Acilde Nörolojik Muayene
advertisement
Acil Serviste Hızlandırılmış Nörolojik Muayene 28.02.12 Dr.Günay YILDIZ Acil serviste nörolojik muayenenin esasını; Uyanıklığın derecesi, Solunum paterni, Pupil aktivasyonları, Göz hareketleri, Motor postür belirler. Hikayede gelişim hızı, komplikasyonların progresyonu, Barsak ve mesane fonksiyonu, Parezinin yeri,bilateral olması,spinal kord hasarlanmasında seviye önemlidir. Kremaster yanıtı,uyluk refleksi ve abdomen değerlendirilmelidir. Nörolojik Muayene Kılavuzu 1. UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM 2. KONUŞMA BOZUKLUĞU : Afazi yönünden ön değerlendirme. 3. ENSE SERTLİĞİ VE MENİNGEAL BELİRTİLER 4. KRANİYAL SİNİRLER: I: Koku algılama ve ayırdetme II: Görme keskinliği, görme alanı, fundus III, IV, VI: Göz hareketleri, konverjans, pupillalar, nistagmus 5. MOTOR SİSTEM : KAS KUVVETİ : 0/5-5/5 arası derecelendirme Kas adı Parezi testleri 6. TONUS : iSTEMSiZ HAREKET: Kore, atetoz, tik, epilepsi, fasikülasyon vb. 7. DUYU: SUBJEKTİF. OBJEKTİF: Yüzeyel Derin Kortikal 8. KOORDiNASYON VE ATAKSi : Parmak - Burun, DizTopuk, ardışık 9. REFLEKSLER: TENDON REFLEKSLERİ: 0= Kayıp,+/- = Azalmış, + = Normal, ++= Canlı, +++= Artmış, ++++= Polikinetik YÜZEYEL REFLEKSLER : Karın derisi, kremaster, anal PATOLOJİK REFLEKSLER: Babinski, Hoffmann, Klonus, İlkel refleksler, 10. DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ 11. SFİNKTER KUSURU 12. MENTAL MUAYENE 13. AFAZİ, APRAKSİ, AGNOZİ NM’yi takiben Klinik tablonun özeti çıkartılmalı, Hangi sendroma uyduğu belirlenmeli Anatomik lokalizasyonu tespit edilmeli, Tanı olasılıkları değerlendirilmeli, İnceleme planı çıkarılmalıdır. 1.MENTAL MUAYENE Serebral fonksiyonlardaki yeterliliğin önemli bir göstergesidir ve nörolojik muayene(NM) içinde öncelikle yapılmalıdır. Ancak muayenenin yapılması ve değerlendirilmesinde hastanın premorbid kişilik yapısı ve entellektüel düzeyi de gözönüne alınmalıdır. Mental muayenede bilinç,kooperasyon,oryantasyon,dikkat değerlendirilmelidir. a.Bilinç düzeyi Bilinç kişinin kendisini ve çevresini farkedip ilişki içine girebilmesidir. Bilinç düzeyinde farkındalığın azalması letarji,stupor ve koma olarak ilerler. *Letarji,hastanın uyanık kalabilmesi için sürekli dış uyaranın gerektiği durumdur. *Stupor(semikoma),dış uyaranlara karşı yanıt ileri derecede azalmıştır ve hasta sadece kısa bir süre için uyandırılabilir. *Koma,dış uyaranla bile hastanın uyandırılamadığı tablodur. *Konfüzyon;enfeksiyonlar,metabolik hastalıklar,vasküler hastalıklar,endokrin hastalıklar,aşırı ilaç kullanımı,yüksek doz ilaçların ani kesilmesi,postiktal dönem ve beyin tm.lerinde görülür. Dikkat,bellek,çevresel değerlendirme ve oryantasyonda bozulma olurken,basit mental fonksiyonlar ve basit emirlere yanıt normaldir. *Deliryumda etyolojik neden beyin metabolizmasını etkileyen tüm nedenler (tiamin yetmezliği, hipoksemi, HT, hipoglisemi,hipoperfüzyon,enfeksiyon, toksik) olabilir. Bilinç konfü olup,dikkat herzaman bozulmuştur. Halüsinasyonlar da eşlik edebilir. ***Konvulzyondaki bilinç bozukluğu gelip geçicidir. b.Kooperasyon Bilinç düzeyi normal olan bir kişinin muayeneye gereken uyumu gösterebilmesidir. Kooperasyon kısıtlılığı bilincin bozulduğu durumlarda,psikiyatrik hastalıklarda ve afazide görülebilir. c.Oryantasyon Hastanın yer,zaman ve kişileri bilinçli ve doğru olarak bilmesidir. -Yer için bulunduğu bina-şehir, -Zaman için gün-ay-yıl-mevsim -Kişi için doktoru,etrafındaki kişiler sorulabilir. ***Dikkat,akut konfüzyon ve deliryumda ileri derecede bozulurken, demansta, depresyonda kısmen bozulur;fokal beyin lezyonlarında etkilenmez. ***Ruhsal gözlemde anksiyete, öfori, depresyon gibi semptomlar değerlendirilir.Bunlar psikiyatrik hastalıklarda görülebileceği gibi kafa travması ,demans,frontal lob patolojileri,parkinson,SSS enfeksiyonlarında da görülebilir. ***Görsel ve işitsel halüsinasyonlar hem psikiyatrik hem de organik hastalıkları düşündürürken,koku ve tad halüsinasyonları daima organiktir. ***En sık rastlanılan nörolojik koma nedenleri 1.fokalizasyon veya lateralizasyon belirtileri olmayan MIB olan komalar: -SAK -menenjit -meningoensefalit 2.fokalizasyon veya lateralizasyon belirtileri olan MIB olmayan komalar: -beyin tm -beyin kanaması -beyin damar tıkanıklığı -beyin apsesi Glaskow Koma Skalası Göz açma skor Spontan 4 Emirle 3 Ağrılı uyaranla 2 Yok 1 Motor cevap Emirle ekstremite hareketleri normal 6 Ağrılı uyaran lokalizasyonu 5 Ağrılı uyarana reaksiyon 4 Ağrılı uyarana fleksiyon 3 Ağrılı uyarana ekstansiyon 2 Ağrıya cevap yok 1 Sözlü cevap Oryante-isim, yas vs 5 Konfüzyon 4 Uygunsuz konusma 3 Anlamsız homurtu 2 Cevap yok 1 Komalı Hastanın Nörolojik Muayenesi 1.Baş ve gözlerin pozisyonu:Normal serebral hemisferler baş ve gözleri beraber karşı tarafa doğru çevirir. Hemisferik lezyonlarda hasta lezyonuna bakar;pons lezyonlarında ise hasta lezyonun tersine bakar. 2.Tek yönlü dilate ve yanıtsız pupilla: temporal lob herniasyonu sonucu 3.kraniyal sinir felcine bağlı ortaya çıkar;ancak herniasyon diyebilmek için hastanın komada olması gerekir. 3.İğne ucu pupil:pons lezyonlarında,opiat ve pilokarpin alımına bağlı ortaya çıkar,ışığa yanıt vardır. 4.Horner sendromu:talamik veya hipotalamik lezyonlarda görülür. 