ANİ İŞİTME KAYBI OTOTOKSİSİTE Prof. Dr. M. Kaan BOZKURT ANİ İŞİTME KAYBI 72 saatten daha kısa sürede gelişen 3 yada daha fazla frekansta en az 30 dB işitme kaybı Sıklıkla bilateral (Schreiber et al 2010). Tinnitus genellikle eşlik eder Vestibular semptomlar %40 (Mattox & Simmons 1977). ANİ İŞİTME KAYBI İnsidans yılda 5-30/100,000 (Nosrati-Zarenoe et al 2007, Wu et al 2006) Tüm SNİK olgularında % 1(Hughes et al 1996). Cinsiyet farkı yok Ortalama başlangıç 46-49 yaş, yaşla artış mevcut (Byl 1984). Enfeksiyon, dolaşım bozuklukları, Meniere hastalığı, neoplastik, travmatik, metabolik, nörolojik, immünolojik, toksik, koklear patolojiler, idiopatik (sebebi bilinmeyen) ANİ İŞİTME KAYBI Tedavi Sistemik steroid (1 mg/kg), antiviral, vasodilatör, karbogen tedavisi (tek veya kombine) İntratimpanik steroid tedavisi tek başına, sistemik steroid tedavisine ek olarak ya da salvage tedavi olarak kullanılabilir. OTOTOKSİSİTE Çeşitli terapötik ajanlar ve kimyasal maddelerle karşılaşma sonucu koklea ve vestibüler organda ortaya çıkan hasarlanma OTOTOKSİK AJANLAR Antibiyotikler Antineoplastikler Diüretikler Şelat yapıcı ajanlar Antienflamatuarlar Antimalaryal ilaçlar Topikal ajanlar İlaçlara bağlı ototoksisitenin en fazla görülen semptomları tinnitus işitme kaybı baş dönmesi Tinnitus en sık görülen semptom toksik etkinin erken habercisi işitme kaybından önce ortaya çıkar İşitme kaybı ve tinnitus hemen hemen her defasında bilateral simetrik Unilateral işitme kaybı ototoksisiteyi ekarte ettirmez Vestibüler fonksiyon bozukluğu Daha çok dengesizlik şeklinde Dizziness Nistagmus her zaman olmayabilir Ototoksisite için daha yüksek risk faktörleri Böbrek, KC yetmezliği İleri yaş Ototoksisite öyküsü olması Bilinen ototoksik ajanların aynı anda kullanılması Gürültüye maruz kalma Önceden S/N işitme kaybı Kollejen /vasküler hastalıklar AMİNOGLİKOZİDLER Bu sınıftaki tüm ilaçların vestibüler ve koklear toksisitesi ortalama % 10 AG’ler yüksek polaritesi olan bileşiklerdir ve bu nedenle gastrointestinal sistemden emilimleri çok zayıftır ( %3 ) Genellikle parenteral olarak kullanılırlar ve ototoksik etkileri hemen her zaman bu yolla kullanıldıklarında görülür. Glameruler filtrasyon yoluyla atılırlar ve böbrek yetmezliğinde kreatin klirensine bakarak doz ayarlaması yapılmalıdır. AMİNOGLİKOZİD Dihidrostreptomisin Koklear toksisite Vestibüler toksisite +++ + Streptomisin + +++ Gentamisin + ++ Kanamisin ++ + Tobramisin ++ + Amikasin + +/- Neomisin + +/- Netilmisin +/- +/- KLİNİK Ototoksisite AG tedavisi başladıktan hemen sonra yada tedavinin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkabilir. Etkilenen hastaların yarıdan fazlası bir hafta ile altı ay içerisinde düzelir. AG ‘lere bağlı vestibülotoksik etki ise muhtemelen geç saptanması nedeniyle genellikle kalıcıdır. Aminoglikozitlerin yol açtığı vestibuler toksisitenin ağır bir semptomu osilopsi : Vestibüler fonksiyonların total bilateral yokluğu okülomotor fiksasyon bozukluğu kişiyi iş yapamaz hale getirir, hasta yürürken hareketsiz objeleri sallanıyormuş yada dikey yönde hareket ediyormuş gibi algılar. AG kullanımından sonra herhangi bir frekansta bilateral 10-20 dB işitme kaybı ototoksisite olarak tanımlanmaktadır. İşitme kaybı ilk olarak yüksek frekanslarda başlar ve ilerleyicidir. İlk önce 16 000 Hz ve üzerindeki frekanslar etkilenir. Hastalar 3000-4000 Hz’de 30 dB lik kayıp olmadıkça işitme kaybından yakınmadıklarından , AG kullanımı sırasında uyanık olunmalıdır. AG TOKSİSİTESİNDEN KORUNMA Subklinik düzeyde toksisiteyi belirleyerek ilacı hastanın tedavi programından erkenden çıkarmak yada alternatif tedavi uygulamak gerekir. Böbrek fonksiyonları için hidrasyon ve diürez Serum düzeyleri monitörize edilir. Günlük odyometri (özellikle yüksek frekansodyometrisi) Elektronistagmografi Uyarılmış otoakustik emisyon testi ile tarama MAKROLİTLER Eritromisin ilk ve en yaygın kullanılan makrolittir. Hem oral hem IV yolla kullanımı sonucu birçok vakada bilateral çoğunlukla yüksek frekanslarda sensörinöral işitme kaybı bildirilmiştir Çoğu hasta karaciğer veya böbrek hastalığı olan 60 yaş üzerindeki hastalardır Tinnitus ve nadiren de vertigo eşlik etmektedir ve bu semptomlar tedavinin sona ermesinden iki hafta sonra kaybolmaktadır PLATİNUM BİLEŞİKLERİ Sisplatin ve karboplatin en sık kullanılan ve ototoksik etkileri bilinen kemoterapötik ajanlardır Sisplatin daha çok kokleotoksiktir (% 7) Vestibülotoksisite nadir Sisplatin ototoksisitesi dozla ilişkilidir. Ototoksik etki genellikle tedavi başlangıcının ikinci günü ortaya çıkar ve tedavi kesildikten yedi gün sonraya kadar devam edebilir. Sisplatin nefrotoksisitesi diüretik ve hidrasyon amacıyla hipertonik solusyonların kullanılmasıyla azaltılabilir fakat ototoksik etkiyi azaltmaz. nefrotoksik etkiyle ototoksik etki mekanizmaları farklı LOOP DİÜRETİKLERİ Furosemid , Bumetanid ve etakrinik asit en sık kullanılan ve üzerinde en çok çalışma yapılan ototoksik diüretiklerdir. Bumetanid alan hastalarda yaklaşık % 1.1 , Furasemid alan hastalarda yaklaşık % 6.4 ototoksik etki saptanmıştır Etakrinik asit genellikle diğer diüretiklerin yetersiz kaldığı durumlarda veya furosemid allerisi olduğunda kullanılır. yaklaşık işitme kaybı insidansı % 0.7 Loop diüretiklerinin ototoksisitesinde vestibüler semptomlar seyrek olarak görülür Etakrinik asit genellikle kalıcı ,Furosemid geçici işitme kaybına neden olmaktadır Furosemidin kalıcı işitme kaybı yaptığı hasta grubunun tamamında böbrek yetersizliği veya beraberinde başka ototoksik ilaç kullanımı mevcut Furosemid ototoksisitesi 15 dakikadan daha uzun süreli olan yavaş infüzyon kullanımı ile önlenebilir ANTİENFLAMATUARLAR Yüksek frekanslı bir tinnitus ve işitme kaybı Kalıcı işitme kaybı yok Aspirinin bu etkisi genellikle aşırı dozlarda (salisilizm) gözlenir Genellikle ilaç kesidikten 48-72 saat sonra düzelir Vestibüler toksisite yok ANTİMALARYAL İLAÇLAR Kinin ve klorokin Düşük dozlarda tinitus ve geçici bilateral yüksek frekans işitme kaybı Yüksek dozlarda özellikle klorokin kalıcı SN işitme kaybına neden olabilir kokleanın bazal kıvrımında çok ciddi dejeneratif değişiklikler Spiral ligament ,baziller membran ve stria vaskularis kapiller yatağında vazokonstruksiyon Tedavi ilacın kesilmesidir TOPİKAL AJANLAR Topikal ajanların iç kulağa geçişlerindeki en önemli yol yuvarlak pencere membranıdır Diğer yollar stapes tabanın annuler ligamenti ve doğumsal dehisanslardır Topikal ajan kullanmakla oluşan ototoksisite oranı yaklaşık % 3.4 TOKSİK MADDELER Arsenik, civa, çinko, kurşun ve manganez gibi birçok ağır metalin ototoksisite riski bulunmaktadır Civa zehirlenmesi işitme kaybı, ataksi görsel ve duyusal değişiklikler meydana getirir. Kurşun zehirlenmesinde başdönmesi ve SNİK görülebilir Manganez yüksek ve düşük frekanslarda SNİK meydana gelirken orta frekanslarda işitme normaldir Yapışkan koklayan hastalarda ve mesleki olarak toluene maruz kalanlarda işitme kaybı olmaktadır, gürültü bu hastalarda işitme kaybını arttırmaktadır. Toksik gazlar (örneğin: CO) işitme kaybına neden olabiilir