vertigo.2009r4.04 MB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

advertisement
VERTİGO’YA NÖROLOJİK YÖNDEN
YAKLAŞIM
Dr.Ayşe ALTINTAŞ
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
CP1123442-1
MAYIS
2009
VERTİGO
• Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden
biri
• İnsidansı tam olarak bilinmiyor
• Pratisyen hekimler, Aile Hekimleri,
Nörologlar, Kulak-burun-boğaz uzmanları
• Genel populasyonda % 20-30 sıklıkta
• Amerikada her yıl ort. 7.5 milyon kişinin bu
yakınma ile başvurduğu biliniyor
CP1123442-1
VERTİGO
Crespi V,2004:
***Acil servise dizziness yakınması
ile başvuran hastaların insidansı %
3.5
*** 44 yaş ve üzerindeki hastalar
gözönüne alındığında inme gibi
ciddi nedenlerden kaynaklananlar
hastaların sadece %3’ü.
• Crespi V. Dizziness and vertigo: an epidemiological
survey and patient management in the emergency
room. Neurol Sci 2004; 25 (Suppl 1):S24–S25.
CP1123442-1
VERTİGO
• Akut vertigo özellikle pratisyen
hekimler açısından tanı konması sorun
yaratabilen tablolardan
• Vertigoya neden olan tablolar sıklıkla
benign karakterde olsalar da, strok gibi
akut ve yaşamı tehdit eden nedenler de
karşımıza çıkabilmekte.
• Tersine migrenöz vertigo gibi benign
tablolar santral kökenli-ciddi bir
hastalık gibi değerlendirilebilmekte!
CP1123442-1
VERTİGO
• Vertigo yakınması ile gelen bir hastada
YANITLANMASI GEREKEN SORULAR
1- VERTİGO SANTRAL NEDENLİ Mİ,
PERİFERİK NEDENLİ Mİ?
2- LEZYON NEREDE?
3- İLERİ TETKİKLER(MR) GEREKİYOR
MU?
CP1123442-1
VERTİGO
• TANIDA TEMEL FAKTÖRLER
• HASTANIN ANAMNEZİ
• FİZİK MUAYENE BULGULARI
• BİOKİMYASAL TETKİKLER
• GÖRÜNTÜLEME
CP1123442-1
DİZZİNESS:NEDENLERİNE GÖRE
SIKLIĞI
SANTRAL VERTİGO
• AKLA GELMESİ GEREKEN HST.LAR
• Vertebrobaziler sirkülasyonla ilişkili
serebrovasküler hst.lar
• migren,
• multipl skleroz,
• Posterior fossa tümörleri, nörodejeneratif
hst.lar,
• Bazı ilaçlar
• Psikiatrik hst.lar.
CP1123442-1
VERTİGO
• (1) vertigo: hareket illüzyonu, kişi yada
çevrenin hareketi
• (2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu
• (3) presenkop (bayılacak gibi olma)
• (4) psikofizyolojik dizziness; genellikle
anksiete ve panik ile birliktedir
CP1123442-1
DENGE
Temporo-parietal lobe
Occipital cortex
Brainstem-cerebellum
Sensory inputs
Visual inputs
Vestibular inputs
Proprioceptive sensory
inputs
VERTİGO
(2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu
• Vestibüler, somatosensoriel, vizüel,
frontal lob, serebellum yada bazal
ganglionların patolojileri bu yakınmaya
yol açabilir.
CP1123442-1
VERTİGO
• (3) presenkop (bayılacak gibi olma)
• Hemen bayılma öncesi yaşanan başın
hafiflemesi hissi
• Hareket illüzyonu tanımlanmaz
• Güçsüzlük, yüzde solma eklenebilir
• Beyne giden kan akımında azalma ile
birliktedir
CP1123442-1
VERTİGO
• (4) psikofizyolojik dizziness
• Sallanma, yuvarlanıyormuş hissi, başını
hafifleşmiş gibi hissetme gibi şekillerde
tanımlanır
• Semptomlar stres, yorgunluk ve bazı
günlük aktivitelerle belirginleşebilir
CP1123442-1
VERTİGO
• Günlük pratiğimiz akut vertigo tanısının her
zaman kolay olmayabileceğini doğrulamakta
• Migrenöz vertigo + okülomotor anormallikler
• Santral nörolojik yada periferik vestibüler
disfonksiyon
• Vertebrobaziler inme + işitme kaybı
• Meniere hastalığı
CP1123442-1
VERTİGO
• Akut İzole Vertigo
• Çoğunlukla benign bir tablo
• En sık nedeni benign pozisyonel
paroksismal vertigo (BPPV)
CP1123442-1
VERTİGO
Saatlerdir süren “Akut İzole Vertigo”
1- Akut idiopatik unilateral
vestibülopati-vestibüler nöritis
2- Serebellar strok-inme
3- Migrenöz vertigo
CP1123442-1
ANAHTAR SORULAR?
