Hormon Replasman Tedavisi ve Menopoz

HORMON REPLASMAN TEDAViSİNE
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Op.Dr.Ferit Soylu
İAEAH 2.Kadın hastalıkları ve Doğum Kliniği
TARİHÇE:




17yy. da Avrupa da menstrüel kanın zehirli olduğuna dair
inanç nedeniyle menopozlu yıllarda akmayıp vücutta kalan
zehirli etkisinin menopoz semptomlarını yaptığı kabul
ediliyordu.Bu dönemde en çok kullanılan tedavi servikse
sülük tutturma tedavisi idi.
1816 yılında De Cordone tarafından Le Menapause adıyla
Fransız hastalığı olarak tanımlandı.
19.yy sonlarına doğru Marie Bra tarafından over
yetmezliğinin menopoza neden olduğu ve tedavisinin over
dokusu ile olması gerektiği ortaya atıldı.
1923 yılında Allen ve Doisyn’in domuz overlerinden östrojen
izole etmesinden sonra 1926 ve 1931 yılında ilk ticari amaçlı
östrojenler piyasaya çıktı.





Östrojen replasman tedavisi 1960 lı yıllardan itibaren kabul gören bir
yöntem halini aldı.
1970 li yıllarda tedaviye sentetik östrojenler (Dietylstilbetrol) devreye
girdi.Ancak yüksek doz östrojenlerin ve o dönemdeki OKS ler artan
Pulmoner Emboliler nedeniyle 1975’lere kadar dozlar düşürülerek
uygulama devam etti.
1975 den sonra karşılanmamış östrojenlerin endometrium kanserine
neden olduğu gösterildi.
1970-80 arası HRT nin postmenopozal kadınlarda Kardiovasküler
sistemi,iskelet sistemini ve vertebra kırıklarında %50’ye varan
koruyucu etkileri gösterilmesi ile tekrar popülarite kazandı.
2000li yıllarda HRT’nin kardiovasküler koruyuculuğu tartışılmaya
başlandı.Uzun Dönem kullanımda Meme Ca riski artışı tartışılır hale
geldi. 2000 li yıllarda yapılan yayınlar HERS I ,HERS II WHI ve milyon
kadın çalışmaları gündemi oluşturdu.
MENOPOZ NEDIR?

Menopoz ovarial follikülerin tükenmesi sonucu görülen son
menstruasyondur

Son menstrual periyoddur

Doğurgan dönemden doğurgan olmayan döneme geçiştir

Oniki aylık bir süre ile menstruasyonun durmasıdır

Overlerden folikül üretiminin durmasıdır

Östrojenin azalmasıdır (<20 pg/ml)

Overlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır
Türkiye’de Durum
> 40 yaş
>44 yaş
1990
6.810.441
5.248.978
1997
14.459.082
11.315.803
Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait
veriler-2002
Merkezlerin ortalama
hasta kabul süresi (yıl)
5.83.6 (1989-2002)
Toplam Olgu Sayısı
136.985
Menapoz yaşı (yıl)
46.4 1.9
Menapoz süresi (yıl)
3.1 1.3 yaş
Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS
Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait veriler
Hastaların Başvuru Nedenleri (n: 136.985)
Vazomotor semptomlar
Kemik kaybı korkusu
% 62
% 30
Ürogenital problemler
% 20
Seksüel problemler
% 15
Kardiovasküler koruma
%6
Menopoz Tipleri (n: 136.985)
Doğal Menopoz
%72.3
Cerrahi Menopoz
%23.9
Prematür Menopoz %3.8
Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS
MENOPOZDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR





Santral sinir sisteminde oluşan değişiklikler
sonucu görülen semptomlar ilk plandadır.
Bunlar:
Sıcak basmaları(Hot flushes)
Uyku bozuklukları(Sleep disorders)
Depresyon ve Mental değişiklikler(mood and
depresyon)
Hafıza bozukluğu ve Alzheimer
SICAK BASMALARI:
Etyolojide östrojen progesteron azalması,
katekolamin deşarjı,endorfinler, dopamin,
prostoglandinler, LH pulsatilite bozukluğu gibi
nedenler vardır.
 Feldman’ın çalışmasına göre görülme oranı
%85 civarında görülebilir.Bir yıldan on yıla
kadar devam edebilir.Süre kişiseldir.

UYKU BOZUKLUKLARI
Uyku kesintileri,irritabilite, anksiete,sinirlilik
halsizlik unutkanlık konsantrasyon bozukluğu
uyuduğu halde dinlenememek gibidir. Nedeni
azalmış östrojene bağlı REM uyku azlığıdır.
Osteoporoz ve Kardiovasküler bozukluklar
 Menopoz sonrası görülen önemli sorunlardır.

DEPRESYON VE MORAL DEĞIŞIKLIKLER
Östrojen eksikliği depresyon için zemin
oluşturur.
 Burada olay serotonin metabolizmasında rol
oynayan serbest triptofanın azalması nedeniyle
beyinde serotonin azalmasıdır.(Total triptofan
değişmez)

ALZHEIMER VE HAFIZA BOZUKLUĞU
Östrojen beynin bellek fonksiyonunu pozitif
etkiler.Beynin nörotransmisyon hızını arttırır yani
nörotransmitterleri değiştirerek belleği etkiler.
 Beyinde asetilkolinin azalması hafıza kaybından
sorumlu tutulmaktadır.
 Son araştırmalar östrojenlerin beyin kan akımını
arttırarak hafızayı etkilediği ve Alzheimerı azalttığı
yönündedir.Faydasız olduğuna dair yayınlarda
vardır.

 Beyin
vasküler sisteminde gelişen sessiz
infarktlar demans riskini arttırmakta ve
bilişsel performansda düşüşe neden
olmaktadır.
Vermeer SE; N Eng J Med 2003
HRT DE AMAÇ NEDİR?





1-) Menopoz ve Klimakterik dönemin subjekif
semptomlarının önlenmesidir. Bu semptomlar
menopozdan 5 yıl önce başlayabilir.Süre 1 yıl ile 10 yıl
arası değişebilir.
2-) HRT nin asıl amacı kadın hayatını uzatmak değil
premenopzal ,menopozal ve postmenopozal dönemde
yaşam kalitesini arttırmaktır.Bu amaç için;
-Akut dönem semptomları
-Ara dönem semptomları
-Uzun dönem semptomlarını gidermek veya
geriletmektir.

AKUT(aylar)
Sistem
Vazomotor
Semptom
Sıcak Basması
Gece terlemesi
Çarpıntı
Başağrısı
SSS
Hafıza kaybı
İnsomnia
Psikolojik
Anksiyete
Huy değişiklikleri
Ürogenital
G.Trakt Atrofisi
Alt Ü.Sistem semp.
İnkortinans

KRONİK(yıllar)
KVS
Enfarktus
Kas iskelet sis.
Osteoporoz
Postmenopozal Sendromun
Etkileri
Psikolojik Sempt.
Vazomotor
Sıcak Basması
Terleme
Çarpıntı
“Mood”
değişimleri
Irritabilite
Depresyon
Uykusuzluk
Ürogenital Organlar
Uriner semptomlar
Vaginal akıntı,
kuruluk,
dispareunia
Vulvar kaşıntı veya
yanma
Akut dönemde; ön planda olan sıcak basması
gece terlemesi anksiyete irritabilite hafıza ve
dikkat kaybı gibi subjektif semptomlar azalan
östrojen nedenlidir. Bu semptomlar %50
şiddetli,%33 orta,%16 hafif olabilir.Tedavide
östrojenler,antidepresanlar,
trankilizanlar,hipnotikler kullanılabilir.
 Ara dönemde;Lokal veya sistemik östrojenler ile
vajinal kuruluk ,disparoni, vajinal atrofi,mesane
ve üretral sfinkter kaybına bağlı disüri,pollaküri
ve inkontinans tedavi edilebilir.
 Uzun dönemde; osteoporoz ve kardiovasküler
sorunlarla mücadeledir.

HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Dört grup düşük doz HRT ilacı vardır.
1.Grup:1mg E2+0,5mg NETA
-Uterus kanaması az
-Lipidlere etkileri pozitif yani LDL azalıyor
-TG ve HDL değişmiyor.
-Kemik kaybına olumlu etkileri var.
-Endotel koruyucu etkiler var.
-Koagülasyon ve fibrinolizisi olumlu etkiliyor
-PAI-1 ve Faktör VII’yi azaltır
HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-2

2.Grup:0,45 CE+1,5mg MPA
-Birinci gruptan farklı etkisi glikoz metabolizmasına olumsuz etkilerinin
olmasıdır.

3.Grup:Drospirenon ihtiva eden düşük doz HRT
preparatları (2mg drospirenon+1mg estradiol)
-Bu grubun farklı etkisi Anti-mineralokortikoid aktivite göstermesidir.
-Anti-Androjenik aktiviteleri yoktur.
-Kardiovasküler sisteme olumlu etkileri vardır.
-Damar endotelinde NO yaparak vazodilatasyon ve elastikiyet artışı yapar.
-Baroreseptör fonksiyonlarını düzenleyerek sistolik ve diastolik kan
basıncını düşürür
HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-3
4.Grup:Ultra düşük doz HRT
0,5mg 17β estradiol + 0,25 mg NETA
0,5mg 17β estradiol + 0,1 mg NETA

-Yapılan çalışmalar;
a)İstenmeyen kanama yönünden daha iyi sonuçlar vardır.
b)Metabolik sonuçları Lipid,lipoprotein ve Karbonhidrat metabolizmasına
olumlu etki yaptığıdır.
c)Meme hassasiyeti ve mastalji placebo ile aynıdır
d)Kemik dansitesi üzerine olumlu etki yapar.
HRT BAŞLAMA ZAMANI



1-HRT menstrüasyon gören semptom pozitif kadınlarda
başlanabilir.Laboratuvar bulgusu 3 seri ölçümde FSH 20 IU/ml
üzerinde olması E2’nin 60 pg/ml alında olması durumunda HRT
başlanabilir. Bu hastalarda azalan E2 azalan inhibin artan FH ve LH
vazomotor semptomlardan sorumlu kabul edilmektedir.Tedavide
kesintili östrojen+progestreon tercih edilmelidir.3 ayda bir kontrol
edilerek 6 ay civarında kullanılabilir.
2- 40-50 yaş arası kadınlarda kontrasepsiyona ara verilen sürenin 5.
veya 7. Günü FSH 30 IU/ml üzerinde ise HRT başlanabilir.Dışarıdan
verilen östrojenler follikülü tükenmiş bir kadında FHS’ı baskılamaz 50
yaş ve üzerindeki kadınlarda ampirik olarak HRT başlanabilir
yönünde görüşlerde vardır.
3-Sadece progesteron öneren göüşlerde vardır.Minipill Norplant
depo-provera gibi HRT altında olsa bile 49 yaşın altında olan kadınlar
2 yıl 50 yaş üzerindekilerde 1 yıl korunma önerilmelidir.
HRT BAŞLAMA ZAMANI-2

4-İlk kez görülen yaşlı bir kadına HRT için
kontrendikasyon yoksa HRT başlanabilir.Yaşlı
kadınlarda HRT seçiminde ;
-Lokal vajinal E3 seçilebilir
-Uterusu varsa mutlaka östrojen +progesteron
kombine olmalıdır.
-Atılım hızı ve metabolik etkiler göz önünde
tutulmalı ve düşük doz kullanılmalıdır.
-İstenmeyen ara kanamalar ve tromboemboli
yönünden dikkatli olmak gerekir
WHIMS(Women Health Initiative Memory Study)
Östrojen reseptör azalması östrojen reseptör
metilasyonu,Östrojenin MMP-9 gibi iltihabi
markerları arttırarak plak rüptürü yapmasıdır.
 WHIMS sonuçlarına göre 65 yaş üzerinde
östrojen başlananlarda demans riski 2 kat
artıyor.Alzheimer erken başlıyor.

