VİP - Toraks Derneği

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ
PNÖMONİ
MEKANİK VENTİLASYON
KURSU
Dr. Feza BACAKOĞLU
Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.
03.03.2006
1
YBÜ’nde yatan olguların oranı %5-10
AMA
Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ
kaynaklı
03.03.2006
2
HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP)
• Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan,
hastaneye
yatış
öncesi
ve
sırasında
enkübasyon döneminde olmadığı bilinen
etkenler ile pnömoni
• Hastaneden çıktıktan sonraki
içerisinde oluşan pnömoni
03.03.2006
48
saat
3
VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ
(VİP)
• İntübasyon sırasında pnömonisi olmayan
invazif mekanik ventilasyon desteğindeki
olguda, intübasyondan 48 saat sonra
gelişen pnömoni
03.03.2006
4
VİP KRİTERLERİ
• Akciğer Grafisi; yeni infiltrasyon
+
En az iki kriter:
• Ateş (> 38oC)
• Lökositoz (> 10000/mm3)
• Pürülan solunumsal sekresyonlar
Patolojik karşılaştırmada; duyarlılık %69, özgüllük %75
Otopsi verilerine göre; %29-62 yanlış tanı!
03.03.2006
5
PATOGENEZ
• Orofaringeal
aspirasyonu
sekresyonların
mikro-
– İleri yaş
– Altta yatan hastalık
– Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı
– İntübasyon
• İnhalasyon
– Kontamine solunumsal cihazlar
• Üst GİS
• Hematojen yol
• Komşuluk yolu
03.03.2006
6
TANI YÖNTEMLERİ (1)
I. Basamak:
• Derin trakeal aspirasyon (DTA)
• Kan
• Plevra sıvısı
Gram boyama (-) ve kültür
Kan kültürü (?); en az 2 örnek alınmalı!
DTA; kolonizasyon !, kantitatif kültür >105 cfu/ml
Legionella infeksiyonu?!
03.03.2006
7
TANI YÖNTEMLERİ (2)
II. Basamak:
• Non-bronkoskopik teleskopik kateter ile fırçalama
• Non-bronkoskopik BAL (mini-BAL)
• Transtrakeal aspirasyon (TTA)
• Bronkoskopik BAL
• Bronkoskopik korumalı fırçalama (PSB)
• Akciğer biyopsisi (TTİİAB, VATS)
Kantitatif kültür; fırçalama >103 cfu/ml, BAL >104 cfu/ml
03.03.2006
8
Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (1)
Eşik Değer
DTA
BAL
PSB
105-106
BAL(hücre içi mo)
03.03.2006
Duyarlılık
Özgüllük
38-100
14-100
104
42-93
45-100
103
33-100
50-100
5
37-100
87-100
9
Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (2)
•Kantitatif kültür sonuçları;
VİP tanısını doğrulayamaz!
•İnvazif & Non-invazif yöntemler;
tanısal katkı karşılaştırılabilir, yatış süresi ve
mortaliteye etki ile kısıtlılıklar benzer
•DTA ile antibiyotik tedavi başlanıp, yanıt
alınmazsa bronkoskopik yöntemler kullanılabilir
03.03.2006
10
ETYOLOJİ (1)
• Gram negatif bakteriler (%55- 85)
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter
Enterobacter spp., Klebsiella spp.
spp.,
• Gram pozitif koklar
Staphylococcus aureus (%20- 30)
• Polimikrobiyal!
• Anaerob (orotrakeal intübe VİP)
• Fungal (Nötropenik olgular dışında düşünülmemeli!)
