DIŞ KULAK VE ORTA KULAK ANATOMİSİ KLİNİK ŞEFİ:DOC. DR MEHMET FARUK OKTAY BAŞ ASİSTAN: OP. DR ÜMİT TAŞKIN ASİSTAN DR ŞEBNEM ELBİSTANLI Temporal kemik anatomik olarak dört ayrı parçanın birleşmesinden oluşur: 1)Skuamöz parça 2)Mastoid parça 3)Timpanik parça 4)Petröz parça SKUAMOZ KEMIK Proc. Zygo- mandibuler fossa Sfenoid kemiğin büyük kanadı- parietal kemiğin bir parçasıyla birlikte orta kafa tabanın lateral sınırını oluşturur. Alt ve ön kısmı zigomatik arka katılır ve DKY üst duvarını oluşturur Timpanoskuamöz sütür. DKY anterosüp. Petroskuamöz sütür. A. Meningea media A. Temporalis media SKUAMOZ KEMIK Timpanoskuamöz sütür. DKY anterosüp. A. Meningea media A. Temporalis media MASTOİD PARÇA Linea temporalis Henle spine veya suprameatal spine Procesus mastoideus Sigmoid sulcus Mastoid antrum MASTOID KEMIK Timpanomastoid sütür Suprameatal spine Kribriform plate -Parietomastoid(asterion) -Oksipitomastoid(‘’) Digastiriğin posterior karnının mastoid çıkıntı ile yaptığı sulkus -Fasial sinirin inen bölümü -Stilomastoid foramen için nirengi noktası MASTOİD KEMİK KÖRNER’S SEPTUM Petroskuamöz lamina Kompakt kemik düzlem Gelişmemiş veya sık enfeksiyon geçirerek sklerotik pnömatizasyon gösteren mastoidlerde görülür. PETRÖZ KEMIK Temporal kemiğin en medialinde 4 yüzeyli pramit şeklinde Tabanı: skuamoz, timpanik, mastoidle eklem yapar Süp. : orta kranial fossa tabanının büyük bölümünü Medial: posterior fossa İnferior: occipitalle eklem PETRÖZ PARÇA Foramen lacerum Tirgeminal çukur Eminentia arcuata Tegmen timpani Meatus acusticus internus Vestibuler aquaduktun external aperturu PETRÖZ KEMIK Fossa jugularis Foramen kanalis karoticum Stilomastoid foramen TIMPANIK KEMIK Timpanoskuamoz ve timpanomastoid ve petrotimpanik sutur DKY anterior, inferior ve dk meatusunun post. duvarının bir parçasını oluşturur. Tim. Kemiğin medial uzantısı anuler sulkusta sonlanır Stiloid çıkıntının post.ve medialinde Stilomastoid foramen TİMPANİK PARÇA Rivinus çentiği:timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir halka gibidir. Bu açıklığa Rivinus çentiği denir. Kulak zarının pars tensası Sulcus timpanicus ; pars flaccidası ise halkanın açık olan kısmına yerleşir SPINA SUPRAMEATUM DKY’u girişinin arka üst kısmında yer alır 3 tipi mevcuttur Trianguler tip Yarımay tipi Çıkıntının olmadığı tip HENLE SPINI LINEA TEMPORALIS Zigomatik proçesin üst sınırından mastoid korteks boyunca arkaya doğru uzanan yatay çıkıntıdır. Orta kranial fossa alt sınırını oluşturur. Mastoidektominin üst sınırıdır. Kural olarak mastoidektomiye bu çizginin birkaç mm aşşağısından AREA CRIBRIFORMIS İnfantlarda, antrum mukozasının venöz drenajının olduğu yerdir.subperiostal abseler akut mastoidite neden olabilir Antrum projeksiyonundadır. Antrum 12-15 mm derinliktedir MACEWEN ÜÇGENI Korteks üzerinde mastoid antrumun lokalizasyonunu kabaca gösteren hayali bir üçgen tarif edilir ki buna Macewen üçgeni denir. Bu üçgen; temporal çizgi, DKY süperior ve posterior kenarýndan geçen (suprameatal spinden geçen) çizgi ve temporal çizgiye dik çizilen bir hat ile tamamlanýr MASTOID KEMIK Mastoid hücreler Pnomatize Sklerotik: birkaç hava hücresi Diploik: hava hücresi yok yoğun diploik doku Miks: hem hava hücresi hem kemik iliği MASTOID HÜCRELER Periantral hücreler Tegmental hücreler Sinodural hücreler Perisinüzal hücreler Santral mastoid hücreler Apikal hücreler