Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmetinde Kavramlar Öğr.Gör.Dt.Elif Bilgin HASTA KAYITLARI • Tarihte ilk defa 1873 yılında hasta dosyaları tutulmaya başlanmıştır. • Hastalıkların sınıflamasıtedavisi-araştırma ve istatik amaçlı kullanılmıştır. Hasta Kayıtlarının Kullanım Amaçları • Hastanın tanı ve tedavi sürecinde veri sağlamak • Sağlık profesyonelleri arasında iletişim • Yasal gereklilikler için veri sağlamak • Ödeme kuruluşlarının istediği verileri sağlamak • Tıbbi araştırmalar ve eğitim için veri sağlamak Dental Kayıtlar Neden Önemli • Hastaların günümüzde ağız ve diş tedavisine ilgilerinin artması • Kaliteli bir sağlık hizmeti almak istemeleri • Sağlık profesyonellerinin olası tıbbi kötü uygulama suçlamasına karşı kaygıları • Ödeme yapan sağlık kuruluşunun belge istemesi • Yasal zorunluluklar Hasta Kayıt Çeşitleri • Anamnez Formu (Kişisel Ve Hastalık Bilgileri) • Dental Öyküsü • Teşhis Ve Tedavi Modelleri • Radyografik Görüntü • Laboratuar Bulguları • Fotoğraf kayıtları • Konsültasyon Formu • Aydınlatılmış Onam Formları • Travma Kaydı • Test Sonuçları • Sedasyon/Genel Anestezi Notları • Alerji Durumu • Önceki Tedavi Notları Konsültasyon (İkinci Görüş) Formu • Hastanın adı soyadı • Hastanın yaşı • Hastanın yakınması (tıbbi –dental öykü) • Konsültasyon istenilen bölüm • Hastayı konsülte etmemizin gerekçesi • Konsültasyonu isteyen hekimin -adı-soyadı-kaşesi Konsültasyon örneği Konsültasyon istenen bölüm: kardiyoloji ABD Kliniğimize başvuran Mehmet çelik isimli 75 yaşındaki hastanın kronik kalp yetmezliği hastası olduğu ve daha önce kalp kapakçığı operasyonu geçirdiği öğrenilmiştir. Kan sulandırıcı ve kalp ilaçları kullanan hastaya lokal anestezi altında kanamalı dental işlem planlanmaktadır. Sakınca oluşturan durumlar ve İlaç düzenlemesi konusunda tarafınızdan değerlendirilmesini rica ederim. Dt.Elif BİLGİN Samsun Ağız Ve Diş Sağlığı Hastanesi Aydınlatılmış Genel Onam Formu Aydınlatılmış Genel Onam Formu • Hasta Protokol No • Adı Soyadı • Doğum Tarihi • Cinsiyeti • Hastaya Onamın Veriliş Tarih/saat Aydınlatılmış Genel Onam Formu • Sayın hasta / vekili yasal temsilcisi; Bu form diş tedavileri sürecindeki olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız yada anlamadığınız konular varsa doktorunuzdan yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker ve kan hastalığı, tansiyon, guatr, epilepsi vb.) bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi) kemoterapi ve radyoterapi görüyorsa, hamile veya hamilelik şüphesi varsa, astım ve herhangi bir ilaca karşı alerjisi bulunuyorsa, varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması hem kendi güvenliği hem de hekim için önemlidir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu Aydınlatılmış Genel Onam Formu LOKAL ANESTEZİ • İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesidir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi; kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 14 saat arasında değişiklik gösterir. • İşlemin amacı: Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, protetik diş kesimi vb.) işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır. Ayrıca 12 yaş altı çocuklarda lokal anestezi uygulamaları daimi dişlerin sürmesine engel değildir. • Olası yan etki ve riskler: Hamilelik, herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak işlemi yapacak doktorunuza söylenmelidir. Aşırı derecede alkol kullanımı anestezinin etkisini azaltabilir. Korku, heyecan ya da açlığa bağlı olarak gelişen senkop (bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açmada güçlük oluşabilir, bu durum 23 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. İğnenin yapıldığı yerde (1 haftaya kadar) ağrı oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesinden dolayı facial paralizi (geçici yüz felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, yutkunma güçlüğü, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu, şişlik veya yüzde renk değişikliği gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir. Hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır, ya da çiğnerse kendi kendine yara oluşturabilir. Anestezi bazen istenilen uyuşmayı sağlayamayabilir ve bu durumda tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte vücuttaki tüm doku ve organları etkileyen şiddetli alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların hiçbiri de görülmeyebilir. İşlemin alernatifiyoktur. • İşlem süresi ortalama 5 dakikadır. Aydınlatılmış Genel Onam Formu RÖNTGEN • Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için hastanın diş radyografisinin çekilmesi gerekebilir. Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında radyografi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X ışını verilmesi sağlanır. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama işlem süresi 20 dk. dır. Aydınlatılmış Genel Onam Formu DİŞ ÇEKİMİ : • Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler, kanal tedavisi uygulanamayan veya uygulanıp başarısız olan dişler, sallanan dişler, protetik amaçlı destek olamayacak dişler, ortodontik tedavi amaçlı çekim yapılabilir. • İşlemin amacı:ağrı enfeksiyon odakları kronik apseler ortadan kaldırılır, protetik ve ortodontik tedaviler için ağız hazırlanır. Enfeksiyonun vücudun diğer organlarına yayılarak zarar vermesi engellenir. Uygulanmaması durumunda;ağrı, yaygın enfeksiyon, dişlerde kırılmalar, fonksiyon kaybı ve ağız kokusu oluşabilir. Diş çekimi, geri dönüşü olmayan bir cerrahi işlemdir. Çekim, ister zor ister kolay olsun bir cerrahi işlem olması nedeniyle bazı riskler içerir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu DİŞ ÇEKİMİ • Çekim sahasında şişme, kızarma, ağrı, acı, Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama, Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi ,çekilen dişin yanındaki dişlerdeki dolgu veya protezlerin zarar görmesi veya kullanılamaz hale gelmesi, • Trismus : İltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır. Kanama: Şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat, nadiren bir gün devam eder. • Kök parçalarının tam çıkarılmaması:Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu DİŞ ÇEKİMİ • Sinüs ilişkisi: Üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir. • Çene kırıkları veya çene ekleminin çıkması: Çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması mümkündür. Oluşabilecek tüm sorunlarınızla ilgili, hastanemiz cerrahi bölümünde gerekli cerrahi donanım mevcuttur. İşlemin alternatifi yoktur, süre şartlara göre değişkendir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu DOLGU • Çürük ve kırılma nedeniyle diş dokusunda oluşan madde kaybının yapay dolgu maddesiyle (amalgam, ışınlı kompozit, cam iyonomer...) diş bütünlüğünün sağlanmasıdır. İşlemin amacı;çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı şikayetler ortadan kaldırılır ve diş çekiminin önüne geçilerek dişlerin kaybı önlenir. Dişlerdeki estetik bozukluklar ve madde kayıpları düzeltilir. Tedavi yapılmazsa; çürük ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürüklerde kanal tedavisi gerekebilir. Bazı durumlarda dişteki hasar çok fazla ise dişinize kaplama önerilebilir. Olası komplikasyonlar; çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolguda düşme, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olabilir. Bu nedenle dolgu yapılan diş kanal tedavisi veya çekime dönebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre10-30 dk arasında değişir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu KANAL TEDAVİSİ : • Çürüğün sinire kadar ulaşması yada darbe sonucunda kırılan dişte açığa çıkan sinir dokusunun köklerdeki siniri de kapsayarak çıkarılması ve yapay maddelerle dişin doldurulması işlemidir. Bu işlemde bir tür dolgudur. Dişin verdiği cevaba göre tedavi birkaç seans sürebilir. Tedaviyapılmazsa;dişte şiddetli ağrı, enfeksiyon ve diş kaybı gelişebilir. Olası komplikasyonlar;kanal içinde alet kırılması, kanal yıkama solüsyonuna karşı hassasiyet, tedavi sonrasında birkaç gün veya daha uzun süren hafif veya şiddetli ağrılar, enfeksiyon görülebilir. Kron-köprü (kaplama) altında kanal tedavisi gerektiren dişlerde, kron sökülmeden üstten delinerek kök kanalına ulaşırken kaplama zarar görebilir, kanal boyuna ulaşılamayabilir, diş çekim gerektirebilir. İlgilidişin bulunduğu kron ve köprünün tamamının yenilenmesi gerekebilir. Eğer kanal tedavisi yapılmasına rağmen kendiliğinden başlayan zonklama tarzında şiddetli ağrılar oluşursa dişin çekilmesi gerekebilir. Bu durumda son kararı doktorunuzun vermesi gerekmektedir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile bu durum o dişin bir daha ağrımayacağı anlamına gelmez. Kanal tedavisi dişi ağızda tutabilmek için denenen son tedavidir. İşlemin alternatifidiş çekimidir. İşlemin ortalama süresi 25-45 dk. arasıdır. Aydınlatılmış Genel Onam Formu DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ • Diş taşlarının özel aletlerle temizlenmesidir. Tedaviden sonra;dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi gelişebilir. Yoğun diş taşları,mevcut olan diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar;tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, dişetlerinde enfeksiyon, kanama,ağızkokusu, hareketlilik ve buna bağlı diş kaybıolabilir. Tedaviyle dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir. Tedavi yapılmazsa;enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir. İşlemin alternatifiyoktur. Ortalama süre 10-20 dk. sürer, 1-3 seans gerekebilir. Aydınlatılmış Genel Onam Formu • YUKARIDA YAZILANLARI OKUDUĞUMU, DOKTORUMA GENEL DURUMUMLA İLGİLİDOĞRU BİLGİLER VERDİĞİMİ, KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA SÖZLÜ VE YAZILIAYDINLATILDIĞIMI, BUNLARI GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK TEDAVİYİ DURDURMA VEYA REDDETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK DİŞ HEKİMİM TARAFINDAN YAPILACAK MUAYENE VE TEDAVİLERİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM. • Diş Hekimi ....................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin üzerinde / vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum. • (*) Yasal Temsilci : Reşit ve/veya mümeyyiz olmayan kişiler yönünden veli veya vasisinin aydınlatılmış onamı gerekir • (Hastanın yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz • Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi • (*) Yakınlık Derecesi • Adı Soyadı : • Tarih Saat : • İmza: • Bilgilendirmeyi yapan hekim • Adı Soyadı : • Tarih Saat : • İmza: • Tercüman (kullanılması halinde) • Adı Soyadı : • Tarih Saat : • İmza: Epikriz (çıkış özeti) • Hastanın adı-soyadı, • Emekli sicil numarası, • Muayene tarihi, • Tanı, • Yapılan işlemler, • Sonuç, • Tedaviyi yapan hekimin kaşe ve imza bölümleridir. Epikriz (çıkış özeti) Epikriz (çıkış özeti) Epikriz (çıkış özeti) Epikriz (çıkış özeti) Raporlar • Hasta / Hastalık raporu • Öğrenci raporu • İş görmezlik raporu • Tek hekim raporu • Sağlık kurulu raporu • Adli rapor Hasta / Hastalık raporu Hasta / Hastalık raporu Hasta / Hastalık raporu Öğrenci raporu TUTANAK Tutanağı Oluşturan Unsurlar ve Tutanağın Yazılışı • Başlık: Tutanağın başlığı tamamı büyük harflerle kâğıdın üstorta kısmına yazılır. Tutanağın başlığı sadece “TUTANAK” şeklinde olabileceği gibi olay veya toplantı içeriğine göre de bir başlık atılabilir. Örneğin SINAV TUTANAĞI, İŞ KAZASI TUTANAĞI, ÖĞRETMENLER KURULU TOPLANTI TUTANAĞI vb. • Giriş: Toplantı tutanaklarında toplantının yeri, zamanı, gündemi, açılış, yoklama gibi unsurlar yer alır. Olay tutanaklarında ise olayla ilgili ön bilgilerle zaman ve yer belirtilir. • Gelişme: Toplantı tutanaklarında gündemdeki konular anlatılır. Olay tutanaklarında ise olay oluş sırasına göre anlatılır. Tutanağı Oluşturan Unsurlar ve Tutanağın Yazılışı • Sonuç: Toplantı tutanaklarında alınan kararlar yazılır ve tutanağın katılımcılar tarafından okunduğunun belirtilir. Olay tutanaklarında ise düzenleyenlerin tutanağı kendilerinin tuttuğunu belirttikleri ve (varsa) tutanağın şahitler tarafından okunduğu belirtilir. • Tarih ve Saat: Giriş bölümünde belirtilse de sonuç bölümünden sonra da yazılır. Toplantı tutanaklarının bu bölümünde saat belirtilmeyebilir. • İmza: Tutanağı tutan kişilerle toplantı tutanaklarında katılımcıların, olay tutanaklarında –varsa- şahitlerin ad-soyad, unvan ve imzalarının bulunduğu bölümdür. ADLİ OLAY TUTANAĞI 25/12/2019 Çarşamba günü saat 10:21 de ağız ve diş sağlığı teknikeri olarak çalışmakta bulunduğum Samsun Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi Acil diş polikliniğine 1234567890 Tc No’lu Mehmet ÇELİK ‘in hasta kayıt işlemleri yapılmıştır. Sıra beklemek istemediğini belirten hasta birimde görev yapmakta olan güvenlik görevlisini tartaklamış ,hekime küfür etmiştir. Emniyet görevlilerine haber verilerek hastanın muayene talebi reddedilmiştir. Şahıs hakkında adli işlem başlatılmıştır. Bu tatanak acil poliklinik çalışanları tarafından düzenlenip imzalanmıştır.25/12/2019 saat:10:54 Hekim Hemşire Ağız ve diş sağlığı teknikeri Deontoloji (Meslek Etiği) • Bir mesleği uygularken mutlaka uyulması gereken ahlaki değer ve etik kuralları inceleyen bilim dalıdır. Bazı ilkeler ile şekillenmektedir • 1-Yararlılık-Zarar Vermeme İlkesi • 2-Özerkliğe Saygı • 3-Dürüstlük ve Doğruluk • 4-Adalet (Hakkaniyet) • 5-Gizlilik-Güvenirlilik (Mahremiyet) 1-Yararlılık-Zarar Vermeme İlkesi • Primum non nocere : önce zarar verme • Tedavi veya yaklaşımın cevap vermediği durumda ikinci bir uzman görüşe başvurulmalı • Hastaya sadece yasaların bize imkan tanıdığı kadarıyla yaklaşabiliriz • Hasta istese dahi vücut bütünlüğünü bozan veya bozmayan tedavi amacı taşımayan uygulamalar yapılmamalıdır 2-Özerkliğe Saygı • Bireyin cinsiyetine • medeni durumu • aile statüsü • cinsel yönelimi • dinine • engeline • yaşına • ırkına • ülkesine bakılmaksızın hizmet edilmelidir. 3-Dürüstlük ve Doğruluk • Hastalara karşı herzaman dürüst ve sempatik yaklaşılmalı • Yanlış yada eksik bilgi verilmemelidir • Sorularına açık ve anlaşılır cevaplar verilmelidir • Tedavinin sonuçları hakkında kesinlik ve garanti ifadeleri kullanılmamalıdır • Her ne nedenle olursa olsun yapabilme imkan ve donanımın olduğu durumda sağlık hizmetinden kaçılmamalıdır • Yeterlilik olmadığı durumda sevk seçeneği devreye girmelidir 4-Adalet (Hakkaniyet) • Hastalara karşı adil davranışlar sergilenmelidir • Öncelikli durumu olanların hakları gözetilmelidir (acil,yaşlı,engelli..vb) • Birisinin yakını olduğu için ayrıcalık gösterilmemeli her hastaya aynı standartta hizmet verilmelidir • Hasta ile yaşanan herhangi bir sorunu hizmet alması sürecine yansıtmamak • Hastanın tedaviden çekilme hakkı vardır. Bu hakkını kullanmak istediğinde saygı ile karşılamak 5-Gizlilik-Güvenirlilik (Mahremiyet) • Hasta mahremiyeti gözetilmeli ve hastanın bu konudaki istekleri dikkate alınmalıdır • Hasta bilgileri kimse ile paylaşılmamalıdır (kanunmahkeme belge isteği hariç) • Birlikte çalıştığı ekip veya işleri hakkında gereksiz yorum veya küçük düşürücü ifadede bulunmamalıdır • Hastaların kayıtlarını uygun ve doğru şekilde 10 yıldan az olmamak kaydıyla saklamalıdır