• Gerçek vertigonun varlığı
• Baş hareketleri ile ilişkisi
• Başlangıcı ve süresi
• Gün içinde fluktuasyon var mı?
• Eşlik eden semptomlar?
• Kullanılan ilaçlar
CP1123442-1
ANAHTAR SORULAR?
• Atakların rekürransı?
• İşitme kaybı yada tinnitus var mı?
• Düzelme varsa- süresi?
CP1123442-1
VERTİGO
CP1123442-1
VERTİGO
CP1123442-1
SANTRAL VERTİGO
• Genellikle belirgin dengesizlik mevcut
• Nörolojik bulgular (+)
• Hareket illüzyonu ve kusma daha geri
planda
• Santral nistagmus mevcut (pür vertikal
/torsiyonel, farklı yönlerde olabilen, optik
fiksasyonla kaybolmayan nitelikte)
• Anamnez periferik/santral ayrımında
yardımcı
CP1123442-1
SANTRAL VERTİGO
• Bulantı ve kusma periferik vertigolarda
daha belirgin-ön planda
• Denge bozukluğu santral vertigolarda
daha ön planda.
• Hasta ayakta durabiliyor-yürüyebiliyorsa
periferik nedenler ön planda düşünülmeli
• İşitme kaybı, tinnitus, kulakta dolgunluk
yada ağrı periferik vertigolarda sık.
CP1123442-1
SANTRAL VERTİGO
• Serebellopontin açı lezyonlarında ipsilateral
fasial hipoestezi, güçsüzlük ve ekstremite
ataksisi görülebilir.
• Vertigo; temporal epilepsilerin aura semptomu
yada nöbetin komponenti olabilir.
• Hızlı kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle,
periferik vertigolar günler-haftalar içinde
düzelir. Santral vertigo’da düzelme daha
yavaştır.
CP1123442-1
Dizziness’in Santral Nedenleri
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
• İç kulak, beyin sapı ve serebellum
vertebrobaziler sistem yoluyla beslenirler.
• Vertigo; vertebral arterler, baziler arter,
posterior inferior serebellar arter, anterior
inferior serebellar arter ve superior
serebellar arter oklüzyonları sonucunda
gelişebilir
• Beyin sapı ve serebellum hemorajileri de
akut vertigoya yol açabilir.
• Başağrısı ve ense sertliğinin eşlik etmesi
akla hemorajiyi getirmeli
CP1123442-1
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR
• Hasta değerlendirilirken strok açısından
risk faktörleri araştırılmalıdır (HT,
hiperlipidemi, DM, sigara içimi, kalp
hastalıkları)
• Baş ağrısı ve unilateral fasial paresteziler
vertebral arter diseksiyonlarında görülür
ve strok bulgularından birkaç gün önce
ortaya çıkabilir.
CP1123442-1
VERTEBROBAZİLER İSKEMİ
• Nöro-görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile
ani işitme kayıplarının strok ile ilişkili olabileceği
anlaşıldı
• Lee and Baloh: prospektif çalışmalarında VBİ
tanılı 364 hastanın % 10 unda tek taraflı işitme
kaybı ile geldiğini bildirdileri
• İşitme kaybı hemen her zaman vertigo ile
birlikte olduğundan, pür periferik etioloji
başlangıçta akla gelebilir. Dikkatli bir nörolojik
muayene bu durumda çok yol gösterici
olacaktır.
• Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar
ischemia: clinical features, vascular topographical
patterns and long-term outcome. J Neurol Sci 2005;
228:99–104.
CP1123442-1
VERTEBROBAZİLER İSKEMİ
• Beyinsapı infarktlarında işitme kaybı
internal auditory arterin(IAA) oklüzyonu
sonucu gelişir.
• IAA; anterior inferior serebellar
arterin(AICA) dalıdır (nadiren PICA).
• AICA; dorsolateral pontomedüller bölge
ve orta serebellar pedinkülü besler.