03.03.2006
11
ETYOLOJİ (2)
• Her hastanenin hatta aynı hastane içindeki
değişik birimlerin, etken ve direnç dağılımı
farklılık gösterebilir
03.03.2006
12
RİSK FAKTÖRLERİ
A- Olguya bağlı risk faktörleri
Akut/kronik
hastalığa
bağlı
mekanizmalarının zayıflaması
İleri yaş (>65)
konak
savunma
(albumin )
B- İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili risk faktörleri
İnfeksiyon kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması
C- Girişimlere bağlı risk faktörleri
Tıbbi tedaviye bağlı
(antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi)
İnvazif girişimlere bağlı
(re-intübasyon, İMV süresi, PEEP)
D- Etkene ait risk faktörleri
Çoklu dirençli bakteriler
03.03.2006
13
Yüksek riskli - potansiyel dirençli
mikroorganizmalarla infeksiyon
P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,
K.pneumoniae, MRSA
• Önceden-geniş
kullanımı
spektrumlu
antibiyotik
• Uzamış İMV (>7 gün)
• Acil intübasyon
03.03.2006
14
Etkenler ve Kolaylaştırıcı Faktörler
• Aspirasyon, abdominal cerrahi  Anaerob
• Koma, kafa travması, SSS cerrahisi, santral kateter kullanımı,
diyabet, böbrek yetmezliği  S.aureus
• Sistemik steroid / antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı,
malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon  P.aeruginosa
• Antibiyotik kullanımı  Acinetobacter spp.
• Antibiyotik kullanımı, uzamış İMV  MRSA
03.03.2006
15
EPİDEMİYOLOJİ
• HKP; hastane infeksiyonları arasında
2.3.
sıklıkta AMA en sık ölüm nedeni (%30-87)
• Dünyada: %15 (8-90), Ülkemizde: %19-50
• YBÜ’ de: 5-20 kat fazla
• VİP; %28-85, 12-20 atak/1000 gün
• Mortalite: dünyada %24-70, ülkemizde; %2487
03.03.2006
16
Türkiye’de HKP, YBÜ, VİP
etkenleri
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
S. aureus
03.03.2006
HKP
23-24
23-36
15-17
14-17
YBÜ
35-36
13-31
17-18
27-28
VİP
4-26
20-66
7-21
12-54
17
TEDAVİ İLKELERİ (1)
• Erken
ve uygun
üzerinde etkili
tedavi
• Hastane
ve
ünitenin
antibiyotik
direnç
değerlendirilmeli
prognoz
flora
ve
paternleri
• Etken
izole
edildikten
sonra
antibiyotik duyarlılığına göre empirik
başlanan
tedavi
spektrumu
daraltılmalı (“De-escalation”)
• Aminoglikozidler
kullanılmamalı
03.03.2006
monoterapide
18
TEDAVİ İLKELERİ (2)
• Tedaviye
parenteral
yoldan
başlanmalı, klinik yanıt elde edilen
olgularda oral tedaviye geçilebilir
• P. aeruginosa, Acinetobacter spp.;
mutlaka kombine tedavi uygulanmalı
• 2 beta laktam, karbapenem ve kinolon
kombinasyonlarından kaçınılmalı
• Glikopeptidler
almamalı
03.03.2006
empirik
tedavide
yer
19
TEDAVİ İLKELERİ (3)
Tedavi süresi; ortalama 10-14 gün ANCAK
klinik ve etkene göre uzatılabilir:
Uzun süreli tedavi (14-21 gün);
Multilober tutulum, kavitasyon, malnütrisyon, P. aeruginosa, A.
baumannii, MRSA (28 gün’e kadar!)
NÜKS ORANINI AZALTMIYOR!
Kısa süreli tedavi (7-10, 8 gün);
Maliyet , ilaç direnci , toksisite  AMA rezolüsyonu –
yeni infeksiyonu değerlendirebiliyor muyuz?
03.03.2006
20
TEDAVİ İLKELERİ (4)
Rezolüsyon değerlendirmesi:
Ateş  (38 )
Lökositoz  (10000/mm3 )
PaO2/FiO2  ( 187-200)
Radyografik düzelme
Mikrobiyolojik eradikasyon
İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER
(sedimantasyon, CRP, pro-kalsitonin)
KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU
03.03.2006
21
03.03.2006
22
e-mail this to a colleague
TEDAVİ İLKELERİ (5)
KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU
Tanı; >6 ise duyarlılık %60-90, özgüllük %49-59
Rutin kullanımı önerilmez!
Seri ölçümü;
5 ise
Erken tanı?  Erken tedavi?  Prognoza katkı?
<6 ise
İzlemde  rezolüsyon?
03.03.2006
23
ERKEN / GEÇ - VİP
Başlangıç; hangi gün?
(hospitalizasyon / YBÜ / intübasyon)
Sınır; kaç gün?
(3 / 5 / 7)
Tanımı; kaç saat?
(48 saatten önce?)
03.03.2006
24
ERKEN (<5 gün) - VİP
Etkenler
• H. Influenzae
• S. Pneumoniae
• MSSA
Monoterapi
• 2. kuşak sefalosporin
• Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü
• 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin
• Yeni solunumsal kinolonlar
03.03.2006
25
GEÇ ( 5 gün) - VİP
Etkenler +
• Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae)
• MRSA
Monoterapi
• Ofloksasin / Siprofloksasin
• 3. kuşak non-psödomonal sefalosporin
• Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü
Direnç varsa; Piperasilin-tazobaktam, Karbapenem
03.03.2006
26
Yüksek riskli - potansiyel dirençli
VİP
Kombine tedavi
Anti-pseudomonal penisilin
(Piperasilin tazobaktam)
Anti-pseudomonal sefalosporin
(Seftazidim, Sefaperazon/Sulbaktam, Sefepim)
Karbapenem
(İmipenem, Meropenem)
+
Aminoglikozid veya Kinolon

Glikopeptid
LİNEZOLİD
(Vankomisin, Teikoplanin)
03.03.2006
27
VİP - MORBİDİTE
YBÜ kalış süresi uzatır (4.3-6.1 gün)
Hastane yatış süresini uzatır (4-9 gün)
Maliyeti artırır
03.03.2006
28
VİP - MORTALİTE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Önceden - uygunsuz antibiyotik kullanımı
Kortikosteroid kullanımı
Uzamış İMV
Geç başlangıçlı VİP
Yüksek riskli patojenlerle VİP
Altta yatan hastalığın ciddiyeti
Ağır sepsis/ septik şok
İleri yaş (>65)
Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2
< 250)
03.03.2006
29
AYIRICI TANI (1)
Tedavi sonucu
Kardiyak akciğer ödemi
İlaca bağlı pnömonitis
Oksijen toksisitesi
Radyasyon pnömonileri
Alveoler hemoraji
Yeni malign oluşumlar
03.03.2006
30
AYIRICI TANI (2)
Akciğerleri tutan hastalık
Lenfoma/ lösemi
Metastazlar
Bağ dokusu hastalıkları
Diğer nedenler
ARDS
Gastrik asit aspirasyonu
Pulmoner emboli
Nonspesifik interstisyel pnömoni
Atelektazi
Akciğer kontüzyonu
03.03.2006
31
İNFEKSİYON KONTROLU
• El yıkama
• Standart önlemler
1. Koruyucu bariyerler
2. Resusitasyon olanakları
3. Dekontaminasyon
03.03.2006
Koruyucu bariyerler
- Önlük
- Eldiven
- Maske
- Göz korunması
- Galoş
32
KOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİ
MİKROORGANİZMALAR
SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN
BİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİR
Patojenlerin en yaygın bulaş yolu
EL
03.03.2006
33
HASTANE KÖKENLİ İNFEKSİYONLARI
ÖNLENMEDE TEK BAŞINA
EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM
EL YIKAMA
Eldiven kullanımı
EL YIKAMA’nın yerine
geçmez
03.03.2006
34
EL HİJYENİ
Su ve sabun ile el yıkama
Sosyal el yıkama
Hijyenik el yıkama
Dezenfektan ile el temizliği
Dezenfektan ile el ovuşturma (susuz el
yıkama)
Cerrahi el antisepsisi
03.03.2006
35
EL HİJYENİ ENDİKASYONLARI
Kan, vücud sıvıları ve
sekresyonlar ile ellerde gözle
görünür kirlenme varsa;
su ve sabun ile yıkama
Ellerde gözle görünür kirlenme
yoksa;
alkol bazlı dezenfektanlarla
temizleme (susuz el yıkama) veya
anti-mikrobiyal sabunlarla yıkama
03.03.2006
36
SU VE SABUN KULLANIMI
• Ellerin ıslatılması
• 3-5ml. (1 “pump”) sabun
eklenmesi
• En az 15 (20-30) sn. kuvvetlice
ovma
• El-parmakların tüm yüzeylerinin
kaplanması
• Su ile ellerin durulanması
• Tek kullanımlık havlu ile
dikkatlice kurulama
• Havluyu kullanarak musluğu
kapatma
03.03.2006
37
ALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMI
(ethanol, n-propanol, isopropanol/%60-95)
• 3-6 ml. ürünün el ayasına alınması
• Ellerin ovulması
• Tüm el ve parmak yüzeylerinin sarılması
• İşlemin eller kuruyana kadar (15-30 sn.)
sürdürülmesi
• İşlem sonrası ellerin yıkanmaması!
