Fotodinamik Tedavi Onam Formu

........................................................................(Klinik ismi)
FOTODİNAMİK TEDAVİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Hasta Adı
Dosya No
…….….………..……….….….
…. ……………..
Tarih
………………………
Tanı Hakkında Bilgi:
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş
bulunmaktasınız. Sağ ……. Sol……. gözünüze ………………………………………………………… tanısı
konulmuş olup tedaviye gereksinim duyulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ…….. Sol………. gözünüze FOTODİNAMİK TEDAVİ (laser
tedavisi) önerilmektedir.
FOTODİNAMİK TEDAVİ topikal (damla) anesteziyle yapılacaktır. Laser tedavisi öncesi gözbebeğinizi
genişletici damlalar gözünüze damlatılacaktır. Takiben göz yüzeyine mercek yerleştirilmesini takiben lazer
tedavisi uygulanacaktır. Lazer sonrasında size tarafımızdan verilecek olan koruyucu gözlüğü kısa bir süre
boyunca, uyuduğunuz zaman dilimi dışında sürekli olarak takmanız gerekecektir.
Tedavinin Amacı:
Bu tedavi ile öncelikle var olan görme düzeyinizin korunması ve hastalığın seyrinin yavaşlatılması
amaçlanmaktadır. Görme düzeyinizde artış sağlanamayabilir. Ayrıca, hastalığın ilerlemesi nedeniyle tedaviye
rağmen görmeniz kötüye gidebilir.
Tedavi alan hastalarda görme kaybı riski tedaviyi takip eden ilk 2 yılda %50-60’dan %30’a düşmektedir. Ancak,
hastalığın ilerlemesi nedeniyle 2 yıldan sonra tedavinij olumlu katkısı olmayabilir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Tedavinin olumsuz etkileri oldukça nadirdir, ancak görmenizi azaltabilecek şu durumlarla karşılaşılabilir:
1.
Tedavi sonrası ilk haftada kalıcı ve ciddi görme kaybı %1–4 oranında görülebilir.
2.
Tedavi esnasında bel ağrısı
3.
İlaca bağlı nadir olarak sistemik ve alerjik reaksiyonlar
Tedaviden sonraki ilk haftada görmenizde geçici bir kötüleşme beklenmektedir.
Ayrıca bu tedavinin 4-5 kez tekrarlanması gerekebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:
Size önerilen tedaviyi kabul etmemeniz durumunda hastalığa bağlı olarak görmenizin bozulması hızla devam
edecektir. Bu konuda yapılan araştırmalar tedavi olmayan kişilerde görme kaybının tedavi olanlara göre daha
hızlı ilerlediğini ortaya koymuştur. Görme düzeyiniz en geç 1-2 yıl içinde okuma için gerekli en az seviyenin
altına düşecektir.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Sağ
(…….)
Sol
(…….)
gözüme
uygulanması
planlanan
FOTODİNAMİK
TEDAVİ’
nin
Dr.
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından
gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
.
Hastanın Adı-Soyadı
: ….……………………… İmzası:………….. Tarih:
Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih:
(Yakınlığı:……………………..)
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi
tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
Doktorun Adı Soyadı
:….. ……………………… İmzası:………….. Tarih: