Non-spesifik kas grupları
sürekli hareket
repetitif güç paternleri
(aynı yönde koşma,
eşit yükseklikte sıçrama)
www.osteoporosis.org.au
İnmede görülen osteoporozda
antirezorptif tedavi
• Bsp, OC aracılığı ile olan kemik rezorpsiyonunu önler.
• Oral Bsp’ın akut inmede kullanımı sıkıntılı olabilir.
• Disfajisi olanlarda, oturma ya da dik durma problemi olanlarda
kullanılamaz.
• İnmede erken dönemde kemik kaybının önlenmesinde IV Bsp
düşünülebilir.
İnmede görülen osteoporozda
Bsp tedavisi
• Kronik hospitalize yaşlı inmelilerde; 2 yıl boyunca 2 hafta 400
mg Etidronat/13 hafta boş ile hemiplejik tarafta KMY de %1.4
↑, kalça fx riskini ↓
• İnmede 2 çalışmalık meta-analiz:
Risedronat kalça KMY’sini ↑, fx riskini %75 ↓
• Akut inmede IV Zoledronat 4 mg infüzyonu:
Plejik femur KMY korunuyor
Renal fonk ve hidrasyona dikkat edilmeli
Sato Y, Beneficial effect of etidronate therapy in chronically hospitalized, disabled patients with stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2010;19(3):198-203.
Iwamoto J, Efficacy of risedronate against hip fracture in patients with neurological diseases: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Curr Med Res Opin. 2008;24(5):1379-84.
Poole KE, Loveridge N, Rose CM, Warburton EA, Reeve J. A single infusion of zoledronate prevents bone loss after stroke. Stroke.
2007;38(5):1519-25.
Sonuç
•
•
•
İnme sonrası kemik kaybı erken
dönemde başlar.
İnme sonrası kemik kaybının
yönetiminde kanıta dayalı veriler
kısıtlıdır.
İnmeden sonra gelişen kemik
kaybının tedavisindeki ideal
yöntemlerin belirlenmesi için, çok
merkezli, longitudinal çalışmalara
gereksinim vardır.
Teşekkür ederim