olgu sunuları
advertisement
SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI Dr. İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Kayseri Sunuş Planı • Solunum sisteminin acil semptomları • Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları • Olgu sunuları (interaktif) Öğrenim Hedefi • Acil solunum semptomlarını tanımak • Semptomlara uygun müdahalede bulunmak • Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım • Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım Semptomlar Dispne • Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır • İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu • Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u) Solunum sisteminin acil sorunları Dispne • Kesin mekanizması bilinmemekte • Solunum merkezleri: • Santral merkez: Medulla oblongata • Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body • Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları • Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır Solunum sisteminin acil sorunları Dispne • Solunum işinde artma söz konusu: • • • • Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci Compliansta azalma: Restriktif Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları Ayırıcı tanı Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele) Acilde tanı konup tedavi edilmeli Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu Spontan pntrx Acilde tedavi gerekmeyen Plevral effüzyon Pulmoner emboli, Astma atağı KOAH atağı neoplazm Nonkardiaködem Dekomp. Korpul Pnomoni Anafilaksi Aspirasyon KOAH(stabil) Pnomoni(ağır) Ayırıcı Tanı Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi Akut akciğer ödemi Perikardit,tampo KKY nada giden Acilde tedavi gerekmeyen MI Kapak hastalıkları Kardiak tamponad KMP Solunum eforunda artış ile birlikte Organ-sistem Batın Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte Gebelik İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s) Asit Obezite Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi Psikojenik Hiper vent. Send. Somatizasyon Panik atak Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş Diabetik ketoas Elektrolit imbo. Metabolik asido Troid hast İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni Kosta kırığı Travmatik Tansiyon pntrx. Kardiak tamp. Flail chest Basit pntrx. Diyafram rüpt Kosta kırığı Hematolojik CO zehirlenmesi Anemi Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acil dışında tedavi Nöromuskuler sistem hastalıkları CVH İntrakranial nedenler Organofosfat zehirlenmesi MS Gullien Barre ALS Polimiyozitis Porfiria Hastaya yaklaşım • Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı • Pulse oksimetri • Kardiak monitör takılmalı • Oda havasında SaO2 %92 den daha düşük • Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli • Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı Solunum sisteminin acil sorunları Dispne tanısal yaklaşım • Subjektif bir semptom • Akut bir olay mı? • Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı? Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) • Hikaye: Daha önce öykü var – Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada akut atak; Kardiak, KOAH, Mitral Stenoz – Tekrarlayan ataklar:Astma, allerjen inh, psikojenik Daha önce öykü yok Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni Dispne ile birlikte plöretik ağrı;PTE, plörezi, spontan pnomotoraks Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kasiskelet orijinli, sp.pntrx Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) Ortopne ile birlikte dispne – KKY, KOAH, Noromusküler hast Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne – Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu (ventilasyonun yatarken daha az efektif olması) Travma öyküsü ile birlikte dispne – Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx kardiak tamponat Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimaller Vital Bulgular Takipne Hipopne Pnomoni,pntr,PTE İntrakranial nedenler,ilaç/ toksin alınımı PTE,travmatik nedenler Tansiyon pntrx Pnomoni, PTE Taşikardi,takipne Hipotansiyon Ateş Fizik muayene Muayene Genel Görünüm Fizik bulgular İhtimal Kaşeksi, kilo kaybı Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar Obezite Hipoventilasyon, sleep apne,PTE PTE KOAH Gebelik Fıçı göğüs Havayı koklar gibi(Sniffing poz.) Elleri ile dayanarak nefes alma Epiglottitis KOAH, Astma Muayene Fizik bulgular İhtimal Deri/ tırnak Sigara lekesi KOAH,malignite, infeksiyon Çomak parmak Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler Solukluk Kas kaybı Anemi Nöromuskuler hast Ekimoz Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx Diffüz:trombositopeni,kr. Str.kull. antikuag. kull Subkutan amfizem Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed. Deri dök., rash Allj.reaksiyon,infeksiyon Solunum sıkıntısı varmı? SS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını Kullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Evet hayır pulse oksimetri O2 desteği Hikaye,FM Pulse oksimetri ve destek oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV Evet Hikaye, FM, Akciğer grafisi Raller, Akciğer ödemi Wheezing, astma öyküsü Astma atak KOAH öyküsü KOAHatak Göğüs ağrısı + PTE, Anjina Pnomoni,plörezi,pntr Hemoptizi • Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml) • Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale Masif Hemoptizi • Kanama diyatezi, antikuagulan aşırı dozu • Behçette görülen pulmoner arter anevrizmaları, • Bronşektazi, • Fungus topu, • Akciğer kanserleri, Masif Hemoptizi • • • • • • Ağır pnomoniler , Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları) Vaskülitler, Alveolar hemoraji, Arteriyo-venöz malformasyonlar Travma yönünden değerlendirilmeli Hemoptizi • • • • • Mutlak yatak istirahatı O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmelidir. Damar yolu açık tutulmalı, Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl altında kan replasmanı Hemoptizi • • Kanayan akciğer tahmin edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır. Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı, Hemoptizi • • • • K vitamini;Warfarin aşırı dozunda Tranexamic asit(parenteral 10mg/kg) ; plazminojen aktivasyon inhibisyonu ve fibrinolizis Vazopressin (başlangıç;0,2-0,4U/dk, eğer gerekirse doz titre edilebilir, kanama durursa aynı doz ile 12 saat devam, 24-48 saat içinde keselim) Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma Hemoptizi • • Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır. Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı • Plöretik tipte • Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna bağlı) • Kostokondirit (tietze sendr.) • Pnomoni ve parapnomonik plörezi • PTE • Pnomotoraks, • Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra invazyonu Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı • Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri • Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu • Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri), Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı • • • • • • Retrosternal ağrısı olan hastalarda Akut koroner sendrom ve perikardit , Aort diseksiyonu Akut trakeit GÖR Diyafragma hernisi Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı • • • • • Sırta vuran ağrılarda ; Safra kesesi, Pankreas hastalıkları, Akalazya Ayrıca; Splenik fleksura sendromu, Panik atak PTE Modifiye Well’s skorlaması DVT’nun klinik bulgularının olması PTE dışında başka bir hastalık düşünülmemesi Kalp hızı>100 Son dört hafta içinde cerrahi yada immobilizasyon Daha önce DVT/PTE Malignite <2 düşük olasılık 2-6 orta olasılık >6 yüksek olasılık 3,0 3,0 1,5 1,5 1,0 1,0 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE • Destek tedavisi Oksijen Pulmoner hipertansiyon tedavisi Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif tedavi(dobutamin) İdrar çıkışı takibi Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE-Trombolitik tedavi İlaçlar Doz t-PA İki saat süresince 100mg IV infüzyon Heparin tedavisi bitimine yakın veya bitiminden hemen sonra Streptokinase Yükleme:250,000U 30dk'da Idame dozu: 100,000 U/saat, 12-72 saat Urokinaz Yükleme dozu: 2000 U/ 10 dk'da infüze e Idame dozu: 2000 U/saat, 24 saat Masif PTE Trombolitik tedavi Kesin Kontrendikasyonlar -yakın geçmişte hemorajik stroke -intrakranial malignite -Son iki ay içinde kranial cerrahi -Son altı ay içinde internal kanama Rölatif Kontrendikasyonlar -sistolik basıncın 200- diyastolik basıncın 110mmHg üzerinde -Kanama diyatezi -Son on gün içinde cerrahi -Son iki ay içinde non hemorajik stroke -Trombosit sayısının 100.000/mm3’ün altında olması Acil solunum sistemi hastalıkları PTE Antikuagulan tedavi Enoksiparin 1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün Tinzaparin 175U/kg/ gün Klasik heparin İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV 4- 6. saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırın aPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın Yağ Embolisi • Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma • Non-trombotik emboli • Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar, koma ve trombositopeni eşlik edebilir • Öykü, FM’de supraklavikuler peteşiler, konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu • Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler? Yağ Embolisi Akciğer Kontüzyonu • Hızlı araç kullanımlı, araç içi kazalar • Solunum sıkıntısı, hipoksemi • Tek yada iki taraflı infiltrasyon, bazan plevral sıvı • Yağ embolisi ile sıklıkla karışır • Erken dönemde ; ilk 24 saatte Acilde müdahele gereken ağır pnomoni • • • • • • • Solunum sayısı > 30 / dk Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla infiltrasyon Sistolik kan basıncı < 90 mmHg Vazopressör Diastolik kan basıncı < 60 mmHg gereksinimi PaO2 / FiO2 oranı < 250 Idrar çıkışı < 20 mL/saat Ventilatuar destek Acilde müdahele gereken ağır pnomoni Pnömoniye Bağlı Mortalite Riski Tahmini Cins Kadın Erkek Birlikte olan hastalıklar Neoplastik hastalık Konjestif kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalık Böbrek hastalık Karaciğer hastalığı Anormal muayene Anormal bilinç durumu Nabız >125/dk Solunum sayısı >30/dk Kan basıncı <90 mmHg Vücut ısısı < 35 veya > 40 oC Laboratuar ve Radyoloji pH < 7.35 BUN > 30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glikoz > 250 mg/dl Hematokrit < 30% PaO2 < 60 mmHg Plevral efüzyon Puan - 10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10 Acilde müdahele gereken ağır pnomoni PSI İndeksi I: PSI İndeksi II: PSI İndeksi III: PSI İndeksi IV: PSI İndeksi V: Düşük risk:PSI I-III Orta risk : PSI IV Yüksek risk: PSI V <51 51-70 71-90 91-130 >130 CURB-65 SKORU CRB-65 SKORU • • • • • Konfüzyon Üre>7mmol Solunum sayısı >30/ dk KB<90 mmHg Yaş > 65 HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ • PSI IV ve V ve/ veya • CURB-65 >2 Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri • Majör: -MV gerektiren solunum yetmezliği -Septik şok tablosu(vazo pressör gereksinimi olan) • Minör -PaO2/FiO2<250mmHg, -Konfüzyon, dizoryantasyon -SS>30/dk -BUN>20mg/dl -Multilober tutulum -Hipotansiyon -Lökopeni(< 4000/mm3) -Trombositopeni (<100.000/mm3) -Hipotermi (<36C) üç kriter oldukça önerilmekte ARDS • Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite • Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü • Mortalitenin yüksek ARDS Tanı kriterleri • ARDS’ye yol açabilecek bir neden: SepsisSIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler • FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular ARDS Tanı kriterleri • Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir) • AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz • PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması ARDS ARDS Acil hastaya yaklaşım • Hemodinamik monitörizasyon • Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği başlanmalıdır • Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı • Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, • Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu yapılmalı • Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon destekleri de sağlanabilmektedir. • Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır Panyat Kilisesi Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı • Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması • Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması • Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı • Tetikleyen faktör belirlenmeli • Halen kullandığı tedavi ve uyumu • Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı • Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı • PEF ölçümü yapalım Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı • Şuandaki krizin semptom süresi: - İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir! • Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı • Gerçekten astım mı? • Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi Semptomlar Hafif Orta Ağır Ölümcül olabilir Nefes açlığı Pozisyon Yürürken Yatabilir İstirahatte Dik oturur Konfüze, uyuklar Konuşma uyanıklık Cümle kurar Ajite olabilir Konuşurken Oturmayı tercih edbl Kısa cümle Genellikle ajite Artmış Artmış >30 Yok Genellikle var Genellikle var Kelimeler Genellikle ajite Bulgular Solunum sayısı Yardımcı solunum kasları Paradoksal torakoabdominal hareketler Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi Hışırtılı solunum Nabız Pulsus paradoksus Orta şid.sıklıkla eks. Sonu <100 Yok,<10mhg Güçlü eks. Boyunca 100-120 Olabilir,10-20 mHg Güçlü ins. Boyunca >120 >25 mmHg PEF >80 60-80 PaO2( oda havası) PaCO2 Normal,AKG >60mmHg ölçümü gereksiz Normal,AKG <45mmHg gereksiz >%95 %91-95 <60 veya <100L/dk <60mmHg SaO2 >45mmHg, <%90 Yok >120 Solunum kas yorgunluğu ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ Orta Atak Ağır Atak Hafif Atak Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF SaO2 >%80 >%95 %60-80 %95-91 <60 <%91 Kısa Etkili b2-Agonist 2-4 puf ilk saat 20 dk.’da bir; sonra 4-6 st.te 2-4 puf veya neb ile ilk hafif gibi; sonra 1-4 saatte Neb ile 20 dk.’da 2,5 veya 0,15-0,3 mg/kg sürekli Prednisolon veya eşdeğeri 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün oral veya i.v. 1-2 mg/kg/gün i.v. Erişkin SaO2 %90 çocuk >%95 Erişkin SaO2 %90, çocuk >%95 Wheeze Oksijen Astım Atağı Tedavisi • Salbutamol nebül: 2. 5-5 mg her 20 dak. bir saat süresince, • Daha sonra 2.5-10 mg her 1-4 saatte • Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir. • İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir. Astım Atağı Tedavisi • Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV 20-30 dk Infüzyon; 0.5-0.7 mg/kg/ saat • Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk infüzyon • İnhale (nebül) kortikosteroid; 90-120 dk içinde solunum fonksiyonlarında düzelme -Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte Astım Atağı Tedavisi • İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg) yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor) • Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde • Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg) 1:1000'lik Astım Atağı Tedavisi • Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir. • Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir Astımda yatış kriterleri • Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru • Tedaviden sonra subjektif düzelmenin olmaması • PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük • Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması veya mutlak degerin < 200 L/dk, Astımda yatış kriterleri • Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması • Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon) • Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi • Pnömotoraks varlıgı KOAH Atak • • • • Dispne Balgam miktarında artış Balgam pürülansında artış Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması KOAH Atak Nedenleri • • • • • • • • Enfeksiyonlar Hava kirliliği Tedaviye uyumsuzluk Pnomoni PTE Pnomotoraks Sedatif, narkotik yada b-bloker kullanımı Akut koroner sendrom, aritmi, Kalp yetmezliği Alevlenmenin Şiddeti • PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir) • Pulse oksimetre • AKG:Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu) • PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak KOAH Atak Acil servis • Öncelikle yapılması gereken; O2 • Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine, teofilin,oral/ parenteral steroid, pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi • Magnezyum • Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteği KOAH Atak Acil servis (Noninvaziv