Alkol içeren jeller
Alkol emdirilmiş mendiller
03.03.2006
38
Alkol bazlı el dezenfektanları
Kullanımı kolay
Hızlı
03.03.2006
Çok etkin
39
Cansız çevre patojenler için bir
rezervuar
X: Pozitif Enterococcus spp. kültürü
Patojenler her yerde hazır ve nazır!
~ Kontamine yüzeyler geçişi artırır ~
03.03.2006
40
MRSA, VRE, C.diff , CNS
03.03.2006
41
MRSA, VRE, CNS. C.diff
03.03.2006
42
MRSA, VRE, CNS. C.diff
03.03.2006
43
YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler
mümkünse tek kullanımlık olmalı
AMA
Pek çok birimde bulunamadığından sıklıkla
dezenfeksiyon - sterilizasyon işlemleri
uygulanmakta
03.03.2006
44
Ventilatörler
Ventilatör devreleri(1):
• sık aralarla değiştirilmemesi
• belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesi
• mümkünse tek kullanımlık devrelerin kullanılması
• devre tekrar kullanılacaksa;
mekanik temizlik
suyun altında eklerine ayırma
fırçalama
dezenfeksiyon
03.03.2006
45
Ventilatör devreleri(2):
• Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa;
“her 48 saatte” ve “her hastadan sonra”
değiştirilmesi
• Isı-buhar değişimli nemlendiriciler(HME)
kullanılıyorsa;
“hastalar arasında” ya da “haftada bir kez”
değiştirilmesi
03.03.2006
46
Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve
dekontaminasyonu
Toraks Derneği
HKP Uzlaşı Raporu Önerileri
1. Noninvazif mekanik ventilasyon, uygun hastalarda
tercih edilmeli
2. Bağlantı hortumları dışındaki bakım ve temizlik,
üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı
3. Tek kullanımlık gereçler birden fazla
kullanılmamalı
4. Bağlantı hortumları 7 günden önce
değiştirilmemeli (görünür kirlenme dışında)
5. Değiştirme hastaya yakın olan uçtan başlanarak
yapılmalı
03.03.2006
47
Ventilatör İlişkili
Pnömoni(ViP)nin
Önlenmesi
03.03.2006
48
ViP önlenmesi
 Aspirasyon, ventilatör
ekipmanı ile temas,
sekresyonlarla temas;
önce ve sonra ellerin
yıkanması
IA
03.03.2006
49
Subglottik Sekresyonların Devamlı
Aspirasyonu
03.03.2006
50
Yatak başının yükseltilmesi
30-45o
03.03.2006
51
Ekipman değişim sıklığı
Rutin
Değiştirilmez Ventilatör
Devresi
Hastalar
arasında
03.03.2006
Ambu
İç
kanüller
Yeterli
veri yok
52
Bu stratejileri destekleyen veri yok!
• Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı
• Devamlı enteral besleme
• Gastrik tüplerle besleme
• “Selective digestive decontamination” (SDD)
• Kapalı aspirasyon yöntemleri
• Kinetik yataklar
• İmmun defansının artırılması
03.03.2006
53
Bu stratejilerin faydalı olduğu
düşünülüyor
Ülser profilaksisi (Kimlere? Ne ile?)
DVT profilaksisi (kontrendikasyon yoksa)
Günlük; sedasyon-kesilebilme kontrolu
Günlük ekstübasyon değerlendirmesi
03.03.2006
54
NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON
KULLANIMI
HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ
VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ
“endotracheal tube associated
pneumonia”
RİSKİNİ AZALTIR
03.03.2006
55
Teşekkür ederim…
03.03.2006
56