Histeri, Travma, Dissosiyasyon

DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Prof. Dr. Vedat Şar
Tarihçe:
Histeri, Travma, Dissosiyasyon
Hipokrat: Uterus
Travma ve histeri: Briquet ve Charcot
P. Janet: Dissosiyasyon
S. Freud: Konversiyon
E. Bleuler: “Şizofreni”
Cornelia Wilbur: “Çoğul kişilik”
DSM-III ve sonrası: İki ayrı grup
ICD-10: Dissosiyatif bozukluk
E. Nijenhuis: Somatoform dissosiyasyon
Dr. Jean Martin Charcot
(1825-1893)
Salpetriere’de başhekim.
‘Histeri’ hastalarını klinikte
yatırıyor, inceliyor, öğretiyor.
Freud önce Salpetriere’i
ziyaret etmiş.
Dr. Sigmund Freud: (1856-1939)
Freud & Breuer
Histeri Üzerine Çalışmalar (1895)
Frl. Anna O, Fr. Emmy von N.,
Katharina, Miss Lucy R.,
Frl. Elisabeth v.R.
Histeri ve travma
1 yıl sonra görüşünü değiştirmiş.
Dr. Pierre Janet (1859-1947)
Histeri:
Ruhsal travma kökenli bir
dissosiyatif bozukluk
Ruhsal Sağlık (Janet, 1889)
Çok sayıda psikolojik fenomeni birleştiren yüksek bir
bütünleştirme kapasitesinin varlığı kişinin
ruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşuludur.
Dissosiyasyon Nedir?
Normalde bütünlük içersinde olan
bilinç,
bellek,
kimlik, ya da
çevreyi algılama
(sensori-motor)
işlevlerinde kopmalar olması (DSM-IV)
Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon
Travmatik anı şimdiki bilinç, bellek,
kimlik ve somatosensoriyel yaşantıya entegre olmaz.
Ruhsal travmaya bifazik tepki: dissosiyasyon
Fobik kaçınma ya da zihne hücum eden içerik
Dissosiyasyonun Temel Klinik
Bileşenleri
Dissosiyatif amnezi
Depersonalizasyon
Derealizasyon
Kimlik konfüzyonu
Kimlik alterasyonu
+Somatoform dissosiyasyon
Negatif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform
 Amnezi
 Depersonalizasyon, derealizasyon
Somatoform
 Analjezi, anestezi
 Diğer duyu kayıpları (tad,koku,görme,işitme)
 Motor inhibisyonlar (konuşamama, paralizi, ataksi, katapleksi,
katalepsi)
 Bilinç azalması
Pozitif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform
 Travmatik anıların mental içerikleri
(düşünceler, imgeler, duygular), flaşbek
 Alter kişilik durumları: Kimlik konfüzyonu ve alterasyonu
 Dissosiyatif psikoz, varsanılar
Somatoform
 Hiperestezi, dissosiyatif ağrı, cinsel duyumlar, duyusal flaşbek
 Psödoepileptik nöbet
 Travmayı yeniden yaşantılama ile bağlantılı donakalma, kaçma,
saldırma, boyun eğme durumları
Dissosiyatif Bozuklukların
Sınıflandırılması
DSM-IV:
Dissosiyatif amnezi
Dissosiyatif füg
Depersonalizasyon bozukluğu
BTA dissosiyatif bozukluk
Dissosiyatif kimlik bozukluğu
ICD-10:
Konversiyon (somatoform dissosiyasyon)
Tükiye’de Klinik Ortamda
Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı
Poliklinik
DES, DDIS, Klinik
DES, SDQ, DDIS, SCID-D
Servis
DES,DDIS, Klinik
Acil
DES,DDIS,SCID-D
Katılım
%
81.5
79.5
DB
%
12.0
13.8
DKB
%
2.0
2.5
63.6
10.2
5.4
45.4
35.7
13.6
Şar, Tutkun et al: Compr Psychiatry,1999
Şar, Kundakçı et al: J Trauma & Dissociation, 2003
Tutkun, Şar et al: Am J Psychiatry,1998
Şar, Koyuncu et al: Gen Hosp Psychiatry,2007
Genel Toplumda Dissosiyatif Bozukluk
Prevalansı (Kadınlar, Sivas)
BTADB
Dissosiyatif amnezi
Depersonalizasyon B.
DKB
Dissosiyatif füg
Toplam
Şar, Akyüz, Dogan. Psychiatry Res,2007
(n=628)
%
8.3
7.3
1.4
1.1
0.2
18.3
Genel Toplumda Çocukluk Çağı
İhmal ve İstismarı ve Dissosiyatif
Bozukluk (Kadınlar, Sivas)
Cinsel istismar
Duygusal istismar
Duygusal inkar
Fiziksel inkar
Fiziksel istismar
Toplam
DD (+)
(n=115)
n
%
11
8.7
25 21.7
30 33.9
44 38.3
21 18.3
70 61.7
Şar, Akyüz,Doğan, Psychiatry Res, 2007
DD (-)
(n=513)
n
%
6
1.2
41
8.2
96
18.7
110
21.4
43
8.4
168
33.5
p
0.00000
0.00005
0.0005
0.0005
0.005
0.00000
En Sık Görülen Dissosiyatif Bozukluk:
BTADB
n
%
DKB benzeri durumlar (BTABD-1)
26
4.1
Depersonalizasyon + varsanılar
15
2.4
Derealizasyon (depersonalizasyonsuz)
7
1.1
Dissosiyatif trans bozukluğu
4
0.6
Şar, Akyüz, Dogan, Psychiatry Res, 2007
BTADB-1 (“Kısmi” DKB) Problemi
Kişilik durumları yeterince ayrı değildir ya da “switch”
olup kontrolü almamaktadır, ya da amnezi yoktur.
