OLGU SUNUMLARI: Yrd. Doç. Dr. Ş. Barçın ÖZTÜRK Adnan

OLGU SUNUMLARI:
Yrd. Doç. Dr. Ş. Barçın ÖZTÜRK
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, AYDIN
OLGU I
G Ç, 67 yaş, kadın
2007 yılında septik artrit sekeli nedeniyle sol kalçaya total kalça protezi uygulanmış olan hasta,
Kasım 2011’ de son 6 aydır yürümede güçlük ve sol kalçada ağrı yakınmaları ile ortopedi
polikliniğine başvurdu.
Özgeçmiş: Tip II DM (2008), oral antidiyabetik kullanıyor
Kolesistektomi (1988)
Psikoz (Şizofreni ?), antipsikotik ilaç kullanıyor.
Gelişte WBC 8120 h/mm3 (% 60.6 PNL), Hb 13.6 g/dl, Hct % 40.2, Plt 226 000 h/mm3 , ESR 65
mm/sa, CRP 8.21 mg/lt, AKŞ 428 mg/dl, Üre 20mg/dl, Kreatinin 0.76 mg/dl, AST 18 U/L, ALT 16
U/L olarak saptandı.
Aralık 2011’ de opere edildi ve TKP Çıkarımı + Spacer uygulaması yapıldı. Operasyon sırasında
kahverengi pürülan görünümlü materyal tespit edilmesi üzerine mikrobiyolojik inceleme için örnek
alındı ve çevre doku debride edildikten sonra, antibiyotikli spacer uygulanarak operasyon
sonlandırıldı. Gönderilen örnekte lökosit sayısı 10 240 /mm3, eritrosit 16 000 /mm3, Gram
boyamada her sahada bol lökosit, şüpheli Gram pozitif basil saptandı. Mikrobiyoloji Laboratuarında
Candida glabrata üremesi bildirildi ve Flukonazol dirençli; Kaspofungin, Anidulafungin,
Vorikonazol, Amfoterisin B duyarlı olarak rapor edildi. Hastanın alınan kan ve idrar kültürü
örneklerinde üreme olmadı.
Hasta Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji tarafından devir alındı. 22.12.2011 tarihinde
Kaspofungin tedavisi başlandı. 06.01.2012 tarihinde duyarlı olması ve oral seçeneğinin olması
nedeniyle Vorikonazol tedavisine geçildi ve hasta oral tedavi ile poliklinik takibi yapılmak üzere
taburcu edildi.
04.01.2012 tarihinde çekilen Kalça MRG:
Sol kalça eklemi disloke görünümdedir. Eklem aralığında masif serbest sıvı birikimi izlenmektedir.
Atılmış pamuk tarzında düzensiz sinovyal kalınlaşma görünüme eşlik etmektedir. Eklemin
medialinde küçük bir boyun ile ilişkilenen yaklaşık 5 cm çapında ikinci bir poş dikkati çekmektedir.
İnternal dekompresyon olarak değerlendirilmiştir.
Bunun üzerine hasta debritman amaçlı olarak Şubat 2012 de revizyon operasyonuna alınarak drenaj
+ debritman + spacer değişimi yapıldı. Operasyon sırasında bol miktarda sarı renkli, seröz kıvamda
mai saptanması üzerine mayiden ve dokudan örnek alındı. Alınan örnekte Enfeksiyon Hastalıkları
laboratuarında tekrar Candida glabrata üremesi saptandı. Mantar identifikasyon BD CHROMagar
Candida Medium, antifungal duyarlılık “Yeast One YO10” SENSITITRE® (TREK Diagnostic
Systems, East Grinstead, West Sussex, UK) test kiti ile çalışıldı.
Antifungal
24. saat MIC g/ml
48. saat MIC g/ml
Anidulafungin
0.06
0.06
Micafungin
0.015
0.015
Caspofungin
0.12
0.12
5-Flucytosin
0.06
0.06
Posaconazole
1
1
Voriconazole
0.25
0.5
Itraconazole
0.5
4
Fluconazole
16
64
Amphotericin-B
0.5
1
Hastanın bu başvurusunda WBC 11 280 h/mm3 (% 52.4 PNL), Hb 10.7g/dl, Hct % 34, Plt 465000
h/mm3 , ESR 80 mm/sa, CRP 16.04 mg/lt, AKŞ 124 mg/dl, Üre 33 mg/dl, Kreatinin 0.72 mg/dl,
AST 17 U/L, ALT 11 U/L olarak saptandı.
