Üçüncü Trimester Kanamaları

Üçüncü
Trimester
Kanamaları
Dr. Fatma Özdemir
3. Trimester Kanamaları
•28. Gebelik hf doğumun başlangıcına kadar
olan süre içinde genital sistemde oluşan
kanamadır
•Tüm dünyadaki anne ölümleri içerisinde ilk
sırada yer alır.
•Türkiye’deki perinatal ve maternal mortalite
ve morbidetinin en sık 3 nedenidir
▶
Üçüncü trimester kanamaları tüm gebeliklerin %5-10’unda
▶
Mukusla birlikte çok az miktarda olan kanama normal
▶
Üçüncü trimester vajinal kanaması olduğunda en önemli ilke;
▶
maternal kanamanın, değerlendirileceği hastane tanı ve tedavi
imkanlarına sahip olmalı, yenidoğan ünitesi bulunmalıdır
•Kıdemli obstetrisyen
•Anestezist dahil ilgili personel
•Kan bankası
•Kan gruplandırılması, kros
koagulasyon
çalışmaları
pıhtılaşma zamanı)
eşlendirme
(kanama
ve
ve
(Tranfüzyon için tam kan seçilmelidir,eğer tam kan
yeterli olmaz veya gecikirse, eritrosit suspansiyonu
sonrası ve kolloid sıvı verilmesi gerekebilir)
•Hemoglobin ve böbrek fonksiyon testleri
• Obstetrik kanama (genellikle daha tehlikeli)
nedenlerini obstetrik olmayanlardan (genellikle
daha az teklikeli) ayırt etmek gerekmektedir
▶ Maternal
ve perinatal komplikasyonların ve
hemorajinin tedavisi için gerekli hazırlıklar
yapılıncaya kadar vaginal veya rektal muayene
uygulanmamalıdır
Üçüncü trimester kanamalarının sınıflandırılması
Gebelikle ilgili
Gebelik dışı
Servikal mukusun atılması
Servisit, servikal
eversiyon, polipler
Ablatio plasenta
ve diğer benign
neoplazmlar
Plasenta previa
Servikouterin
neoplazmlar
Uterus rüptürü
Vaginal laserasyonlar
varisler,benign ve
Vasa previa
malign neoplazmlar
Koagülopatiler
▶
Fetusun doğumundan önce plasentanın
implantasyon bölgesinden ayrılmasına ablasyo
plasenta adı verilir
▶
Total ya da parsiyel
▶
Görülme sıklığı 1/120
▶
Perinatal mortalite oranı %25
ABLASYO
PLASENTA
Rekürrens riski
%5-17
▶
• Gerçek nedeni bilinmiyor
•Plasenta arkasında biriken kan
pıhtısının daha çok ayrılmaya yol
açtığı ve giderek tablonun ağırlaştığı
bir durumdur
•Genellikle kanamanın plasentanın
kenarına ulaşması ile kan desidua
ile plasenta arasındaki potansiyel
boşluğa kaçar ve servikse kadar
uzanır (%80).
•Daha nadir olarak, kan eksternal
olarak kaçamaz ve ayrılmış plasenta
ve uterus arasında kalır ve gizli
kanamaya yol açar (%20).
•Kan
plasentayı
ayırarak
amniotik
boşluğa
(kanlı
amniyon
sıvısı)
ve
myometriyuma
(Couvellaire
uterus’a) ulaşabilir
•Ablatio plasenta tam veya kısmi
olabilir
•Tüketim koagulopatisinin daha
şiddetli olması ve kanamanın
miktarının
tahmin
edilememesinden dolayı, gizli
kanama ile olan ablatio plasenta
daha ciddi maternal tehlike taşır
▶
ileri maternal yaş
▶
multiparite
▶
membranların prematür yırtılması
▶
Sigara, alkol ve kokain kullanımı
▶
trombofililer
▶
uterusun aşırı distansiyonu
▶
vasküler hastalıklar
▶
eksternal travma
▶
umbilikal kordun kısalığı
▶
uterus anomalileri, başta leimyomalar olmak üzere tümörleri
RISK
FAKTÖRLERI
▶ amniyon sıvısının ani boşalması
▶
Desidua bazalisde vasküler zedelenmenin
hematoma neden olması
▶
ani artan venöz basıncın intervillöz mesafeye
yansıması
▶
spiral arterin rüptüre olması ve pıhtılaşma
sisteminin aktive olması
PATOLOJI
▶
Ablasyo plasentada kanama maternal
kaynaklıdır ancak yinede hasta Rh (-) ise
rhogam uygulanır.
Tanı
Ablatio plasenta’nın klasik semptomları
1-vajinal kanama
2-karın ağrısı
3-uterin kasılmalar (tetanik)
4-uterin hassasiyet
Hastaların yaklaşık % 80 ‘inde vajinal
kanama görülür.
▶ Uterin hassasiyet ve sırt ağrısı hastaların
üçte ikisinde bulunur.
▶ Olguların % 20’sinde yanlışlıkla nedeni
bilinmeyen preterm tanısı alır.
▶ Ultrasonografinin tanıdaki rolü düşüktür
▶ Şiddetli akut ablatio plasenta’da ultrason
bulgusu genellikle belirsizdir.
▶ Taze pıhtının ultrasonografik görüntüsü
plasenta ile aynıdır.
▶
TANI
▶ Fetal distress, yüksek tonusta ve sıklıkta
kontraksiyonlar, uterusun hipertonisite durumu
idiyopatik preterm eylem ve ölü fetus varlığında
akla gelmelidir.
▶ Eksternal kanama sık görülse de her zaman
durumun ciddiyetiyle ilişkili değildir.
SEMPTOMBULGU
▶ Hiç eksternal kanama olmadan fetusun öldüğü ya
da belirgin eksternal kanama olmasına rağmen
plasentanın fetusun yaşamını kaybedecek kadar
ayrılmadığı izlenebilir
•Şiddetli olgularda plasental ayrılmanın derecesine
bağlı olarak fetal hipoksi riski büyüktür ve ani
fetal ölüm sıktır.
•Erken maternal risk hemorajik şoktur; böbrek
hasarı daha sonradan kendini akut tübüler veya
kortikal nekroz olarak gösterir.
•Koagulopatinin klinik ve hematolojik bulguları;
1faktörlerinin
tüketilmesi
plasental
büyüyen
hasar ve koagulasyon
retroplasental
pıhtıda
2- salınan tromboplastinler etkisiyle
ortaya çıkar
SINIFLAMASI
GRADE 1: Hafif kanama, fetus ve annenin vital bulguları normal,
fibrinojen normal
GRADE 2: Orta şiddette kanama, uterus hassas, fibrinojen 150-250
mg/dl
GRADE 3: Şiddetli kanama, uterus tetanik, fibrinojen< 150 mg/dl
Akılda tutulması gereken önemli noktalardan biriside literatürde
bahsi geçen kronik dekolmandır.
Kronik Dekolman:
Sinsi olabilir. Kronik iskemik bir süreci tanımlar.
İskemi derecesi plasental hasarlanma ile orantılıdır.
Vajinal kanama
Oligohidroamnios
IUGR
Fetal testlerde bozulma
PL
PPROM, PROM
•En sık birlikte görüldüğü durum, gebeliğe bağlı
hipertansiyon veya kronik hipertansiyondur
•Fetusu öldürecek şiddetteki ablatio plasenta
olgularının
yarısında
maternal
hipertansiyon
saptanmıştır
•Şiddetli proteinurik preeklampsi ile komplike olan
gebeliklerde, klinik bulguların belirmesinden daha
önce,
anormal
kardiyotokografi
plasental
ayrılmanın erken uyarılarını verebilir
▶ USG
vakaların çoğunda plasental ayrılmayı
göstermez bu yüzden USG ile ablasyo plasenta
tanısını ekarte edilemez.
▶
Ama plasenta previa gibi diğer kanama
sebeplerinin ayırıcı tanısının yapılması için USG
kullanılmalıdır.
▶ Plasenta previa ağrısız kanamaya sebep olmasına
rağmen
doğum
eylemi
kontraksiyonlar izlenebilir.
▶ Ablasyo plasenta
başlamışsa
ağrılı
da her zaman ağrı olmayabilir.
Laboratuar analizleri
▶ CBC (Anemi)
▶ Koagülasyon testleri
▶ Hipofibrinojenemi,
fibrin yıkım ürünlerinin
artması, diğer koagülasyon ürünlerin de
azalma, trombositopeni, periferik yaymada
DIC belirtisi olan parçalı eritrositler
▶ Trombomodulinin artması
▶ Böbrek fonksiyon testleri
▶ Kanamanın myometriuma ve seroza altına doğru
ekstravazasyonu uteroplasental apopleksi veya
Couvelaire uterus olarak adlandırılır
▶ Uterus morumsu, ekimotik bir hal alır
▶
Sadece laparotomide görüldüğü
insidansı bilinmemektedir
▶ Bu
için
gerçek
durum kontraksiyon yetersizliğine neden
olduğu için doğum sonrasında kanama riski
oluşturabilir
▶
Semptom ve bulguların ciddiyeti, gestasyonel yaş, anne ve
fetusun durumu
▶
Fetus canlı ve fetal distress bulguları varsa ve hemen
doğum gerçekleşmiyorsa sezeryan acil sezaryen doğum
yaptırılır.
▶
Eğer tanı kesin değilse, fetus canlıysa ve stress bulguları
izlenmiyorsa acil müdahele yapılabilecek şekilde yakın
takiple izlenebilir.
▶
Fetus canlı değilse ve obstetrik açıdan engelleyici bir neden
yoksa vaginal doğum tercih edilir.
Preterm fetusta eğer aşırı hemoraji ve fetal distress
belirtileri yoksa doğum geciktirilebilir
TEDAVI
▶
▶
Tokolitik tedavi ablasyo düşünülen vakalarda kontrendikedir
▶ Plasenta previa,
plasentanın internal os
üzerinde veya çok
yakınında olmasıdır
▶ Total plasenta previa
▶ Parsiyel plasenta previa
▶ Marginal plasenta previa
▶ Aşağı yerleşimli plasenta
PLASENTA PREVIA:
şeklindedir
•Bu
yerleşimde
plasenta
serviksin
açılma
(dilatasyon)
ve
silinme(effesman) bölgesi içinde kalmakta ve prezante olan kesime
bir engel teşkil etmektedir.
1.Total plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından
tamamen kaplanmıştır.
2.Parsiyel plasenta previa : İnternal servikal os plasenta tarafından
kısmen kapatılmıştır.
3.Marjinal plasenta
sınırındadır.
previa
:
Plasentanın
kenarı
internal
os
4.Altta yatan plasenta ( low-lying plasenta) : Plasenta alt üterin
segmentte bulunmaktadır. Ancak plasentanın kenarı internal os’a
ulaşmamakla beraber ona oldukça yakındır.
PL PREVİA’DA GÜNCEL SINIFLAMA VE TAKİP
PL PREVİA: Servikal os tamamen plasenta ile kaplıdır.
MARJİNAL PL PREVİA: Plasentanın servikal osa 2cm’lik
mesafede bulunmasıdır.
LOW LYING PLASENTA: Plasenta servikal osa 2-3 cm’lik
mesafededir.
Gerçek plasenta previa olmasalar da low lying plasenta da
kanama ve gebelik komplikasyonları açısından artmış risk söz
konusudur.
En sık görülen tip %55 ile marjinal plasenta previadır.
•Plasenta previa ile plasenta akreata, inkreata, perkreata
ilişkisi de önem taşımaktadır.
•Görülme riski 2. trimesterde % 4 ve 3. trimesterde %0,4
•Rekürrens riski %4-8 arasıdır.
•Eğer plasental sınır < 2cm plasenta kenarına yakınsa 32
haftaya kadar takip edilir.
•32. haftada yapılan değerlendirmede > 2cm ise normal kabul
edilir.
•Buna karşın < 2cm olan olgularda takip 36. haftaya kadar
uzatılmalıdır.
▶
ileri maternal yaş
▶
multiparite
▶
geçirilmiş sezeryan
▶
Geçirilmiş D&C
▶
sigara içmek
▶
Irk, yüksek irtifada yaşamak
▶
Previa öyküsü
Vaskülopatiye
neden olan hastalıklar.
RISK
FAKTÖRLERI
▶
▶
Çoğul gebelik
Etiyoloji
Bazı faktörler plasenta previa riskini arttırmaktadır.
1-ilerlemiş yaş
35 yaş üzeri plasenta previa oranı 1:100
40 yaş üzerindeki kadınlarda 1:50
2-geçirilmiş sezaryen veya diğer uterin insizyonlar
3-çoğul gebelik
4-uterusun konturlarını bozan tümörler
5-uterin enfeksiyonlar
•Sigara plasenta previa riskini 2 kat artırmaktadır.
•Uterusda infalamatuvar ve atrofik değişikliklere
bağlı fibrosis ve vaskularitesi yetersiz endometrium
büyük ve anormal bir plasenta oluşumuna yol
açabilir, Plasenta diffusa veya succenturiate lobe
plasenta previa’ya yol açabilir.
•Çoğul gebeliklerde plasenta previa insidansının iki
katına
çıkması
plasentanın
büyük
olmasına
bağlanmıştır.
•Seksiyo skarı plasenta previa riskini 2 katına çıkarır.
•Yaşın artması ile myometriumdaki atrofik değişikliklerin
artması desiduada yetersiz kanlanmaya yol açar.
•Her gebelik sonlaması erken veya term doğum
implantasyon alanındaki endometriumu zedeler ve
bu alanındaki bir daha implantasyon için uygun
olamazlar;
•Plasenta previa riski daha önceki sezaryen
seksiyo sayısı ile doğru orantılı olarak artar,
4 sezaryen ile %10’a kadar yükseklir.
•Plasenta previa plasenta akreata ve daha ileri tipleri
olan
plasenta
inkreata
veya
perkreata
ile
bağlantılıdır.
•Plasentanın bu anormal derecedeki sıkı yapışıklığı
alt uterin segmentte yetersiz desidua gelişminin bir
sonucudur.
•Plasenta previa’sı olan kadınların %5 ‘inden klinik
olarak önemli plasenta akreata saptanmaktadır.
Daha önceden sezaryen geçirmiş böyle bir kadında
bu insidans yaklaşık olarak % 25’dir.
▶ Plasenta previa nedeniyle olan
kanamaların rastlandığı ortalama
gebelik yaşı, uterus alt segmentinin
gelişmekte olduğu dönem olan 34.
haftadır
▶ Plasenta previalı annelerin
bebeklerinde erken doğum, kongenital
anomali ve gelişme geriliği arttığına
dair veriler vardır
▶ En karakteristik bulgu ağrısız kanamadır
▶ Alt
uterin segmentte plasental implantasyon
bölgesinden
olan
kanama
kontraksiyon
yetersizliğinden dolayı doğumdan sonra da devam
edebilir
▶ Ayrıca özellikle yapışık plasentanın ayrılması için
yapılan müdaheleye bağlı da kanama olabilir
▶ Ultrasonografi
ile erken dönemde yanlış pozitif
tanı oranı yüksek olacağından sonraki haftalarda
tanı doğrulanmalıdır.
▶
Transabdominal sonografi ile basit ve güvenli bir
şekilde tanı konulabilir. Ortalama doğruluk oranı
%96
▶
Transvaginal ya da transperineal sonografinin
üstünlüğünü savunan bazı çalışmalar vardır.
▶ Kan
kaybı
annenin
yanısıra
fetusda
olabileceğinden Kleihauer-Betke testi
da
▶
Plasenta
previa
tanısı
ultrasonografi ile ekarte
edilmeden
vaginal
muayene yapılmamalıdır.
▶
▶
▶
▶
▶
Başlangıç kanaması genellikle mortal değildir.
Hastaneye yatırarak izlenmelidir
Plasenta previalı olgularda fetus preterm ve
kanama yoksa doğum endikasyonu yoktur
Fetus matür, eylem başlamışsa, kanama varsa
müdahele edilir.
Pratikte bütün vakalara sezeryan gereklidir.
Transvers insizyon daha çok kullanılmakla
birlikte bazı anterior plasenta durumlarında
vertikal insizyon önerilir
Plasenta
akreata
ile
birlikteliği
varsa
implantasyon bölgesine sütür atmak, uterin
arter veya internal iliak arter ligasyonu ya da
histerektomi gerekebilir
YÖNETİM
▶
Hiçbir semptomu olmayan pl. Previa varlığında 36-38. haftalar
arasında doğum endikedir. Kliniğimizde 37. haftada
yapılmaktadır.
▶
Şu durumlarda acil C/S yapılır.
▶
Gerekli resultasyonlar yapılmasına rağmen güven vermeyen
fetal trase
▶
Hemodinamik stabilite sağlanamayan vajinal kanama
▶
>34 hafta vajinal kanama
YÖNETİM
Plasenta akreata inkreta ve perkata
Plasenta akreata koryonik villusların desidua yerine myometriuma yapışmasını
tanımlamakta olup bir plasental invazyon anomalisidir. İnkreata ise
plasentanın myometrium içerisine invazyonu anlamına gelir. Perkreatada ise
villuslar serozaya invazyon vardır.
●Placenta accreta: % 79
●Placenta increta: % 14
●Placenta percreta: % 7
•Alt segmentte ince zayıf veya olmayan desidua’nın trofoblastların derin doku
invazyonuna direnç gösterememesinden kaynaklanmaktadır.
•Muhtemelen geçirilmiş C/S, küretaj, myomektomi, iu operasyonlar skar
dokusu oluşumuna neden olarak aşırı trofoblastik invazyon ihtimalini arttırır
zira olguların % 80’i bu hastalardan oluşmaktadır.
•Plasenta akreata ve daha ileri tipleri olan inkreta ve perkreta daha ciddi
maternal komplikasyonlara yol açtıkları için oldukça önemlidirler
•Bütün tip olgularda sıklıkla total abdominal histerektomi yapılmak zorunda
kalınmaktadır.
▶
▶
Risk faktörleri
▶
Geçirilmiş C/S
▶
Uterin kürtaj
▶
Daha önce pl accreata geçirmiş olmak
▶
Uterin cerrahi (H/S, kornual rezeksiyon)
▶
Myomektomi sırasında endometrial kaviteye girilmesi.
▶
İleri anne yaşı
▶
Ektopik gebelik (sezaryen skar gebeliği)
▶
Pelvik RT
▶
İnfertilite tedavisi almak.
Sezaryen geçirenlerde accreata oranları
▶
İlk sezaryen, % 3
▶
İkinci sezaryen, % 11
▶
Üçüncü sezaryen % 40
▶
Dördüncü sezaryen, % 61
▶
> 4 % 67 değişmez
PL. ACCREATA
▶
Hastalar genellikle plasentanın ayrılmaya çalışılması sırasında
kanamaktadır. Ancak antepartum kanama da yapabilir.
▶
Kanama şiddetli olabilir; ARDS, şok, bb yetm, DIC ve ölüm görülebilir.
▶
Hastalarda artmış perinatal morbidite ve mortalite olasılığı tanımlanmıştır.
▶
Hastalarda tanı aracı olarak ilk tercih edilecek method TV USG olabilir.
Doppler USG ve MR diğer modalitelerdir.
▶
Bu yöntemlerden en güveniliri MR olup özellikle 2 durumda işe yarar.
▶
Posterior akreata durumunda mesane sınırı gözlenmediği için ayrıca
plasentada invazyon derinliğinin belirlenmesinde USG’den daha üstündür.
KLINIK
▶
▶
USG
▶
Plasental ekojenite yerine venöz gölcüklerle uyumlu sonolusent alanların görülmesi
▶
Plasenta arkasında bulunan düzgün sınırlı hypoekoik alan kaybı.
▶
Plasenta arkasında bulunan myometriumda incelme (thickness of <1 mm).
▶
Mesane duvarı ve uterin seroza arasındaki alanın kaybı
▶
Plasentanın mesane posterior duvarına kaynamış veya basan görüntüsü.
▶
Uterustan ayrılarak mesane içine invazyon yapan plasenta görülmesi.
Laboratuar Bulguları:
▶
AFP artışı
▶
Hematüri
▶ Demir eksikliği anemisi (daha önce kanaması olan hastalar)
TANI
▶
▶
▶
Doppler:
▶
Diffüz intraparankimal laküner akım
▶
Türbülan akımlı vasküler gölcükler
▶
Uterin seroza ve mesane arasında hipervaskülarite
▶
Plasenta altında diffüz venöz kompleks
3D USG:
▶
Plasentayı derinliği boyunca geçen tortioze vasküler dallanma
▶
Uterin seroza ve mesane arasında hipervaskülarite
MR:
▶
Plasental hipervaskülarite
▶
Myometrial alanda fokal kayıplar
▶
T2w plasenta içinde bantlar.
▶
Mesane içine uterin bulging
▶
Plasentada heterojen sinyal intensity
TANI
▶
Pl. Accreata varlığında elektif yaklaşım elzemdir.
▶
1 hafta içerisinde doğumu beklenen olgularda steroid uygulaması
▶
Rh uyuşmazlığı ve kanama varlığında anti-D uygulaması
▶
Aşırı egzersiz ve pelvik muayeneden kaçınılması
▶
Kanama oluşmuşsa hospitalizasyon ve en az 2 geniş damar yolu açılması
▶
Histerektomi için onam alınması, 3. basamak merkezlerde multi-disipliner yaklaşım ve transfüzyon için
hazırlık yapılması. Sonda takılması
▶
Pnömotik kompresyon çorapları ile trombo-emboli için profilaksi,
▶
34-36 haftalar arası planlanmış doğum komplikasyonları azaltır.
▶
Özellikle fertilitesini tamamlamış hastalarda sezaryen histerektomi önerilebilir. Bu hastalarda plasenta
çıkarılmadan işlem gerçekleştirilir.
▶
Eğer plasental invazyon varsa parsiyel sistektomi endike olabilir.
▶
Bu hastalarda fertilite koruyucu yaklaşım da uygulanabilir.
▶
Plesentanın yerinde bırakılarak metotreksat uygulaması mümkündür. Ancak böyle bir durumda %53 ciddi
kanama, %6 sepsis, %20 histerektomi, %0,3 ölüm riski vardır.
▶
Fokal accereata varlığında eğer fundal veya posterior yerleşimli plasenta varsa lokal eksizyon denenebilir.
YÖNETIM
▶
Umbilikal kordun koryon frondozum yerine,
amniyon
veya
koryon
membranına
velamentöz insersiyonu olarak tanımlanır
• umbilikal kordon
insersiyonudur
▶
alt
uterun
segmentte
Doğum başladığında spontan veya müdahele
ile membran rüptürü olması tehlikelidir,
damarlar yırtılabilir ve fetusun ölümüne neden
olabilir
VASA PREVIA
•Oldukça nadir 2500 doğumda bir fakat en çok ölüme yol açan fetal
durumlardan birisidir
•Kord damarları plasenta ve membranlar tarafından korunamadan genellikle 2
cm’ye kadar servikal os üzerinde ve fetal prezentasyonun önünde bulunur.
•Bu desteklenmeyen fetal damarlar özellikle spontan veya suni membran
rüptürü sırasında hasar görürler ve fetal kayıp olur.
•Acil sezaryen seksiyo fetusu yaşatmak için tek yoldur.
•Risk faktörleri: aşşağı yerleşimli plasenta, pl previa, IVF, monokoryonik ikiz
gebelik, plasenta bilobata ve suksentriat, çoğul gebelik
•Tanı:
•USG’de fetal damarların 2cm’e kadar servikal osa yakın seyretmesi,
•Muayenede membran rüptürü varlığında patolojik damarların palpasyonu
•Membran rüptürü olup kanaması başlayan hastada sinuzoidal patern,fetal
distress gelişmesi
•Kanamanın fetal olduğunun ispatında Kleihauer-Betke, Ogita, Londerslot
yepılması
▶
2 tiptir:
▶
Tip 1: plasental damarların valementöz insersiyonunu ifade eder.
▶
Tip 2: suksentriat veya bilobat plasenta varlığında diğer plasental kısımlara giden
vasküler dallar için tanımlanmıştır.
▶
NST takibine 32 haftada başlanabilir. Sık NST çekilmelidir.
▶
Bazı merkezler 28-32 haftalar arası steroid uygular.
▶
Hastalar 30-34 hafta arasında hospitalize edilebilir.
▶
Vakaların 35. haftada doğurtulması önerilmektedir.
▶
Acil C/S endikasyonları
▶
Doğum eylemi
▶
Membran rüptürü
▶
Tokolize refrakter deselerasyonlar
▶
Fetal kaynaklı vajinal kanama
VASA PREVIA YÖNETIM
Gebe uterusun rüptürü aniden spontan
olarak daha önceki uterus skarlarının
ayrılması
veya
travmatik
doğum
esnasındaki yırtıklara bağlı olarak gelişir.
▶ İnsidansı 1200-1500 doğumda biridir.
▶ Geçirilmiş sezeryana bağlı olan uterus
rüptürü, fetal membranların rüptürüyle
eski uterin insizyonun ayrılmasını ve
bundan dolayı kavitenin açılmasını ifade
eder.
▶ Uterin dehissenste ise fetal membranlar
intaktır ve fetus, plasenta veya her ikisi de
peritoneal boşluğa çıkmamıştır
▶
UTERIN RÜPTÜR
Nedenleri
Daha önceki skarların ayrılması bütün obstetrik
uterin rüptürlerin % 50-70’ini oluşturur.
Ayrılmış skarların çoğunluğu daha önceki sezaryen
seksiyolardan kaynaklanmaktadır.
Uterin skar ayrılması skarların ayrılıp koryonik
membranların intakt kalması
uterin rüptür ise membranların da karın boşluğuna
açılması olarak tanımlanmaktadır
•Rüptür ile membranlar da yırtıldığı için fetal kısımlar veya
fetusun tamamı periton boşluğuna düşer.
•Beraberinde, eski insizyondan veya insizyonun uzamasına bağlı
olarak yoğun kanama bulunur.
•Uterus ayrılmasında ise uterusun viseral peritonu ve
koryoamniyonik membranlar intak olup, kanama ya hiç yoktur ya
da çok azdır.
•Alt transvers insizyon skarı olan hastalarda rüptürden daha sık
olarak ayrılma görülür ki (ayrılma oranı 1/200 doğum), bu da
hastanın vajinal doğum yapmasına engel olmamakta ve bir sorun
çıkarmamaktadır.
•Myomektomi, histerektomi ve küretaj sırasındaki perforasyonlar
uterin rüptür için risk oluşturmaktadır
•Asherman hastalığı olan hastalarda rüptür şansı yüksektir. Bunun
yanında sezeryan sonrası endomyometrit ile daha sonraki
gebelikte rüptür riski artmaktadır.
Travma ile rüptür
Dolaysız
•Obstetrik
bağlıdır.
manevra
ve
dolaylı
dış
eksternal
zorlamalara
•Çoğunluğu ise forceps doğumlara aittir.
•internal podalik versiyon uterin rüptürlerin sadece % 4-6 sını
oluşturmaktadır.
•Eksternal versiyon tokolitik ajanların sık kullanılması ile çok
nadir olarak rüptüre neden olur.
Dolaylı
•Trafik kazaları, silah ve künt yaralanmalar en sık nedenlerdir.
•Taşıt ve emniyet kemeri yaralanmaları ciddi olup beraberinde
mesane, dalak, bönrek.
•Karaciğer, yumuşak doku ve pelvik kemik yaralanmaları da
görülür.
Spontan Rüptür
Yüksek paritesi olan kadınlarda rüptür şansı 20 kat
daha fazladır.
Bu kadınlarda oksitosin kullanılması rüptür riskini
artırmaktadır.
yüksek paritesi olan kadınlarda alın, yüz veya
sefalopelvik orantısızlığı kuşkusu ile eylem denemesi
de tehlikelidir.
Nadiren de olsa plasenta akreata ve perkreata da
rüptüre yol açabilir.
Molar gebelik ve genital tüberküloz tedavisi sonrası
gebeliklerde rüptür görülebilir.
Klinik Bulgular ve Tanı
•Rüptür başlangıcında lokal ağrı ve hassasiyet ve bazen de minimal bir
vajinal kanama olabilir.
•Rüptür ilerledikçe kanama ve ağrı artar ve hipovolemi işaretleri
görülebilir.
•fetal kalp hızında düşme
•Eylem sırasındaki spontan rüptürün klasik bulguları, suprapubik ağrı ve
hassasiyet,
rüptür
tam
olrak
gerçekleştiğinde
ise
uterin
kontraksiyonlar diner, fetal kalp atımının alınamaz, önde gelen kısmın
yukarı doğru çekilir ve vajinal kanama siddetlenir.
▶
Diğer klinik bulguları hemoperitonuma bağlı
diyafragma irrtasyonu ve pelvik muayenede
saptanan fetal duruşun kaybıdır
▶
Bunları hipovolemik şok ve karında serbest
fetal kısımların hissedilmesi izler.
▶
Hemaperitonyum parasentez ile hemen tayin
edilir.
▶
Fetus kısmen veya tamamen karın boşluğuna
atılmış, plasenta tamamen lasere olmuş
olabilir; fetus, fetal kanamaya bağlı olarak
ölmüş olabilir.
• Obstetrik
travmaya
bağlı
genellikle fetus doğuncaya
farkedilmez.
rüptür
kadar
• Özellikle operatif doğum yaptırılmış
yeni doğurmuş bir kadında kanama
halen devam ediyorsa, uterus rüptür
açısından hasta değerlendirilmelidir.
Uterin insizyon tipi
Rüptür oranı (%)
Klasik
T-şeklinde
Alt-vertikal
Alt-transs
4-9
4-9
1-7
0.2-1.5
Skarsız uterus rüptürü için risk faktörleri
▶
Yüksek parite
▶
Travma
▶
Eylem komplikasyonları
CPD
Anormal prezentasyon
Anormal fetal büyüme (hidrosefali)
▶
Doğum komplikasyonları
Forseps doğum
Makat doğum
İnternal podalik versiyon ve ekstraksiyon
■
Hızlı tanı acil operasyon
yapılması gereklidir.
▶
Yönetiminde acil laparotomi yapılarak hastanın explore edilmesi endikedir.
▶
TEŞEKKÜRLER