CP1123442-1
VERTEBROBAZİLER İSKEMİ
• İlave nörolojik bulgular olmaksızın, klinik olarak
izole odiovestibüler sendrom saptanması son
derece nadir bir durumdur (%0.3 ten az).
• Genellikle beyin sapı infarktı çok küçüktür ve
santral bulgular saptanamayabilir.
• Grad and Baloh: hastaların %60 ında
öncesinde kısa-izole vertigo epizodları şeklinde
“geçici iskemik atak” lar tanımlanmakta
• Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and
electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989;
46:281–284.
CP1123442-1
VERTEBROBAZİLER İSKEMİ
*Tipik PICA yada AICA stroklarında
odiovestibüler disfonksiyon bulguları
tanıyı biraz güçleştirebilir
*Acil MR çekilmesi gereklidir
*Özellikle vertebral arter diseksiyonunun
varlığı ekarte edilmelidir.
*Odiovestibüler testlerin tanıda yardımları
sınırlıdır.
CP1123442-1
OLGU
• 79 yaşında kadın hasta.
• 2 yıl önce saniyeler süren vertigo atağı(+)
• 5 hafta önce otururken ani gelişimli , birkaç
dakika süren vertigo. Bunu takip eden
dönemde 3-4 kez 5-10 dk. süren vertigo
atakları. Bulantı ve denge bzk, bulanık
görme, konuşmada tutukluk eşlik ediyor.
OLGU
• Özgeçmiş: 4 yıl önce Mİ, koroner arter
bypass op.
• Nörolojik muayene: sağ carotis’te
sistolik üfürüm dışında normal.
SEREBELLAR STROK
• İzole serebellar stroklarda vertigo en sık
rastlanan semptom
• Başlangıcı hiperakut-saniyeler içinde
• Periferik nedenli vestibülopatiler ile
karışabilir ve ayırıcı tanı başlangıçta zor
olabilir.
• Nadiren izole serebellar stroklarda tek
bulgu vertigo olabilmekte ve serebellar
testler normal saptanabilmekte
CP1123442-1
SEREBELLAR STROK
• Vertigo occipital yerleşimli bir başağrısı
ile birlikte olabilir.
• “Vertigo + başağrısı” akla “migrenöz
vertigo”’yu getirir ancak vertebrobaziler
iskemi olasılığı da klinisyenin aklına
gelmelidir.
CP1123442-1
MİGRENÖZ VERTİGO
• Migren toplumda kadınlarda %18-29,
erkeklerde % 6-20 ve çocuklarda %4
oranında rastlanmakta
• Migrenli hastaların %25 inde vertigo (+)
• Migren ve vertigo birlikte bulunma eğilimi
gösteren iki ayrı klinik antitedir
CP1123442-1
MİGRENÖZ VERTİGO
• Migrenlilerde vertigonun;
• yayılan depresyon,
• bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri,
• nörotransmitterlerin salınımı ve
• iyon kanallarında ortaya çıkan
paroksismal disfonksiyona sekonder
geliştiği öne sürülmekte
CP1123442-1
MİGRENÖZ VERTİGO
• Migrenöz vertigo; migrenin yol açtığı
vestibüler bir hastalık
• Spontan yada pozisyonel vertigo atakları
saniyeler yada günler sürebilir
• Atak sırasında migrenöz semptomlar
mevcut
• Prevalansı dizziness kliniklerinde %7,
migren kliniklerinde %9 olarak
bildirilmekte
CP1123442-1
MİGRENÖZ VERTİGO
• Migrenöz vertigo tanı kriterleri:
• (1) rekürran vestibular semptomlar,
• (2) International Headache Society
kriterlerine göre migren tanısı almak
• (3) En azından iki vertijinöz atak
sırasında aşağıdakilerden en az bir
migrenöz semptomun eşlik etmesi: baş
ağrısı, fonofobi, fotofobi, scintillating
scotoma, veya diğer aura bulguları
• (4) diğer nedenlerin ekarte edilmesi
CP1123442-1
MİGRENÖZ VERTİGO
CP1123442-1
MULTİPL SKLEROZ-VERTİGO
• MS’li hastaların %5 inde vertigo
başlangıç semptomu
• Hastalık seyri sırasında ortaya çıkma
olasılığı %50
• MS’te vestibuler semptomlar günlerhaftalarca devam edebilir.
• Paroksismal yada pozisyonel olabilir
• Eğer demiyelinizan plak vestibüler sinir
yada nukleus’un giriş zonunda lokalize
ise uzamış spontan vertigo atakları
gözlenebilir.