Aslında:
a) Klinisyen DKB’den şüphelenmekte, “şimdilik” kişilik
geçişlerini saptayamamaktadır (Yedek tanı olarak BTADB-1)
b) Klinisyen kısmi DKB düşünmekte: DKB ölçütleri iyileştirilirse
aslında DKB olan hastaların BTADB tanısı almaları önlenir.
DKB+ BTADB-1 =
Kompleks Dissosiyatif Bozukluk
DKB ve BTADB-1: Niteliksel fark zaten yok
“Başka Türlü Adlandırılamayan” problemine çözüm
Erken başlangıçlı, kronik travmatizasyonun
klinik psikiyatride ve toplumda en sık görülen sonucu
Kompleks Dissosiyatif Bozukluğun
İkincil Belirtileri
Depressif belirtiler
Schneideryen belirtiler (pasif etkilenme)
Varsanılar
Somatoform belirtiler
Sınırda kişilik ölçütleri
Kendi bedenini yaralama, intihar düşünce ve girişimleri
Duyu ötesi algı yaşantıları
Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda
Sık Görülen Başvuru Biçimleri
Kronik dirençli çifte depresyon
Konversiyon belirtileri
Sınırda kişilik bozukluğu belirtileri
Histerik psikoz
Kendi bedenine zarar verme, intihar girişimleri
Flaşbek yaşantıları
Dissosiyatif füg ya da amnezi
Kafa içinde işitsel varsanılar
Mikst, akut “dissosiyatif kriz”
Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda
Diğer Başvuru Biçimleri
Kronik başağrısı, migren
Yeme bozukluğu
Madde bağımlılığı
‘Ego-distonik homoseksüalite’
Panik, TSSB, OKB
Yapay bozukluk
Vajinismus
Kompleks Dissosiyatif Bozukluk
Muayenesinde Dikkat Edilecek Noktalar
1) Kısa süreli ve sık duygudurum dalgalanmaları
2) İç konuşmalar
3) Çocuk gibi hissetme ya da davranma halleri
4) İçinde bir başka kişi ya da kişiliğin varlığını hissetme
5) Duygu,davranış ve düşünceleri kontrol edememe duygusu
6) Kafa içinde duyulan işitsel varsanılar
7) Kronik intihar düşünceleri
Kompleks Dissosiyatif Bozukluk İçin
Öyküde Sorulacak Konular
1) Eski intihar girişimleri ya da self-mutilatif davranışlar,
kronik mutsuzluk
2) Çocukluk çağı travmaları ve kronik aile disfonksiyonu
3) Öğrencilik performansı: Düşük ya da yüksek
4) Madde kullanımı
5) Başarısız standart tedaviler
6) Çocukluk çağına dek uzanan psikiyatrik belirtiler
DSM-IV Dissosiyatif Bozukluk Tanı
Ölçütleri ve Nozolojisinde Eksik Yönler
Politetik ölçütlerin gerekliliği
Kompleks dissosiyatif bozukluk: BTADB hastalarının
özgül tanı kategorisinde kapsanması
Depersonalizasyon ve derealizasyonun birleştirilmesi
Konversiyonun dissosiyatif bozukluklara katılması
DSM-V İçin Kompleks Dissosiyatif
Bozukluk Tanı Ölçütleri
A. Zihinsel intrüzyon fenomenleri (YENİ)
B. Yineleyen amnezi durumları
C. Algı dalgalanmaları (YENİ)
D. Kendilik durumu dalgalanmaları
A. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması
ile belirli, bilinçli olarak yaşantılanan
ya da klinisyen tarafından
gözlenen zihinsel intrüzyonlar olması
Sesler duyma
Oluşturulmuş eylemler (‘made’ actions)
Oluşturulmuş içtepiler (‘made’ impulses)
Oluşturulmuş duygular (‘made’ feelings)
Düşünce sokulması (thought insertion)
Karşı koyan intrüzyonlar (oppositional intrusions)
Zihne giren anılar
Bedene yapılan etkiler
B. Aşağıdakilerden en az ikisinin
bulunması ile belirli algı
dalgalanmalarının olması
Depersonalizasyon
Derealizasyon
Trans halleri
Konversiyon (somatoform dissosiyasyon) ?
C. Aşağıdakilerden üçünün
(ya da daha fazlasının) bulunması ile
belirli, amnezi durumlarının olması
Kayıp zaman
Kendine gelme
Fügler
Yaptığı şeylerin söylenmesi
Eşyaları arasında nesneler bulma
Yakın zamandaki eylemleriyle ilgili kanıtlar bulma
Adını/kim olduğunu anımsayamama
Kurulu yeteneklerini anımsayamama
D. Aşağıdakilerden en az dördünün
bulunması ile belirli, kendilik
algısında dalgalanmalar olması
Beden boyu
Kendilik ve beden
Öznel yaş
Cinsiyet
Tutumlar tercihler
Bölünmüşlük duygusu
Çözümlenmesi Gereken Konular
Dissosiyasyonun konversiyonu da kapsayacak biçimde
yeniden tanımlanması
Çocukta dissosiyatif bozukluğun farklı özelliklerinin tanımlanması
Schneiderien belirtiler belirti ve varsanılara politetik ölçütlerde yer
verilirse yanlış pozitif tanının nasıl önleneceği
Çocukta Dissosiyatif Bozukluk
1. Daha az amnezi bariyeri (erişkinlere oranla)
2. Fragmente bellek
3. Daha az sayıda ‘taraf’ ya da alter kişilik
4. Uzun süren regresyon / olduğundan yaşlı gibi davranma halleri
5. Öfke patlamaları
6. Trans halleri
7. Katı nesne ilişkileri
8. Somatoform dissosiyatif belirtiler
9. Varsanılar