T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DİŞ ÇEKİMİ İŞLEMİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.002
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı
bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli
gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında
tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için
oluşabilecek ve aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir
şekilde bilgilendirmiş, bu tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı
olarak anlatılmış, tıbbi uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle
ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garanti verilmemiştir.
Diş çekiminin gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Fokal enfeksiyon kaynağı
olan diş ağızda bulunduğu sürece tüm organlara enfeksiyon riski oluşturmaktadır.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Diş çekimi sırasında dişlerde kırılmalar, işlem sırasında
ya da sonrasında çene kemiğinde kırılmalar, eklemde yaralanmalar, çekim sonrasında hassasiyet, hafif
ya da şiddetli ağrı, işlem sonrası yanakta ya da dudakta ödem(şişlik), diş çekimi sonrasında dilde veya
dudakta geçici ya da kalıcı his kaybı, işlem sırasında veya sonrasında uzun süren kanama,çekim
bölgesinde iltihabi duruma bağlı gelişen şiddetli ağrı (alveolit) oluşabilir. Anatomik boşluklara diş ya
da kemik parçalarını kaçabilir. Bazen çekim sırasında kök kırığı durumu meydana geldiğinde, bu
kökün çıkarılması hastaya daha fazla zarar verecekse kök yerinde bırakılabilir. İşlemin tahmini süresi:
15-45 dakikadır.
Diş çekiminden sonra:
Tamponun tam çekim yerinin üstüne gelecek şekilde 20-30 dakika sıkılması gerekmektedir.
2 saat bir şey yememeli, sonrasında çekim boşluğuna yiyecek artığı kaçmamasına özen
gösterilmelidir.
Dişin çekildiği gün içinde soğuk sıcak yememeli, ılık yemelidir.
Çekim günü ağrı rahatsızlığı olabilir. Aspirin dışında uygun bir ağrı kesici kullanmalıdır.
Sonraki günlerde çekim yerinde ağrı olursa tekrar hekime başvurmalıdır.
Çekim yerindeki enfeksiyona bağlı olarak çekim kavitesi etrafındaki kemik çıkıntıları hasta
tarafından hissedilebilir. Bu orada kök kaldığı anlamına gelmez. Yapılması gereken vakit
kaybetmeden hekiminize başvurmaktır.
Diş çekimi anestezi uygulaması dahil 45dak-1 saat sürebilir. Diş kırılırsa bu zaman artar ve
hastanın cerrahi müdahale kliniğine yönlendirilmesi gerekebilir.
Diş çekilmez ise kırılabilir, apse gelişebilir.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik
maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif
edilebilir.Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan
anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat
arasında değişiklik gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde
şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup
endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop
(bayılma)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın
herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim
reçete (ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir.Yapılmazsa tedavide ağrı hissedilebilir.
İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DİŞ ÇEKİMİ İŞLEMİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.002
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Çekilecek Diş No:
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2