CP1123442-1
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
• Iki hafta öncesine kadar sağlıklı olan
hastada önce halsizlik ve boğaz ağrısı
gelişmiş.
• Antibiotik tedavisi
• Boğaz ağrısında düzelme ancak baş
dönmesi ve denge bozukluğu gelişmiş
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
• halsizlik, bulantı ve arasıra kusmalar
gelişmiş
• Bir hafta içinde yürümede bozulma,
çift görme
• Nöroloji Uzmanına başvuru
• kranial BT ve MR
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
• Süregen hıçkırık.Göz hareketleri her
yöne serbest. Kranial sinirler normal.
Duyu: normal. Serebellar testler üst
ekstremitelerde hafif beceriksiz. Göz
açık yürüme ataksik, Romberg ve
tandem değerlendirilemedi
(yaptırılamadı).
• Kranial lezyonlarına ek olarak, servikal
spinal kord’da(birden fazla) ve görülen
kesitlerde dorsal medülla spinalis’te
de lezyonların varlığı gözlendi.
SÖ, Erkek, 1974 doğumlu
• Oligoklonal Band:negatif
• BOS enfeksiyon tetkikleri: negatif
• 1000 mg/gün IV metil prednizolon
tedavisi 10 gün süreyle uygulandı
• Tam düzelme ile taburcu
• TANI: Post-enfeksiyöz akut dissemine
ansefalomiyelit
SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO
• Santral pozisyonel vertigo/nistagmus
sıklıkla serebrovasküler hastalıklar,
spinoserebellar ataksiler, MS, ArnoldChiari malformasyonu, beyin sapı ve
serebellum tümörleri ile ilişkili olarak
ortaya çıkar.
• BPPV ve Santral PV ayrımı; nistagmus
özelliklerinden faydalanılarak yapılır.
CP1123442-1
SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO
CP1123442-1
EPİLEPSİ
• Epilepsi nadiren vertigo ile birliktedir.
• Vertigo ile ilişkili epilepsiler “vertijinöz
epilepsi, rotatuvar nöbetler, vestibülojenik
nöbetler, antikonvülzanlara bağlı
vertigo/dizziness” olarak gruplanabilir
CP1123442-1
KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ
• Spontan ve pozisyonel vertigo, tinnitus,
işitme kaybı, dizarti, kısa boyun, boyun
hareketlerinde kısıtlılık, alt kranial sinir
tutulum bulguları, bazen hidrosefali
görülür.
• Semptomlar boyun ekstansiyonu ve
öksürmekle artar.
CP1123442-1
KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ
• a. Atlas ve foramen magnum’un
konjenital füzyonu
• b. Atlantoaxial dislokasyon
• c. Platybasia ve baziler invaginasyon
• d. Chiari type-1 malformasyonu
CP1123442-1
POSTERİOR FOSSA VE SEREBELLOPONTİN
KÖŞE TÜMÖRLERİ
• Vestibüler schwannoma yada akustik
nöroma; schwan hücrelerinden
kaynaklanan benign tümördür.
• Tüm intrakranial tümörler içinde oranı
%5-10 arasındadır.
• Serebello-pontin açıda en sık görülen
tümör tipi
CP1123442-1
PARANEOPLASTİK SEREBELLAR
DEJENERASYON
• Paraneoplastik nörolojik sendromlar
kanserlerin yolaçtığı tablolardır.
• Patogenezlerinde immün mekanizmaların
rol oynadığı düşünülmekte
• Metastatik hastalık, vasküler yada
metabolik defisit, enfeksiyonlar,
nutrisyonel yetmezlikler ekarte
edilmelidir.
CP1123442-1
ŞA, Erkek, 1947 doğumlu
• 15 ağustos 2008 de subakut başlangıçlı
baş dönmesi, bulantı, kusma, dengesizlik
şikayetleriyle .... Tıp Fakültesi Nöroloji
polikliniğine başvurmuş.
• Kranial BT,MR,MR anjio ,Doppler USG
yapılmış, fakat bir patoloji bulunamamış
ve eve gönderilmiş
• Hastanın şikayetlerinde 1 hafta içinde
artış olmuş ve kendi başına yürüyemez
hale gelmiş.
ŞA, Erkek, 1947 doğumlu
• 28.08.2008 de ..... hastanesinde iskemik SVH
?Serebellar sendrom ? ön tanıları ile yatırılmış.
