Radyolojik Değerlendirme - Çocuk Enfeksiyon Dergisi
advertisement
AkÕl Defteri / Clinical Clues 42 Radyolojik Değerlendirme X-Ray-evaluation Mustafa HacÕmustafaoülu1, Solmaz Çelebi1, Zeynep YazÕcÕ2 1Uludaü Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Bursa,Türkiye 2Uludaü Üniversitesi TÕp Fakültesi Radyoloji Anabilim DalÕ, Bursa,Türkiye Tekrarlayan aspirasyona ikincil atelektazi Aspiration-related recurrent atelactasis AA, 16 aylÕk kÕz hasta. Nöromotor geliùimi geri olan ve spinal musküler atrofi (SMA) tanÕsÕ alan hastanÕn üç aydÕr aralÕklÕ olarak devam eden hÕrÕltÕ yakÕnmasÕ varmÕù. Bu nedenle doktora götürülen YazÕùma Adresi: Correspondence Address: Dr. Mustafa HacÕmustafaoülu Uludaü Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ 16059 Görükle, Bursa,Türkiye Tel.: +90 224 442 87 29 Faks: +90 224 442 87 49 E-mail: 11 [email protected] úekil 1. ûlk baùvuruda elde edilen frontal göüüs röntegenografisinde saü hemitoraksÕn tamamen opak olduüu görülüyor. Kalp ve mediastinal yapÕlarda saüa doüru yer deüiùikliüi mevcut. Saüda interkostal aralÕklarda da sola kÕyasla hafif daralma dikkati çekiyor. Sol akciüerde retrosternal alandan saüa doüru hafif bir herniasyon olduüu ve trakeanÕn da sola çekildiüi (ok) görülüyor. Bulgular sol akciüerde atelektazi ile uyumludur. Ancak zeminde konsolidasyon da söz konusu olabilir. Saüda diyafragma sÕnÕrÕnÕn ve kalp sÕnÕrÕnÕn silinmesi (kalbin saüa çekilmesi) atelektazinin alt lobu ve orta lobu, trakeanÕn saüa çekilmesi de üst lobu etkilediüini destekler hastaya iki kez oral antibiyotik tedavisi verilmiù. Ancak yakÕnmalarÕnda gerileme olmamasÕ üzerine en son yaklaùÕk 15-20 gün önce tekrar doktora götürülmüù. Hastaya ûM antibiyotik tedavisi verilmiù, sonrasÕnda hastanÕn 3-4 gün hÕrÕltÕsÕ olmamÕù. HastanÕn bir hafta önce tekrar hÕrÕltÕ, hapùÕrma yakÕnmalarÕ baùlamÕù. HÕrÕltÕ yakÕnmasÕnda artÕù olmasÕ, solunumlarÕnÕn hÕzlanmasÕ üzerine Çocuk Acil Polikliniüi’ne getirildi. Hasta, PA göüüs grafisinde saü tarafÕnÕn tamamen kapalÕ olmasÕ üzerine yatÕrÕldÕ. TartÕsÕ 8.700 gr (3P altÕ), boyu 82 úekil 2. Bir gün sonra derin trakeal aspirasyon sonrasÕ elde edilen röntgenogramda kalbin ve trakeanÕn normal pozisyona geldiüi saü akciüerdeki total atelektazinin büyük ölçüde düzeldiüi görülmektedir. Bulgular ilk röntgenogramdaki aspirasyona ikincil total saü akciüer atelektazinin baùarÕlÕ sayÕlabilecek biçimde düzeldiüini desteklemektedir Çocuk Enf Derg 2010; 4: 42-3 J Pediatr Inf 2010; 4: 42-3 úekil 3. HastanÕn yatÕùÕnÕn 6. gününde elde edilen röntgenogramda, bu kez sol akciüerde yaygÕn dansite artÕùÕ görülmektedir. Kalp ve mediasten