TEDAVİ SÜRESİ
Tedavi süresi semptomlara göre kişiseldir.
 Genelde kadınların %18’inde semptomlar 1 yıl
altında devam eder.
 %26’sında 5 yıl üzerindedir.
 %10 kadında 60 yaşına kadar devam edebilir.
 HRT süresi ile ilgili fikir birliği yoktur.5 yıl kullanımı
önerenler vardır.Ömür boyu kullanımı önerenler de
vardır.Ancak kısa süreli kullanım önerenler 2-3 yıl
ile sınırlamamakta semptomlar tekrar başlarsa
hasta ile tartışarak 2-3 yıl daha uzatabilmektedir

Sonuç olarak
 a)5 yıla kadar kullanımların Meme ca yönünden
risk getirmediği kabul edilmektedir.5 yıldan
sonrası için hastayla birlite karar verilmelidir.
 b) HRT kullanımının osteoporoz profilaksisi ve
koroner hastalıklar ile ilgili faydaları
vardır.Progesteron ile karşılanmış östrojenin
endometrium ca yönünden riski yoktur.

UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ
1-Olgunun uterusu olup olmadığına göre,
 2-Sistemik yan etki yönünden hasta
değerlendirilmeli
 3-Hastanın çekilme kanaması isteyip
istememesine göre
 4-Uygulama yolunun özellikleri anlatılmalı
 5-HRT de yöntem kişiye özel olmalıdır.

UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ-2
Uterusu yoksa sadece östrojen kullanılmalı
 Endometiozis tanısı alanlar mutlaka kombine
preparatları kullanmalı
 Kanama istemeyenler kesintisiz rejimi kullanmalı.
 Kanama isteyenler kesintili rejimi seçmeli.
 Progesteron dozunu azaltmak için 3 ay östrojen 14
gün progesteron içeren preparatlar kullanılabilir.
 Sistemik ilaç kullanamayanlar için lokal östrojenler
kullanılabilir.

HRT DE ANDROJENLER 1
Dolaşımda DHEA-DHEAS ve testosteron 30-40 yaşından
itibaren azalır.50-60 yaşlarında azalma %70 civarındadır.
 HRT’ye eklenen androjenler;
-Genel iyilik halinde düzelme sağlar
-Ruhsal durumda düzelme enerji artması ve yaşam kalitesinde
düzelme sağlar.
-Libido artar sinirlilik tedirginlik düzelir.Uykusuzluk ve mastalji
azalır
-Özellikle ooferektomi geçirenlerde androjen vermek cinsel
fonksiyonu ve ruhsal durumu düzeltir. Östrojenler ile
geçmeyen ateş basması androjenlerle düzelir.

HRT DE ANDROJENLER 2






Androjenler kemik mineral dansitometresini de düzeltir.
-Androjenler Kardiovasküler sistemde vazodilatasyon yapar. LDL ‘yi
olumsuz etkilemez.
-Meme Ca dokusunda androjen reseptör pozitifliği %50
civarındadır.Anti östrojenlerle birlikte androjen vermek yanıtı arttırır.
-DHEA dışarıdan verince hedef dokuda androjen sentezi başlar Bu
nedenle serum ölçümleri doğru değildir.
-Meme Ca da hücre içi E2 düzeylerinin menopoz öncesi ve sonrası
benzer olması ilginçtir.
Postmenopoz da ovarial östrojen olmadığına göre östrojen kaynağı
androjen prekürsörleridir.Bu nedenle meme Ca da aromataz
inhibitörleri faydalıdır.




Menopozda total kolesterol,LDL,Lpa ve TG artar.HDL
azalır.Özellikle Kardioprotektif kabul edilen HDL-2 azalır.
Hastanın trigliseritleri yüksekse oral preparatlar TG arttırdığı
için transdermal yol veya Tibolon tercih edilmelidir.
Diabetik bir hastada menopozda insülin rezistansı
artar.İnsülin salgısı azalır. Ancak rezistans nedeni ile İnsülin
artınca TG artar HDL-2 düşer.PAI-1 artar fibrinolitik aktivite
azalır.Tansiyon yükselir.
Tek başına CEE insülin rezistansını arttırmaz ancak MPA
eklenince önemli ölçüde artar.Bu nedenle diabette
transdermal yol veya düşük doz drospirenon içeren preparat
verilmelidir.






