İÇİNDEKİLER ADLİ TIBBA GİRİŞ..................................................................................................................................... 1 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ HEKİMİN YASAL SORUMLUKLARI ........................................................................................................... 3 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ TRAVMA SONRASI ADLİ MUAYENE VE ADLİ RAPORLAR ..................................................................... 7 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ YARALAR ................................................................................................................................................. 9 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ÖLÜM ..................................................................................................................................................... 12 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ASFİKSİ .................................................................................................................................................. 15 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ KEŞİF VE OTOPSİ İLE İLGİLİ YASAL MEVZUAT ...................................................................................... 19 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ÇOCUK İSTİSMARI ................................................................................................................................ 21 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ CİNSEL SALDIRI OLGULARINA YAKLAŞIM ........................................................................................... 23 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ADLİ TIBBİ NUMUNELER......................................................................................................................... 25 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ADLİ PSİKİYATRİ .................................................................................................................................... 27 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ADLİ TOKSİKOLOJİ ................................................................................................................................ 29 Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ ADLİ TIP ADLİ TIBBA GİRİŞ Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Adli Tıp, hukukun tıpla ilgili konularını araştıran bilimdir. Genellikle travmatik olayların vücutta yol açtığı değişiklikleri incelenmesi ve raporlanması şeklinde hizmet sunulmaktadır. Adli Tıp adli bilimler içerisinde yer almakta ve adli bilimlerin diğer bilim dalları ile işbirliği içerisinde çalışmaktadır. Adli Bilimler içerisinde temel anabilim dalları ve görevleri Adli Kimya: Alkol, uyutucu-uyuşturucuuyarıcı madde, ilaç, ağır metal ve zehirleme etkisine sahip maddelerin vücut dokularından ayrıştırılması ve miktarının tespit edilmesi, ölüm veya zarar oluşturma mekanizmalarının belirlenmesi, Adli Biyoloji: Kan, tükürük gibi vücut sıvıları, epitel dokuları veya diş gibi vücut doku parçaları üzerinden kimliklendirme amacıyla incelemelerin yapılması, Adli Antropoloji: Kemikler üzerinden kimliklendirme, yaş, boy, kilo, cinsiyet, travma analizi gibi araştırmaların yapılması, Adli Entomoloji: Ceset üzerinde bulunan böceklerin gelişim aşamalarını inceleyerek ölüm zamanı tahmini ile ilgili incelemelerin yapılması, Adli Psikiyatri: Adli sürece yansıyan akıl ruh sağlığı ile durumların araştırılması, Adli Diş Hekimliği: Dişler üzerinden kimlikler ve travmaların değerlendirilmesi, Adli Balistik: Ateşli silahlar ve patlayıcı maddelerin özelliklerinin araştırılması, Adli Belge İnceleme: Adli konuları ilgilendiren belgelerde yazı karakterinin incelenmesi Adli Tıbbın temel görevleri: Ölü muayenesi ve otopsi yapmak Ölüm nedeni ve ölüm zamanını saptamak Ceset üzerindeki delilleri toplamak ve raporlandırmak Cinsel saldırı muayenesi yapmak Delilleri toplamak ve raporlandırmak ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Doğal olmayan travmatik olaylarda muayene yapmak, bulguları tespit etmek ve bunları raporlandırmak Yaralama, asfiksi, ateşli silah yaralanması, zehirlenme, iş kazası, trafik kazası, düşme, elektirik ve yıldırım çarpması, işkence eziyet ve benzeri Adli psikiyatriyi ilgilendiren konularda muayene yapmak ve raporlandırmak Maluliyet tespiti yapmak ve raporlandırmak Yaş tespiti yapmak, Kimliklendirme ve benzeri bir çok konuda bilirkişilik hizmeti verilmektedir. Adli Tıbbın Yapılanması Ülkemizde Adli tıbbi hizmetlerin yapılanması genel olarak aşağıdaki gibidir: Adli Tıp Anabilim Dalları: Üniversitelerde adli tıp hizmetleri, temel olarak adli tıp ana bilim dalları üzerinden yürütülmektedir. Adli Tıp Anabilim Dallarında temel olarak eğitim faaliyetlerinin yürütülmekte ve bilimsel araştırmalar yapılmaktadır. Ayrıca hukuku ilgilendiren her türlü yaralanma, malüliyet tespiti, kimliklendirme ve yaş tespiti, çocuk suçluluğu, cinsel saldırı ve cinsel istismar, çocuk ve erişkin cezai sorumluluğu, ölü muayene ve otopsi gibi bir çok konuda bilirkişilik hizmeti verilmektedir. Adli Tıp Enstitüleri: Temel olarak yüksek lisans ve doktora eğitim programı hizmetleri yürütülür. Hukuk ilgilendiren tıbbi konularda multidisipliner bilirkişilik hizmeti verilmektedir. Adli Bilimler içerisinde yüksek lisans programları: Adli Bilimler içerisindeki yüksek lisans programlarında eğitim faaliyetlerini yürütülmesinde destek olur. Sağlık Bakanlığı bünyesinde Adli Tıp Poliklinik Hizmetleri: Temel olarak her türlü yaralanmalar, cinsel saldırı ve cinsel istismar, gözaltı muayeneleri, adli numuneler gibi birçok konuda bilirkişilik hizmeti vermektedir. Çocuk İzlem Merkezleri: Bu merkezler içerisinde bulunan adli tıp uzmanları cinsel istismar olgularının muayene edilmesi, 1 ADLİ TIP delillerinin toplanması ve raporlandırılması konusunda hizmet verilmektedir. Adli Tıp Kurumu: Adalet Bakanlığı’na bağlı olarak Adli Tıp Kurumu Merkezi bünyesinde bulunan ihtisas kurulları ve ihtisas daireleri, büyük şehirlerde grup başkanlıkları ve tüm illerde şube müdürlükleri yapılanması ile resmi bilirkişilik hizmeti verilmektedir. Adli Tıp Kurumu bünyesinde bulunan ihtisas kurullarında aşağıdaki konular hakkında tıbbi bilirkişilik hizmeti verilmektedir: 1. İhtisas kurulu: Hayata karşı suçlar. 2. İhtisas kurulu: Vücut dokunulmazlığına karşı suçlar ile işkence ve eziyet. 3. İhtisas kurulu: Malûliyetler, meslek hastalıkları, infazının ertelenmesi, sürekli hastalık, engellilik ve kocama nedeniyle cezalarının hafifletilmesi veya kaldırılması 4. İhtisas kurulu: Ceza sorumluluğu ile akıl hastalarına özgü güvenlik tedbirleri işler, uyuşturucu ve uyarıcı maddeleri kullanan kimselerin alışkanlığı ile ilgili bağımlılık derecesi, uyuşturucu madde suçları ile ilgili olarak tedavi ve denetimli serbestlik tedbirleri, fiil ehliyetinin tespiti, vesayeti gerektiren hâller, koruma amacıyla özgürlüğün kısıtlanması, akıl hastalığı nedeniyle evliliğin iptali veya boşanma. 5. İhtisas kurulu: Zehirlenmeler ile alerji ve immünoloji, adlî biyoloji ve adlî genetik. 6. İhtisas kurulu: Yaş küçüklüğü, sağır ve dilsizlik ile çocuk düşürtme, düşürme veya kısırlaştırma, cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar, genel ahlaka ve aile düzenine karşı suçlar, cinsel iktidar tespiti, fiile karşı kendisini savunup savunamayacağı hususları ile yaş belirlemesi ve cinsiyet ilişkin konular. 7. İhtisas kurulu: Ölümle sonuçlanmayan tıbbî uygulama hataları. 8. İhtisas kurulu: Ölümle sonuçlanan tıbbî uygulama hataları. fiziksel materyal ve olaylarla ilgili olarak incelemeler yapar. Kimya İhtisas Dairesi: Toksikolojik, gıdai, sınai, narkotik, ilaç ve diğer çeşitli maddeler ile alkolometrik analizler yapmak ve sonucunu raporlar. Biyoloji İhtisas Dairesi: Her türlü biyolojik örnek ve biyolojik örnek taşıması muhtemel materyalin mikrobiyolojik, hematolojik, serolojik ve genetik yönden incelemelerini yapar ve sonucunu bir raporlar. Trafik İhtisas Dairesi: Trafik olayları ile ilgili konularda gerekli muayene ve incelemeler yapar ve sonucunu bir raporlar tespit etmek. Gözlem İhtisas Dairesi: Mahkemelerce gözleme tabi tutulmasına karar verilenleri gözleme tabi tutmak ve gözlem sonucunu raporlamak. Adli Bilişim İhtisas Dairesi: Bilişim ile ilgili konularda gerekli incelemeleri yapmak; veri toplama, işleme, depolama veya aktarma işlevi gören bilişim sistemleri ile her türlü sayısal ve elektronik materyal üzerinde inceleme, araştırma ve analizleri yapmak, sonuçlarını raporlamak. Adli Tıp Kurumu bünyesinde bulunan ihtisas dairelerinde aşağıdaki konular hakkında bilirkişilik hakkında hizmet verilmektedir: Morg İhtisas Dairesi: Cesetler ve ceset kısımları ile canlılara ait doku ve biyolojik materyal üzerinde her türlü incelemeleri yapar ve sonucunu bir rapor eder. Fizik İhtisas Dairesi: Silah, mermi, yazı, imza, imza niteliğini taşıyan parmak izleri ile radyolojik, radyoizotop, klimatolojik, diğer ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 2 ADLİ TIP HEKİMİN YASAL SORUMLUKLARI Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Hekimler mesleklerini icra ederken yasalar önünde sorumludur. Bu bakımdan tüm hekimlerin kendileri ilgili yasaları bilmesi gerekmektedir. Türk Ceza Kanunu’nun 4. Maddesi’nde kanunu bilmemenin mazeret olmadığı belirtilmiştir. Hekimlerin sorumlulukları 4 ana başlık altında toplanabilir. 1. Mesleki sorumluluk: 2. İdari Sorumluluk 3. Hukuki Sorumluluk 4. Cezai Sorumluluk Mesleki Sorumluluk: Tabip Odası ve Tabip Odası Onur Kurulu’nca değerlendirilir. Tıbbi etik ilkelere aykırı davranmak, yasa ve tüzüklere uymamak, haksız çıkar sağlamak ve hasta haklarını ihlal etmek gibi durumlarda disiplin cezaları uygulanır. Tabip odaları; çalışan tüm hekimlerin mesleki ve etik hataları konusunda soruşturma ve yargılamada bulunabilir. Hekimin tabip odasına kayıtlı olup olmadığına bakılmaz. Tababet Uzmanlık Tüzüğüne göre uzman olmuş, bakteriyolog, biyokimya uzmanı, patolog gibi hekim olmayan laboratuvar uzmanları hakkında da soruşturma açılabilir. T.T.B. Disiplin Yönetmeliği disiplin cezaları: Uyarma (yazılı ihtar), Para cezası, Geçici olarak meslekten alıkoyma cezası İdari Sorumluluk: Hekimin çalıştığı kuruma (kamu veya özel) karşı olan sorumluluğudur. Hekim hakkında mesleki veya idari sebeplerden dolayı kurum içi soruşturma yapılabilir ve disiplin cezası, para cezası veya meslekten men gibi bazı cezalar verilebilir. Hukuki Sorumluluk: Hekimlerin, mesleki hatalarından dolayı özel hukuk yönünden sorumlu olmasıdır. Hekimlerin hukuki sorumluluğunu düzenleyen özel bir kanun bulunmamaktadır. Borçlar kanununa göre davanın açılmasından ve zararın ispatından hasta ya da yakını sorumludur. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Cezai Sorumluluk: Türk Ceza Kanunu’nda hekimlerin cezai sorumluluklarını düzenleyen özel bir madde bulunmamaktadır. İlgili yasalardaki genel tanımlar çerçevesinde hekim cezai açıdan sorumludur. Bir kişinin bir suçtan sorumlu tutulabilmesi için; Fiil hukuka aykırı olması, Fiili işleyen kişinin kusurunun bulunması, Fiil sonucunda bir zarar ortaya çıkması Zarar ile fiil arasında illiyet (nedensellik) bağı bulunması gerekmektedir. Hiçbir hekim bilerek ve isteyerek hastasına zarar veremeyeceğinden mesleğin uygulanması sırasında geçekleşen uygulama hataları taksirli suç olarak değerlendirilir. Hekimin, bir hastasına ötanazi kasten öldürme suçu olarak değerlendirilir. Hekimler ve diğer sağlık personeli, dikkat ve özen yükümlülüğüne uymamaları sonucunda işledikleri bir kusurdan dolayı taksirle öldürme ve taksirle yaralama maddeleri kapsamında yargılanırlar. Ceza davalarında, sağlık personelinin mesleki kusurunun olup olmadığı Yüksek Sağlık Şurası, Adli Tıp Kurumu, Üniversiteler veya Tabip Odaları Onur Kurullarınca değerlendirilir. Mesleki Sorumluluk Kurulu: Resmi Gazetede 22 Mayıs 2022 tarihi itibari ile Mesleki sorumluluk kurulları kurulmasına karar verilmiş ve sağlık mesleği mesleğinin icrası sırasında işlediği kusuru bağlı ödenmesi istenen tazminatın rücu edilip edilmeyeceğinin mesleki sorumluluk kurulunca değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. İlgili kanun kapsamında: “Kamu kurum ve kuruluşları ve Devlet üniversitelerinde görev yapan hekim ve diş hekimleri ile diğer sağlık meslek mensuplarının sağlık mesleğinin icrası kapsamında yaptıkları muayene, teşhis ve tedaviye ilişkin tıbbi işlem ve uygulamalar nedeniyle idare tarafından ödenen tazminattan dolayı ilgilisine rücu edilip edilmeyeceğine ve rücu miktarına, ilgilinin görevinin gereklerine aykırı hareket etmek suretiyle görevini kötüye kullanıp kullanmadığı ve kusur durumu gözetilerek Mesleki Sorumluluk 3 ADLİ TIP Kurulu tarafından bildirilmektedir. karar verilir.” için her şeyi yapmalı, zarar verecek şeylerden kaçınmalıdır. Hekim hasta arası yükümlülükler ve sorumluluklar Aydınlatılmış onam: Hekimin hastasına tıbbın gerekli dahilinde tetkik ve tedavi işlemi uygulayabilmesi onam alma zorunluluğu bulunmamaktadır. Hekimin hastasına başvurması ile hastadan anamnez alınmasında ve muayene etmesinde onamın var olduğu kabul edilir. Benzer şekilde cerrahi olmayan basit tedavilerde ve girişimsel olmayan tetkik işlemlerinde kişilerinin onamının olduğu kabul edilir. Tıbbi müdahale için hastadan alınacak olan rızanın yazılı gerekir. Anayasanın 17. maddesi: Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz, Rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 24. maddesi: Tıbbi müdahalelerde hastanın rızasının olması gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınmalıdır. Hastanın velisinin veya vasisinin olmadığı ya da hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde bu şart aranmaz. Hastanın rızasının alınamadığı hayati tehlikesinin bulunduğu veya bilincinin kapalı olduğu durumlarda rızaya bağlı olmaksızın müdahale edilebilir. Rızanın kanunen geçerli olabilmesi için tıbbi işlemleri içeriği ve sonuçları anlatılmalıdır. Hasta aydınlatılırken, kişinin eğitim düzeyini de göz önünde bulundurulmalıdır. Önceden hazırlanmış standart formların kullanılması uygun değildir. Aydınlatmanın ortadan kalktığı durumlar: Hastanın aydınlatılmayı istememesi, hastanın yapılacak işlemler hakkında yeterli bilgisinin olması, kan, idrar alma ve ultrasonografi gibi rutin işlemlerde aydınlatmaya yoktur. Sır Saklama Yükümlülüğü: Hekim, mesleği gereği öğrendiği hastaya ait sırları saklamak zorundadır. Hastanın ölümünden sonra dahi bu sırlar açıklanamaz. Sır saklama yükümlülüğünün ortadan kalktığı durumlar: Hastanın rızası Adli olgu bildirimi ve bulaşıcı hastalık bildirimi Konsültasyon gibi hastanın yararına olabilecek durumlarda, hastanın izni alınarak Hasta tarafından hekimin aleyhine açılan davalarda, hekim kendini savunması durumlarında sır saklama yükümlülüğü ortadan kalkmaktadır. Özen Yükümlülüğü: Hekim, elde olunan imkanlar dahilinde tıbbin güncel yaklaşımlarını dikkate alarak elinden geleni yapmakla yükümlüdür. Sadakat Yükümlülüğü: Hekimin, hastanın menfaatlerini kendi menfaatlerinden üstün tutmasıdır. Hekim hastanın sağlığını korumak ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Kayıt Tutma ve Arşivleme Yükümlülüğü: Hekimin, hastaları ile ilgili bilgilerin kayıtlarını muntazam olarak tutması ve tüm belge ve kayıtları saklamasıdır. Tedaviyi Sürdürme Yükümlülüğü: Hasta istediği sürece, hekim tedaviyi yürütmek zorundadır. Ancak hekim mesleki açıdan hasta için kendisini yeterli görmediği durumlarda, hastayı ayrıntılı olarak bilgilendirmeli ve hastayı başka bir hekime yönlendirmelidir. Hekimin Acil Hastaya Müdahale Zorunluluğu: Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının ilgili maddelerine göre; hekimler, görevi ve uzmanlık alanı ne olursa olsun, acil durumlarda hastaya ilk yardımda bulunmalıdır. Hekimin Adli Olgu Bildirme Yükümlülüğü: TCK’ye göre görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Ayrıca kamu adına soruşturma ve kovuşturmayı gerektiren bir suçun işlendiğini göreviyle bağlantılı olarak öğrenip de yetkili makamlara bildirimde bulunmayı ihmal eden veya bu hususta gecikme gösteren kamu görevlisinin ise, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Adli olgu ile karşılaşan hekim, kolluk kuvvetlerine veya Cumhuriyet Savcılıklarına adli olgu bildirimi yapmalıdır. 4 ADLİ TIP Adlî vakalarda, kişinin hayatını ve sağlığını koruma amacıyla, Cumhuriyet savcısı veya hâkim kararı olmaksızın muayene ve tedavi amaçlı müdahaleler yapılabilir. Ancak, adli vakanın tıbbi muayene ve müdahaleler, esnasında delillerinin kaybolmaması için özen gösterilmelidir. Adli olgular: Doğal olmayan sebeplere meydana gelen tüm zararları kapsamaktadır. Ateşli silah yaralanmaları Patlayıcı madde yaralanmaları, Kesici-delici-ezici alet yaralanmaları, Künt yaralanmalar, Cinsel saldırılar, Çocuk istismarları, Zehirlenmeler, Yanıklar Elektrik ve yıldırım çarpmaları, Asfiksi, İntihar girişimleri, İşkence, eziyet, Cinayet, intihar, kaza veya şüpheli ölümler. Hekimin Adli Rapor Hazırlama Sorumluluğu: Adli olgu ile karşılaşan hekim adli rapor düzenlemelidir. Hekimlik yapmaya hak kazanmış her hekim adli rapor düzenleyebilir. Adli rapor; kişinin tıbbi durumunu tespit ederek adli makamlarca sorulan soruları yanıtlayan, hekimin kanaatini bildiren raporlardır. Ülkemizde adli muayene yapma, adli rapor düzenleme ve adli otopsi yapma yetkisi hekimlerindir. . Hekimlerin Bilirkişilik (Adli Tabiplik) Sorumluluğu: İlgili kanun maddelerinde; sağlık ocağı hekimleri kendi bölgelerinde adli tabiplik görevini sürdürür. Mahkemeler, bilirkişi olarak hekimlere başvurabilir. Hekimler de tıbbı ilgilendiren konularda bilirkişilik yaparlar. Hekim bilirkişi olarak görevlendirildiğinde, bu çağrıya uymak zorundadır. Geçerli bir bahanesi olmadan mahkemece yapılan davete uymayan, belirlenen gün ve saatte mahkemede hazır olmayan, veya mahkemeye gelip de görüş bildirmeyen hekimler ile ilgili, tanıklığa ilişkin disiplin hükümleri uygulanır. Ölü Defin İzni ve Şüpheli Ölüm İhbar Yükümlülüğü: Umumi Hıfzıssıhha Kanunu: ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Defin ruhsatı (ölüm belgesi) alınmadıkça ve ibraz edilmedikçe hiçbir cenazenin defnedilemez, Defin ruhsatını belediye tabipleri bulunan yerlerde belediye tabipleri, bulunmayan yerlerde hükümet tabipleri (sağlık ocağı hekimleri) tarafından mevtanın muayenesinden sonra verilebilir. Ölümüne sebep olan hastalık esnasında tedavi eden tabibin verdiği defin ruhsatı, resmi hekimler tarafından tasdik edildiği takdirde geçerlidir. Hekim bulunmayan bölgelerde defin ruhsatı, sağlık memurları veya bu iş için yetiştirilmiş memurlarca verilebilir. Eğer bunlar da bulunmuyorsa, defin ruhsatını jandarma karakol komutanları ya da köy muhtarları verebilir. Adli ölüm: Kaza, cinayet, intihar veya şüpheli ölümlerde; ölüm belgesi düzenlemeden adli makamlara şüpheli ölüm ihbarı yapılmalıdır. Bu tür olgularda ölüm belgesi, ölü muayenesi ve otopsi işlemleri tamamlandıktan sonra verilir. Adlî tabiplik hizmetleri dahilinde hekimler, Cumhuriyet Savcılarınca ölü kimliğini belirlemek ve adlî muayene yapmak, otopsi yapmak, yeni doğanın cesedinin adlî muayenesini veya otopsisini yapmak, zehirlenme şüphesi üzerine inceleme yapmak üzere görevlendirilebilir. Hekimlerin Gerçeğe Aykırı Rapor Düzenleme ile İlgili Sorumlulukları: TCK’ye göre “Gerçeğe aykırı belge düzenleyen tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire veya diğer sağlık mesleği mensubu, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır” hükmü bulunmaktadır. Hekimlerin Genital (Cinsel) Muayenedeki Sorumlulukları: TCK’ye göre yetkili hakim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki hükmün uygulanmaz. CMK’da kadının muayenesi, istemi halinde ve olanaklar elverdiğinde bir kadın hekim tarafından yapılır. Adli genital muayene için öncelikle hakim ya da savcı kararı olmalıdır. Adli bir olgu hakim ya da savcı kararı olmadan hekime başvurduysa, hekim adli makamlara 5 ADLİ TIP bildirmelidir. Adli genital muayenede kişinin aydınlatılmış onamı alınmalıdır. Kişiye muayene hakkında bilgi verilmelidir. Muayene edilecek kişi 15 yaşından küçükse velisinin ya da yasal temsilcisinin, 15 yaşını doldurmuş ancak 18 yaşını doldurmamışsa kişinin kendisinin ve yasal temsilcisinin, 18 yaşını doldurmuşsa kişinin kendisinin rızası alınmalıdır. Eğer adli olgu genital muayeneyi kabul etmediği takdirde, uğrayacağı zararlar hakkında bilgi vermeli, buna rağmen muayeneyi etmiyorsa, kişiden muayene olmak istemediğine dair mümkünse kendi el yazısı imzalı bir belge alınmalı ve adli makamlara bildirmelidir. Organ ve Doku Alınması: Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun’unda belirtildiği üzere, ölüden organ veya doku alınabilmesi için; kişinin sağlığında vücudunun tamamını veya organ ve dokularını, tedavi, teşhis ve bilimsel amaçlar için bıraktığını resmi veya yazılı bir vasiyetle belirtmiş olması, veya bu konudaki isteğini iki tanık huzurunda açıklamış olması, eğer bu durumlar mevcut değil ise, sırasıyla ölüm anında yanında bulunan eşi, reşit çocukları, ana veya babası veya kardeşlerinden birisinin, bunlar yoksa yanında bulunan herhangi bir yakınının rızası bulunması gerekmektedir. Ancak aksine bir vasiyet bildirilmedikçe, kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokular alınabilir. Ölen kişi sağlığında organ veya doku alınmasına karşı olduğunu bildirmişse organ ve doku alınamaz. Yeterli bilgilendirme yapılmalı, Rıza yazılı olmalı, Herhangi bir menfaat ilişkisi bulunmamalıdır. Çocuk Düşürtme ve Kısırlaştırma: Çocuk düşürtme işleminde kadının rızası olmazsa olmazdır. On haftalık gebeliklere kadar rızaya dayalı çocuk düşürtme işlemine kanunlar izin vermektedir. Ancak aksi durumlarda, bu işlemi yapan ve yaptıranlar hakkında hapis cezası uygulanır. Kadın eğer mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kaldıysa, kendi rızası ve gebelik süresi 20 haftayı aşmamak şartıyla uzman hekimler tarafından gebelik sona erdirilebilir. Kısırlaştırma işleminde de kadın veya erkeğin rızası olmalıdır. Rızası olmadan bir kişiyi kısırlaştıranlar, hapis cezası ile cezalandırılırlar. Ve yine yaşamla bağdaşmayan sakatlık olması durumunda veya gebelik durumu annesinin yaşamını tehdit ediyorsa gebelik doktor raporu ile hafta sınırlaması olmadan sonlandırılabilir. İnsan Üzerinde Deney: TCK’ye göre; insan üzerinde bilimsel bir deney yapan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. İnsan üzerinde bilimsel deney yapabilmek için; Yetkili kurul ve makamlardan izin alınmış olmalı, Deneyin öncelikle yeterli sayıda hayvan üzerinde yapılmış olmalı, Bilimsel veriler ile açıklanmak kaydıyla insan üzerinde de yapılmasını gerekli olmalı, İnsan sağlığı üzerinde öngörülebilir zararlı bir etki bırakmamalı, İnsan onuruyla bağdaşmayacak ölçüde acı verici yöntemler uygulanmalı, ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 6 ADLİ TIP TRAVMA SONRASI ADLİ MUAYENE VE ADLİ RAPORLAR Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Adli Rapor Düzenlenirken uyulması gerek hususlar: Raporu düzenlendiği kurumun adı raporda bulunmalıdır. Raporun ne zaman düzenlendiği bildirilmelidir. Adli muayeneye için başvuran veya gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılarak kaydı yapılmalı, adı-soyadı, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, cinsiyeti, gibi bilgiler kaydedilmelidir. Artık çoğu sağlık kuruluşunda otomasyon sistemine bağlı olarak kayıt yapıldığı için bilgilerin doğruluğu açısından kontrol edilmelidir. Kimliksiz olarak başvuran kişilerde fiziksel özellikleri, dış görünümü, ayırt edici bulguları kaydedilmelidir. Kolluk güçleri eşliğinde getirilmişse eşlik eden kolluğun bilgileri yazılmalıdır. Kişinin anlattığı şekliyle olay gün ve saati yazılmalıdır. Kişinin ne zaman muayene edildiği bildirilmelidir. Kişinin anlattığı şekliyle anamnez alınmalıdır. Fizik muayene bulguları bilimsel tanımlara uygun şekilde ve herkesçe anlaşılacak şekilde kayıt altına alınmalıdır. Fizik muayene bulgularını tanımlanırken yaralanmalarının vücuttaki yeri, boyutu, şekli ve yaranın özellikleri ayrıntılı olarak tarif edilmelidir. Yaralanma vücut diyagramında gösterilmelidir. Yapılan konsültasyonlar ve laboratuar incelemelerinin sonuçları kaydedilir. Raporun sonuç kısmı sorulan soruları cevaplayacak şekilde olmalıdır. Adli raporları eldeki muayene bulguları ve labaratuar sonuçları dahilinde kişinin durumunu tespit eden kanaat bildiren raporlardır. Raporun düzenleyen hekimin adı, soyadı, sicil numarası, görevi, imzası bulunmalıdır. Adli raporlar resmi posta ile gönderilmeli veya elden teslim edileceği durumlarda teslim alacak görevli memurun kimlik bilgileri ve imzası kayıt altına alındıktan sonra verilmelidir. Adli Rapor düzenlenirken cevaplanması gereken sorular ile ilgili kanun maddeleri: Bu sorulara cevap verirken Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberinden faydalanılmalıdır. Düzenli aralıklarla güncellenen rehber ile farklı değerlendirmelerin önüne geçilebilmektedir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Rehberde yukarıdaki sorulan sorularla ilgili ayrıntılı açıklamalar bulunmaktadır. Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma: Genellikle yüzeysel yumuşak doku travmaları tespit edildiği durumlarda basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olduğuna şeklinde rapor edilir. Kemik kırık veya eklem çıkıkları, kas-sinirtendon yaralanmaları veya damar yaralanmaları ve iç organ yaralanmaları tespit edilmesi durumunda yaralanmanın kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif olmadığı şeklinde rapor edilir. Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olan yaralanma: İç organ yaralanmaları, karıngöğüs boşluğuna nafiz yaralanmalar, ana damar yaralanmaları, kafa içi travmatik değişim veya omurilik hasarı gibi durumların tespitinde yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olduğu şeklinde rapor edilir. Kişinin tedavi edilip iyileşmesi sonucu etkilemez. Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi: Duyu veya organlarda işlev zayıflaması veya yitimine karar verilebilmesi için sonucun sürekli olması, iyileşmenin tamamlanması olması veya iyileşme imkanı bulunmaması gerekmektedir. Yaralanmaya organda veya ekstremite fonksiyonlardaki anatomik ve/veya fonksiyonel kayıp oranı % 10-50 arasında ise “işlevin sürekli zayıflaması”, % 50’nin üzerinde ise “işlevin yitirilmesi” olarak değerlendirilmelidir. Yüzünde sabit ize–yüzünün sürekli değişikliğine neden olma: Yüz sınırları içerisinde meydana gelen yaralanmasının iyileşme aşaması tamamlandıktan sonra değerlendirilmelidir. Mümkünse güneş ışığı altında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, yaklaşık 1-2 metre mesafeden ilk bakışta herkesçe fark edilebilir durumda ise “yüzde sabit iz” olduğuna kanaat edilir. Yüz bölgesi içinde meydana gelen yaralanma nedeniyle oluşan iz, yüzün doğal şeklini bozmuş ve tedavi ile düzeltilemeyecek durumda ise yüzde sürekli değişikliğinden bahsedilir. Ağır yüz travmaları, yüz bölgesinin deformasyona yol 7 ADLİ TIP açan yanıcı yaralanmalar gibi bu kapsamda değerlendirilebilir. Konuşmada sürekli zorluk/konuşma yeteneğinin kaybı: Konuşma fonksiyonunu etkileyen yaralanmalar meydana geldiği zaman değerlendirilir. Kafa içi travmatik hasarlar veya konuşma ile ilgili organların (ses telleri, dil ve benzeri) hasarı sonucu oluşabilir. Yaralanma sonucu konuşma bozukluğunun kalıcı olması durumunda veya tedavi ile düzelme imkanı bulunmaması durumunda konuşmada sürekli zorluğa veya konuşma yeteneğinin kaybına neden olduğu rapor edilebilir. Gebe bir kadında, çocuğunun vaktinden önce doğmasına/çocuğun düşmesine neden olma: İlgili branş hekimlerinden görüş alınarak travma ile illiyet bağının kurulması gerekmektedir. Kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/bitkisel hayata girmesine neden olma: Travma sonrası tedavi düzelme imkanı olmayan hemipleji, parapleji gibi durumlarda veya ilaçla kontrol altına alınamayan epilepsi, bitkisel yaşam gibi durumlar tespit edildiği durumlarda değerlendirilebilir. Çocuk yapma yeteneğinin kaybolması: Üremeye organlarının travmatik hasarın tedavi ile düzelme imkanı bulunmadığı durumunda değerlendirilebilir. Yaralamanın vücutta kemik kırığına veya çıkığına neden olması: Travma sonrası kişide herhangi bir kırık ya da çıkık oluşmuşsa yaralanmanın vücudunda kemik kırığına ve çıkığına neden olduğu rapor edilir. Ayrıca oluşan kırık veya çıkığının ağırlık dereceleri içerecek şekilde rapor düzenlenmelidir. Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberinde ağırlık dereceleri ve çoklu kırık veya çıkıklarda hesaplamanın nasıl yapılacağı ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 8 ADLİ TIP YARALAR Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Yara: Herhangi bir etkenin (fiziksel, kimyasal, biyolojik)vücutta oluşturduğu her türlü hasardır. Yaranın anatomik lokalizasyonu tanımlandıktan sonra yaranın özellikleri tanımladır. Yaranın boyu, genişliği, dudakları (yaranın kenar özellikleri), açısı (geniş veya dar), kuyruğu (iki ucundaki yüzeyel sıyrıklar) ve derinliği ölçülerek kayıt altına alınmalıdır. Künt Travmatik Yaralar: Künt cisimlerle meydana gelen yaralanmalardır. Künt travmatik yaralanmalar genellikle aşağıdaki şekilde meydana gelir. Darp Künt cisim travmaları (Sopa, odun, taş ve benzeri) Yüksekten düşme Trafik kazaları ve benzeri Künt travmatik yaralalar sonrası oluşabilecek patolojiler: Sıyrık (abrazyon) Ekimoz (morluk) Yırtık (laserasyon) Hematom Doku ezilmesi İskelet sistemindeki kırıklar İç organ, damar ve sinir lezyonları Sıyrık (abrazyon): Cildin sürtünmesi sonucu epidermis ve dermis tabakasını etkileyen yaralardır. Kişi canlı iken gerçekleşmiş sıyrıklarda seröz eksüdasyon ve krut (yara kabuğu) görülür. Krut ölümden sonra meydana gelen yaralanmalarda görülmez. Ölümden sonra oluşan sıyrıklarda yara bölgesi sıvı kaybına bağlı kurur koyu kahverengi görünümde, etraf dokua göre sertleşmiş kıvamda parşömen plağı meydana gelir. Ekimoz (çürük, bere): Travmanın etkisi ile yırtılan küçük damarlardan sızan kanın doku arasına yayılması sonucu meydana gelir. Travmanın canlı iken gerçekleştiğinin göstergesidir. Ekimozun iyileşme aşamasında renk değişimi meydana gelir. Yaralanmanın gerçekleşme zamanı ile fikir verir ancak kesin bir bilgi vermez. Göç eden ekimoz: Zaman ve yerçekiminin etkisi ile oluşan ekimozun doku boşluklarına ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. dağılımı sonucu oluşur. Genellikle kafa travmalarında orbital bölgeye, kalça ve uyluk travmalarında arka diz çukuruna, karın travmalarında karın alt kısımlara dağılım görülür. Şekilli ekimoz: Genllikle ekimozun şekline bakılarak travma uygulanan cisim hakkında bilgi elde edilemez. Ancak sopa, cop, boru gibi cisimlerin vücuda sert bir şekilde teması ile birbirine paralel ortası soluk kenarları renkli tren rayı şeklinde ekimozlar meydana gelebilir. Bu bilginin kayıt altına alınması adli tahkikat açısından önemlidir. Eylemin kanunen silah sayılabilecek bir cisimle meydana geldiğinin bir bulgusuolabilir. Laserasyon (Yırtık): Künt yaralanmalarda dokularda ezilme meydana gelir ve dokunun dayanma sınırı aşıldığında yırtılmalar gözlenebilir. Bu tür yaralanmaların dudakları düzensiz ve parçalı görünümde olur. Yara etrafında ekimoz bulunur. Yaranın içerisinde doku köprüleri bulunur. En sık kafa, skapula, tibia cilt hemen altında düzgün yüzeyli kemik dokunun bulundupu bölgelerde meydana gelir. Yara etrafında ekimoz olması, yara dudaklarının düzensiz olması, yara içinde kopmamış doku lifleri bulunması kesici alet yarasından ayırt edilmesini sağlayan özelliklerdir. Kesici-Ezici Alet Yaraları: Balta, satır, keser gibi keskin bir yüzü olan ve aynı zamanda ağırlığı iş görülen aletlerle meydana gelen yaralanmalardır. Aletin keskin kenarı ile cilt ve cilt altı dokuları keser ve ağırlıkları ile dokuları ezerler. Yara incelendiğinde kesici ve ezici alet yaralarına ait özellikler birlikte görülür. Yara dudakları düzgündür ve genellikle ekimozludur. Travma uygulanan bölgede kemik dokuda hasara, vücutta ampütasyona neden olabilir. Kesici Alet Yaraları: Keskin kenarları cilt ve dokuları kesen aletler ile meydana gelen yaralanmalardır. Herhangi bir cismin keskin kenarı, bıçağın kensin kenarı, ustura, jilet, falçata gibi aletler ile meydana gelir. Kesici alet meydana gelen yarlanmalarda yara dudakları düzgündür. Yaranın boyu 9 ADLİ TIP derinliğinden fazladır. Yara kuyruğu olabilir. Keisici alet yaralanmalarında oluşan yaranın her iki ucundaki açılar dardır. • Tereddüt kesileri: İntihar amaçlı kesilerdir. Genellikle el bilekleri ve boyunda görülür. Çok sayıda birbirine paralel veya üst üste gelmiş yüzeyel kesilerdir. • Savunma Yaraları: Kurbanın kendisini savunma amacı ile yaptığı hareketler sonucunda her iki el, el bileği ve ön kolda ventral, dorsal yada her iki yüzde oluşan yaralardır. Kesici-Delici Alet Yaraları: Aletin namlusunun sivri ucu ile dokuları delerken aynı zamanda aletin keskin kenarı veya kenarları ile dokuları kesen aletlerle meydana gelen yaralarıdır. Genellikle bıçaklar ile meydana gelen yaralanmalardır. Yara dudakları düzgündür. Aletin namlusunun her iki kenarıda keskin ise oluşan yara ucundaki her açıda dar olarak görülür. Aletin namlusunun bir kenarı keskin diğer diğer tarafı künt ise yara ucunun bir açısı dar, diğer açısı geniş ve oval bir şekilde görülür. Derinliği boylarına göre daha fazla yaralanmalar gözlendiği durumlarda kesici delici alet yaralanması olduğu düşünülür. Yaranın derinliğinden aletin namlusunun tahmin etmek yanıltısı olabilir çünkü karın gibi esnek bölgelerde oluşan yaranın derinliği aletin namlu boyundan daha fazla olabileceği gibi olay esnasında aletin namlusunun vücutta ne kadar ilerletildiği bilinemez. Ateşli silahla ilgili temel bilgiler: Set: Namlunun içerisindeki sarmal uzanan çıkıntılardır, Yiv: Setlerin arasında kalan girintiler, Çap ve kalibre: İki set arasındaki mesafedir, Mermi çekirdeği: Patlamadan sonra namluyu terk eden parçadır. Kovan: Tabanında kapsül olan, mermi çekirdeği ve barutun yerleştirildiği bölümdür. Kapsül: Kovanın tabanında çarpan iğnenin etkisiyle barutun ateşlenmesini sağlar. Barut: Yanarak patlamaya neden olan mermi çekirdeğinin ateşlenmesini sağlayan madde. Delici Alet Yaraları: Sivri ucu olan aletlerin cilt cilt altında ilerletilmesi meydana gelen yaralanmalardır. Çivi, şiş, iğne, tornavida gibi aletlerin yaptığı yaralardır. Cilt üzerinde görülen yara yapısı ile aletin şekli ile kesin bir bilgi elde edilemez. Yaranın derinliği, yaranın boyundan fazladır. Göğüs, batın boşluğuna girerek iç organ yaralanmalarına ve iç kanamalara neden olabilir. Ateşli silah yaralanmalarının temel özellikleri: Mermi çekirdeğinin vücuda temas ettiği yerde açılan deliğe giriş deliği denir. Mermi çekirdeğinin vücutta izlediği yola traje adı verilir. Mermi çekirdeğinin vücudu terk ederken ciltte meydana getirdiği yaraya çıkış deliği adı verilir. Mermi çekirdeğin vücuda girdiği yerde cilt tabakasını sıyırması ile giriş deliği etrafında oluşan kahverengi sert kıvamdaki parşömen plağı halkasına vurma halkası denir. Canlıda parşömenleşme oluşmayacağından vurma halkası gözle görülmez. Namlunun içerisindeki kir, pas ve yağ artıkları mermi çekirdeği üzerine bulaşarak cildi geçerken üzerindeki kiri ve pası giriş deliğinin ağzında bırakması ile oluşan halka şeklindeki lekeye silinti halkası adı verilir. Aynı silahla yapılan ilk birkaç atışta görülür. Atış Mesafesi: Bir ateşli silahla ateş edildiği esnada, namlu ucu ile hedef arasındaki mesafeye “atış mesafesi” adı verilmektedir. Atış mesafesi tayinini namlunun ucundan mermi ile birlikte çıkan alev, duman, yanmamış barut artıklarından yardım alarak yapabiliriz. 1. Bitişik Atış Tam Bitişik Atış (0 Cm) Bitişiğe Yakın Atış (0-2 Cm) 2. Yakın Atış (2- 45 Cm) 3. Uzak Atış (45 Cm Sonrası) Ateşli Silah Yaralanmaları: Barutun yanması ile oluşan basınçlı gazın etkisiyle önündeki sert cisimleri belirli mesafelere götürerek aletlerin meydana getirdiği yaralardır. Silah tipleri: 1- Uzun namlulu silahlar (namlusu yivli-setli olanlar, namlusu yivsiz-setsiz olanlar) 2- Kısa namlulu silahlar (toplu tabancalar, yarı otomatik tabancalar, tam otomatik tabancalar) Tam bitişik atış: Silahın namlusunun cildi tam ve sıkı temas ettirilmesi meydana gelen atışlardır. Namlu cilde tam temas ettiğin oluşan gazın basıncı namlunun ağzından çıkan atış artıkları cilt altına nüfuz eder. Cilt altında yanık, is, barut artıkları gözlenir. Gaz basıncı oluşan boşlukta görülen cilt altı yanık, is baruta Hoffmann Maden Çukuru adı verilir. Tam bitişik atışlarda cilt üzerinde atış artıkları ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 10 ADLİ TIP görülmez. Namlunun cilde sıkı şekilde bastırılması ve oluşan gazın geri tepmesi ile giriş deliği etrafında cilt üzerinde namlunun izi görülebilir. Giriş deliği etrafında görülen bu namlı izine “Stampa (Damga) İzi” denilmektedir. Bitişiğe yakın atış: Yaklaşık birkaç cm’den meydana gelen atışlardır. Namlı cilde tam etmediğinden stampa izi görülmez. Giriş deliği etrafında yanık, is duman ve barut artıkları gözlenir. Yakın atış: Kısa namlulu silahlarda yaklaşık 30-45 cm ve uzun namlulu silahlarda 75-100 cm içerisinde yapılan atışlardır. Yakın atışlarda atış artıkları cildin üzerinde görülür. Silahın gücüne göre değişmekle birlikte yaklaşık 1015 cm içerisinden yapılan atışlarda cilt üzerinde yanık, is, barut kakmaları, vurma halkası görülür. Yaklaşık 15-20 cm arasından yapılan atışlarda is, barut kakmaları, vurma halkası görülür. Yaklaşık 20-45 cm arası yapılan atışlarda barut kakmaları (tatuaj), vurma halkası görülebilir. Uzun namlulu silahlarda 75-100 cm arasından yapılan atışlarda barut kakmaları ve vurma halkası görülebilir. Yakın atışlarda Hoffman Maden Çukuru ve Stampa İzi görülmez. Uzak Atış: Atış artıklarının cilde ulaşamadığı mesafeden yapılan atışlardır. Sadece vurma halkası görülür. İlk bir atış ile meydana gelmişse silinti şeridi görülebilir. Kısa namlulu silahlar için atış artıklarının görülmediği 30-45 cm, uzun namlulu silahlarda ise 75-100 cm dışından yapılan atışlar uzak atışlarıdır. Yanık, is, tatuaj görülmez. Atış mesafesi tayininde dikkat edilecek hususlar: Atış mesafesi tayinini otopsi esnasında atış ancak elbisesiz bölgeye yapılmış ise yapabiliriz (yukarıda sayılan cilt-cilt altı bulgularına göre). Eğer atış elbiseli bölgeye yapılmış ise, elbiselerin mutlaka atış artıkları yönünden incelenmesi gerekmektedir. Üzerinde giriş veya çıkış deliği bulunan elbiselerin önce güneş görmeyen yerlerde kurutulması (kan ve dokuların çürümemesi için) ve sonra özel kağıt torbalar içerisinde incelemeye gönderilmesi gerekmektedir. Üzeri kanlı elbiseler kesinlikle plastik poşetler içerisine kurutulmadan konulmamalıdır. Radyolojik olarak traje tayini: Ateşli mermi çekirdeği yaralanması sonucu kemik dokuda ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. kırık meydana gelmişse parçalanmış kırık kemik parçalarının dağılımı atışın yönü hakkında fikir verebilir. Radyolojik röntgen, tomografi, skopi gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılabilir. Bilgisayarlı tomografi kullanılarak yumuşak doku hasarlarını gösteren kanama bulguları incelenerek traje hakkında fikir sahibi olunabilir. Ateşli silah mermi çekirdeği kemik iliak veya skapula gibi yassı yüzeyi olan kemiklere kırarak geçerse kemiğin üzerindeki deliğin cilt yüzeyine bakan ağzı küçük ve kenarları düzgündür. Kemik dokunun iç organlara bakan iç yüzeyinde ise düzensiz krater benzeri bir görünüm oluşur. Bu görünüme bakılarak giriş deliği ayrımı yapılabilir. Eğer mermi kafatası gibi bölgelerde yoluna devam ederek karşı taraf kafatası kemiğinden çıkarsa bu sefer kafatası kemiğinin iç laminasında ağzı küçük kenarları düzgün bir delik ve cilde bakan kemiğin dış laminasında krater tarzında bir görünüm meydana gelir. Av Tüfeği yaralanmaları: Fişeğinin unsurları: Saçma taneleri: Yuvarlak metal parçalardır. Tapa: Barutun ile saçma taneleri arasında plastik parçadır. Kapak: Saçma tanelerinin karton parçadır. Av tüfeği yaralanmalarında mesafe açısında ek bulgular: Saçma taneleri, yaklaşık 1 metreye mesafeye kadar dağılmadan birlikte hareket eder. 1 metre içerisinden yapılan bir atış yapılırsa; saçma tanelerinin hepsinin birlikte girmesi ile yuvarlak bir giriş lezyonu meydana gelmektedir. Cilt üzerinde oluşan bu lezyona “saçma taneleri toplu giriş deliği” denilmektedir. Fişek tapası ise yaklaşık olarak 5 metre mesafeye gidebilir vücuda çarparak ekimoz oluşturabilir. Saçma taneleri 1 metreden uzak mesafelerde dağılmaya başlar. Bu dağılma sonucu önce toplu giriş deliği ve uydu giriş delikleri daha uzak mesafeler ise ayrı ayrı girerek saçma tanesi giriş delikleri meydana getirir. Av tüfekleri yapılan bitişik atışta cilt altında vücut içerisinde saçma tanelerine ve tapaya rastlanır. 11 ADLİ TIP ÖLÜM Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Ölüm dolaşım, solunum ve sinir sistemi fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz olarak sonlanmasıdır. İki çeşit ölümden bahsedebiliriz Somatik Ölüm (Klinik Ölüm): Solunum, Kalp ve Dolaşım, Merkezi Sinir Sistemi fonksiyonlarının kalıcı olarak sona ermesidir. “Hukuki ölüm olarak kabul edilir” Hücresel Ölüm (Biyolojik Ölüm): Organ ve dokuların canlılık durumunu yitirmesidir. Solunum, dolaşım fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz olarak yitirildiği klinik ölümden sonra bile organ ve dokuların dayanma süresine göre farklılık göstermekle birlikte canlılıkları bir süre daha devam eder. Klinik ölüm ile hücresel ölüm arasındaki süre süre organ nakline imkan sağlar. Ölümün erken tanısında kullanılacak yöntemler: Solunum hareketleri (inspeksiyon) olup olmadığına bakılır. Oskültasyon ile kalp ve akciğer sesleri dinlenir. Nabız muayene edilerek kontrol edilir. Refleks muayeneleri ile refleks olup olmadığına bakılır. EKG (altın standart) çekilerek kalp ritmi olup olmadığına bakılır. Ölüm sonrası erken Değişimler Kasların Gevşemesi: Ölüm sonrası kaslar gevşer ve tonusunu kaybeder. Yüzde anlamsız bir ifade görülebilir. Ekstremiteler kaldırılıp bırakıldığında cansız bir cisim gibi yerçekimine uyar. Göz kapakları kapatılırsa kendi kendine açılmaz, açılırsa kapanmaz. Sfinkter kas gevşemesi nedeniyle idrar ve gaita çıkışı görülebilir. Gözlerde Değişiklikler: Kornea ve ışık reflekleri kaybolur. Göz küresinde yumuşama ve kornea bulanıklaşması görülür. Ölüm sonrası pupillalar genellikle dilate olur. Ölü katılığı ile birlikte pupillalarda küçülme görülür. Sıvı Kaybı: Ölümden sonra buharlaşma ile su kaybı olur ve derinin gözenekli-kalın olduğu yerlerde (erkeklerde skrotumda, kadınlarda vulva vajen bölgesinde bebeklerde ağır çevresinde) parşömen plağı meydana gelir. Göz kapakları açık kaldığında sıvı kaybına bağlı kahverengi lekeler gözükür. Vücut Sıvılarındaki Değişiklikler: Genellikle hücrelerin ölümü ve zarlarının bozulması ile ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. difuzyona bağlı olarak hücre içi ve hücre dışı elektrolitler eşitlenme eğilimi gösterir. Antemortem postmortem trombüs farkları Antemortem Postmortem trombüs trombüs: Kanın şekilli Fibrinden oluşur elemanları oluşturur Kırmızı renklidir Parlak, sarı-beyaz renklidir Damar duvarı ile Kalp ve damar ilişkilidir. boşluklarında bulunur. Serttir Elastik kıvamdadır -Otoliz: Hücre içi enzimler serbestleşerek hücre yıkımına neden olur. Ölüm sonrası Geç Değişimler -Ölü Soğuması: Vücut ısısı çevre ısısı ile aynı düzeye gelinceye kadar soğur. Vücut yüzeyi, içinden daha hızlı soğur ve ölümden bir kaç saat sonra vücut dokunmakla soğuk olabilir. Ölüde ısı rektal veya oral yoldan ölçülür. Burun ostiumlarından veya karaciğer altından insizyon yapmak suretiyle de ölçüm yapılabilir. Deriden ölçüm yapılmaz. Vücut ısısının 20C'nin altına düşmesi ölümün kesin belirtisidir. -Ölü Katılığı: Ölümden sonra anoksi nedeniyle ATP’nin azalması sonucu ölü katılığı oluşur. Ölümden sonra 3-5 saatte görülmeye, 10-15 saatte en yüksek düzeyine ulaşır ve çürümenin başlamasıyla sonlanır. Tamamen katılaşan cesette zorlanarak eklem bükülürse bir daha katılaşma olmaz. Ölü katılığı Çocuk, yaşlı, yorgun, kaşektik kişilerde erken başlar, hafif ve kısa sürer, erişkinler, kas yapısı kuvvetli olanlar, ani ölenlerde geç başlar, şiddetli ve uzun sürer. Ölü katılığı, kesin olarak ölümün gerçekleştiğini gösterir. Ayrıca ölüm zamanı / ölüm nedeni hakkında bilgi verir. Ölü katılığını andıran durumlar: a) Isıya Bağlı Sertlik: Isının 50-55C olduğu durumlarda kas proteinleri denatüre olacağından vücutta ölü katılığına benzer 12 ADLİ TIP sertlik oluşur. Yananlarda veya sıcak suda haşlananlarda kaslar fleksör pozisyonda kalır. Ceset ringte oynayan boksör görünümündedir. b) Donmaya Bağlı Sertlik: Donarak ölenlerde donma katılığı ile ölü katılığı karışabilir. Ölü katılığında yalnızca kaslar kasılı olduğu halde donma katılığında deride de katılaşma vardır. Donmuş ceset bir süre oda sıcaklığında bekletilirse donma katılığı kaybolur ve zayıf bir ölü katılığı oluşur. c) Ölü Sıkışması (Ölü Spazmı, Spazm Kadeverik): Çok erken gelişmiş bir ölü katılığıdır. ATP'nin aniden tükenmesiyle oluşur. Ölüm sırasında fiziksel ve ruhsal stres altında bulunanlarda bir kısım kas gruplarında veya vücut kaslarının tümünde kasılma olabilir. Ceset ölümden önceki pozisyonunda kalabildiği için kişinin ölmeden önceki pozisyonunu belirler. Genel katılıkta 10-15 saat aynı durumunu korur. -Ölü Lekeleri: Ölümden sonra kalbin çekici gücünden kurtulan kan, yerçekimine bağlı olarak vücudun alt bölümünde toplanarak pıhtılaşır ve ölü morluğunu oluşturur. Genellikle mavi-mor renklidir. Ölü morluğu, ölümden sonra 3.-5. saatte görünebilir hale gelir, 20-24. saatte tamamlanır. Ölü morluğu sırtüstü yatan ölüde yere temas etmeyen, baskı görmeyen, ense, kulak arkası, boynun yan tarafı, interskapular alan, gluteal yan bölge ve alt ekstremite yan tarafında olur. Ölümden sonraki ilk 10 saat içinde ölü ters çevrilirse önceki alt yüzeydeki ölü morluğu kaybolur, çevrilmiş yüzeyde ise alta gelen bölgede yeniden ölü morluğu oluşmaya başlar. Ölümden 10-15 saat sonra ölü ters çevrilecek olursa iki tarafta da ölü morluğu oluşur. Ölümden 18-20 saat sonra ceset ters çevrilecek olursa ölü lekeleri sabitleştiği için görünüşlerinde bir değişme ve yeni yönde de leke oluşumu görülmemektedir. Ölü morluğu, ölü çürümesindeki renk değişikliğinin başlangıcında sona erer. Anemiklerde, iç-dış kanamayla ve ani ölenlerde ölü morluğu soluk ve çok azdır. Karbonmonoksit (CO) ve siyanür zehirlenmelerinde, suda boğulmalarda veya donarak ölenlerde açık kırmızı-gül pembe renginde ve çabuk gelişir. CO zehirlenmesinde ölü morluğu yaygın olarak vücudun ön ve arka bölgesinde açık kırmızıdır. CO2, potasyum klorat, klorür ve anilin zehirlenmesinde ölü morluğu koyu renktedir. Kolerada da siyahımsı veya kahverengidir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Ölü morluğu, kesin olarak ölümün gerçekleştiğini gösterir. Ayrıca ölüm zamanı / ölüm nedeni / ölünün çevrilip-çevrilmediği / üzerinden birşey alınıp-alınmadığı hakkında bilgi verir. -Çürüme: Organik yapı taşlarının çürüme ile bakteriler tarafından parçalanması ile organik bileşiklerin temel basit elemanlarına ayrışmasıdır. Çürümede esas etkili olan bakteriler sporlu anaerobik olanlardır. Bunlar solunum sisteminde ve bağırsak lümeninde saprofit olarak bulunur. Postmortem dönemde çoğalarak dokulara geçerler. Bu sırada dışarıdan sinekler ve böcekler de çürümeye etki ederler. Çürümenin başlaması ve devamlılığını etkileyen başlıca faktörler Hava sıcaklığı: Bakterilerin üremesi 37Cde en yüksek seviyededir. 0C'de ise bakteri üremesi durmaktadır. Dolayısıyla yaz mevsiminde çürüme çok daha hızlı gerçekleşir. Kuru hava çürümeyi geciktirir, nemli hava hızlandırır. Rüzgarlı, serin ve açıktaki cesetlerde çürüme yavaştır. Dokunun hidratasyonu: Bakterilerin üreyebilmesi için su gerekir. Dokularda ödem arttıkça kokuşma hızlanacaktır. Kalp yetmezliğinde, yeni doğanlarda vücutta su miktarı fazla olduğundan çürümenin hızlı oluşması beklenir. Dehidrate olmuş cesetlerde veya çok kan kaybedenlerde kokuşma yavaş oluşacaktır. Septisemi gibi enfeksiyona bağlı ölümlerde çürüme hızlıdır. Suda çürüme açık havaya oranla daha yavaştır. Gömülmüş cesetlerde çürüme hava ve suya göre daha yavaştır. Tabut içine gömülmüş cesetlerde çürüme daha yavaş olur. Çürümenin Evreleri 1. Evre: Çürümenin başlangıcında ölü katılığı kaybolmaya başlar. Çürümenin ilk belirtisi çekum bölgesinde yeşilimsi renk oluşumuyla kendini gösterir. Bu renklenme daha sonra batın yüzeyine, göğse, yüze ve ekstremitelere yayılır. Ancak suda boğulmalarda ve ölü doğmuş cesetlerde çürüme baştan ve ağız çevresinden başlar, yüze, boyna, göğüs ve karna yayılır. Çürümenin ilerlemesiyle çürüme gazları ortaya çıkar. Ceset şişer, gazların etkisiyle yüzeyel damarlar belirginleşir ve 13 ADLİ TIP "çürüme haritası" oluşur. Çürüme gazlarının etkisiyle damarların içindeki sıvılar hareket eder, buna "ölü dolaşımı" denir. Batındaki gazların artması diyafragmayı yukarı kaldırır, akciğerleri sıkıştırır ve ölünün ağzından, burnundan kanlı köpük gelir, buna da "ölü solunumu" denir. Asfiktik ölümlerde özellikle suda boğulmalarda, çürüme baştan başlar. Yüz şişer, renk esmerleşir, dil dışarı çıkar. Bu görünüme "zenci başı görünümü" denir. Deri üzerinde çürüme bülleri oluşur, deri esmerleşir, parşömenleşir. Kıllar, saçlar, hatta tırnaklar deriden ayrılır, el ve ayakta deri soyulur. Öncelikle göz, beyin, mide, bağırsaklar, karaciğer ve dalak kokuşmaya başlar. Kalp, akciğer, böbrek, mesane ve uterus çürümeye oldukça dirençli organlardır. Çürümenin ilk dönemi, batındaki çürüme gazlarının etkisiyle oldukça gerginleşen batının patlamasıyla son bulur. 2. Evre: Kimliğini tanımak zordur. İç organlar az çok tanınır. Beyin erimiş; kalp, karaciğer esmerleşip küçülmüştür. Cesetteki lezyonların tanınması güçtür. Cinsiyet belirlenebilir. 3. Evre: İç organlarda şekil ve karakter kaybolmuştur, yapışkan, siyah, şekilsiz haldedirler. Cinsiyet zor da olsa tanınabilir. 4. Evre: Tüm yumuşak dokular erimiştir. Kemik, kıllar ve tırnaklar tanınabilir. Kemiklerin bozulması ise birkaç yıldan başlamakta ve bazı kemikler çok uzun süre dayanabilmektedir. Bazı özel durumlarda çürüme oluşmaz veya bir evrede kalır. Cesedin Donması: Ceset 0 C'nin altında kalırsa çürüme başlamaz. Donmuş ceset sıcak ortama alınırsa çürüme hızlı bir şekilde olur. Cesedin Sabunlaşması: Çürümenin özel bir şeklidir. Yağ dokuları kirli sarı beyaz veya ortamın niteliğine göre sabunumsu bir yapıya dönüşmektedir. Sabunlaşma görülebilmesi için; çürüme başlamış olmalı, nemli, ıslak bir ortam olmalı, cesedin yağ oranı yüksek olmalıdır. Sabunlaşma çoğunlukla derialtı yağ dokusunda lokal olarak gerçekleşmektedir. Sabunlaşma olayı aylar içine oluşan ve yıllarca bozulmadan kalan bir prosestir. Böylece postmortem olarak uzun yıllar geçse bile kimlik tespiti mümkün olabilmektedir. Ilıman iklimlerde özellikle su ortamında kalan cesetlerde sabunlaşma birkaç haftada oluşabilmektedir. Ceset zayıf olmalı, Rüzgarlı ve kuru hava olmalıdır. Cesedin kimliği ve lezyonu tanınabilir. Mumyalaşmanın doğal yollarla gelişmesi birkaç hafta ile birkaç yıl arasında değişir. Mumyalaşma gerçekleştikten sonra uzun yıllar kalabilir. Salamurlaşma: Amniyon kesesi içindeki fetüs ölümlerinde (ölü doğmuş bebeklerde) görülür. Fetüsün ölmesinden sonra vajinal yol veya seksiyo ile tahliye olmaz ve en az birkaç gün bu kese içinde kalırsa gelişir. Haşlanmış deri benzeri bir görünüm oluşur. Tüm doku yumuşamıştır. Salamurlaşma bebeğin ölü doğduğunun kesin belirtisidir. Cesedin mumyalaşması: Dokuların içerdiği suyu kaybetmesiyle oluşur. Görülme şartları: ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 14 ADLİ TIP ASFİKSİ Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Asfikside oksijenin kan dolaşımına geçememesi söz konusudur. Asfiksi oluşma şekilleri: A) Havası bozulmuş yerlerde soluma: Ortamdaki oksijen miktarının azaldığı ve diğer gazların miktarının artması ile oksijen oranının azaldığı durumda gözlenir. Kapalı yerde kalma, yangın ortamında bulunma, kuyu gibi ortamlarda bulunma durumlarında gözlenir. B) Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi: Solunum yollarının Ağız ve burun kapanması, yabancı cisim aspirasyonu, ası, boğma, gibi mekanizmalarla solunum yollarının engellendiği durumlarda görülür. C) Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması: Cisim altında kalmalarda, çığ altında kalmalarda, karın-göğüs basısı ve diri gömülmede görülür. D) Solunum harekelerinin felci: Elektrik çarpması, zehirlenmeler, uyuşturucu madde alımlarında görülebilir. Asfikside ölüm süresi yaklaşık 5-8 dakikadır. Genellikle asfiksi ölümlerinde yüz bölgesi, şişmiş ve koyu mor renktedir. Vücutta özellikle yüzde boyun bölgesinde peteşiyal kanamalar görülür. Solunum yollarında kanlı ve köpüklü bir sıvı bulunur. Otopside akciğerler yoğun ve ödemlidir. Peteşial kanamalar, Siyanoz, Konjesyon, Ödem asfiksinin dış muayenede görülen bulgularıdır ancak asfiksi için nonspesifiktir. Etyolojik sınıflandırma 1) Ası 2) Boğma A. Elle boğma B. Bağla boğma C. Boyun kilidi (Boyun kıskacı) D. Otoerotik (Seksüel) Asfiksiler 3) Tıkama- Tıkanma A. Ağız ve burun kapanması B. Ağız ve solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması C. Karın-göğüs basısı D. Diri gömülme E. Havasız yerde kapalı kalma ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. F. Pozisyonel (postüral) asfiksiler G. Boğucu gazlarla tıkanma 4) Kimyasal asfiksiler A. Karbonmonoksit zehirlenmesi B. Siyanür zehirlenmesi C. Hidrojen sülfür zehirlenmesi 5) Suda boğulma ASI: Sabit bir yere ip veya ip işlevi görevi görecek bir nesne bağlanıp diğer ucu boyuna dolanmak suretiyle damarı, sinir ve solunum yollarının genellikle yerçekimi etkisiyle kapanması sonucu gerçekleşen ölüme ası denir. Asıda sıklıkla orjin intihardır. Asıda ölüm mekanizmaları: 1. Havayolunun kapanması, 2. Boyun damarlarının baskıya maruz kalarak dolaşımın engellenmesi; 3. Nörojenik mekanizma (Vagal inhibisyon): 4. Medulla spinalis veya beyin sapı yaralanmaları Ası vakalarında terimler: Ası Vasıtası: Boyun bölgesine bası uygulayan ip, kordon, kayış ve benzeri cisimler. Ası Noktası: Ası ipinin tutunduğu yer. Düğüm (ilmek): Boyna geçirilen ipin sabitlendiği düğüm. Ası Telemi: Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Ası telemi kişinin asılı vaziyette kaldığını gösterir, eylemin kişi canlı iken mi yoksa öldükten sonra mı gerçekleştiğini ayrımını sağlamaz. Ası telemin şekli ve görünümü, ası eyleminin süresinden kullanılan materyalin şeklinde, genişliğinden sertliğinden etkilenir. Ası eyleminde telem genellikle düğüme doğru yükselici ve yüzeyelleşici vasıftadır. Kement gibi kayıcı ilmek ile ası eylemi gerçekleştiğinde telem boynu çepeçevre saracak şekilde ve derinliği her yerde aynı olacak şekildedir. Ası vasıtası ile boyun arasına parmaklar gibi bir cisim girdiğinde telem boşluklu olabilir. Telem 15 ADLİ TIP parşömenleşme ile oluşan bir lezyon olduğu çürümeye kadar dirençlidir. Ası Şekilleri: 1- Cesedin durumuna göre; Tam ası; Ayakların veya vücudun yere temas etmediği asılardır. Yarım ası; Ayaklarının veya vücudun yere temas ettiği yapılan asılardır. 2- Ası ipinin durumuna göre; Tipik ası; düğümün ensede olduğu ası şeklidir. Atipik ası; Düğümün ense dışında boynunun herhangi bir yerinde olduğu ası şeklidir. 3- Yüzünün rengine göre; Beyaz ası: Yüzün rengi soluk-beyaz. Mor ası: Yüzün rengi koyu mor renkte. Genellikle tipik asıda; boyundaki damarların iki taraflı olarak tamamen kapanmasından dolayı yüzün rengi soluk renkte görülür, atipik asıda ise iki taraflı olarak tamamen kapanmadığı için arteriyel dolaşım sürerken, venöz staza bağlı olarak yüz koyu mor renk almaktadır. Asıda keşif: Tam asılarda olay yerinde bulunan kişinin üstüne çıktığı varsayılan eşyalar incelenmelidir. Cesedin boyu, düğüm ile ası noktası arasındaki mesafe, taban ayak parmakları arasındaki mesafe ölçülmelidir. Asıda konvülsiyonlara bağlı yakında bulunan cisimlere çarpmalara bağlı el ve ayaklarında yüzeysel yumuşak doku yaralanmaları meydana gelebilir. Olay yerinde, elbiselerinde "intihar notu" olup olmadığına dikkat edilmelidir. Olay yerinde veya ölü muayene otopsi sırasında düğümün bozulmamasına özen gösterilmelidir çünkü düğüm adli tahkikat açısından önem taşıyabilir. Cesedin asılı vaziyette belli bir süre beklediği durumlarda, eldiven çorap tarzında ölü lekeleri görülebilir. Ancak cesedin ölümden sonraki yakın zaman içerisinde indirildiği durumlarda eldiven çorap tarzı ölü lekeleri görülmeyebilir. Asının Ölümden Önce mi Sonra mı Olduğunun (Ölü Ası-Canlı Ası) Ayırımı: Telemin kenarında ası vasıtasının sıyırmasına veya ası vasıtasının boyna birden fazla kez dolandığında boyun cildinin sıkıştığı durumlarda hiperemik abrazyonlar görülmesi kesin olmamakla birlikte canlı asıyı düşündürürler. Otopside cilt altı yumuşak dokularda, boyun kaslarındai boyun kaslarının kemiğe yapışma yerlerinde ekimoz görülmesi canlı asının en önemli bulgusudur. Hyoid kemik ve tiroid kıkırdağında ekimozlu kırık görülmesi de asının canlı iken olduğunu ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. gösterir. Ekimozsuz hyoid kemik veya troid kıkırdak kırığı ölü asılarda görülebileceği bilinmelidir. Hyoid kemik kırığı yaş ilerledikçe kalsifikasyona bağlı olarak daha çok gözlenir. BOĞMA: Boyun bölgesine kuvvet ile uygulanmasıyla solunum yollarının kapatılması veya boyun damarlarında dolaşımın kapatılmasına boğma denir. Sıklıkla orjin cinayettir. Bağla boğma: Herhangi bir bağ ya da ip kullanılarak boğma eyleminin gerçekleştirilmesidir. Oluşan ize bağla boğma telemi denir. Bağla boğma telemi: Bağla boğmada telem izi boynun etrafını saracak şekildedir. Bağla boğma teleminin genellik derinliği her yerde aynıdır. Bağ ile boyun arasında el parmak, gömlek yakası gibi herhangi bir cisim girerse kesintiye uğrayabilir. Kişilerin kendilerini kurtarma çabasına bağlı telemin etrafında hiperemi, sıyrık ve ekimozlara sık rastlanır. Bağla boğma eylemi sırasında kişinin direnci kırmaya yönelik künt travmatik eylemler sonucu oluşması muhtemel dış ve iç muayene bulguları görülebilir. Elle Boğma: Boynun bir veya iki elle bastırılarak solunum yollarının veya dolaşımın engellenmesidir. Orjin genellikle "cinayet"tir. Boyun bölgesinde tırnakların sıyırmasına bağlı yarım ay tarzı lezyonlar, veya parmakların bastırılmasına bağlı ekimozlar görülebilir. Elle boğma eylemi sırasında kişinin direnci kırmaya yönelik künt travmatik eylemler sonucu oluşması muhtemel dış ve iç muayene bulguları görülebilir. Boyun Kilidi: Düz bir tahta, jop, ön kol gibi nesne ile boyun bölgesine baskı uygulaması ölüm gerçekleşebilir. Güvenlik güçleri uygulamaları sırasında meydana gelebilir. Otopside boyun cilt ve cilt altı dokularda travmatik bulgulara rastlanabilir. Otoerotik asfiksi: Genellikle orjin kazadır. Hipoksinin seksüel uyarımı arttığı düşüldüğü için kazaen ölümlere sebep olur. Herhangi bir asfiksi çeşidine ölüm ile birlikte olay yerinde cinsel objelerin tespiti ve adli tahkikatın birlikte değerlendirilmesi gereklidir. TIKAMA TIKANMA: Genellikle solunum yollarının dış etkenler ile engellendiği veya dış etkenlerle karın ve göğün solunumu engelleyecek şekilde sıkışması sonucu meydana gelen asfiksi çeşitlerini içerir. 16 ADLİ TIP Ağız burun kapanması: Herhangi bir cisimle ağız burun bölgesinin solunum yollarının kapanmasıdır. Ağız ve burun çevresinde elle bastırmaya bağlı olarak tırnaklar ile oluşmuş sıyrıklar ve parmaklara uyan ekimozlar görülebilir. Ağız içinde dukaların diş ile el arasında sıkışmasına ekimoz, sıyrık ve doku yırtılması görülebilir. Bebeklerin ağız burun bölgesinin kapanmasına neden olacak cisimler kazaen ölümlerde görülebilir. Yeni doğanlarda bebek öldürme yöntemi olarak uygulanabilir. Solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması: Çeşitli yabancı cisimlerin solunum yollarına kaçarak tıkaması veya refleks olarak ölüm meydana gelebilir. Küçük çocuklarda yabancı cisimlerin solunum yollarının tıkaması sonucu ölüme neden olabileceği gibi erişkinlerde gıda aspirasyonları sonucu ölüme neden olabilir. Ölümden sonra otopside yabancı cismin solunum yollarında gösterilmesi tanı koydurucudur. Yeni doğanlarda bebek öldürme yöntemi olarak uygulanabilir. Karın göğüs basısı: Karnın ve göğüs bölgesinin bası altında kalmasıyla solunum hareketlerinin engellenmesi sonucunda ölüm meydana gelir. Göğüs ve karın bölgesinin solunum hareketlerini engelleyecek şekilde ağır bir cismin baskı altında kalması sonucu meydana gelir. Yeni doğanlarda bebek öldürme yöntemi olarak uygulanılabilir. Erişkinlerde en sık orijin kazadır. Ölüm şekline göre vücutta travmatik bulgulara rastlanabilir. Diri gömülme: Herhangi bir canlının çığ düşmesi, toprak kayması gibi durumlarda yığınlar altında kalmasına bağlı ağız burun tıkanması ve karın-göğüs basısı etkisi sonucu asfiksi maruz kalmasıdır. Otopside canlının yığınlar altında solunum çabasına bağlı altında kaldığı yığının solunum yollarında yabancı cisimlerin gösterilmesi ölüm sebebi tespit edilebilir. Yeni doğan bebekler hem öldürülmek hem de gizlenmek amacı ile diri diri gömülebilir. En sık orjin kazadır. Maden kazaları, izdiham, heyelan, çığ altında kalma gibi durumlar örnek gösterilebilir. Pozisyonel asfiksi: Genellikle bilincini kaybetmiş kişilerde boynun hiperfleksiyonuna bağlı ve baş aşağı gibi solunma uygun olmayan pozisyonlarda uzun süre kalma sonucunda meydana gelir. Kaza soncu meydana gelebileceği, işkence eziyet yöntemi olarak da uygulanabilir. Olay yeri incelemesi ve adli tahkikat olayın aydınlatılmasında önemlidir. Boğucu Gazların Solunması İle Tıkanma: Bulunulan ortamdaki oksijen oranının azaldığı durumlarda görülür. Ortamdaki oksijen oranı oksijenin tükenmesine bağlı azabilir veya oksijen tükenmese bile diğer gazların artmasına bağlı oksijen oranının azalmasına bağlı meydana gelebilir. Kapalı yerde kalma sonucu meydana gelebilir. Otopside spesifik bir bulgu görülmez. Ölü lekeleri koyu mor renktedir. Post-mortem kapalı kan gazları ölçümü yararsızdır. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 17 KİMYASAL ASFİKSİ: CO (karbonmonsit), CN (siyanür), H2S (hidrojensülfür) zehirlenmeleri en sık karşılan kimyasal asfiksi çeşitleridir. Genellikle oksijenin kana geçişi engellenmektedir. Karbonmonksit zehirlenmesi: Karbonmonsitin hemeglobine olan afinitesi oksijenden daha yüksektir. Bu yüzde ortam havasında karmonsit bulunan durumda hemoglabine bağlanarak oskijenin bağlanmasına engel olur ve asfiksiye yol açar. Karbonmonsit solunmasına baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama gibi klinik bulgular gözlenmekedir. Myoglobinede bağlandığı kas güçsüzlüğüne neden olur. Kişi zehirlendiğini farkete bile ortamı erkedecek kas gücünü kendisinde bulamayabilir. Olay yerinde ölmüş ve tedavi görmemiş kişilerde ölü lekeleri kırmızı renktedir. Karbonmonsit zehrilenmesinin sebepleri: Kaza: Karbonmonoksit ölümleri genellikle kazadır. Kömür sobası yakılan yerlerde görülebilir. Maden kazalarında meydana gelebilir. İntihar: Egzos gazını araba içine verme veya kapalı ortamda soluma ile intihar yöntemi olarak denebilir. Cinayet: Çok nadirdir. Kesin tanı kanda karbonmonoksit düzeyinin ölçümüdür. Adli uygulamalarda kanda %20’nin üzeri CO düzeyi yaşamsal tehlike kriteridir. Kanda %60 üzeri CO düzeyi ölüm nedenidir. Ayrıca kanda karbonmonoksit tespit edilmesi kişinin canlı iken ortamda bulunduğunu ve solunum yaptığını gösterir Siyanür zehirlenmesi: Katı, sıvı veya gaz halde bulunabilir. Sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz enzm işlevlerini engelleyerek hücreler tarafından oksijenin kullanılmasını engeller. Endüstride ve maden aramalarında kullanıldığı için sıklıkla orijin kazadır. Ulaşabilen kişiler tarafında katı formu yutularak intihar yöntemi olarak kullanılabilir. Ölü lekeleri kırmızı ADLİ TIP renkte görülebilir. Olguların iç organlarında acıbadem kokusu duyulabilir. Cinayet nedirdir çünki vücut sıvılarında tespiti mümkündür. Yangınlarda ürünlerin yanmasıyla HCN oluşabilir ve kanda siyanür tespit edilmesi şahsın yangın ortamında canlı bulunduğunun göstergesidir. Hidrojen sülfür zehirlenmesi: normal hadan daha yüksek yoğunlukta olması sebebiyle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kuyu, sarnıç gibi yerlerde bulunur. Ortamda çürük yumurta kokusu alınır. Ölüm sıklıkla kaza orijinlidir. Cesette ölü lekeleri ve kan daha koyu renklidir. Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için doku örnekleri ve kan alınmalıdır. Kuyuda ölen bir kişinin önlem alınmadan kurtarılması sırasında çoklu ölümlere neden olabilir. SUDA BOĞULMA: Solunum yollarının suyun içerisinde kalmasıyla suyun aspire edilmesi sonucu meydana gelen ölüme suda boğulma denir. Sudan çıkarılan bir cesette ölüm suya girmeden önce bir travma bağlı, suya girmeden önce doğal nedenlerle, su içerisinde doğal nedenlerle, su içerisinde travmaya maruz kalarak, soğuk suya girildiğinde, sempatik inhibisyon veya parasempatik stimulasyon ile, hipotermi bağlı veya su içerisinde sıvı aspire edilerek gerçek boğulma şeklinde meydana gelebilir. Suda boğulma olgularında görülen bulgular: Su yutarak asfiksi sonucu ölenlerin ağız ve burunlarında köpüklenme görülür. Ağız burun çevresinde görülen bu köpüklenmeye mantar köpüğü denilir. Suda boğulmanın dış muayene bulgudur. Çamaşırcı Eli-Ayağı Görünümü: Cildin kalın olduğu el iç yüzlerinin ve ayak tabanlarının suyu emerek şişmesine ve buruşmasına çamaşırcı eli-ayağı görünümü denilir. Suyun içinde kalmaya bağlı görülür. Ölüde meydana gelir. Kaz Derisi Görünümü: Sudan çıkarılan cesetlerde sıklıkla görülmekle birlikte, karadaki farklı ölüm olgularında da bulunabilmektedir. Ciltteki kıl folüküllerinin kasılmasına bağlı olarak cildin pürüzlü görünümde olmasıdır. Suda boğulmanın sebepleri: En sık orjin kazadır. Özellikle yaz mevsiminde daha sık gözlenir. İntihar yöntemi olarak suya atlama şeklinde sık gözlenir. Nadir görülür. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 18 ADLİ TIP KEŞİF VE OTOPSİ İLE İLGİLİ YASAL MEVZUAT Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Umumi Hıfzı sıhha Kanunun göre; defin ruhsatı olmadan ölü defnedilemez. Defin ruhsatını verme görevi tabibindir. Kişiyi tedavi eden hekim defin ruhsatı verebilir. Defin ruhsatının hekmin bağlı bulunduğu kurum tarafından onaylanması gerekir. Ölüyü muayene eden hekim, ölüm sebebini belirleyemezse ve/veya şüpheli bulursa durumu kolluk kuvvetlerine ve Cumhuriyet Savcılığına bildirir ve adli ölü muayene ve otopsi süreci başlar. CMK’ye göre adli ölü muayenesi, Cumhuriyet savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır. Ölünün adlî muayenesinde amaç, ölüm zamanı, ölüm nedenini belirlemek ve delilleri toplamaktır. Hekim ölüm sebebine karar veremezse otopsi yapılmasını önerebilir, buna ait karar cumhuriyet savcısınındır. Patolojik otopsilerde amaç: Ölüm sebebini belirlemek, Klinik teşhis ve semptomların birbirine uygunluğunu araştırmak, Tedavinin ne kadar etkin olduğunu görebilmek, Hastalığın genel gidişini değerlendirebilmek, Öğrencilerin ve hekimlerin eğitimleri ve akademik araştırmalar Epidemiolojik amaçlarla doğru verilerin toplanması Kongenital durumların ve bulaşıcı hastalıkların saptanması ve bu konularda en yakın akrabalarına bilgi aktarımı amaçları ile yapılır. Otopsi için, ailenin izninin alınması gerekir. Genellikle ölü doğum ve yeni doğan ölümlerinde sık görülen bir durumdur. Patoloji uzmanı tarafından yapılır. Gerekli hallerde tedavi edici hekimden bilgi alınabilir. Onam gerektirir. Yakınların erişkin ölenin tedavisinde tıbbi uygulama hatası şüphesi ile otopsi isterse savcılık üzerinden bir şikayet ile otopsi süreci başlatılmalıdır. Bu durumda Adli otopsi olur. Umumi Hıfzıssıhha kanununa göre bulaşıcı ya da salgın hastalığı bulunduğu şüphesi bulunan bir kişi üzerinde gereği gösterildiği takdirde ilgili hekim tarafından otopsi uygulanabilir. Otopsi işleminin yapılabilmesi; bulaşıcı/salgın hastalık şartına, ilgili hekimin isteğine ve gereğinin gösterilmesine bağlamıştır. Adli otopsinin amaçları: Ölüm nedeninin belirlenmesi, Ölüm zamanının belirlenmesi, Delil özelliği taşıyan materyalin bulunması, teşhisi ve saklanması Ölenin kimliğinin saptanması amacıyla yapılır. Otopsi kararının verilmesinde son karar Hakim veya Cumhuriyet Savcısı’na aittir. Ailenin izninin alınması gerekli değildir. Cinayet, intihar gibi durumlarda kesinlikle otopsi yapılmalıdır. Kaza, şüpheli ölüm veya doğal görünümlü ölümlerde ölüm sebebi hakkında kesin kanaat oluşmadığında otopsi istenmelidir. CMK’nun otopsiyi düzenleyen maddesine göre “Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir”. Otopside baş, göğüs ve karın boşluklarının açılması gerekir. Kişiyi tedavi eden hekimin otopsiyi yapamaz, ancak adli ölü muayenesi ve otopsi sırasında bilgisine başvurmak üzere hazırda bulundurulabilir. Adli muayenesi ve otopsi sırasında işlem yapılırken görüntülerin kayda alınması gereklir. Görüntü alma işlemi Cumhuriyet Savcılık tarafından görevlendirilen fotoğrafçı bilirkişilerce veya olay yeri inceleme ekipleri tarafından yapılır. CMK’ya göre “Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır”. CMK’da Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 19 ADLİ TIP alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanması ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilmesi istenmektedir. Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir. Keşif: Olay yeri incelemesi de denilmektedir. Adli olaın aydınlatılması için olayın gerçekleştiği yerde yapılan işlemleri kapsar. Bu işlemler sırasında hekimin görüşüne başvurulabilir. CMK’ya göre Keşif, hâkim veya mahkeme veya naip hâkim ya da istinabe olunan hâkim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde Cumhuriyet savcısı tarafından yapılır. Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır. Ateşli silahlarda keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Olay yerinde silah olup olmadığı, Silah varsa kişiye olan uzaklığı ve pozisyonu, Vücuttaki yaralanmaların yeri, Cesedin pozisyonu, Tahmini ölüm zamanı ile ilgili bulgular Elbiseler üzerinde hasar veya atış artıkları olup olmadığı, Olay yerinde kan, vücut sıvısı, doku parçaları, barut izi bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Kesici-delici, delici, kesici-ezici alet yaralanmalarında keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Olay yerinde boğuşma izlerinin olup olmadığı Olay yerinde alet varsa aletin cesede olan uzaklığı, Vücudun pozisyonu Giysilerde hasar olup olmadığı Olay yerindeki kan, vücut sıvıları ve doku parçalarının dağılımı araştırılmalıdır. Trafik kazalarında keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Araç içinde kurbanların çarptığı noktalarda insana ait kan, doku parçaları, saç gibi kanıtların aranması Araç dışı trafik kazalarında arabaya bulaşmış kan, doku parçalarının tespiti Ölen kişinin üzerinde araba boyasına ait lekeler ve cam kırıkları Ölümün ne zaman ve nerede gerçekleştiği Kazanın iş kazası niteliğinde olup olmadığı, Kaç kişinin yaralandığı ya da öldüğü, Alkol ya da başka bir toksik madde veya ilaç araştırılması araştırılmalıdır. Yangında keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Bulunan cesedin konumu, Cesetteki yanık bulguları Yangın ortamında canlılık ile bulguların olup olmadığı araştırılmalıdır. Patlama olaylarında keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Doku parçalarının toplanması Patlama merkezine olan uzaklığının belirlenmesi Kimlik tespitini sağlayacak bulgular araştırılmalıdır. Asfiksi olaylarında keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Bağla boğma veya asıda düğümün şekli, cesedin boyu, boynunda bulunan ipin uzunluğu, ası noktasının ve ayakların yerden yüksekliği, kişinin üzerine çıktığı bir eşyanın olup olmadığı Suda boğulmada mantar köpüğü, kaz derisi görünümü, çürüme bulguları olup olmadığı Karbonmonoksit zehirlenmelerinde, cesedin durumu, karbonmonoksit kaynağı olup olmadığı araştırılmalıdır. Zehirlenmelerde keşif sırasında dikkat edilecek hususlar: Olay yerinde ilaç şişesi-kutusu, boş bardak olup olmadığı, ayrıca uyuşturucu madde alımına bağlı zehirlenmelerde enjektör, kaşık, ısıtmada kullanılan kibrit ve çakmak gibi eşyaların bulunup bulunmadığı Cesedin ağız ve burun delikleri çevresinde kusmuk varsa tanımlanmalı ve örnek alınmalıdır. Tiner ya da yapıştırıcı madde zehirlenmelerinde, bu maddelerin ortamda olup olmadığı, Olay yerinde zehirlenme ile ilgili olabilecek etkenlerin araştırılmalıdır. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 20 ADLİ TIP ÇOCUK İSTİSMARI Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı 18 yaşını tamamlamış her birey uluslararası sözleşmeler ve kanunlarımız kapsamında çocuk sayılmaktadır. Çocuk istismarı 0-18 yaş aralığındaki çocuğun; sağlığını, fiziksel ve psiko-sosyal gelişimini olumsuz etkileyen kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici kaza dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Çocuk istismarı 4 grupta değerlendirilir: Fiziksel istismar Cinsel istismar Duygusal istismar İhmal Fiziksel İstismar: Çocuğun kaza dışı meydana gelen her türlü yaralanmasıdır. En sık karılaşılan ve tespiti en kolay olan istismar tipidir. Sıklıkla karşılaşılan bulgular: Ekimoz, abrazyon, laserasyon gibi yumuşak doku hasarları Isı, kimyasal veya haşlama tipi yanık bulguları Eski ve yeni kemik kırıkları, Eklem hasarları, Kontüzyon, laserasyon gibi iç organ hasarları görülebilir. Hangi durumlarda fiziksel istismardan şüphelenilmelidir: Farklı iyileşme dönemindeki ekimozlar görülmesi Yeni, iyileşme sürecinde ve eski kırıkların bulunması Küçük yaş grubunda sigara yanıkları bulunması, Seviye veren yanıklar istismarı düşündürmelidir. Çocukların kaza ile meydana gelen yaralanmaları genellikle vücudunun ön tarafında ve çıkıntılı bölgelerinde görülür. Kaza ile düşmelerde en çok diz, dirsek, diz altı, el gibi bölgeler etkilenir. Kaza ile oluşan sıvı yanıkları; vücudun üst bölgelerinde ve düzensiz şekilde olmaktadır. büyük olmasından dolayı kollarından veya gövdelerinden tutulup sarsılması sonucu ölüm ve sakatlanma görülmesine Sarsılmış bebek sendromu denilir. Anamnez çok önemlidir. Cinsel istismar: Psikososyal gelişimini tamamlamamış olan çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel amaçlar için kullanılmasıdır. Dokunmadan, cinsel penetrasyona kadar her şekilde görülebilir. Aynı yaş grubu çocuklar arasındaki şiddet içermeyen cinsel davranışlar istismar olarak kabul edilmez. Erkek ve kız mağdurların arasında oran olarak büyük fark bulunmamaktadır. İstismarcılar genelde çocuğun tanıdığı birisidir. Çocukların istismar konusunda hikaye uydurduğu düşünülmemelidir. Olay genellikle çocuğun çevresinde ve bildiği mekanlarda gerçekleşir. Anamnez alırken dikkat edilecek hususlar: Anamnez alırken açık uçlu sorular sorulmalıdır. Yönlendirici sorulardan, cevapları evet-hayır tarzı olan sorulardan kaçınılmalıdır. Anamnez alırken sabırlı olunmalıdır. Çocukla birebir görüşülebilecek ve kendisini ifade edebilecek bir ortam sağlanmalıdır. Sarsılmış bebek sendromu: Bebeklerin boyun kaslarının zayıf ve kaflarının vücuduna oranla Anal ve genital muayene: Mahremiyete özen gösterilmelidir. Mahkeme kararı olması gerekmektedir. Acil durumlarda savcılığın talimatı olmalıdır. Kişilerin talebi üzerine genital muayeneler yapılmamalı ancak durum hakkında kolluk kuvvetlerine bildirim yapılmalıdır. Çok küçük çocuklarda gerekirse aile bireyinin muayene bulunması sağlanabilir. Cinsel istismar muayene bulguları: Normal görünen genital organlar olabilir ve hiçbir bulgu görülmeyebilir. Hiçbir bulgu görülmemesi eylemin gerçekleşmediği anlamına gelmemektedir. Nonspesifik bulgular: Kızarık, vajinal akıntı, küçük fissürler ve laserasyonlar. Bu bulgular bölgenin yetersiz hijyeninden veya nonspesifik enfeksiyondan kaynaklanabileceği cinsel istismardan da kaynaklanmış olabilir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 21 ADLİ TIP İstismar düşündüren bulgular: Isırma ve emme izleri, hymenin, vajen, anal derin laserasyonları, çocuğun tutarlı anlatımı, küçük yaş grubunda cinsel yolla bulaşan hastalıkların tespit edilmesi. Tanımlayıcı bulgular; sperm tespit edilmesi. Kesin bulgu: Çocuk gebeliği Muayene sırasında dikkat edilecek hususlar: Temiz bir kağıt üzerinde soyunması sağlanarak yabancı kıllar toplanmalıdır. Giysiler alınarak kurutulduktan sonra zarf ile teslim edilmelidir. Sperm ve seminal sıvı analizleri için sürüntü örneği alınmalıdır. Gebelik tahlili ve gerekiyorsa obsterik USG yapılmalıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından tarama yapılmalıdır. Duygusal İstismar: Çocuğa bakmakla yükümlü bireylerin çocuğun duygusal beklentilerine uygun olmayan davranışlarını kapsamaktadır. Aşağılama, hakaret etme, yalnız bırakma, tehdit etme, sık eleştirme, değer vermeme, küçük düşürme, alay etme, yaşının üstünde sorumluluk bekleme, aşırı baskı kurma, ilgili göstermeme, aşırı ilgi gösterme ve benzeri davranışlar duygusal istismara neden olan sebepler arasında sayılabilir. Duygusal istismar genellikle diğer istismar tiplerine eşlik etmektedir. En sık olan istismar çeşidi olmasına rağmen tespiti en zor olandır. İhmal: Çocuğun temel ihtiyaçlarını (beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim gibi) bakmakla yükümlü olan kişiler tarafından karşılanmamasıdır. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 22 ADLİ TIP CİNSEL SALDIRI OLGULARINA YAKLAŞIM Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Cinsel saldırı olgularında muayenenin tek bir merkezde en kısa sürede tamamlanması hedeflenmelidir. Cumhuriyet Savcılığı tarafından, saldırıya uğradığı iddia edilen kişinin muayenesini yazılı olarak istemelidir ancak acil durumlarda sözlü talimatla muayene yapılabilir ve talimatın yazılı hale getirilmesi talep edilmelidir. Gelen kayıt altına alınmalıdır Muayeneye başlamadan önce kişinin kimlik bilgileri tespit edilmelidir. Muayenenin saati, günü ve tarihi, incelemede hazır bulunanların isimleri ve saldırı ile muayene saati arasındaki süre mutlaka kayıt edilmelidir. Cinsel saldırı mağdurunun doğrudan bir sağlık kurumuna başvurulması durumunda, adli makamlara gerekli ihbar yükümlülüğü gerçekleşmelidir. Hastanede hastane polisine veya jandarmasına, bulunmaması halinde emniyet birimlerine veya savcılığa bildirilmelidir. Kişiye, yapılacak işlemler hakkında bilgi verilmeli ve rızası alınmalıdır. Bu rızanın yazılı olarak alınması ve saklanması gereklidir. Çocuk veya genç kız mağdurların muayenesi esnasında; mağdurun annesi veya bayan yakını engelleyici bir sebep olmadığı durumlarda muayene odasında bulunabilir. Anamnez alınmasında, lezyonların tanımlanmasında, delilerin toplanmasında, raporun usululüne uygun şekilde düzenlenmesinde kolaylık sağlaması açısından standart formlar hazırda bulundurulmalı ve kullanılmalıdır. Muayene iyi aydınlatılmış, gerekli muayene ekipmanları eksiksiz bir yerde yapılmalıdır. Steril transport çubuğu, FTA kartı veya steril gazlı bez, enjektör, kan ve idrar numunesi toplamak için gerekli materyaller, elbiseler için zarf ve benzeri hazırda bulundurulmalıdır. Muayene için sedye, jinekolojik muayene masası bulunmalıdır. Kısa bir genel tıbbi hikayenin alınmalıdır. Kişinin medeni durumu, tıbbi özgeçmişi, jinekolojik öyküsü, mensturel öyküsü sorulabilir. Saldırı zamanı, elbiselerin değiştirilip değiştirilmediği, kişinin yıkanıp yıkanmadığı, ellerini yıkayıp yıkamadığı, darp öyküsü olduğu, eylemin ne şekilde gerçekleştiği, ejakülasyon veya sıvı teması olup olmadığı sorulmalıdır. Kişinin elbiselerini çıkarması sırasında yabancı kıllarının toplanabilmesi için geniş bir kağıt üzerinde soyunması önerilir. Muayenenin tüm vücudu inceleyecek şekilde olmalı ve mahremiyete özen gösterilmelidir. Elbiseleri incelemeye gönderilecek ise kağıt zarflara konulmalıdır. Vücudun diğer bölgelerindeki lezyonlar incelenmelidir. Gerekirse sürüntü örnekleri alınmalıdır. Çocukların muayenesi gerekirse annesinin kucağında yapılabilir. Ciddi genital bölge yaralanmalarında muayene bulgularının kaydedildiği bir rapor ile birlikte konu ile ilgili en yakın merkeze sevk edilmelidir. Genel vücut muayenesi: Vücutta kişinin direncinin kırmaya yönelik eylemlere bağlı her çeşit travmatik bulgulara rastlanabilir. Vücutta ısırıklar ve emme ile uyumlu bulgular olabilir. Dudaklarda ve dudak iç yüzlerde bastırılmaya bağlı abrazyonlar, ekimozlar veya laserasyonlar görülebilir. Oral penetrasyon tariflenmesi durumunda ağızdan sürüntü örneği veya ağız çalkantı suyu alınabilir. Öyküde tariflenmesi durumunda tırnak altı kazıma materyalleri toplanabilir ve tırnaklar kesilerek incelenmek üzere gönderilebilir. Uyluk iç yüzlerde bacakların zorla açılmasına çalışılmasına bağlı ekimozlar veya sıyrıklar görülebilir. Vajinal muayene: Muayenenin jinekolojik muayene masasında mı, hasta sedyesinde mi ve kişinin muayene sırasındaki durumu belirtilmelidir. Erişkinlerde genellikle jinekolojik muayene masasında litotomi pozisyonunda muayene yapılmaktadır. Dış genital organlarda laserasyon, ekimoz, sıyrıklar olabilir. Himen yapısı ve şekli kişiden kişiye farklılık gösterdiğinden himenin tanımlanmalıdır. Himenin açıklığının 3 cm ve üzerinde olduğu ve himende herhangi bir travmatik muayene bulgusu tanımlamadığı durumlarda himenin duhule müsahit olduğu (yırtılma olmaksızın penetrasyon gerçekleşmesine uygun himen yapısı) belirtilebilir. Tekrarlayan cinsel ilişkiler ve vajinal doğum sonucunda himen silinmiş şekilde görülebilir. Himendeki lezyonlar saat kadranı şeklinde belirtilerek rapora yazılmalıdır. Himenin cinsel ilişki sırasında ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 23 ADLİ TIP çoğunlukla orta hatta posterior bölgeden yırtılmaktadır. Bir laserasyon yarası olan bu yırtık erken dönemde kırmızı ve kanamalı olabilir. Lezyonun vagina duvarına kadar inip inmediği belirtilmelidir. Himen yırtıklarının tam olarak ne zaman gerçekleştiğinin tespit etmek mümkün olmadığından ”yeni ve eski” yırtık (Himendeki yırtıklar yaklaşık 7-10 gün içinde iyileşmektedir) olarak yorumlanması uygundur. Sürüntü çubuğu ile dış genital bölgelerden, himen açıklığından geçilerek vajen duvarlarından örnek alınmalıdır. Vajinal doğum yapmamış kişiler spekulum ile muayene edilmemelidir. Anal muayene: Anal bölgenin muayenesi diz dirsek pozisyonunda gerçekleştirilmelidir. Anal bölge etrafından, perine bölgesinden ve anüs içerisinden örnek alınmalıdır. Rektal tuşe ile anal sfinkter tonusu değerlendirilebilir ancak anal derin laserasyonlar olması durumunda rektal tuşe çok ağrılı olabilir. Zorlamalı fiili livata sonrası anüs çevresinde ekimoz, abrazyonlar, mukoza yırtıkları görülebilir. Kayganlaştırıcı kullanılma öyküsü olan durumlarda herhangi bir trvmatik muayene bulgusuna rastlanmayabilir. Özellikle geç başvurularda zorla bir anal ilişki olsa daha herhangi bir lezyon görülmeyebileceği akılda bulundurulmalıdır. Kronik anal anal bölgede mukozalarda düzleşme, normal kıvrımlarda silinme, mukozalarda kalınlaşma, fissürler, eski veya yeni laserasyonlar, anal bölgenin huni şeklinde daha derin yerleşimli olması, anal sifinkterde gevşeme ve cinsel ilişki ile geçen hastalıklar görülebilir. Labratuar incelemeleri için alınacak örnekler: Gerekli görüldüğü takdirde: Erken Dönem Başvurularda Elbiseler alınmalıdır. Vücuttaki şüpheli lekelerden serum fizyolojik ile ıslatılarak sürüntü alınabilir. Anal ve genital bölgeden sürüntü alınabilir. Ağız içi sürüntü örneği ve tükürük örneği alınabilir. DNA numunelerinde karşılaştırma yapılabilmesi için kan örnekleri gereklidir. Tırnaklar alınabilir. Yabancı kıllar alınabilir. Geç dönem başvurularda Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için örnekler alınabilir. Gebelik testi istenebilir. Obstetrik USG istenebilir. Örneklerin teslim edilmesi ve teslim alınması işlemleri her zaman kayıt edilmeli ve işlemi yapan tarafından adı soyadı yazılarak imzalanmalıdır. Fotoğrafla yapılan kayıtlar ileride delil olarak kullanılabileceğinden hekimin yada yardımcı sağlık personelinin hekimin yönlendirmesi ve kişilerin onamı alınmak koşulu ile fotoğraflama yapılabilir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 24 ADLİ TIP ADLİ TIBBİ NUMUNELER Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Ceza Muhakemesi Kanunu kapsamında adli merciler tarafından adli olgulardan biyolojik numune alınması istenebilir. Çoğu zaman bu biyolojik numunelerin alınması için 24 saat açık olan acil servislere başvurulmaktadır. Alkol: Alkol analizi için kan numunesi talep edilmesi halinde 2 adet EDTA’lı tüpe kan alınmalıdır. Kan alınacak bölge alkol içermeyen dezenfektanlar ile temizlenmeli ve kurulanmalıdır. Kan alınacak tüplerin kapakları kesinlikle açılmamalıdır. Uyuşturucu-uyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde numuneleri: Uyuşturucuuyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde analizleri için kan numunesi talep edilmesi halinde 3 adet EDTA’lı tüpe kan alınmalıdır. Uyuşturucu-uyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde analizleri için idrar numunesi alınması talep edilmesi halinde kuru bir tüpe veya steril idrar bardağına en az 10 ml olacak şekilde idrar numunesi alınmalıdır. Transfer aşamasında alınan idrar numunelerinin dökülmemesi için ağzı sıkıca kapatılmalıdır. “İdrar Numunelerinde Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizi Yapan Tıbbi Laboratuvarlar ile Madde Bağımlılığı Teşhis ve Tedavi Merkezlerindeki Tıbbi Laboratuvarların İşleyiş Esasları” yönetmeliği kapsamında idrar numunelerinin alımı bu iş için uygun olan merkezlerde yapılmaya çalışılmalıdır. Çünkü bu yönetmelik kapsamında idrar numuneleri bu iş özel olarak ayrılmış ve gerekli güvenlik tedbirleri alınmış bir alanda, eğitimli gözetim görevlisi kapsamında yapılmaktadır. Uyuşturucuuyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde analizleri için saç numunesi talep edilmesi durumunda saç uzunluğu en az 1-1,5 cm olan kişilerden yaklaşık kurşun kalem kalınlığında saçlar dip kısımlarından kesilerek köksüz olarak alınmalı ve alınan numuneler kâğıt zarf veya ağzı kapalı kuru plastik tüplere (örneğin steril idrar kabı ve içinde herhangi bir kimyasal madde ihtiva etmeyen numune tüpleri gibi) konulmalıdır. Eğer yeterli miktarda saç numunesi alınamıyorsa hiç saç alınmamalı ve tutanak tutulmalıdır. Saçlar kesinlikle kökünden sökülerek alınmamalıdır. Resmi yazılarda kıl numunesi şeklinde bir ibare olsa bile yukarıda belirtilen hususlar dikkate alınarak saç numunesi alınmalıdır. Sakal, bıyık ve vücudun diğer bölgelerinde bulunan kılların alınması yoluna gidilmemelidir ve konu hakkında adli mercilere bilgi verilerek tutanak tutulmalıdır. Uyuşturucu-uyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde analizleri için tırnak numunesi talep edilmesi halinde tırnaklar dibine yakın kısımlarından steril tırnak makası ile en az 3-4 tırnak olacak şekilde alınmalı ve ağzı kapalı kuru plastik tüplere konulmalıdır. Tırnak kesilme işlemi sırasında tırnak numunelerinin kaybolmaması ve ağzı kapalı kuru plastik tüplere uygun şekilde aktarılabilmesi için temiz beyaz renkli kağıtların üzerinde alınması önerilir. Uyuşturucu-uyutucu-uyarıcı madde ve toksikolojik madde analizleri için tükürük numunesi talep edilmesi halinde en az 1 ml tükürük örneği, içerisinde herhangi bir koruyucu madde içermeyen özel tükürük örneği toplama kabına veya steril kaplara alınmalıdır. Örneğin kurumasını engellemek için kabın ağzı hemen sıkıca kapatılmalıdır. DNA için adli numune alımı: DNA analizleri için numune alınması talep edilmesi halinde en az 5 ml olacak şekilde EDTA’lı tüplere kan örnekleri alınmalı ve soğuk zincir koşullarına uyulacak şekilde gönderilmelidir. Soğuk zincir koşulu sağlanamadığı durumda ise steril gazlı beze 8-10 damla kan damlatılarak oda ısısında, güneş ışınlarından uzak, tozsuz, temiz bir ortamda doğal seyriyle kurutulduktan sonra zarf içerisine gönderilmelidir. DNA analizleri için tırnak altı materyal talep edilmesi halinde ise tırnak altı temiz steril sivri bir alet ile kazınır ve kağıt üzerine toplanan parçacıkları içeren kağıt katlanarak temiz bir zarf ile gönderilir ya da steril bir tırnak makası ile tırnak kesilerek toplanmalı ve steril bir kap içinde gönderilmelidir. DNA analizleri için acil servise getirilen kişilerden kan numunesi alınması yeterlidir. Kıl numunesi talep edilmesi halinde bu talep karşılanmamalı ve konu hakkında adli merciler bilgilendirilmelidir. DNA için kıl numunesi kişiye ait olmayan yabancı kılların toplanması şeklindedir. Bu genellikle olay yerinde kıl ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 25 ADLİ TIP toplanması veya kişinin üzerinde bulunan yabancı kılların toplanması şeklindedir. Sürüntü gönderilecek ise; Vagen ve anüs için; 2 adet sürüntünün (vagen için arka forniksten alınacak) eküvyon ile alınarak ayrı ayrı steril tüpler içine konulması, ağızlarının iyice kapatılması ve her tüpün üzerinde gerekli bilgileri içeren etiketin bulunması gerekmektedir. Meme üzeri için; 2 adet eküvyon çubuk öncelikle distile su ile nemlendirilerek vücut ya da meme (özellikle areola) üzerindeki şüpheli yerlere sürülerek steril bir tüp içine yada karton kutu içine konup gönderilir. Fethi Kabir: Fethi kabir yapılacaksa; çürümemiş yumuşak dokulardan (örneğin, psoas kası, femoralis kası) bir parça (yaklaşık 3x3x3cm ebadında) gönderilmesi, bunun yanında 3-4 adet azı dişi, 2x2 cm2 ebadında kemik parçaları (örneğin, femur, tibia, sternum) kemiklerinin her hangi bir koruyucu madde içerisine konulmadan ayrı ayrı steril kaplara konularak analize gönderilinceye kadar buzdolabında (+4 C de) muhafaza edilerek, etiketlenip usulüne uygun olacak şekilde mühürlü koli halinde soğuk taşıma zinciri sağlanarak (plastik buz paketi içeren termos içinde) en kısa zamanda Kuruma gönderilmesi gerekmektedir. Embriyo, fetus gönderilmesi halinde; bunların herhangi bir koruyucu madde içine konulmadan bir bütün halinde, en kısa zamanda, kurye ile birlikte soğuk taşıma zincirine uyularak (plastik buz paketi içeren termos içinde) biyoloji ihtisas dairesine gönderilmesi gerekmektedir. Ateşli silah yaralanmalarının ilk başvurduğu yer acil servislerdir. Ateşli silah yaralanmalarında kişinin olay anında üzerinde bulunan elbiselerdeki atış artıkları incelenerek atış mesafesi tayini yapılabilmektedir. Ayrıca elbiseler üzerinde kan ve benzeri lekeler üzerinden DNA analizleri de yapılabilmektedir. Bu sebeplerden elbiselerin delil niteliği göz önünde bulundurularak acil servislerde delilleri koruyacak şekilde tedavi işleminin gerçekleştirilmesine dikkat edilmelidir. Giysiler mümkünse kesilmeden çıkarılmalıdır. Kesilmeden çıkarılması mümkün değilse, elbise; üzerindeki ateşli silah yaralanmasına bağlı olan deliklerden geçmeyecek şekilde kesilerek çıkarılmalıdır. Giysiler çıkarıldıktan sonra temiz bir yerde kurutulmalıdır. Kuruması gerçekleştikten sonra kağıt zarflara konularak kolluk kuvvetlerine teslim edilmelidir. Giysiler kesinlikle ıslak bir şekilde plastik poşetler içerisine konulmamalıdır. Çünkü ağzı kapalı plastik poşet içerisinde bulunan nemli elbiseler hızlı bir şekilde çürüyerek delillerin kaybolmasına neden olabilir. Kesici-delici alet yaralanmalarında da ateşli silah yaralanmalarına benzer şekilde elbiseler korunmalıdır. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 26 ADLİ TIP ADLİ PSİKİYATRİ Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Psikiyatrik durumların hukuku ilgilendiren konularını incelemektedir. Adli psikiyatrik uygulamalarda cezai ehliyet, çocuk suçluluğu, ruh bakımından kendisini savunma ve benzeri sıklıkla karşılaşılmaktadır. TCK 31/1: Fiili işlediği sırada oniki yaşını doldurmamış olan çocukların ceza sorumluluğu yoktur. Bu kişiler hakkında, ceza kovuşturması yapılamaz; ancak, çocuklara özgü güvenlik tedbirleri uygulanabilir. Ülkemizde 12 yaş altı çocukların herhangi bir suç işlemesi durumunda cezai yaptırım uygulanmamaktadır. TCK 31/2: Fiili işlediği sırada on iki yaşını doldurmuş olup da on beş yaşını doldurmamış olanların işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamaması veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişmemiş olması halinde ceza sorumluluğu yoktur. TCK 31/2 kapsamındaki çocukların fiilin hukuki anlam sonuçlarını algılama veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin gelişip gelişmediği hususu adli tıp uzmanları veya çocuk psikiyatri uzmanları tarafından değerlendirilmektedir. Bu madde ile çocukluğa özgü davranışları ile suç işlenmesi halinde cezai sorumluluğu bulunmamaktadır. TCK 31/3: Fiili işlediği sırada onbeş yaşını doldurmuş olup da onsekiz yaşını doldurmamış olan kişiler hakkında suç, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde ondört yıldan yirmi yıla; müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde dokuz yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Diğer cezaların yarısı indirilir ve bu hâlde her fiil için verilecek hapis cezası sekiz yıldan fazla olamaz. Bu maddede ise herhangi bir akıl hastalığı veya zayıflığı şüphesi yoksa cezai sorumluluğu çocuk yaş grubunda olduğu için cezasında indirime gidilmektedir. Akıl hastalığı veya zayıflığı şüphesi bulunması durumunda ise psikiyatrik durumunun değerlendirilerek cezai sorumluğunun bulunup bulunmadığının araştırılması gerekmektedir. TCK 32/1: Akıl hastalığı nedeniyle, işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye ceza verilmez. Ancak, bu kişiler hakkında güvenlik tedbirine hükmolunur. Kişinin işlediği suç ile akıl hastalığı illiyet bağının kurulması durumunda aşağıdaki durumlarda genellikle cezai sorumluluk ortadan kalkmaktadır: Şizofreni, Şizoaffektif bozukluk, Kısa psikotik bozukluk, Bipolar affektif bozukluğun manik dönem Psikotik bulguların eşlik ettiği depresif dönemi, Demans, Delirium Organik beyin sendromu, Major depresyon, Sanrısal bozukluk Ağır ve orta derecede zeka gerilikleri TCK 32/2: Birinci fıkrada yazılı derecede olmamakla birlikte işlediği fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği azalmış olan kişiye, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası yerine yirmi beş yıl, müebbet hapis cezası yerine yirmi yıl hapis cezası verilir. Diğer hâllerde verilecek ceza, altıda birden fazla olmamak üzere indirilebilir. Mahkûm olunan ceza, süresi aynı olmak koşuluyla, kısmen veya tamamen, akıl hastalarına özgü güvenlik tedbiri olarak da uygulanabilir. Bu maddede kişinin akıl hastalığı ve zayıflığı cezai sorumluluğunu tamamen ortadan kaldırmamakta ancak suç işlemesinde etkisi bulunduğu kabul etmektedir. Genellikle aşağıdaki durumlar TCK 32/2 kapsamında değerlendirilmektedir. Hafif derecede zeka geriliği, Demansiyel sendromun başlangıç dönemi, Organik kişilik bozukluğu, Dürtü kontrol bozuklukları TCK 33: Bu Kanunun, fiili işlediği sırada oniki yaşını doldurmamış olan çocuklara ilişkin hükümleri, onbeş yaşını doldurmamış olan sağır ve dilsizler hakkında; oniki yaşını doldurmuş olup da onbeş yaşını doldurmamış olanlara ilişkin hükümleri, onbeş yaşını ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 27 ADLİ TIP doldurmuş olup da onsekiz yaşını doldurmamış olan sağır ve dilsizler hakkında; onbeş yaşını doldurmuş olup da onsekiz yaşını doldurmamış olanlara ilişkin hükümleri, onsekiz yaşını doldurmuş olup da yirmibir yaşını doldurmamış olan sağır ve dilsizler hakkında da uygulanır. Burada ise sağır ve dilsizlerin psikososyal gelişimleri geri kaldığından dolayı cezai sorumluğunda yaş gurubu ileri atılarak uygulanmaktadır. TCK 34/1: Geçici bir nedenle ya da irade dışı alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisiyle, işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye ceza verilmez. Bu maddede ise iddia düzeyinde adli tahkikat ile tespiti gerekmektedir. TCK 34/2: İradî olarak alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisinde suç işleyen kişi hakkında birinci fıkra hükmü uygulanmaz. Bu maddede kişi alkol veya uyuşturucu maddeyi bilinç olarak aldığı durumlarda daha sonra bilinç bulanıklığı altında suç işlemiş olsa dahi herhangi bir ceza sorumluluğu ortadan kalkmamaktadır. TCK 103/a: On beş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış durumunda failin cezası arttırılacaktır. Bu maddede 15 tamamlamış çocuklara karşı yapılan her türlü cinsel davranışta çocuğun akıl zayıflığı ve hastalığı olmasına bakılmasına gerek yoktur. 15 yaşını tamamlaması durumunda mağduru olduğu fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamayacak durumda olmasının psikiyatrik muayene ile tespiti halinde failin cezası arttırılacaktır. Beden ve Ruh bakımından savunma: Fiziksel engellilik hali bulunanlarda ve anatomik eksikliği olanlarda, ileri düzeyde görme bozukluğu veya sağır dilsizlikte kişinin maruz kaldığı olaylarda olayın gerçekleşme şekli ile birlikte değerlendirilerek beden bakımından kendini savunamayacağı kararı verilebilir. Akıl hastalığı veya zayıflığı şüphesi bulunması halinde ruh bakımından kendisini savunup savunama durumu için psikiyatri/çocuk psikiyatrisi ile birlikte değerlendirme yapılmalıdır. Madde etkisi altında olduğunun klinik, laboratuar bulguları ile birlikte adli tahkikat ile tespit edilmesi halinde kişilerin beden ve ruh bakımından kendisini savunup savunamayacağı hususu değerlendirilebilir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 28 ADLİ TIP ADLİ TOKSİKOLOJİ Dr. Öğr. Üyesi Burak GÜMÜŞ Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, Adli Tıp Ana Bilim Dalı Canlı organizmaya girdiğinde dokulara hasar veren maddeler zehir olarak tanımlanmaktadır. Zehirler organik veya inorganik maddelerden meydana geliş olabilir, mineral, hayvansal, bitkisel veya sentezlenmiş maddelerden meydana gelebilir. Zehrin etkisi yapısına, uygulama yoluna, temas süresine, temas tekrarına, kişisel duyarlılığa bağlı olabilir. İlaçlar, tarım ilaçları ve böcek öldürücüler, ev içi kimyasallar, zehirli gazlar, bitkiler, besinler, zehirli hayvan ısırmaları ve sokmaları, sentetik maddeler, bazı mineraller zehir özelliği gösterebilir. Zehirlenmeler adli olgulardır ve bildirilmeleri yasal zorunludur. Zehirlenme ile ve zehirlenme şüphesi ölüm meydana geldiği CMK kapsamında otopsi yapılması gereklidir. Zehirlenmelerde yalnızca otopsi ile ölüm nedeninin tespit edilemeyebilir çünkü bu maddeler nadiren korozif veya tahriş edici özelliğe sahiptir. Ölüm nedeninin tespiti öykü ve olayla ilgili koşulların incelenmesinin yanı sıra vücut sıvıları ve dokuların toksikolojik analizine dayanır. Zehirlenme ile meydana gelen ölümlerin dış muayenesinde belirgin bir bulguya rastlanmayabilir. Damar içi ilaç kullanımında ciltte iğne izi ve yara izleri, zehirli hayvan ısırmalarında veya böcek sokmalarında yara izleri görülebilir. Zehirlenme olgularında zehrin vücutta tespit edilmesi gereklidir. Zehrin vücutta tespit edebilmek için genellikle vücut sıvıları ve doku örneklerinin alınması gerekmektedir. incebarsaklarda emilir, %90’ı karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimi aracılığı su ve karbondioksite kadar yıkılır. Geri kalanının büyük çoğunluğu solunum ve idrar yolu ile değişmeden atılır. Alkolmetre cihazları ile solunum havasındaki alkol miktarı promil cinsinden tespit edilebilir. Alkolmeteye itiraz edildiği durumlarda kanda alkol düzeyinin ölçümü yapılmalıdır. Etil alkol saatte 15-20 mg/dl yıkılır. Bu bilgi geriye dönük alkol miktarını saptamada yardımcıdır. Adli tıp uygulamasında, klinik bulguların da desteklemesi şartıyla, 200 mg/100 ml üstündeki kan alkol düzeyinin “yaşamsal tehlike” oluşturduğu kabul edilmektedir. Ölümü açıklayacak başka bir sebep bulunmadığı takdirde 400 mg/dl alkol ölüm sebebi olabilir. Daha düşük oranlarda kusmuğun aspirasyonuna bağlı olarak ölüme neden olabilir. Trafik kazalarında alkolün araştırılması önemlidir. Kamyo, otobüs şöforü gibi ticari araç sürücüleri için alkolün yasal sınırı 0’dır. Herhangi bir sürücü için ise 50 mg/dl yasal sınırdır. Etil alkol: Adli süreçlerde en çok karşımıza çıkan maddedir. Renksiz, yanıcı ve uçucu bir bileşiktir. Kaynama noktası 78,5°C’dir. Yoğunluğu 0,7893 g/ml’dir. Fermantasyon ve distilasyon yolu üretilebilir. Alkolün emilimi alınan alkolün miktarından ve alım süresinden, içecekteki alkol oranından, alkolle birlikte tüketilen yiyeceklerden, kişiye ait faktörlerden etkilenir. Alkolün % 20’si midede, % 80’i Metil alkol: Basit yapıda bir alkoldür. Sıklıkla kaza nadiren intihar orijin ölümlü sebep olur. Yıkıma uğramadan toksik değildir. Metil alkol, formaldehite, formik asitte CO2+H2O’ya kadar yıkılır. Metil alkolün toksik etkisi formik asitten kaynaklanır. Metil alkol alımını takiben toksik bulguların görülmediği yaklaşık 12-24 saatlik tipik bir belirtisiz dönem vardır. Adli tıp uygulamasında; klinik bulguların da desteklemesi şartıyla, kan metil alkol düzeyinin 30mg/100ml üzerinde veya görme fonksiyonlarına ait problemlerin olması halinde ‘yaşamsal tehlike’ oluşturduğu kabul edilmektedir. 80-100 mg/100 ml kan değeri sınır ölümcül düzey kabul edilir. Fizik muayenede; solunum depresyonu, görmede bulanıklık, parıldama, fotofobi, görme alanı bozuklukları ya da ‘kar fırtınası’ görüntüsünden ışık algılanmasının tamamen kaybına kadar çeşitli görme bozuklukları saptanabilir. Kişi şuuru kapalı şekilde getirilmiş olabilir. Anamnez önemlidir. Otospide spesifik bir bulgusu olmayıp ölüm sebebi vücut sıvılarında metil alkolün tespiti ile ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 29 ALKOL ZEHİRLENMELERİ: Alkoller, kimyasal olarak diğer üç bağı dolu olan bir karbon atomuna bir hidroksil (OH) bağlanması ile oluşan bileşiklerdir. Alkol kriminal olaylar nedeniyle adli olgularda en çok saptanan toksik maddedir. ADLİ TIP mümkündür. Özellikle tedavi görmüş ve belli bir süre ölmüş kişilerde sağlık kuruluşuna ilk başvurduğunda ki kan ve vücut sıvılarında analiz edilmesi önemlidir. UYUŞTURUCU–UYUTUCU-UYARICI MADDELER: Bilinci ve algılamayı bozan bağımlılık yapan maddelerdir. Keyif alma, sakinleşme, uyuşma, uyarılma gibi çeşitli sebeplerle kullanılabilir. kısa veya uzun dönemde zararlı etkileri görülür. Yoksunluk sendromu: Belirtiler maddeyi alması gereken zamandan biraz önce başlar. Lakrimasyon, rinore, terleme, irritabilite, uykusuzluk, Anoreksi, lakrimasyon, yoğun terleme, bulantı,kusma, ağrı, diare, solunum sayısı ve kan basıncında artma, flashing, hipereksitabilitesi gibi belirtilerle kendisini gösterir. 7-8 gün sonra kendiliğinden iyileşme görülür. Orjinde kaza, cinayet, intihar orjinli ölümlü görülebilir. Otopside herhangi bir spersifik bulgu görülmeyebilir. Vücutta iğne izleri, keloid, abse, otopside akciğer ödemi benzeri bulgular görülebilir. Ölüm mekanizması solunum depresyonu, gıda aspirasyonu anaflaktik reaksiyonlar, geç komplikasyonlar gibi mekanizmalarla meydana gelebilir. Haşhaş: denetimi tabi olarak ekilebilen ticari üründür. Bitki kurumadan kapsülü çizilince süt gibi beyaz, yapışkan bir sıvı çıkar ve havanın etkisi ile kahverengiye dönüşür. Afyon sakız olarak çiğnenerek kullanılabilir. Yutularak ve sigara içilerekte etki gösterir. Afyondan morfin, kodein, tebain, papaverin gibi maddelerin yapımında kullanılır. Fazla alınması ölüme neden olabilir. Morfin: Subkutan veya intravenöz aınabilir. Bağımlılık yapıcı etkisi vardır. Çok etkili bir opiat ağrı kesicidir. Ölüme neden olabilir, bağımlılar tolerans geliştirebilir. Morfin safra, feçes ve fetüse geçer. Eroin: Morfin asetillenmesiyle üretilir. Morfinden daha yüksek bağımlılık yapma ihtimali vardır. Morfinden daha etkilidir. Ölüme neden olabilir. Bağımlılar tolerans geliştirebilir ve etkisini görmek için çok yüksek dozlara çıkabilir. Damar yolu ile alınabilir. Aynı enjektörün kullanılması ile bağımlılar arasında bulaşıcı hastalık görülme riskini arttırır. Kodein: Genellikle oral alınır. SC ve İV olarak da kullananlar vardır. Öksürük şurupları ve ağrı kesicilerde bulunabildiğinden bağımlılar kodein içeren ilaçların fazlaca tüketebilir. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. Ölüme neden olabilir. Bağımlılar tolerans geliştirebilir ve etkisini görmek için çok yüksek dozlara çıkabilir. Çocuklarda 40 mg. toksik etki gösterebilir. Kokain: Sigara, enjeksiyon, mukoza veya ağız yoluyla kullanılabilir. Yüksek dozlarda kalp yetmezliği, beyin kanamalarına ve ölüm neden olabilir. Kokain vücuttan hızlı bir şekilde metabolize olarak idrarla vücuttan atıldığı için kanda tespiti zordur. Yaklaşık olarak 48 saate kadar idrarda tespit edilebilir. Letal doz kişiye ve alım şekline göre değişkenlik gösterir. Amfetamin: Stimulan etki yapar. Yüksek ateş ve hipertansiyon sonucu intrakranial kanama ve aritmilere neden olabilir. Hipertermiye bağlı gelişen ‘Stroke Sendromu’ ölümle neden olabilir. Amfetamin ve yıkım ürünleri yaklaşık olarak idrarda 2-3 güne kadar tespit edilebilmektedir. Esrar: Kenevir ve kendir adı verilen elde edilir. Etken maddesi Tetrahidro kanabinoldür (THC). Sıklıkla sigara şeklinde kullanılır. İdrarda 2 güne kadar tespit edilebilir. THC yağ dokusunda birikmektedir. Ölümcül dozu yoktur. LSD: Yarı sentetik bir maddedir. Etkisi 4-10 saat kadar sürer. Psikotik bulgulara ve halüsinasyonlara neden olabilir. Cinayet işleme ve intihara eğilim riskini arttırır. KAYNAKLAR 1. Adli Tıp. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları. 1999. 2. Adli Otopsi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları. 1999. 3. Adli Tıp Ders Kitabı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi yayınları. 2011. 4. Adli Tıp Özel Sayısı. Klinik Gelişim Dergisi. 2009. 5. Celalbayar Üniversitesi Adli Tıp Ders Notları. Celal Bayar Üniversitesi. 2005. 6. Adli Tıp Kurumu. Erişim adresi: www.atk.gov.tr. Erişim Tarihi: 01.10.222. 7. Adli Tıp Kurumu Kanunu. Resmi Gazete. Kanun Numarası: 2659. Kabul Tarihi: 14/4/1982 8. Çocuk İzlem Merkezi. Genelge. Resmi Gazete. Sayı. 28431. Tarih: 2012. 9. Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar. Sayı: 2005/143. Tarih: 2005. 10. Yakalama, Gözaltına Alma ve İfade Alma Yönetmeliği. Resmi Gazete. Erişim Adresi: 30 ADLİ TIP https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/200 5/06/20050601-10.htm. Erişim Tarihi: 01.10.2022 11. Türk Tabipler Birliği Disiplin Yönetmeliği. Resmi Gazete. Erişim Adresi: https://www.mevzuat.gov.tr/File/Generate Pdf?mevzuatNo=5500&mevzuatTur=Kuru mVeKurulusYonetmeligi&mevzuatTertip= 5. Erişim Tarihi: 01.10.2022 12. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası. Kanun no: 2709: Kabul Tarihi: 1982. 13. Biyoloji Ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları Ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları Ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun. Resmi Gazete: Kanun no: 5013. Kabul Tarihi: 03.12.2003 14. Organ Ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması Ve Nakli Hakkında Kanun. Resmi Gazete: Kanun no: 2238: Kabul Tarihi: 1979. 15. Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmi Gazete. Sayı: 30657. Tarih: 2019 16. Türk Ceza Kanunu. Resmi Gazete: Kanun no: 5237. Kabul Tarihi: 2004. 17. Ceza Muhakemesi Kanunu. Kanun no: 5271. Kabul Tarihi: 2004. 18. Umumi Hıfzısıhha Kanunu. Kanun no: 1593. Kabul Tarihi: 1930. 19. Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberi. Adli Tıp Uzmanları Derneği, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Derneği. Erişim Adresi: https://www.atk.gov.tr/tckyaralama24-0619.pdf. Erişim Tarihi: 01.10.2022. 20. Organ Ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği. Erişim Adresi: https://www.mevzuat.gov.tr/File/Generate Pdf?mevzuatNo=15860&mevzuatTur=Kur umVeKurulusYonetmeligi&mevzuatTertip =5. Erişim Tarihi: 01.10.2022. 21. Çocuk Haklarına Dair Sözleşme. UNİCEF. Birlemiş Milletler. 1989. 22. Winek, Charles L., et al. "Drug and chemical blood-level data 2001." Forensic science international 122.2-3 (2001): 107123. ©Telif Hakkı 2022 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne aittir. 31