sÕnÕrÕnÕn seçilememesi sol üst lob ve lingulanÕn etkilendiüini göstermektedir. Sol hemidiyafragma sÕnÕrÕnÕn seçilebilmesi ise sol alt lobun bazal segmentlerinin olaya karÕùmadÕüÕnÕ düùündürmektedir. Kalp ve mediastinal yapÕlarÕn sola doüru yer deüiùtirmesi de bu sefer sol hemitoraksta atelektazi olduüunu göstermektedir. Saü akciüer orta zonda hafif infiltratif görünüm mevcuttur cm (3-10 P), baù çevresi 46 cm (25-50 P) idi. Muayenesinde genel durumu ve aktivitesi orta-iyi derecede idi, hipotonik olan hastada baù kontrolü yoktu, DTR üst ve alt ekstremitelerde alÕnamadÕ. Desteksiz oturamayan, konuùamayan hastada, dilde fasikülasyonlar gibi SMA’nÕn diüer bulgularÕ vardÕ. Solunum sesleri bilateral kabaydÕ, sekresyon ralleri, ince raller ve ayrÕca subkostal retraksiyonlar mevcuttu. HastanÕn baùvuruda (úekil 1), yatÕùtan bir gün sonra (úekil 2), yatÕùÕn altÕncÕ günü (úekil 3) ve yatÕùÕn yedinci günü (úekil 4) çekilen grafileri yukarÕda görülmektedir. Radyolojik deüerlendirmeler her ùeklin altÕnda belirtilmiùtir. Genel radyolojik ve klinik yorum: Bu hasta grubunda (SMA) aspirasyona ikincil atelektazi yaygÕn bir prob- HacÕmustafaoülu ve ark. Radyolojik Deüerlendirme 43 úekil 4. Bir gün sonra (yatÕùÕn 7. günü) trakeal derin aspirasyon sonrasÕ elde edilen röntgenogramda, mukus tÕkacÕnÕn temizlenmesiyle sol akciüerde atelektazide düzelme görülmektedir. Trakeal entübasyon tüpü normal yerinde (trakeal bifurkasyonun üzerinde ve klavikula hizasÕnÕn yaklaùÕk 1-1.5 cm altÕnda) ve pozisyonda seçilmektedir (ok) lemdir. AyÕrÕcÕ tanÕ açÕsÕndan pnömoni bir ikilem yaratabilir. Bazen pnömoniye atelektazi de eùlik edebilir. HastanÕn yatÕùÕndan yaklaùÕk 6 gün sonra geliùen bu tablo dikkatli klinik ve radyolojik deüerlendirme yapÕlmadÕüÕ takdirde yanlÕù olarak hastane kaynaklÕ pnömoni olarak yorumlanabilir ve hastaya uygunsuz ve geniù spektrumlu antibiyotik tedavisi verilebilir. SMA gibi kas hastalÕüÕ veya nörolojik temelli yutma fonksiyon bozukluüu bulunan aspirasyona meyilli hastalarda, hastane kaynaklÕ pnömoni tanÕsÕnÕ koymadan önce, hasta aspirasyon açÕsÕndan deüerlendirilmelidir. Röntgenografik olarak fissürlerin, bronkovasküler yapÕlarÕn, diyafragmanÕn ve/veya kalpmediasten yapÕlarÕnÕn dansite artÕùÕnÕn bulunduüu tarafa doüru yer deüiùtirmesi atelektazi/kollaps varlÕüÕna iùaret eden bulgulardÕr. AyrÕca hiçbir pnömoni radyolojik olarak bir gün içinde düzelmez. Pulmoner ödem böyle hÕzlÕ bir düzelme gösterebilir; ancak bu tabloda da hastanÕn kliniüi ve röntgenografik olarak atelektazide olduüu gibi anatomik yapÕlarda opasite tarafÕna çekilmenin olmamasÕ, ayÕrÕcÕ tanÕyÕ kolaylaùtÕrÕr.