Perifasial hücreler Zigomatik hücreler Antral hücreler SIGMOID SINÜS Mastoid kavitenin posterior sınırını transvers sinüsün devamı olan sigmoid sinüs (SS) yapar.. SS mastoid prosesin derininde seyrederek fasiyal sinir altından jugüler bulbusa doğru devam eder. SS en yüzeyel kısmını posterosüperiorda oluşturur. Öne ve aşağı doğru seyrederek digastrik krest seviyesinde mastoid apeksi geçerek jugüler bulbusu oluşturur. SS en derin kısmını fasial sinirin vertikal segmenti komşuluğunda bulbustan önceki lokalizasyonda yapar. Orta fossa dural plate'in görünümü, L: Lateral semisirküler kanal, P: Posterior semisirküler kanal, SS: Sigmoid sinüs, ODP: Orta fossa dural plate, Kalýn ok: Sinodural açı, iki ok: Dışkulak yolu. SINODURAL AÇI Orta fossa dural plate (ODP), posterior fossa dural plate (PDP)ve SS arasındaki açıya sinodural açı denir. Orta fossa dural plate'in görünümü, L: Lateral semisirküler kanal, P: Posterior semisirküler kanal, SS: Sigmoid sinüs, ODP: Orta fossa dural plate, Kalın ok: Sinodural açı, iki ok: Dışkulak yolu. SINODURAL AÇI SDA en derin yerinde lokalize olan süperior petrosal sinüs SS’e medial kısmdan girer ve pars petroza içinde seyrederek ODP ve PDP alanlarının anatomik sınırını oluşturur Sinodural üçgenin mastoid korteks üzerindeki lokalizasyonunda SS ile ODP i drene eden venleri birleştiren emisser venler vardır. Sinodural üçgenin lateral kımısnda çalışırken bu ven açılarak önemli kanamalara neden olabilir MASTOID ANTRUM Aditus ad antrum yoluyla orta kulağa bağlanır. Mastoidin en büyük havalı hücresidir. Medialde LSC ile komşudur. Anteriorda inkusun gövdesi ve kısa kolu bulunur. LABIRENT LSC antrumdaki en önemli landmark !! SSC 2 mm daha derindedir DONALDSON HATTI LSSC ve PSSC ortasından çizilen çizgi Sigmoid Sinüse doğru uzatılır Endolenfatik kese bu hattın inferiorundadır! TRAUTMAN ÜÇGENI Tegmen mastoidea, Sup.petrosal sinus, Sigmoid sinus, kemik labirent arasında bulunan sanal bir üçgendir Retrolabirentin yaklaşımın uygulandığı sahadır Bu üçgenin ant-inf da endolenfatik kese bulunur DIGASTRIK RIDGE Digastrik fossanın mastoid iç yüzünde yaptığı çıkıntıdır. Fasial sinirin mastoid(vertikal) parçası ile yakın komşuluk gösterir. Digastrik ridge anteriora doğru takip edildiğinde fasial sinire ulaşılır. FASIAL RESES Cerrahi bir tanımdır. Sınırları İçte fasial sinir Dışta korda timpani Üstte piramidal eminens(fossa incudis) Fasial sinirin 2.dirseği ile komşudur Bu bölgenin açılması “Post.timpanotomi, Fasial reses yaklaşımı” olarak adlandırılır. Kemik labirentin görünümü, SS: Sigmoid sinüs, L:Lateral semisirküler kanal P: Posterior semisirküler kanal, S:Süperior semisirküler kanal, Kalýn ok: İnkus, Küçük oklar: Fasiyal kanal, Üçgen: Fasiyal resesin sınırları FASIAL RESES Fasyal reces(Fasyal s. Korda t. İncudal fossa arası Fasyal sinir ve korda timpani skeletonize edilmiş.Posterior timpanotomi başlanmış. KULAK ANATOMİSİ Kulak anatomik olarak 3 kısma ayrılır. 1.dış kulak 2.orta kulak 3.iç kulak DIŞ KULAK ANATOMİSİ A)Kulak Kepçesi 1- Helix 2- Tuberculum 3- Helix 4- Crus helicis 5- Antihelix 6- Antihelix 7- Crus antihelixis 8- Crus antihelxis 9- Fossa triangularis 10-Scapha 11-Tragus 12-Incisura anterior 13-Antitragus 14-Incisura intertragica 15-Sulcus posterior 16-Lobulus 17-Cymba conhae 18-Cavum conhae 19-Meatus acusticus externus DIŞ KULAK Kulak kepçesi: 3 katmanlıdır. Merkezde yer alan çatıyı her iki tarafta birer cilt tabakasıyla örtülü elastik kartilaj yapar.cilt preikondriyum arasında az miktarda subkutenöz doku vardır. Aurikula dış kulak yolu kartilajıyla devamlılık gösterir. Kulak kepçesinin şekli orta frekanslarda 20 dB lik kazaç sağlar. AURIKULA’NIN ARTERLERI A. Aurikularis posterior (a. Carotis eksternanın dalı) R. Aurikulares anteriores (a. Temporalis superficialisin dalı) R. Aurikularis (a. Occipitalisin dalı) AURIKULANIN DUYU SINIRLERI N. Aurikularis magnus (pleksus cervicalisn dalı) R. Aurikularis nervi vagi (arnold siniri) N. Occipitalis minör( pleksus cervicalisin dalı) N. Aurikulotemporalis (n. Mandibularisin dalı) R. Aurikularis posterior (n. Facialisin dalı) B)DIŞ KULAK YOLU Konkadan kulak zarına kadar olan uzunluğu içine alır. DKY kıkırdak ve kemik olmak üzere iki parçadan oluşur. Kanalın 1/3 dış kısmı kıkırdak, 2/3 iç kısmı ise kemikten yapılmıştır. Ön, alt ve arka alt kısımlarını temporal kemiğin pars timpanicası, arka üst kısmını temporal kemiğin pars squamosa’sı yapar. DKY kemik kısmı üstte kafa tabanı, önde temporomandibüler eklem, altta parotis bezi arkada ise mastoid hücreler ile komşuluk yapar. DIŞ KULAK YOLU Fasial sinir stilomastoid forameni tragusun uç kısmının yaklaşık 1cm derininden terkeder Kartilaginöz dkynun ön ve alt kesimlerinde, Santorini fissürleri parotis bezi, kafa tabanı osteomiyeliti DKY NUN ARTER VE LENFATIKLERI Dış kulak yolunun arterleri a. Carotis eksterna’dan a. Temporalis superficialis’den ve a. Maksillaris’den gelir. Dış kulak yolu lenfatikleri retroaurikuler, preaurikuler lenf nodları ve parotis lenf nodlarına dökülür. KULAK ZARI VE SULCUS TİMPANİCUS’ UN ANATOMİSİ Kulak zarı: 3 katmandan oluşmuştur -Dış katman ektoderm kökenli yassı epitel -İç katman endoderm kökenli kübik mukoza epiteli -Orta katman mezoderm kökenli orta fibröz tabaka Kulak zarı 8mm genişliğe 10 mm uzunluğa sahip Sup kısmı inferiora göre daha lateralde Malleusun uzun koluna yapışık TİMPANİK MEMBRAN Kulak zarı, sulcus timpanicus içerisine Gerlach halkası adı verilen annulus fibrosus ile tesbit edilmiştir. •TİMPANİK MEMBRAN Sulcus timpanicus Kulak zarının oturduğu oluktur. Sulcus timpanicus timpanal kemiğin iki uzantısı tarafından oluşturulur. Bu iki uzantı yukarıda birleşmez ve aralarında Rivinus çentiği oluşur. Rivinus çentiği skuamoz kemiğin skutum adlı uzantısı tarafından doldurulur. TİMPANİK MEMBRAN Anulus fibrozus, medial ve lateral katlantıların sup. kesiminde yoktur. Bu iki mukozal katlantının sup. kalan bölümüne pars flaccida(Sharapnell zarı) İnferiorundaki bölüme pars tensa denir. Pars flassida fibröz tabaka daha güçsüz Kolay retrakte olur, attik kolestatomlarının başlangıcı da bu bölgeden. Normal kulak zarı 1- Pars flaksida 2- Malles’un prosessus brevis’i 3- Manubrium mallei 4- Umbo 5- Supratubal reses 6- Östaki girişi 7- Hipotimpanik hava hücreleri 8- Stapedial Tendon C- Korda timpani I- İncus P- Promontorium O- Oval pencere R- Yuvarlak pencere T- Tensor timpani A- Anulus Kulak zarının en çökük noktası, manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı verilir. Muayene esnasında, kulak zarında, kullanılan ışık kaynağının reflesi alınmaktadır. Buna Politzer Üçgeni denir. Politzer üçgeninin tepesi umbo’ya Manubrimun eksenine tam umbo noktasından bir dik çizecek olursak kulak zarını dört sanal parçaya ayırmış oluruz. Ön-üst Ön-alt Arka-üst Arka-alt KULAK ZARININ DAMARLARI VE SINIRLERI Deri kısım a.maksillaris internanın aurikuler dalı Mukozal yüzey a.maksillaris interna, a.aurikularis posterior ve stylomastoid arter Venleri orta kulak boşluğu venlerine dökülür Lenfatikler preaurikuler lenf nodları Dış yüzey 5,7 ve 10. kranial sinirler, iç yüzey 9.kranial sinir ORTA KULAK ANATOMİSİ Orta kulak boşluğu , Eustachi borusu ile dış ortamla ve aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır ORTA KULAK BOŞLUĞUNUN DUVARLARI Tavan: Tegmen timpani adını alır ve orta fossa ile komşudur. Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Arka Duvar: Orta kulak ile mastoid boşluk arasındaki duvardır. Arka duvarın üst parçasını aditus-ad-antrum yapar. Ön duvar Medial duvar Lateral duvar ARKA DUVAR(PARIES MASTOIDEUS) Orta kulak ile mastoid boşluk arasındaki duvardır Aditus ad antrum (arka duvar ile üst duvarın birleştiği köşededir) Eminentia piramidalis m.stapedius Apertura canaliculi corda timpani Fasial reses Fossa inkudis Processus cochleaformis Aditusun altında oval pencere karşısında piramide benzetilen bir kemik çıkıntısı vardır. Buna eminantia piramidalis denir ve içinde m.stapedius bulunur. Eminensia piramidalis, fasial sinirin ikinci parçası ile çok yakınlık gösterir. Apertura Canaliculi corda timpani Resesus fasialis: Corda timpaninin orta kulağa girdiği delik ile Eminensia piramidalis arasında oldukça önemli bir çukurdur. Fasial sinirin 2. dirseği ile komşudur. Fossa inkudis :Fasial resesusun arkasında inkusun arka bacağının oturduğu çukurdur. Processus cochleariformis: Kronik otit cerrahisinde fasial sinirin tanınması açısından son derece önemlidir. M. Tensor timpani buraya yapışır. Fasial sinirin horizontal parçası hemen arkasından geçer. ÖN DUVAR(PARIES CAROTICUS) Alt parçasında a.carotis interna’nın çıkıntısı izlenir Üst parçasında östaki tüpünün orifisi ve semikanalis tensor timpani bulunur Karotikotimpanik sinirler orta kulağa buradan geçer İç Duvar Orta kulağı iç kulaktan ayırır. Kohleanın bazal turunun yan duvarının yaptığı kabarıklık nedeniyle dışa doğru bombelidir ve promontoryum adını alır. fossula fenestra vestibuli (oval pencere ) fossula fenestra cochlea (yuvarlak pencere) JACOBSON SINIRI 9. sinirin timpanik dalı “Jacobson siniri” olarak adlandırılır. Orta kulağa petroz kemik tabanındaki kanalikulus timpaniciden girer, orta kulakta promontorium üstünde bir pleksus oluşturur. ICA nın sempatik pleksusundan kaynaklanan dallarla timpanik pleksusu oluşturur. DIŞ DUVAR Lateralde en önemli yapı timpan membrandır. Tm’a göre timpanik kavite topografik olarak 3 kısma ayrılır: Mezotimpanum Hipotimpanum Epitimpanum Epitimpanumda dış duvarı skutum yapar Hipotimpanumda duvarı timpanik kemik yapar dış ÜST DUVAR(PARIES TEGMANTALIS) Orta kulağı orta kranial fossadan ayırır Petröz kemiğin üst yüzü ile minör foramenler aracılığı ile direk komşuluk yapabilir Enfeksiyonların direk olarak orta kulaktan kafa içine geçiş yollarından biri olabilir ALT DUVAR(PARIES JUGULARIS) Juguler fossadan orta kulak boşluğunu ayırır İnce bir kemiktir Alt duvarda dehissanslar olabilir Bulbus vena juguli ve juguler ven orta kulak mukozası altına çıkabilir EPITIMPANIUM (ATTIK) Üst sınırını tegmen , alt sınırını processus cochleariformis ve tensor timpani kası yapar. Medial sınırını ise lateral yarım daire kanalı ve 7. kranial sinir oluşturur. Skutum ise epitimpaniumun lateral sınırını oluşturur. EPITIMPANIK SINÜS Attik arkasında değişik şekil ve boyutta kavitedir. Cog (anterior attik plate) ile attikten ayırılır. Cog çıkıntısı: Bu çıkıntı fasial sinirin genigulat ganglionuna gösterdiği yakın komşuluk nedeniyle önemli bir işaret noktasıdır. KOM cerrahisinde cog’un tanınması ve kaldırılması eustachi borusu, anterior epitimpanium ve attik arasındaki geçişin tam olarak sağlanması bakımından önem taşımaktadır. POSTERIOR EPITIMPANUM Kolesteatom, retraksiyon poşunun en sık görüldüğü yerdir DKY arka duvarı kaldırılınca ya da kısmen posterior timpanotomi yapılarak görülür Otoendoskopi ile değerlendirilebilir EPITIMPANIUM Prussak boşluğu Posterior von Trölstch cebi Anterior von Trölstch cebi PRUSSAK BOŞLUĞU Shrapnell membranı ile LML arasında uzanır Medial sınırı; Malleus boynu ve kısa kolu Lateral sınırı; Shrapnell memb kemik anulusu Posterior von Trolstch cebi: Posterior malleolar ligaman ve malleus arasında kalan sahadır. Anterior von Trolstch cebi: Anterior malleolar çıkıntının önündeki boşluktur. MEZOTIMPANUM Timpan boşluğun orta kısmı mesotimpanum adını alır Östakiden gelen ventilasyonun timpanik istmuslar aracılığıyla attike geçmesini sağlayan bir kanal rolü oynar MEZOTIMPANIUM Mezotimpanium, eminentia piramidarumdan kulak zarına paralel olarak yukardan aşağıya doğru çizilen bir sanal düzlemle dış ve iç diye iki kısma ayrılır. İçte kalan bölümde 3 çukurluk vardır: Oval pencere Yuvarlak pencere Sinus timpani SINUS TIMPANI Eminentia piramidarum ve oval pencere arasında bulunan küçük bir çukurdur . İç duvarına pontikulus denir. Bu çıkıntı sinus timpani ile oval pencere arasında sınır çizer ve bu iki yapıyı birbirinden ayırır. Yuvarlak pencere ile arasındaki sınıra ise subikulum adı verilir. Sinus timpaninin önemi burada kolesteatomun saklı kalması ve temizlenememesidir. En önemli rezidüel kolesteatom nedenlerinden birisidir. ORTA KULAK KEMIKÇIKLERI : Malleus : Capitulum mallei Manubrium mallei Processus brevis Processus lateralis İncus : Crus brevis Crus longum Processus lenticularis Stapes : Baş , taban ve iki bacaktan oluşur. Taban ligamentum annulare aracılığıyla oval pencere kenarlarına sıkıca yapışır . Kulak kemikçikleri arasında iki adet eklem mevcuttur. İncudomalleoler eklem caput mallei ve corpus incudis arasında bulunur. İncudostapedial eklem proc. Lenticularis ile caput stapedius arasındadır. ORTA KULAKTAKI KASLAR M.Tensor Timpani: Manubriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit eder. Trigeminal sinirin medial pterigoid kası innerve eden dalı tarafından innerve edilir. M.stapedius: Stapes arka bacağını arkaya doğru çekerek tabanı ön kısımda yukarı doğru kaldırır ve bu şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engeller. Fasial sinir tarafından innerve edilir. TUBA EUSTACHI Cavum timpaninin ön duvarından başlayarak öne, aşağı ve mediale doğru ilerleyip nazofarinkse açılan bir tüptür. 