• NÖROLOJİK MUAYENE: horizontal nistagmus,
bilateral dismetri ve disdiadokokinezi mevcut.
Gövde ataksisi mevcut. Diz-topuk testi bozuk.
Desteksiz oturamıyor
• İSVH şüphesi nedeniyle yapılan; kranial
BT,kranial MR, kranial ve servikal MR
anjiografi, doppler ve EKO normal saptanmış.
• İskemik serebrovasküler hastalık tanısı
dışlanmış
ŞA, Erkek, 1947 doğumlu
• Lomber ponksiyon,
• EEG, tm markırları, endoskopi,
kolonoskopi, PET normal sınırlarda
• Paraneoplastik antikor tetkiki: anti-HU ve
anti- YO istenmiş. anti-HU (+++)
• 500 mg /gün IV metil prednizolon 10 gün
uygulanmış. FAYDA (+). Azatiopürin 100
mg /gün eklenmiş.
ŞA, Erkek, 1947 doğumlu
Vertigolu hastada acil MR ne zaman
gerekli?
(1) Aşağıdakilerden biri yada birkaçı varsa;
(a)Hiperakut başlangıçlı, devam eden Izole vertigo
(b) Yeni gelişen başağrısının eşlik ettiği akut vertigo
(öz. Occipital BA)
(c) Gövde ataksisi, yürüme ataksisi gibi santral
bulguların eşlik ettiği akut vertigo tabloları
(d) İşitme kaybının eşlik ettiği, Meniere hastalığını
düşündürmeyen akut vertigo tabloları
Vertigolu hastada acil MR ne zaman
gerekli DEĞİL?
a) Subakut başlangıçlı vertigo (birkaç dakika
yada saat içinde)
(b) Eşlik eden nörolojik bulgu ve
başağrısı/işitme azlığı gibi bulgularının
olmaması
(c) Santral nörolojik bulgu saptanmaması
(d) Akut unilateral periferik vestibülopatiyi
düşündürecek bulguların saptanması
(e) Meniere hastalığı için tipik olan akut vertigo
ve işitme kaybının varlığı
MA, Erkek, 1.4.1938 doğumlu
• 2 yıldır kendisini sanki bir patates
çuvalının üzerinde yürüyor gibi
dengesiz hissediyor.
• Bu şikayetleri giderek ilerleyen
hastada üç ay önce ayak tabanı ve
parmak uçlarındaki uyuşukluk
eklenmiş. 2-3 hafta içinde dizlere
kadar yayılmış. Stres faktörü (+)
• Bulunduğu şehirde bir nörolog’a
başvurmuş.
MA, Erkek, 1.4.1938 doğumlu
• Kranial BT çekilmiş ve diffüz serebralserebellar atrofi saptanarak, destek
tedavisi yönünden ilaçlar verilmiş
(gingko biloba, pirasetam) ..FAYDA
YOK
• cervikal-dorsal ve lomber MR
tetkikleri: bulging’ler dışında Normal
• ÖZGEÇMİŞ: 2 yıldır “anemi” tanısı ile
tedavi altında. 1980 yılında “gastrit”
tanısı almış
MA, Erkek, 1.4.1938 doğumlu
• NÖROLOJİK MUAYENE:
• Kranial sinirler normal.
• Göz açık yürüme paraparetik (3/5
düzeyde).
• Geniş tabanlı yürüyor. Romberg
pozitif, tandem yapamıyor.
• Costalar düzeyinde vibrasyon azalmış,
altta ise tam kayıp mevcut.
MA, Erkek, 1.4.1938 doğumlu
• Sonuçlar:
• B12 vitamini saptanamayacak kadar düşük
olarak bulundu.
• Hematoloji konsültasyonu: megalo blastik
anemi
• Hipotiroidi (+)
• intrensek faktör antikoru, tiroid peroksidaz
antikoru ve tiroid mikrozomal antikorları pozitif
ve çok yüksek düzeylerde saptandı.
• Anti-parietal hücre antikoru negatifti.
MA, Erkek, 1.4.1938 doğumlu
• Hastanın tanısı: B12 vitamin
yetmezliğine bağlı Subakut Kombine
Dejenerasyon olarak konuldu.
• B12 vitamini yerine konma tedavisi
başlandı. Tedavinin 15. gününde klinik
düzelme başladı.
• Hipotiroidi yönünden de tedavisi
düzenlenen hasta 1 yıl içinde
semptomsuz ve nörolojik olarak tam
düzelmişti.
TEŞEKKÜRLER
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards