KOAH’ta Noninvazif Ventilasyon Dr. Oner Dikensoy Dr. Oner Dikensoy Gaziantep Universitesi Sunum Akisi • KOAH ta: – Solunum yetmezliginin Mekanizmasi – Neden NIV – Hasta secimi – Akut atakta uygulama yontemi – Basarisizlik nedenleri – Nerede uygulanmali – KOAH ta diger uygulama alanlari KOAH ta Solunum Yetmezliginin Mekanizmasi 1) soluk alip vermemizi (ventilasyon) saglayan solunum pompasi. 2) gaz alisverisinin oldugu bolum, Oksijen Ventilator Hava Yolu Darligi Sekresyon Bronkodilatorler Mekanik dezavantaj Hiperinflasyon -ve Kapasite -ve -ve +ve Sivi retansiyonu +ve Kas Yuku Diuretikler Malnutrisyon Anormal arterial kan gaz basinclari Metilksantinler -ve -ve SSS -ve Uyanik kalma durtusunun azalmasi Kronik nokturnal hipoventilasyon Sedatif ilaclar Uyku Duzensizligi Mekanik Ventilasyonun amaci • PaCO2 azaltmak – Inspiratuar kaslarin yukunu azaltarak – alveolar ventilasyonu arttirarak • Bu sekilde arterial pH yi stabilize ederek • Yeterli PaO2 ve oksijenizasyonu garantilemek • Asiri dispneyi azaltmak • Altta yatan problem cozulene kadar yasami devam ettirmek KOAH ta Neden NIV ? NIV Invazif Invazif Mekanik Ventilasyonun Dezavantajlari INTUBASYONUN KOMPLIKASYONLARI • Aspirasyon • Malposizyon (yanlis yerlesim): esophageal intubation, extubation, endobronchial intubation. (En cok gorulen olumcul hata ozefagial entubasyon) • Tubun tikanmasi: katlanma, basi, yabanci cisim, sekresyonlar • Travmatik intubasyon; uzun sureli intubasyona bagli tracheal erosion • Trakeo-ozefagial fistul • Spinal kord yaralanmalari MV komplikasyonlari – Oksijen toksisitesi – Atelektazi – Barotravma – Infeksiyonlar • Hastane kokenli pnomoni • Trakeostomi yeri infeksyonlari • Paranazal sinus infeksiyonlari Invazif Mekanik Ventilasyonla Iliskili Hastane Kokenli Pnomoni Endotrakeal tubler mukozal hasar / (-) oksuruk refleksi ET tube cuff uzerindeki kontamine sekresyon Biofilm olusumu intubasyon yolu ve re-intubasyon Ventilator devreleri ve diger ekipman Kontaminasyon (hastanin sekresyonlari, trakeal aspirasyon veya eksojen) Akut KOAH ta NIV Nosocomial pneumonia KOAH + hiperkapnik solunum yetmezligi Standart tedavi vs PSV + standart tedavi 20 p=0.089 n=7 15 % 10 Hospital mortality ET Intubation 100 p<0.001 n=31 80 (%) 5 40 0 p=0.02 NIV 20 n=12 30 20 n=11 10 20 0 % n=4 n=3 n=2 0 0 NIV Control 10 5 Control Sepsis 15 60 40 n=2 NIV NIV Control Brochard L. N Engl J Med 1995;333:817 Control Neden NIV Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861 Neden NIV Keenan SP. Ann Intern Med 2003;138:861 NIV Hastane masraflarini azaltiyor • NIV yogun bakim disinda dahi kullanilabilen maliyet etkinligi oldukca iyi olan bir tedavi yontemidir. • 14 ayri hastanenin dahil oldugu toplam 336 hasta • NIV - standart tedavi alan gruba gore 78 741 $ maliyet azalmasi Plant PK. BMJ. 2003 May 3;326:956 Neden NIV Ozet: • • • • Intubasyon oranini azaltiyor Hastanede kalis suresini azaltiyor Mortaliteyi azaltiyor Hastane masraflarini azaltiyor (VAP+YBYS azaliyor) Basari Icin Gerekenler • Uygun Hasta secimi • Klinik tecrube (Hekim, hemsire, personel) • Uygun interface (maske, minimum hava kacagi) • Hasta uyumu Hasta Secimi Endikasyonlar - Akut solunum sikintisina isaret eden belirti ve bulgular (dispne, SS >24, yardimci solunum kasi kullanimi, paradoks solunum) - Gaz alisverisinde anomali olmasi (PaCO2 >45 mm Hg, pHa <7.35 veya PaO2/FiO2 <200) Kontrendikasyonlar - Solunum Arresti - Tibbi instabilite - Hava yolu acikligini koruyamama - Asiri sekresyon - Ajitasyon ve uyumsuzluk - Yuz travmasi, yanik, cerrahi, maskenin uymasini engelleyen anatomik anormallikler Uygulama AKG pH<7.25 7.30<pH<7.35 Medikal Tedavi 7.25<pH<7.30 AKG Tekrari Kotulesme var NIV Eger baska bir KE yoksa Tecrubeli ve ICU olan hast. Uygulama Pratik ipuclari: • • • • • • • • Hasta ve yakinlari ile konus Yatak basi 45 derece yukari Once maskeyi baglamadan uygula Baslangicta full-face maske Iki parmak kurali Sedasyon verme NG sart degil Peak insp basinci <30 cm-H2O (Hava aspirasyonu) Uygulama Baslangic Ventilator Ayarlari • S/T Mode • IPAP: 10-14, EPAP 3-5 cm-H2O • SS: 4-8/dak • Tidal volum: 6 - 10 ml / kg • FiO2 ayari (SpO2>%90-92) Uygulama • Her saat basi IPAP 2-3 cm-H20 arttir, – SS < 25 /dakika – Yardimci solunum kaslarini izle (SCM kasi palpe ederek) ve hasta rahati. – FIO2 <=0.6 ve PaO2/FIO2 > 200 • Ilk 24 saat, surekli NIV – Her gun 15 dakika spontan izlem – Eger SS <30 ise, ve PaO2 > 75 mm Hg (FIO2 of < 0.5) ise ventilator destegini kes Basarisizlik Karari • Hasta tolere edemezse • 60 dakika sonra: – AKG duzelme yok ve klinik duzelme yok • Gecikmeden entubasyon-transfer Basarisizlik Nedenleri Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355 Basarisizlik Nedenleri Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355 Basarisizlik Nedenleri Glasgow Coma Score <11 acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II>=29, Solunum sayisi>30 /dakika pH basvuruda<7.25 Risk %70 Risk pH <7.25 NIV den 2 saat sonra %90 Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348–355 NIV Nerede Uygulanmali? Kardio-pulmoner Moniterizasyon gereklimi? Basarisizlik orani yuksek olan hastami? Evet Ara YB Solunumsal YB YB Hayir Genel Servis KOAH ta NIV un Diger Kullanim Alanlari – Invazif mekanik ventilasyondan ayirmada (Weaning) – Stabil (kronik solunum yetmezlikli) KOAH li olgular. KOAH ve Erken Ekstubasyon da NIV 48 saat icinde weaning trial a giden Intube KOAH hastalari T-piece trial a intolerans Ekstubasyon + NIV vs PSV ET tubden Pneumonia 30 20 MV duration 30 p<0.05 Days 15 ICU stay 0 20 n=0 24 10 10 n=7 10 p<0.01 20 5 % p<0.01 0 NIV Standard 15.4 0 NIV Standard NIV Standard Nava S. Ann Intern Med 1998;128:721 Weaning basarisizliginda NIV Nosocomial pneumonia 3 gun boyunca T-parcasi ile weaning basarisiz Ekstubasyon + NIV vs konvansiyonel weaning p=0.042 n=13 60 40 % n=5 20 25 Duration of intubation 25 ICU stay 30 0 p=0.002 p=0.012 p=0.003 20 Total duration of ventilation NIV Control 20 15 10 10 5 5 0 0 Days 15 NIV Standard 60 20 Septic shock p=0.045 n=9 40 10 20 0 NIV Standard NIV Standard n=2 0 NIV Control Ferrer M. AJRCCM 2003;168:70-6 KOAH ta Erken Ekstubasyonun Uygun Olmadigi Olgular • Ekstubasyon oncesi pressure support degerinin yuksek olmasi (>20 cmH2O) • 5-10 dakikalik yardimsiz solunumun tolere edilememesi • Oncesinde zor entubasyon olgusu olmasi • Yapiskan sekresyon olmasi • Oksurugun zayif olmasi • Cogul komorbidite olmasi Stabil KOAH ta NIV Oneriler: • NOKTURNAL HİPOKSEMİNİN ANLAMLI BELİRTİLERİ OLMASI • HİPERKAPNİ YUZUNDEN EVDE OKSİJEN TEDAVİSİNİN TOLERE EDİLEMEMESİ • SIK HASTANEYE YATIS GEREKSİNİMİ Sonuc • • • • NIV akut KOAH ta entubasyonu azaltiyor IMV ile ilgili komplikasyonlari azaltiyor Erken tedavi daha avantajli gibi Cok agir olgular haric NIV denemesi ile kaybedecek fazla birsey yok gibi • NIV un weaning de rolu var gibi