Vorikonazol tedavisine devam edildi.
Poliklinik izleminde yakınması olmayan hastanın kalça MRG 04.08.2012 tarihinde tekrarlandı:
Mevcut tetkik hastanın kurumuzda çekilen 04/01 /201 2 tarihli kalça MRG tetkiki ile
karşılaştırılarak raporlandırılmıştır. Enfekte ve disloke sol kalça protezi sonrasında masif serbest
sıvı birikimi nedeniyle takip edilen olgunun yeni tetkikinde, önceki tetkikte tanımlanan ikinci boş
artık izlenmemektedir. Sıvı birikimi belirgin azalmıştır. Yalnızca çıkarılmış olan asetebular protez
materyali lokalizasyonunda sıvı birikimi izlenmektedir ve sinovyal kontrast tutulumu dikkat
çekmektedir. Yeni gelişen ek lezyon saptanmamıştır.
Sebat eden sinovyal enflamasyon bulguları nedeniyle hasta debritman için tekrar opere edildi.
Operasyon sırasında alınan debritman ve sıvı örneklerinde üreme saptanmadı. Hastanın tedavisi 1
yıla tamamlandı.
OLGU – II :
22 yaşında erkek hasta 1 aydır sol kalçada ağrı, şişlik ve son 1 haftadır ateş yakınması yatırıldı.
Ateşi 38.8° C olarak saptanan hastanın sol inguinal bölgeden başlayarak uyluk boyunca ödem,
hiperemi, ısı artışı mevcuttu. Kan kültürleri alınarak ampisilin -sulbaktam ve gentamisin tedavisi
başlandı. Kan kültüründe Metisilin duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) üremesi üzerine
sefazolin tedavisine geçildi. Abdominal ultrasonografide sol iliak kas lokalizasyonunda apse ile
uyumlu koleksiyon alanı izlenmesi üzerine tedaviye metranidazol eklendi. Alınan apse
materyalinde MSSA üredi. Akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltrasyon ve kaviter görünüm olan
hasta, solunum sıkıntısı gelişmesi ve arteriyel oksijen satürasyonu düşmesi üzerine entübe edilerek
mekanik ventilatör desteğine alındı. Yapılan transözofagial ekokardiyografi tetkikinde vejetasyon
izlenmedi.
Ateşsiz geçen 15 günden sonra tekrar ateş yüksekliği başlaması üzerine alınan kan kültürlerinde
maya üremesi saptandı. Sabouraud dekstroz agar besiyerinde sarı-turuncu renkte koloniler yapan
mayanın germ tüp testi negatif olarak saptandı. Bunun üzerine hastaya ampirik olarak
konvansiyonel amfoterisin B 0,7 mg/kg dozundan başlandı. “Yeast One YO10” SENSITITRE®
(TREK Diagnostic Systems, East Grinstead, West Sussex, UK) test kiti kullanılarak yapılan
antifungal duyarlılık testinde 48 saat inkübasyon sonrası değerlendirilen MIC değerleri (µg/ml);
Amfoterisin B 0.5, Flukonazol ≥ 256, İtrakonazol 4, Vorikonazol 2, 5-Flusitozin 0.12 ve
Kaspofungin ≥ 8 olarak saptandı. Kültürden 3-4 koloni alındı, İnstagen Matrix (Biorad) kullanılarak
DNA ekstraksiyonu yapıldı. ITS1 ve ITS4 primerleri kullanılarak PCR yöntemi ile çoğaltılan
fragmanların sekans analizi gen bankası sekans sonuçları ile karşılaştırıldı ve % 99 oranında
Rhodotorula mucilaginosa ile homoloji gösterdiği saptandı.
Hastada, Rhodotorula enfeksiyonu için risk faktörleri olarak literatürde belirtilmiş santral venöz
kateter, HIV pozitifliği, kortikosteroid kullanımı ya da diğer immunsupresyon oluşturan hastalıklar
yoktu. Tedavinin 10. gününde ateşin tekrarlaması ve alınan kan kültürlerinde üreme olması
nedeniyle hastanın tedavisi IV Vorikonazol (6 mg/kg/günde 2 kez ilk 24 saat, idame dozu 4 mg/kg
12 saatte bir) olarak değiştirildi. Antifungal tedavinin 4. haftasında tekrarlanan kan kültürlerinde
üreme olmaması nedeniyle tedavi sonlandırıldı. Hasta salah ile taburcu edildi.