5.Oküler sıçrama(bobbing):göz kürelerinde aşağı doğru hızlı bir devinim olur ve sonra göz küreleri yerine gelir.Pons harabiyetini gösterir. 6.Okülosefalik refleks:göz kürelerinin başın dönüş yönünün tersine doğru hareketidir.Bu refleksin yokluğu pons ve mezensefalonda destriktif lezyon varlığını gösterir. 7.Silospinal reflesk:boyuna ağrılı stimulus vermekle pupillalarda genişleme olmasıdır.Yokluğu alt beyin sapı hasarına işaret eder. 8.Solunum bozukluğu -cheyne stokes solunumu. bilateral derin hemisferik ve bazal gg lezyonlarında -apneik solunum. pons lezyonlarında -ataksik solunum. bulber solunum merkezi lezyonlarında -santral nörojenik hiperventilasyon. orta beyin lezyonlarında A. Cheyne –stokes solunumu, B. Santral nörojenik hiperventilasyon C. Apnöstik solunum, D. Ataksik solunum 9.refleks motor yanıtlar. -deserebre yanıt: kollarda ekstansiyon,adduksiyon,iç rotasyon,bacaklarda ekstansiyon;üst beyin sapı lezyonlarında -dekortike: kollarda fleksiyon,adduksiyon,bacaklarda ekstansiyon;derin hemisferik-alt beyin sapı lezyonlarında Afazi Muayenesi Öncelikle hastanın konuşmasının akıcı olup olmadığı ayırt edilmelidir. Ardından anlaması değerlendirilmelidir.”Ağzını açkapa” gibi emirler verilerek ya da isimleri söylenen eşyaları göstermesi istenerek değerlendirilebilir. Akıcı ise Wernicke afazisi,akıcı değilse Broca afazisi akla gelmelidir. Tutuk afazi(Broca tipi):konuşma kesik kesiktir,büyük zorlukla telaffuz edilir,ancak anlamlıdır. Akıcı afazi(Wernike tipi):hasta hece ve kelimeleri hiç zorlanmadan çıkarır,ancak anlamsızdır. 2.MENİNGEAL İRRİTASYON BULGULARI Ense sertliği, Kernig ve Brudzinski delilleri komanın SAK veya menenjite bağlı olduğunu telkin eder. Ancak : A. Subaraknoid kanamanın erken döneminde meningeal iritasyon belirtileri bulunmayabilir. B. Derin koma ileri bir hipotoniyle birlikteyse yine ense sertliği görülmeyebilir. C. Buna karşılık, deserebrasyon postürü ense sertliğini taklit edebilir. 3.KRANİYAL SİNİRLER Sağda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift kranİyal sinir vardır. Kafa çiftlerinin üç tanesi (I,II ve VIII.sinirler) sırasıyla koklama, görme, işitme ve denge gibi özel duyularla ilgilidir. Beş tanesi (III,IV,VI,XI ve XII. sinirler) saf motor sinirlerdir. Diğer dördünün ise (V,VII,IX ve X. sinirler) motor ve duyusal görevleri vardır. Kranİyal sinirlerin dört tanesi (III,VII,IX ve X. sinirler) otonomik fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir. I.kranİyal sinir: N. Olfactorius II. kranİyal sinir: N. Opticus III. kranİyal sinr:i N. Oculomotorius IV. kranİyal sinir: N. Trochlearis V. kranİyal sinir: N. Trigeminus VI. kranİyal sinir: N. Abducens VII. kranİyal sinir: N. Facialis VIII. kranİyal sinir: N. Stato-Acusticus IX. kranİyal sinir: N. Glossopharyngeus X. kranİyal sinir: N. Vagus XI. kranİyal sinir: N. Accessorius XII. kranİyal sinir: N. Hypoglossus 1.Olfactor Sinir Bulbus olfactoriusta yer alır.Koku alma siniridir. Hastanın gözleri kapalıyken burun deliklerinden biri parmak ile kapatılarak açık olanın önüne yaklaştırılan kokulu pamuk veya maddeyi (kahve,nane,limon gibi) bir iki kez koklaması istenir. Aynı şey öteki burun deliği için de tekrarlanır. Hasta her bir burun deliği ile kokladığını doğru adlandırmalıdır. Hastanın kokuları adlandıramamasına karşılık birbirinden farklı kokular olduğunu seçebilmesi de koku almanın normal olduğu şeklinde değerlendirilir. Burun mukozasını tahriş eden amonyak ve kolonya gibi maddeler yanıltıcı sonuç verir. Başka bir güçlük de sübjektif bir test olmasıdır. Ayrıca, burun mukozasının sık hastalanması da koku almayı bozarak değerlendirmeyi zorlaştırır. Kafa travmasında bilateral anosmi gözlenir. 2.Optik Sinir Görmeyi sağlayan saf duysal sinirdir. Gözün retina tabakasındaki ganglion hücrelerinin uzantıları bir araya gelerek n.opticus’u oluşturur. Görme impulslarının iletilmesinde rol alır ve pupillanın ışık refleksinin götürücü yolunu oluşturur. Muayenede görme keskinliği,görme alanı ve göz dibi muayenesi yapılır. Görme keskinliği bir göz kapalı iken 6m uzaklıktan(snellen),80 cm uzaklıkta (jaeger) kartları okutularak yapılır. Pratik olarak 5-6 m uzaktan parmak saydırarak uzak görme,30cm.den kitap yazısı okutulabilir. *Hasta gözlüğü varsa taktırılarak muayene edilmelidir. Demyelinizan hastalıklarda,frontobazal tm.lerde,amorazis fugax,migren başlangıcında,temporal arteritte görme keskinliği bozulabilir. Göz dibi muayenesi hasta uzak bir noktaya sabit bakarken papil ve retinanın oftalmoskopla değerlendirilmesidir. Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın gözdibi bulgusu papilla ödemidir. Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder. ***Sıklıkla kafa içi yer kaplayan lezyon varlığını düşündürür. Görme alanı muayenesi konfrontasyon methoduyla hasta ile hekim karşı karşıya oturarak yapılır. Hasta açık olan gözünü hekimin alnına fikse eder,hekim işaret parmağını yada cismi 4 yönde görme alanı içinde hareket ettirir,hasta nerde gördüyse gördüm demelidir. Görme yollarının değişik kademelerinde hastalanması farklı görme alanı bozukluklarına yol açar. Konfrontasyon methodu 3.Oculomotor, 4.Trochlear, 6.Abducens Siniri Bu üç sinir göz hareketlerini sağladığından üçüne birden oküler motor sinirler adı verilir. N.Oculomotorius: Çekirdeği mezensefalondadır. Göz küresini hareket ettiren altı kastan dördünü (m. rectus internus, superior, inferior ve obliquus inferior) innerve eder.Böylece göz küresinin içe,yukarı,aşağı ve yukarı-dışa hareketlerini sağlar. Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior). Taşıdığı parasempatik teller pupilla refleksinin eferent yolunu yaparak ışık karşısında pupillayı daraltır (miyozis). İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakraniyal anevrizmalarda ortaya çıkar. Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n.oculomotorius içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır. N.Trochlearis: Çekirdeği mezensefalondadır. Saf motor bir sinirdir.M.obliquus superior’u inerve eder. Bu kas vertikal göz hareketi sırasında m.rectus inferior ile birlikte aşağıya bakışı sağlar. Göz küresi adduksiyonda iken test edilir.Benzer şekilde dördüncü kranyal sinir felci olan hastalar da vertikal hareketin en belirgin olduğu adduksiyonda aşağı bakış sırasında çift görmeden yakınırlar. N.Abducens: Çekirdeği ponstadır. Saf motor bir sinirdir.M.rectus externus’u uyarak göz küresini dışa çeker. N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafaiçi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Okülomotor sinirler,beyin sapından çıktıktan sonra sella turcica’nın iki yanında yer alan kavernöz sinus içine girerler.Bu üç sinir kavernöz sinustan çıktıktan sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbitada göz kaslarına dağılırlar. Nistagmus, göz kürelerinin istemsiz bir hareketidir.Bu hareket,büyük çoğunlukla gözler bir yöne doğru bakarken ortaya çıkar. Hasta hekimin parmağını izleyerek sağa, sola, yukarı ve aşağı baktırılır ve gözlerin çevrildiği yöne doğru bir süre bakması istenir. Bu bakış yönlerinden birinde nistagmus ortaya çıkıyorsa kaydedilir. Örneğin “ Sola bakışta bakış yönüne vuran nistagmus”. Burada “sola vuran” ın anlamı “hızlı fazı sola doğru olan” demektir. Normal kişilerde yana bakış aşırı bir dereceye varırsa göz kaslarının zorlanmasından kaynaklanan ve nistagmusu hatırlatan göz hareketleri görülür. Buna uca bakış nistagmusu (end point nystagmus) denir. Patolojik anlamı yoktur. Vertikal nistagmus santral olayları işaret ederken horizontal nistagmus hem santral hem de periferik olayları düşündürür. 5.Trigeminal Sinir Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir. Duyusal Parça’nın üç çekirdeği vardır; 1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır. 2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır. 3- Spinal nukleus : Ponstan m. spinalis’in üst segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir. ***Duyusal gg, os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur. N. trigeminus’un üç dalı vardır: n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis. Motor Parça’nın nukleusu ponstadır. Motor teller n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider. N.trigminus’un dalları kafa tabanını ayrı deliklerden terk eder. Bunlardan n. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranyal sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası dışına çıkar. Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapındaki duyusal çekirdeklere taşır. Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını inerve eder. Dilin duyu ve tad sinirlerini inn eder. Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem getirici hem de götürücü yolunu oluşturur. Muayende N. trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak soğuk tüplerle (ısı) yapılır. Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır. N. trigeminus gözden gelen yüzeysel duyuyu da taşıdığından kornea refleksinin getirici yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın göremiyeceği pozisyonda,örneğin hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak,bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki gözün kapanmasıdır. Göz kapağını kırpma işlevini, refleksin götürücü yolunu oluşturan n. facialis gerçekleştirir. Motor işlev muayenesinde ise hekim iki elini karşılıklı olarak masseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister.Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir.Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür. Örneğin, sağ n.trigeminus lezyonunda ağız açılınca çene sağa kayar. Kafa içi yer kaplayan lezyon,herpes zosterin oftalmik dala yerleşmesi ve trigeminal nevralji hastalıklarındandır. 7.Facial sinir Başlıca motor bir sinirdir. Az sayıda duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır. Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yer alır. Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır. Yüz kaslarını innerve eder. Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusunu sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla ilgilidir. Submandibuler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taşır. Kornea refleksinin götürücü yolunu oluşturur. Hastayla konuşurken bile motor fonksiyon bakımından bazı ipuçları elde edilebilir. Ağızdaki asimetri, komisürün gülerken bir tarafa kayması ilk fasiyal parezi izlenimlerini sağlar. **Belirgin olmayan periferik tipte yüz parezilerinde gözlerin kırpılması sırasında gözkapağı hareketinin bir tarafta geri kalması o taraftaki zaafın tek belirtisi olabilir. Yüzün üst bölümüne ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir. Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir. Tat muayenesinde dört temel tat test edilir. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için limon, acı için de kinin eriyiği kullanılır. Hastanın dili ucundan tutulur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyonlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur. Hasta konuşmaz, cevabını önünde bulunan dört tattan biri yazılı kartı işaret ederek bildirir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır. Santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci vardır. Santral tipte yüzün sadece alt bölümünde zaaf görülürken, periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kasların tutulur. Periferik fasyal paralizi iki yanlı ve simetrik olduğunda değerlendirmek oldukça güçtür. Göz kırpmada kapakların yavaş hareketi, mimiksiz bir yüz dikkati çeker. Hasta gözlerini kapatsa bile sıkamaz, ağız komisürlerini yanlara doğru iyi çekemez. Bilateral periferik yüz felci bir tür polinöropati olan Guillain – Barre' sendromunda görülür. *Yüz kaslarının iki yanlı zaafına myasthenia gravis ve bazı tip kas distrofilerinde de rastlanır. 8.Vestibulo-Kohlear Sinir Sekizinci kafa çifti işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile dengeyi sağlayan n. vestibularis’ten oluşur. Bu iki sinir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanırlar. Ponsta kokleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projekte olur. Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir. Sekizinci kraniyal sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır. İşitme ve denge siniridir. Muayenenin amacı işitme kaybının tek veya iki taraflı olup olmadığı,lezyonun orta kulak veya kokleer sinirde olduğunu, vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyin sapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermektir. Titreşim halindeki bir diyapazon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir. Normalde hava yolundan işitme süresi kemik yoluna göre daha uzundur. Testin normal olması “Rinne testi pozitif” diye ifade edilir. Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner. Buna “Rinne testi negatif” denir. Sinirsel sağırlıkta da Rinne pozitiftir. Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır. Weber testi: Diapazon alnın ortasına yerleştirilir. Hastaya, titreşimi, hangi kulakta duyduğu sorulur. İşitme siniri iki yanlı sağlamsa titreşimi ortada algılar. Sinirsel tipte sağırlıkta vibrasyon sağlam tarafta duyulur. Sensorinöral tipi sağırlık Meniere Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür. Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle VIII. kraniyal sinir lezyonunun yanısıra fasiyal ve trigeminal sinir bulguları da birarada görülür. İletim tipi sağırlıklar ise orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir. 9.Glossopharyngeal ve 10.Vagal Sinir İkisi de motor, duyusal ve parasempatik teller taşırlar. Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadır. Birlikte foramen jugulare’den geçip kafa boşluğunu terk ederler. Görüldüğü gibi, bu iki sinirden birincisinin işlevi başlıca duyusaldır. Vagusun ise motor fonksiyonu ön planda gelmektedir. 1- Duyu : Farinks, tonsilla,yumuşak damak,dilin 1/3 arka bölümünün, timpan boşluğunun ve östaki borusunun duyusundan CN9 sorumludur. 2-Tat alma: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu, 3- Motor: CN9, motor lifleriyle stilofaringeal kası uyararak farinksi yukarıya doğru çeker. Farinksin diğer kaslarının ve ses tellerinin motor siniri ise n. vagus’tur. 4- Otonomik : CN9parotisin parasempatik tellerini verir. Bütün göğüs ve karın boşluğu organlarının parasempatik inervasyonu ise vagus tarafından sağlanır. Hastanın sesi ve konuşmasına dikkat edilir. Nazone (burundan) konuşma yumuşak damak felcinde görülür.Konuşma sırasında tükürüğünü yutma güçlüğü olup olmadığı,yutma esnasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği sorulur. Motor işlev: Ağzını açmış olan hastadan kuvvetli bir şekilde “Aaaa” demesi istenir. Normalde yumuşak damak simetrik şekilde yukarı kalkar. Bu sırada uvula orta hatta kalır. Farinksin iki tarafı da simetrik olarak kasılır. Duyusal işlev: Ucuna biraz pamuk sarılmış bir kağıt parçası önce yumuşak damak, sonra da farinkse dokundurulur.Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farinks kasılır ve hasta öğürür. Bu cevap iki yanlıdır. Tek yanlı felçte aynı tarafta yumuşak damak ve farinks hareket etmez.Yumuşak damak sağlam tarafa doğru çekilir. Refleks alınmayışı tek taraflı duyu kusurundan kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal refleks cevap alınır. İki yanlı paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alınmaz. Bu durumda hastada nazal konuşma ve yutma güçlüğü vardır. Bu iki sinirin tek taraflı felci daha çok lokal patolojileri düşündürmelidir. Nöroloji pratiğinde yutma, fonasyon kusuru ve dizartri ile birlikte giden ve oldukça sık görülen iki hastalık vardır: Psödobulber paralizi ve motor nöron hastalığı. Poliomiyelit ve difteri de velum ve farinks felçleri yaparak yutma güçlüğüne neden olabilirler. Kasların primer hastalıklarında da yutma bozukluğu ortaya çıkabilir. Polimiyozit ve yutmayla ilgili kasları tutan bazı kas distrofileri buna örnektir. Ayrıca sinir-kas iletisi bozukluğundan kaynaklanan myasthenia gravis’te de yutma ve konuşma bozukluğu sık görülür. Buna diplopi, pitoz gibi göz belirtileri, çiğneme güçlükleri eklenebilir. Bu hastalıkta dikkati çeken nokta hareketle ortaya çıkan kas yorgunluğudur. 11.Accessor Sinir Saf motor bir sinirdir. Bir kısım lifleri bulbustan, bir kısmı da servikal m. spinalis’in üst segmentlerindeki ön boynuz hücrelerinden çıkar. Kranyal kaviteyi foramen jugulare’den IX ve X. kranyal sinirlerle birlikte terkeder. SKM ve m.trapezius’un üst parçasını innerve eder. SKM muayenesi için hekim elini hastanın yüzünün sağ tarafına koyar ve ondan yüzünü aynı yöne çevirmeye çalışmasını ister. Sol SKM kasılarak belirginleşir. Hekim bu sırada sağ eliyle kası palpe eder. Aynı şey karşı taraf için de tekrarlanır. Daha sonra hekim elini hastanın alnına koyar ve başıyla elini öne doğru itmesini hastadan ister. Bu sırada her iki SKM birlikte kasılır. M. trapezius’un muayenesi üst kısmı çıplak hastanın arkasına geçilerek yapılır. Kas zayıf olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur.Bundan sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya bastırır. Bilateral SKM ve trapezius kaslarının zaafı motor nöron hastalığı, kas distrofileri ve polinöropatilerde görülür. Tek taraflı zaafa özelikle aynı taraf foramen jugulare bölgesindeki tümöral olaylarda rastlanır. Buna, bazen gene yakın komşuluğu olan XII. kranyal sinirin felci de eklenir. 12.Hipoglossal Sinir Dilin motor siniridir. Çekirdeği bulbustadır. Kafatasından oksipital kemiğin kondili hizasında canalis nervi hypoglossi’den geçerek çıkar. Ağız açık durumda iken dilin pozisyonu,atrofi ve fasikülasyon bulunup bulunmadığı gözden geçirilir. Sonra hastadan dilini çıkarması istenir.Tek taraflı XII.kranyal sinir felcinde dil felçli tarafa doğru sapar.Dilin aynı yarısında atrofi görülür.İki taraflı lezyonlarda dilin dışarı çıkarılmadığı, hatta ağız tabanında hiç hareket etmediği dikkati çeker. N.hypoglossus’un tek taraflı felci seyrek görülür. Bulbusun sirengomiyeli gibi hastalıklarında rastlanır. Sinir, canalis nervi hypoglossi hizasında da tutulabilir. Basis cranii’nin genellikle tümöral hastalıklarına bağlı olan bu son durumda dil hareketlerindeki bozukluğa, yakın komşuluktan ötürü, IX., X. ve XI. kranyal sinir felçleri de eklenir. Parkinson hastalığında dilde tremor görülebilir. 4.MOTOR SİSTEM A.Kas kuvveti, üç şekilde muayene edilir: 1.Büyük kas gruplarının test edilmesi. Hemiparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarının tutulduğu hallerde başvurulur.Kas gruplarıyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu harekete karşı koyar.Hastada kas gücü çok azalmışsa hiçbir direnç uygulamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapılabildiği tespit edilir. 2.Kasların tek tek test edilmesi. Bu muayene daha çok periferik sinir hastalıklarında uygulanır. Kas kuvveti, sıfır ile beş arasındaki sayılarla derecelendirilir: 5= Normal kas gücü 4= Kas normal hareketini yapmakta,ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir. 3= Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor. 2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiğinde hareket edebiliyor. 1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz. 0= Tam felç 3.Parezi testleri. Bu testler,proksimal kas gruplarındaki zaafın hafif olduğu ve kas testleriyle kolayca ortaya çıkarılamadığı durumlarda işe yarar. *Kollarda : Hasta gözleri kapalı olarak otururken kollarını avuçları yukarıya bakacak şekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaşça yer e doğru inmeğe başlar. Bu durum "El pronasyon testi sağda +" şeklinde kaydedilir. ***Aynı amaçla, bacaklarda üç test uygulanır : 1- Grasset-Gaussel testi: Hasta sırtüstü yatarken bacaklarını birbirine değdirmeden ve dizlerini kırmadan yatak yüzeyinden aynı anda kaldırıp indirir.Bu hareket birkaç kez tekrarlandığında parezi olan tarafın diğerine göre geri kaldığı görülür. 2- Mingazzini testi : Hasta sırtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90der fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik,tibia ise yere paralel duruma gelmiş olur. Parazili bacak yavaşça yatak yüzeyine yaklaşır. 3- Barré testi : Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90der fleksiyona getirir. Parazili bacak yavaşça yatağa doğru düşer. Mingazzini ve Barre' testlerinde normal bir kişi bacaklarını iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla beraber, bu testlerde özellikle hangi bacağın ötekine oranla daha önce düştüğüne dikkat edilir ve o bacakta parezi olduğuna hükmedilir. B.Tonus. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyonekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hareketleri yaptırılarak tonus durumu tesbit edilir. Tonusun normal, artmış veya azalmış olduğu kaydedilir. Varsa, hipertoninin tipi saptanır. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmıştır. Rijiditede ise agonist ve antagonist kasların ikisi birden hipertoniktir. Rigoru olan Parkinsonlu hastalarda dişli çark belirtisi aranır. Hekim, hastanın ön koluna ve bileğine yumuşak bir şekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırır. Bu sırada biseps kası bir dişli çarktan kurtuluyormuş izlenimini verir.Dişli çark delili belirginse kolayca hissedilir. Hafif olduğu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takılma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur. Miyotonisi olan hastalar avuçlarını açıp kapamaları istendiğinde kas gevşemesi bozuk olduğundan bazen yumruğunu açmada güçlük çekerler. Bunlarda tenar çıkıntısına çekiçle vurunca başparmağın havaya kalktığı ve bir süre o pozisyonu muhafaza ettiği görülür. Dilde myotoni için uygun bir organdır. C.İstemsiz hareket. İstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin başka yere çekilmesiyle azalır, heyecan ve gerginlik durumlarında artar. ***Tremor, birbirine antagonist kasların istemsiz kasılmasına bağlı az veya çok ritmik bir harekettir. İstirahat tremoru Parkinson hastalığında görülür. İntansiyonel tremor serebellar sistem hastalıklarında görülür. Postüral tremor eller gergin bir şekilde ileriye doğru uzatılarak aranır. Bu grubun oldukça sık görülen bir şekli olan esansiyel tremor olgularının bir bölümü familyal nitelik taşır. Alkol esansiyel tremoru hafifletir. Tremoru olan bir hasta karşısında düşünülecek şeylerden biri de hipertiroididir.Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduğunu unutmamalıdır. ***Asteriksis.Hasta elini ve parmaklarını gergin bir şekilde tutarak kollarını öne uzattığında bileğin ekstensor kaslarındaki tonik kontraksiyonun geçici olarak ortadan kalkmasıyla eller aşağı doğru düşer ve hızla ilk pozisyonuna veya onun biraz üstündeki bir plana çıkar. Hepatik ensefalopatide (flapping tremor), üremide,Wilson hastalığında görülebilir. ***Kore, amaçsız ve düzensiz ani ve hızlı hareketlerdir. Ellerde ayaklara oranla daha sık görülür. ***Atetoz, çoğunlukla ellerde ortaya çıkan, birbirini izleyen kıvrılma hareketleri şeklindedir.Bu yavaş ve dalgalanan hareketler dansözlerin kol ve el hareketlerine benzetilir. Koreik hareketlerden ani ve hızlı olmayışlarıyla ayrılırlar. ***Hemiballismus,vücudun bir yarısında görülen, kol ve bacağı tümüyle tutan, geniş amplitüdlü, şiddetli istemsiz hareketlerdir. . ***İlaçlara bağlı istemsiz hareketler, nöroleptiklerin (özellikle butirofenon ve fenotiyazin) yaygın şekilde kullanılmasıyla birlikte sıklaşmıştır. ***Akut Distoniler,ilaca karşı bir tür idiosenkrazi belirtisi olarak tedavinin ilk günlerinde,hatta tek bir doz almakla ortaya çıkarlar. Yüz, boyun, dil ve çenede ağır distoniler şeklindedir.Tortikolis,çenenin bir tarafa kayması, dilin dışarıya çıkması gibi istemsiz hareketler sık görülür. İlaca bağlı parkinsonizm nöroleptik tedavisinin genellikle ilk ayı, bazen de ilk haftası içinde ortaya çıkar. Tardiv Diskinezi,aylarca süren, genellikle yüksek dozda nöroleptik tedavisi sırasında veya tedavi bittikten sonra ortaya çıkan istemsiz hareketlerdir. Başlıca ağız ve dili tutan çiğneme ve yalanma hareketleri şeklindedir. Ekstremitelerde koreik ve koreatetoid hareketler görülebilir. Antiparkinson ilaçlarla daha da şiddetlenirler. Nöroleptik arttırılınca geçici olarak durmaları tanı koydurucudur. L-Dopa Tedavisinde Görülen Diskineziler,Kol ve bacaklarda koreik, atetoid veya karışımı hareketler dikkati çeker. Ayaklarda pedal hareketi, omuz oynatmalar, dil ve çene hareketleri görülür. Hareketler, ilacın etkisi ortadan kalkınca kaybolur. L-Dopa dozunun azaltılmasıyla kontrol altına alınabilir. 5.Duyu Muayenesi A. Subjektif duysal yakınmalar. El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve iğnelenmeler periferik bir nöropatiyi düşündürür. Yumuşak bir halı üzerinde yürüyormuş hissi, bacaklarda ve gövdede sanki bir kalıp içindeymişcesine sıkışma, ayrıca elektriklenme ve benzeri duyular da derin duyu bozukluğuna işaret eder. B. Objektif Duyu muayenesi I-Yüzeyel (Eksteroseptiv), II- Derin (proprioseptiv), III- Kortikal duyular muayene edilir. I-Yüzeyel duyu m. a- Dokunma duyusu : Ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar.Sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak muayene etmek de mümkündür. b- Ağrı : Muayene iğne ile yukarda tanımlanan şekilde tekrarlanır. c- Isı : Çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılır. Hastaya ilkin tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir. II- Derin duyu m. Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin ağrı, duyuları muayene edilir. a- Pozisyon duyusu : Hastanın gözleri kapalıdır. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir. b- Pasif hareket duyusu : Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir. c- Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş diyapazon ilkin hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur.Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur.Algılıyorsa bu kez titreşimin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normal gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır. Romberg delili : Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta yere düşebilir. Tabes dorsalis, m. spinais'in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür. d- Derin ağrı : Aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır. III- Kortikal duyu. Muayeneden önce hastanın yüzeysel ve derin duyusunun normal olduğundan emin olmak gerekir. a- Stereognozi : Bir objeyi şekil, büyüklük ve yapısal özelliklerinden tanıma yeteneğidir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapalı olmalıdır. Bu sırada eline kolayca tanıyabileceği anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandırması istenir. Hastanın objeyi tanıyamamasına astereognozi denir. b- İki nokta ayırımı : Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yeteneğidir. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. Normalde, el parmak uçlarında 5 mm mesafedeki iki nokta algılanabilirken ayak sırtında bu mesafe 5 cm'e kadar çıkar. c- Grafestezi : Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır. Bu amaçla en sık avuçlar kullanılır. d- Taktil lokalizasyon : Gözler kapalı iken vücudun değişik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yeteneği araştırılır . e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni) : Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hasta gözlerini kapatır. Sağ veya sol beden yarısına aynı anda birer iğne değdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnızca birini algılar. 6.Koordinasyon 1. Ölçülü Hareket Testleri Parmak- Burun Testi:Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta işaret parmağını burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda yapması istenir.Hasta işaret parmağını karşısında oturan hekimin işaret parmağına değdirdikten sonra kendi burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasında parmağının yerini değiştirir. Diz-Topuk Testi Sırtüstü yatar durumda muayene edilir.Hasta bir ayağını havaya kaldırarak topuğunu diğer bacağının dizine değdirir. Ardından ayağını tekrar eski durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki ayağı ile ardarda tekrarlaması istenir.Hasta topuğunu karşı dizine değdirdikten sonra ayağını tibya kemiği boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aşağı indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladıktan sonra aynı hareketi diğer ayağı ile de yapar. Serebellar sistem hastalıklarında, hasta lezyon tarafındaki parmağını burnuna yaklaştırırken hedefi bulmakta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hızla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaşırken sağa-sola, yukarı-aşağı sapmalar yaparak hedefe ulaşır. Bu son duruma intansiyonel tremor adı verilir. Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuğu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibya üzerinde aşağı doğru indirdikten ayak sağa sola sapar. 2. Ardısıra Hareket Testleri Hastaya hızlı ardısıra hareketler yaptırılır. a. Kollarını dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hızlı pronasyonsupinasyon hareketleri yapar. b. Hasta bir elini, avucu yukarı gelecek şekilde açar. Diğer elinin sırtını ve palmer yüzünü ön kolun ardarda hızlı pronasyon-supinasyon hareketleriyle açık avucuna değdirir. c. Bir elinin parmaklarını yanyana bitiştirir. Sonra bu parmakların palmer yüzüyle diğer elinin sırtına ardarda hızlı ve küçük hareketlerle vurur. Ardısıra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaş bir karekter alır. Buna disdiadokokinezi adı verilir. 7.Refleks muayenesi 1.Tendon refleksleri. Biceps R. Ön kol dirsekten yarı fleksiyonda iken sol el parmağı biseps kasının tendonu üzerine yerleştirilip üzerine çekiçle vurulur. Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir : N. Musculocutaneus. Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis. Triceps R.Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel tutularak serbestçe aşağıya sarkıtılır ya da sırtüstü yatar durumda iken hastanın eli hafifçe tutularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilerek triseps tendonuna vurulur. Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. Radialis. Segmenter inervasyon : C6, C7 m. spinalis . Stiloradiyal R.Kol yarı pronasyonda iken radiusun stiloid çıkıntısına vurulur. Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. Periferik sinir : N.radialis. Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis. Patella R.Hasta muayene masasının kenarına oturarak ayaklarını sarkıtmış durumdayken patella tendonuna vurulur ya da hasta sırtüstü yatar durumdayken hekim kolunu her iki dizin arkasından geçirerek bacakları hafif fleksiyonda tutar ve patella tendonlarına sırasıyla vurur. Normal cevap bacağın ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. Femoralis. Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis. Aşil R.Yatar durumda bacak hafifçe dışa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sırada muayene eden sol avucunu ayak tabanına koyarak ayağı bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aşil tendonuna vurur ya da hasta, ayaklar yatak kenarının dışında serbest kalacak şekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aşil tendonuna vurulur. Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir : N.Tibialis. Segmanter inervasyon : S1 Tendon reflekslerinde artma piramidal sistem hastalıklarında görülür. Piramidal yolun akut hasarında ani yerleşen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri alınmaz. Reflekslerin ortaya çıkıp giderek artması bazen günler veya haftalar alabilir. Tendon reflekslerinde azalma periferik sinir (polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas hastalıklarında (miyopati, polimiyozit) gözlenebilir. 2.Yüzeyel Refleksler. Deri ve mukozanın uyarılmsıyla ortaya çıkan reflesklerdir. *Kornea R *Öğürme R *Karın cildi R *Kremaster R *Anal R Karın cildi R. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarına paralel, göbekten dışa ve pubisten yukarı-dışa doğru hafifçe çizilir. Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir. Segmanter inervasyon : T1-L1 m. spinalis. Şişman kişilerde ve çok doğum yapmış kadınlarda alınmayabilir.Refleks arkının bozulduğu segmanter lezyonlar T7 m. spinalis segmentinin yukarısındaki piramidal lezyonlarda alınmaz. Alınmayan karın derisi refleksi piramidal yol lezyonunun karşı tarafındadır. Kremaster R.Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Periferik sinir : N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis. Anal Refleks. Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon : S4,S5 m. spinalis. 3.Patolojik Refleksler. -Babinski delili -Hoffmann delili, -Aşil ve Patella klonusu Babinski delili. Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür. Taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların planter fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir.Babinski delilinin varlığında diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez.Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır.Yelpaze delili (evantay belirtisi) adı verilen bu bulgu tek başına veya başparmağın dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve aynı değeri taşır. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsız veya lakayd olması adı verilir. Başparmağın dorsifleksiyonu, evantay cevabı veya taban derisi refleksinin cevapsız kalışı piramidal yol hastalığını gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taşıyan belirtilerdir Babinski delili ***Dikkat edilecek noktalar 1. Taban derisi refleksi bir yaşına kadar olan çocuklarda ekstensor cevap verir. 2. Bazı hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsız olduklarından istemli olarak parmaklarını dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalışırlar.Hastayı rahatlatıp dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana doğru yavaşça uyararak tekrar muayene edilmelidir. 3. Cevapsız taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya başparmağın ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalıklarında da görülebilir. Bu taktirde bir önlem taşımaz. 4. Dikkatle alınması gereken bir nokta da taban derisi kalın bazı hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadığı hallerde taban derisi refleksinin cevapsız kalabileceğidir. Piramidal yolun hasarlanmasında ortaya çıkan ve Babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir. 1. Oppenheim R: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır. 2. Gordon R: Baldır kasları sıkılır. 3. Schaeffer delili: Aşil tendonu sıkılır. 4.Chaddock R: Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir. ***Babinski delilinin iyi değerlendirilemediği durumlarda bunlardan birinin pozitif olması önemli bir bulgudur. Hoffmann delili. muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak baş parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür. Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks değildir. Hoffmann delili Aşil Klonusu. Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabanı sağ el ile tutularak ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileğinin kendiliğinden hızlı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir. Aşil klonusu 8.DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ MUAYENESİ *Ayakta Duruş Hasta ayağa kaldırılır. Ayakta rahatça durup durmadığına, bir tarafa doğru yıkılma eğilimi gösterip göstermediğine bakılır. Durabiliyorsa, ayaklarını bitiştirmesi istenir.En son da gözleri kapalı olarak bir süre izlenir, Romberg delili olup olmadığına bakılır. *Yürüyüş Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sırada adımların uzunluğuna, kolların karşı bacakla asosiye bir şekilde sallanmasına dikkat edilir. Hemiplejik, spastik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüş ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir. Hastayı topukları ve parmak uçları üzerinde yürütmek, muayenede gözden kaçan ayak bileği ve parmaklarıyla ilgili bir dorsifleksiyon veya planter fleksiyon zaafını ortaya çıkarmada yardımcı olabilir. Hastanın düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayağının topuğunu diğer ayağının ucuna değdirerek yürümesi (tandem walk) isenir. Özellikle sereballar sistem lezyonlarında hasta bu testleri başaramaz, sendeleyip yere düşebilir. Arka kordon tipi atakside gözler kapatılınca yürüme güçlüğü daha da artar. Kaynaklar. The Symptom-Specific Rapid Neuro Examination. Gregory L. Henry, MD, FACEP,San francisco,October 1518,2011. Nörolojik Muayene.Sara Zarko Bahar-Edip Aktin.İTF Nöroloji,2011 Temel Nöroloji.Palem yayınevi Rohkamm, Color Atlas of Neurology 2004. Thieme Teşekkürler……..