Obezite:Hiperinsülinemi bozulan glukoz toleransı ve artan leptin(Leptin
ab geni) 7. kromozom şişmanlık genidir.Bunlarda da Drospirenon içeren
düşük doz seçilmelidir.
Hipertansiyonda da düşük doz Drospirenon içeren düşük doz
seçilmelidir.
Tromboemboli geçirenlerde ;Akut dönemde HRT verilmez.Kronik
dönemde dikkatli olunmalıdır.Sentetik östrojenler 18 kat ;CEE 2-3 kat
karaciğer pıhtılaşma faktörleri kötü etkilediğinden kullanılmaz.Seçim
transdermal estradiol+mikronize progesteron olmalıdır
Fibrokistik meme hastalığında kesintisiz HRT kullanılır.Progesteron
drospirenon olmalıdır.Anti-androjenik, anti-mineralokortikoid,
antikarsinojen HEC 88 tümör hücrelerini suprese eder.
Meme Ca da da Dienogest içeren preparatlar seçilir.
Sigara içen ve safra taşı olanlar için transdermal yol seçilmelidir.
ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ:
-Depresyon,akne,hirsutizm,alopesi,kliteromegali
gibi maskülinizasyon etkileri vardır.
 -Somatik olarak sıvı retansiyonu ve şişkinlik
olabilir.
 - Hepatosellüler, kardiovasküler riskler, kanser
riskleri vardır
 -2-4 haftalık testosteron enjeksiyonları riski
arttırır
 -Androjenler östrojene dönüşerek koroner arterleri
dilate eder. Endometriumu etkilemez.Meme ca
ilişkisi çelişkilidir.

ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ:
Sonuç olarak;
 1-Menopoz sonrası overler ciddi androjen
kaynağıdır.
 2-Androjenler beyin adele kemik sistemine
güçlü etkileri vardır.
 3-Androjenler ruhsal durumu pozitif etkiler
cinsel motivasyonu attırır.








HRT de ilk seçenek östrojendir ancak östrojen
androjenleri daha da baskılar.
Androjen Prearatları:FDA onaylı 1,25 ve 2,5 mg Metil
Testosteron+Estrifiye östrojen kombinasyonu vardır.
Pelletler, transdermal flasterler ve jeller vardır.
Climakteron(1 mg estriol benzoat+testosteron 150 mg)
Delatestryl(1ml 200 mg testosteron IM)
2,5-5 mg MT+0,625-1,25 konjuge österojen sc implant
var
Türkiyede kadınlara yönelik androjen preparatı yoktur
PROGESTAGENLER







1-Düşük doz progestagenler östrojenin arter duvarındaki iyileştirme
etkilerini bozmaz
2-Progesteronlar tek başlarına da kemik rezorbsiyonunu azaltır.
Yüksek doz MPA kemik koruyucu etki yapar
Yan Etkileri:Premenstrüel gerilim sendromu,meme hassasiyeti,
irritabilite, Akne,mayi retansiyonu,depresyon,yorgunluk,apati
3-19 nortestosteron türevi progesteronlar (NETA-linoestranol)
androjenik özellik taşırlar lipid metabolizmasını olumsuz etkilerler
4-Hidroksi progesteron türevlerinin androjenik etkileri
azdır.(MPA,CPA,desogesterol)
5-Halen lipid ve lipoproteinleri olumlu etkileyen progesteron arayışı
devam etmektedir.
6-Androjenik progestinler plazmada hepatik lipazı arttırır. Hepatik
lipaz artınca HDL düşer.Androjen olmayan progesteronlar HDL yi kötü
etkilemez.
TİBOLON:






Noretinodrel analoğudur.2, mg/gün FSH’ ı tamamen LH’ı
kısmen baskılar.
Bu maddenin 4 izomeri(metaboliti) vardır.
Yüksek gestagen reseptör afinitesi vardır.Bu nedenle
endometrium üzerine in vivo stimülatör etkisi azalır.
Ayrıca SHBG TBG T4 lipid metabolizması ve fibrinoliz üzerine
zayıf androjenik etkisi vardır.
Tibolon vertebra kırıklarını azaltır.2 yılda KMD %8 artar.
Tibolon endorfin düzeyini arttırarak ruhsal durumu
düzeltir.Endometriumu etkilemez.TG düşürür.HDL
düşer.Fibriolizisi stimüle eder.Fibrinojen azalır.Plazminojen
artar.

Hormon Kullanmak
istemeyen
hastalarda
vazomotor
semptomları tedavi
için ne yapmalıyız??
Hafif Semptomlarda; Egzersiz,hayat tarzı değişklikleri,hobiler
edinme,sigara bırakma vucut ısı ayarı önerilebilir.
 Destek tedavisi:
-Red Clover(Promensil):Tromboz,GIS yan etkileri, hipertansiyon
konvülsiyon,karaciğer yetmezliği yan etkileridir.
-Block Cohosh(Remixin,Klimadion) önerilebilir
 Beslenme:Fitoöstrojen ve Kalsiyumdan zengin bir diyet
önerilmeli.Omega 3 verilmelidir.
 Fitoöstrojenler,Isoflavonlar,Liganlar,Flavonoidler: Bu grup SERM gibi etki
eder.
-Kemik,kalp ve vazomotor sistem üzerine olumlu etki ederler.Uterus ve
meme üzerine negatif etki ederler.
-Fitoöstrojenler a)testosteron oksidasyonunu inhibe eder.Epiandosteron ve
DHEA oksidasyonunu inhibe ederek karsinogenezi inhibe ederler.

SERM:
İnsan vücudunda uterus vajen over plasenta
beyin karaciğer böbrek akciğer ve kemiklerde
östrojen reseptörleri vardır.
 Östrojen azalınca hepsi etkilenir.
 Artık anti östrojen yerine selektif östrojen
reseptör modülatörleri kullanılmaktadır.

SERM:
1-Trifenyletylen türevleri:Tamoksifen,
toremifen,draloksifen,TAT,Spridoksifen
 2-Benzotiofen türevi: Raloksifen
 3-Saf gonadal antiöstrojenler:ICI 164-384, ICI
182, Em800

Tamoksifen:Vajen,endometrium,kemik, karaciğer
ve KVS östrojenik etkisi vardır.Memede
antiöstrojeniktir.O nedenle endometrium Ca’yı
stimüle eder.Meme Ca’yı baskılar.FDA onayı
Tamoksifen Raloksifen Toremifen için vardır.
 Raloksifen persistans benign kanamalı hastalarda
ciddi endometriozisli vakalarda primer veya
rekürren meme ca’larda HRT almak istemeyen
hastalarda kullanılabilir.

Kullanılan Kombinasyon (n=136.985)
Devamlı HRT
% 42.8
Kesintili HRT
%18.5
Sadece Östrojen
%16.4
Sadece Progesteron
%2.8
Bifosfonat+HRT
%16.1
Statin+HRT
%2.9
Verilme Yolları
Oral
% 81,2
Transdermal
% 13,1
Vaginal
% 7,2
İntranazal
% 0,7
Cilde Uygulanan
Jel
% 0,3
Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EM
HRT Kontrendikasyonları





1-Östrojene duyarlı tümörler(Meme Ca, endometrium
Ca,malign melanom)
2-Sebebi belli olmayan ve tekrarlayan tromboembolik
ataklar
3-Tromboembolizmin akut dönemi
4-Myokard Enfarktüsü Akut dönemi
5-Karaciğer tümörü ve fonksiyon bozuklukları
Uterusun olmadığı halde gestagen
gereken durumlar

Evre 1 endometrium ca nedeniyle opere olanlar

Overlerin endometrioid tümörleri

Endometriozis
HERS (Kalp ve Estrojen/Progestin
Replasman Çalışması)






Çalışmanın amacı menopoz sonrası HRT’nin koroner kalp hastalıkları üzerindeki
etkisini araştırmaktı.
Koroner arter hastalığı olan ortalama yaşı 67, 2763 hasta üzerinde 6.8 yıl
süren randomize, plasebo kontrollü bir çalışma yapıldı. Hastalar randomize
olarak 0.625 mg CEE ve 2.5 mg MPA verilen grup ve placebo grubuna ayrıldı.
Her iki grubun takibi sırasında enfarktüs ve KAH’a bağlı ölüm oranları ile diğer
kardiyovasküler komplikasyonlar karşılaştırıldı.
HERS-Sonuçlar:
• Hormon grubunda ilk yılda KAH ile ilgili olaylarda 1. yılda artış, 3-5. yıllar
arasında ise azalma görüldü. Daha sonraki yıllarda ise bu azalma devam
etmedi.
• 6.8 yılın sonunda hormon tedavisi KAH’lığı olan kadınlarda ateroskleroza bağlı
ölümleri azaltmadı.
• HERS çalışması, KAH olan menopoz hastalarında, bu rahatsızlığa bağlı
ölümleri azaltmak amacıyla HRT’nin kullanılmasının doğru olmadığı sonucuna
vardı.
WHI (Kadın Sağlığını Başlatıcı
Araştırmacılar




Menopoz hastalarında HRT’nin KAH, invasiv meme kanseri, felç, derin ven
trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE), kırıklar, kolon ve endometrium kanseri
üzerindeki etkisini araştıran bugüne kadar yapılan en fazla hasta sayısını içeren
ve en çok tartışmaya yol açan çalışmadır.
Ortalama izleme süresi; planlanan 8.5 yıldı, fakat çalışmanın kombine HRT
kolu (konjuge estrojen-medroksiprogesteron asetat tedavisi) 31 Mayıs 2002’de
(5.2 yılda) sonlandırıldı. Sebebi HRT grubunda invasiv meme ca’nin istatistiksel
olarak anlamlı olmasa da önceden belirlenen zarar oranını geçmesiydi.
Histerektomi sonrası 11.000 kadına konjuge estrojen (ERT) ya da plasebo
uygulanan WHI çalışmasının ERT kolu ise Şubat 2004 tarihinde artmış inme ris
ve genel sağlık profilinde iyileşme izlenmemesi nedeniyle sonlandırıldı (14).
Gerek kombine HRT gerekse ERT kolunda plaseboya göre kolorektal
karsinomda azalma 10000 de 16’dan 10’a, osteoporozda azalma 10000’de
15’ten 10’a meme kanseri artışı 10000’de 30’dan 38’e, kalp krizinde artma
10000’de 30’dan 37’ye, inme oranı 10000 de 21’den 29’a, DVT 10000’de 16’da
34’e çıkmıştır.
ERA (Estrojen Replasman ve Ateroskleroz
çalışması)








ERA çalışmasında hastaların bazal ve takip sonrası koroner anjiografileri,
kolesterol seviyeleri ve kardiyovasküler olayların gelişimleri gruplar arasında
karşılaştırıldı. Bu çalışmanın amacı menopoz sonrası estrojenin KAH’nın
tedavisinde, önlenmesinde, ve koroner ateroskleroz üzerindeki etkileri ile
progestinin tedaviye eklenmesinin modifiye edici etkilerini araştırmaktı.
ERA-Sonuçlar:
CEE ve CEE+MPA gruplarında LDL kolesterol seviyeleri plaseboya göre azaldı.
Her iki tedavi grubu da koroner aterosklerozun ilerlemesi üzerinde etkili olmadı.
Her iki tedavi grubunda kardiovasküler olayların gelişme oranları arasında fark
gözlenmedi.
Grupların minimal koroner arter damarları çaplarındaki değişimler arasında
istatistiksel fark bulunmadı.
ERA çalışması tek başına estrojenin de estrojen artı MPA da KAH’da
aterosklerozun ilerlemesini etkilemediği sonucuna vardı.
KAH’da ERT’nin kardiyovasküler yarar beklenerek kullanılmasının doğru
olmadığı belirtildi.
Milyon Kadın Çalışması





Çalışma İngiltere’de 3 yılda bir tarama mammografisi
yapılan,yaklaşık yarısı herhangi bir şekilde postmenopozal
hormon tedavisi almış olan, 50-64 yaş grubundaki
1.084.110 kadında 1996-2001 yılları arasında sürdürülmüş
geniş bir cohort’a ait observasyonel bir çalışmadır.Çalışma
verileri mammografi öncesi doldurulan anket formlarına
kaydedilen verilerdir. Randomize olunmamış populasyon
retrospektif olarak, spesifik tiplerdeki hormon tedavilerinin
meme –Ca oluşumu ve ölüm insidansını saptamak üzere
incelenmiştir.Olgularda 2,6 yıllık izlem süresi sonunda
invaziv Meme-Ca insidansı ve 4,1 yıllık izlemde de mortalite
analiz çalışmaları yapılmıştır.
Mission Çalışması




Ocak 2004-Haziran 2006 arasında HRT kullanan hastalar 2
gruba ayrılmıştır.
1.grubu 5 yıl ve daha az HRT kullanmış olan hastalar
oluşturdu.(n=2693 hasta)
2.grubu 5 yıldan daha uzun süre HRT kullanmış hastalar
oluşturdu.(n=2256)
Bu hastalar koroner kalp hastalığı ve Meme kanseri gelişimi
açısından değerlendirilmiş ve her iki grup arasında Koroner
kalp hastalığı ve Meme kanseri riski artışı açısından anlamlı
bir fark bulunmamıştır
Coronary heart disease and HRT in France: MISSION study prospective phase results.
Mares P, Chevallier T, Micheletti MC, Daures JP, Postruznik D, De Reilhac P.
HRT DE IZLEM-1
1-Düzenli mens görenlerde endometrium
kalınlığının izlemine gerek yoktur.
 2-HRT alırken özellikle progesteron döneminde
kanama olursa endometrial biyopsi gerekir.
 3-Her türlü ara kanamada biyopsi gerekir.
 4-Kanama fazla oluyorsa 7 günden fazla devam
ediyorsa biyopsi gerekir.
 5-Spottingler düşük dozdan olabilir.Doz
arttırılarak önlenebilir

HRT DE IZLEM-2






6-Kesintili kombine tedavide kanama olmuyorsa
östrojen yetersiz olabilir veya endometrium
duyarsızdır.Tedaviye devam edilir.
7-Kesintisiz kombine tedavide 3-4 ay içinde
endometrium kalınlığı %90 5 mm altına iner. O nedenle
ilk 3 ay kanamalar göz ardı edilebilir.
8-6 ayda bir USG yapılmalıdır.
9-Yılda 1 kez biyokimya ve mamografi bakılmalıdır.
10-Amenore perioduna girdikten sonra beklenmedik
kanama olursa endometrial biyopsi yapılır.
11-2 yılda bir KMD bakılır
Sonuç;





HRT’de amaç kadının yaşam kalitesini yükseltmektir.HRT’ye
başlanabilecek en erken dönemde başlanmalıdır.
HRT’den amaçlanan sonuca ulaşılabilecek en düşük dozu
tercih etmek gerekir.
Hastanın sosyal yapısına;klinik ve laboratuvar
değerlerine,yaşına en uygun rejimi seçmek gerekir.
Menopoz döneminde egzersiz,kalsiyum alımı,güneş ışığı ve
beslenme tarzı ile ilgili olarak hasta bilgilendirilmelidir.
HRT’de 5 yıldan uzun kullanım düşünüyorsak buna bireysel
değerlendirme sonucu karar verilmelidir.Hastaya riskler
anlatılmalı;HRT dışında yapılabilecekler anlatılmalı ve
hastanın onamı alınmalıdır.
Sabrınız ve Dinlediğiniz İçin
Teşekkürler