1/3 dış kısmı kemik, 2/3 iç kısmı ise kıkırdaktan yapılmıştır. Kemik ile kıkırdak kısımlarının birleştiği yere isthmus denir. Nazofarinkse açılan ağzının arkasındaki tubal kıkırdağın yaptığı kabartıya torus tubarius denir. Tuba eustachi’nin kemik kısmını döşeyen epitel silyalı kolumnar epitel iken kıkırdak kısmının epiteli pseudostratifiye kolumnar epiteldir. ORTA KULAK KANLANMASI Subarkuat arter: AICA ya da labyrentin arter Superfisial petrosal arter: a.meningea media Sup. timpanik arter: a.meningea media Tubal arter: aksesuar meningeal arter Karotikotimpanik arter: int. Karotid arter İnferior timpanik arter: a.pharngea assenden Stylomastoid arter: int.maxiller arter Mastoid arter: occipital arter Ant. timpanik arter : int. Maxiller arter Orta kulağın venöz damarları arterleri izler ve pterigoid pleksus ve superior petrosal sinuse dökülür. Lenfatik damarlar ise parotid ve retrofaringeal lenf nodlarına dökülür. ORTA KULAĞIN SINIRLERI Pleksus timpanikusu N. Timpanicus ile N. Caroticotimpaniciye ait sinir lifleri oluşturur. N. Timpanicus, N. Glossofaringeusa ait sensitif ve parasempatik lifler içerir. N. Caroticitimpanici ise sempatik sisteme ait olan pleksus caroticustan ayrılır. FASIAL SINIR •Kaslar mimik kasları, stylohyoid, posterior digastrik, stapedius •Parasempatik: lakrimal, seromuköz, submandibular ve sublingual bezler •Sensitif: dilin ön 2/3ünün tat duyusu FASIAL SINIR Ponstan vestibülokoklear sinirle beraber çıkar Beraberce int.akustik kanala girerler Fundusu meatal foramenden terkederek fallop kanalına girer FASIAL SINIR Orta kulakta 3 parça; Labirenter parça(petröz) Timpanik parça(horizontal) Mastoid parça(vertikal) HORIZONTAL PARÇA Orta kulak iç duvarı boyunca seyreder Dış tarafında korda timpani, malleus başı ve boynu, alt kısımda promontorium, arkada kokleariform çıkıntı ile komşu Daha sonra oval pencere üstünden geçer, eminensia piramidalis ile yakın komşuluk gösterir. VERTIKAL PARÇA(MASTOID SEGMENT) Fasial sinir LSC ve oval pencere arasında seyrederken 95-125 derecelik bir açı yapıp aşağı doğru kıvrılarak 2.dirseği oluşturur 2.dirsek 2. 2-6 mm uzunluğunda dirsekten sonra vertikal parça başlar ve foramen stilomastoideada son bulur 15mm uzunluğunda VERTIKAL PARÇA Korda timpani bu kısımda ayrılır Seviyesi umbo ve promontoriuma uyar Petrosquamöz sütürün iç ve alt kısımındadır Fasial sinir anulustan 3mm derinde ve arkada bulunur VERTIKAL PARÇA CHORDA TIMPANI Fasial sinir vertikal parçasından köken alan sensitif bir daldır. Dilin 2/3 ön kısmı tat duyusunu alır. Mastoid kemikte kordal kanalda seyredip kordal kretten orta kulağa girer. Manubrium mallei ile incus uzun kolu arasından geçer. Higuer kanalından temporal kemiği terkeder. CHORDA TIMPANI KAYNAKLAR . 1 Akyýldýz N (ed): Kulak hastalýklarý mikrocerrahisi. Ýþitme ve denge organýnýn morfolojisi. Bilimsel Týp yayýnevi. 1998, Ankara, pp: 22-57. 2. Tos M (ed): Anatomy in Manual of Middle Ear Surgery. New-York Thieme, 1995, pp: 23-48. 3. Donaldson JA: Disection Guide In:Donaldson JA, Duckert LG, Lambert PM, Rubel EW. (eds): Surgical Anatomy of the Temporal Bone. 4 th. Ed. New- York:Raven Press,1992, pp: 511-3. 4. Proctor B (ed): Cavities of the temporal bone: Surgical Anatomy of the Ear and Temporal Bone. New-York, Thime, 1998, pp:39-54. 5. Tos M (ed): Basic Mastoidectomy Tecniques in Manual of Middle Ear Surgery. New-York, Thieme. 1995, pp: 6290. 6. Schuknect H, Gulya A (eds): Anatomy of the temporal bone with surgical implications. Philadelphia. PA Lea & Febriger, 1986, pp: 89-90. 7. Bielaamowicz S, Coker N, Jenlcini H, Igarashi M. Surgical dimentions of the facial recess in adults and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 114(5): 534-7. 8. Stephen J.Wetmore. Surgical Landmarks for the facial nerve. The Otolaryngol Clinics of North America 1991;