ventilatör) • Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde • Orta-ağır asidoz: PH<7.35 • Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg KOAH Atak Acil servis • • • • • P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında EKG,elektrolitler Balgam gram boyası Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir, • Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı • Antibiyotik başlanmasında fayda var KOAH Atak Yatış kriterleri • Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası • Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar • Bilinç durum değişikliği • Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30) KOAH Atak Yatış kriterleri • Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar • Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale • Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması • Solunum kaslarında yorgunluk OLGU SUNULARI İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri OLGU-I • Saat; 18:15 • 54 yaşında kadın hasta • Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı SIRASIYLA NE YAPALIM? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Öykü ve fizik muayene Kan grubu Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği Kan basıncı ölçümü A. (3,7,5,1,2,4,6) B. (2,6,3,1,7,4,5) C. (4,6,7,5,3,2,1) • Saat;18:25 • Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu • Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği • 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu • İlk kez balgamında kan geldiği • Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış • Fizik muayene: TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor S2 sert Batın obez NE YAPALIM? 1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım 2. Oksijen desteğine devam edelim 3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım 1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım 2. Oksijen desteğine devam edelim 3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım • Saat; 19:00 • Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm • Trb:264000/mm3 BUN:38 mg/dl Kr:1.6mg/dl • SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94 • P-A akciğer grafisi çekiliyor • 30 mg kodein verildi AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma A. (1,4,5,2,3,6) B. (3,5,1,2,6,4) C. (2,4,3,6,1,5) • Saat; 19:30 • Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık • Hemodinami stabil • Oksijenizasyon iyi • Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok BT çekelim mi? 1. Evet 2. Hayır BT çekelim mi? 1. EVET 2. Hayır BT’ yi kontraslı çekelim mi? 1. Evet 2. Hayır BT’ yi kontraslı çekelim mi? 1. Evet 2. HAYIR Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma OLGU-II • Saat; 17:15 • 50 yaşında erkek hasta • Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor Sırasıyla ne yapalım? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Öykü ve fizik muayene İdrar takibi (saatlik) Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım Oksijen desteği ( mümkünse maske ile) Kan basıncı ölçümü A. (7,5,3,1,4,2,6) B. (6,5,7,4,3,2,1) C. (3,1,5,2,6,7,4) • • • • • • Saat 17:20 TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik A:39.4 C Terleme arttı Solunum sıkıntısı var Hasta şok tablosuna doğru gidiyor Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım 2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım 2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim • AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg • Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor • Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş • Bir gün önce taburcu olmuş • Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve öksürüğü olmuş • Öz geçmiş:Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs hastalıkları kliniğinde yatmış • Coumadinize edilmiş • Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi olmuş • Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve ciğer zarında su var denmiş • Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine devam edeceği söylenmiş • Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli kullanmış • Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş • Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış • Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş • Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış • Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler Ayırıcı tanıda öncelikle neler düşünelim? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom • FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor • Cilt nemli • Takipneik • S2 sert, S3? • Solunum seslerinde azalma • Sağ bazalde raller • • • • • • Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3 Balgam: örnek alınamadı BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl EKG: Sinus taşikardisi Troponin: negatif D-Dimer:çalışılmıyor Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom A. B. C. D. E. (4,6,7) (2,5,6) (1,8,7) (3,5,8) (1,2,4) Ne yapalım? 1. 2. 3. 4. Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi Kardiyoloji konsultasyonu Ne yapalım? 1. 2. 3. 4. Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi Kardiyoloji konsultasyonu Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim? 1. Pnomoni 2. PTE 3. Akut perikardit Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim? 1. Pnomoni 2. PTE 3. Akut perikardit Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur? 1. 2. 3. 4. T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur? 1. 2. 3. 4. T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin
