Gebelik ve Kalp Hastalıkları

Gebelik ve Kalp Hastalıkları
İnsidans
• Gebeliklerin % 1-2’sinde
% 6 maternal mortalite (Herrick WW, 1933)
• Tüm gebeliklerin % 0.1-1.4’inde
% 0.5-2.7 maternal mortalite (Siu SC, 2001)
Maternal Mortalite
ESC. European Heart Journal 2003
Antepartum değişiklikler
CO
SV
KH
PH
Plazma hacmi
Kalp hızı
CO ve SV
Gebelik haftası
Doğum
sonrası
İntrapartum Değişiklikler
• CO↑ Ağrıya bağlı artmış sempatik stimulasyon
 Taşikardi
 KB↑
 Myokardda artmış oksijen tüketimi
 Her kontraksiyon ile 300-500 cc.kan
sistemik dolaşıma geçer.
•II.evre  Artmış intratorasik basınç
 Kalbe venöz dönüşün azalması
 SVR artar
Postpartum Değişiklikler
• V.cava kompresyonu kalkar
• Uteroplasental kanın ototransfüzyonu
•1 saat sonra CO 3. trimester değerlerine
döner.
•Ekstravasküler sıvının mobilizasyonu ve diürez
Valvüler Kalp Hastalıkları
NYHA fonksiyonel durum sınıflamasıvalvüler kapak hastalıkları
Klas 1:Asemptomatik
Klas 2:Normal aktivitenin üzerinde semptom varlığı
Klas 3: Normal aktivite ile semptom varlığı
Klas 4: İstirahatte semptom varlığı
Prognoz (mortalite)
I-II = % 1
III-IV = % 5-15
Kötü Prognostik Faktörler
0 %5
1 % 25
1↑ %75
Siu S. Circulation 2001
ACC/AHA guidelides 1998
Gebelik ve Mitral Stenoz
Fizyolojik taşikardi
Artmış kardiyak volüm
Pulmoner konjesyon
ve ödem
SVR da azalma ile
hipotansiyon ve senkop
Sol ventrikül dolum
zamanında kısalma
Sol atriyal basınçta artma
Kapak
YapışıkKapaklar
Orifis
Orifis
Stenoze kapak
Stenoze kapak
Açık
Kapalı
Normal kapak
Açık
Normal kapak
Kapalı
Kapak
Mitral stenoz
MS
Pulmoner ödem
Sağ ventrikül
yetmezliği
Atriyal aritmi
Embolizasyon riski
TEDAVİ
Diürez
-blokör
Antikoagülasyon
Mitral kapak alanı-Komplikasyonlar
1,5
cm2↑
1 cm2↓
Silversides CK. Am j Cardiol 2003
Aortik Stenoz
SV genellikle sabit kalır
CO’ un arttırılması başarılamaz
Taşikardi
Ventrikül dolum zamanı azalır
CO azalır, myokardiyal iskemi
Kalp hızı CO’u belirlemede
ana faktördür
Bradikardi
CO azalır
hipotansiyon
Toronto çalışması (1986-2000)
49 gebelik
Hafif >1.5
cm2
Orta 1-1.5 cm2
Ciddi <1 cm2
% 10
Pulmoner ödem
Atriyal aritmi
Silversides CK. Am j Cardiol 2003
1000 kalp hastası gebe (Brezilya)
1989-1999
Orta-ciddi AS
Maternal morbidite % 68.5
Konjesitif kalp yetmezliği
Anjina
Aortik kapak replasmanı (2)
Ani ölüm (1)
Avila WS. Clin Cardiol 2003
Aortik Stenoz-Yönetim
•
Hafif-Orta
Konservatif
• Ciddi semptomatik
Balon valvüloplasti
DOĞUMDA
• Epidural anestezi dikkatli kullanılmalı
• Uygun sıvı desteği sağlanmalı
• 2.evre kısaltılmalı
• Postpartum kanama kısa sürede tedavi edilmeli
Mekanik Kalp Kapakları
Warfarin
• 1.trimesterde warfarin embriopatisi (% 5-10)
• Plasentayı geçerek fetal kanama (vajinal doğumda
intrakraniyal kanama)
• Gebelik sürecinde kanamalara bağlı MSS
anomalileri (mikrosefali, MR, optik atrofi,
serebellar atrofi)
Tüm gebelik boyunca heparin ile
değiştirildiğinde tromboemboli riski % 33
Ginsberg JG. Arch Intern Med 2003
Mekanik Kalp Kapakları
Tromboemboli
6-12 haftada
heparin
warfarin
% 9.2
%3.9
Chan WS. Arch Intern Med 2000
Yüksek TE riski uygunsuz doz ayarlaması ile
ilgilidir
Düşük moleküler ağırlıklı
heparinler
•Plasentayı geçmezler, yarı ömürleri uzun
Enoksaparin
1/12 tromboz
Rowan JA.AJOG 2001
2/7 tromboz
ve ölüm
Ginsberg JS. Arch Intern MEd 2003
Mekanik Kalp Kapakları
AHA - ACC (1998)
1-35 haftalar arası
•1.trmesterde heparin kullanımı ile artmış
tromboz riski aileye net olarak anlatılmalıdır.
•Yüksek riskli ve 1.trimesterde warfarin kullanmak
istemeyen hastalarda ıv. Heparin infüzyonu tercih etmelidir
(APTT 2-3 kat)
•Warfarin alan hastalarda INR 2-3 arasında
kalacak şekilde tercih edilmelidir ve aspirin eklenmelidir.
•Düşük riskli grupta subkutan heparin
17500- 20000 U x 2/ gün tercih edilmelidir.
Mekanik Kalp Kapakları
AHA-ACC (1998)
36. haftadan sonra
• Warfarin heparin ile değiştirilmeli
• Warfarin tedavisi sırasında doğum olursa
C/S tercih edilmeli
• Kanamanın yokluğunda, doğumdan 4-6
saat sonra heparin başlanabilir ve warfarin
oral olarak verilebilir.
Konjenital Kalp Hastalıkları
Konjenital kalp hastalıkları
PS
AK
AS
PDA
VSD
ASD
Siyanotik KKH
Marfan sendromu
Fetusta kardiyak anomali riski
%7
% 6.5
% 17
%9
% 17
% 6-12
%6
%50
Sol→sağ şantlar
Sol→sağ şantlar
• Genellikle iyi tolere edilir.
• Tromboemboli riski nedeniyle 1.trimesterden sonra
düşük doz aspirin önerilir.
Mendelson MA Clin Perinatol 1997
• Pulmoner HT yönünden yakın ekokardiyografik
takip gerekir.
Perloff JK. Clin Cardiol 1994
• Ciddi obstetrik hemorajilerde şant tersine döner.
Eisenmenger Sendromu
• PVR > SVR
• % 35 mortalite
Weis BM. J Am Coll Cardiol 1998
• Tedavi: Oksijenasyon, antikoagülasyon, yatak
istirahati
• Doğumda SVR’da azalma sağ→ sol akımı ve
hipoksiyi arttırır.
Siyanotik kalp hastalıkları
TOF
Ebstein+ASD
DORV
TGA
TA
• Opere olanlar gebeliği iyi tolere eder.
• Artimi, progresif sağ ventrikül yetmezliği,
tromboemboli, siyanozun rekürensi
Stayer SA. Anesthesiol Clin North Am 2003
44 siyanotik kalp hastası
Maternal (% 32)
Kalp yetmezliği
 Pulmoner emboli
 İnme
 Supraventriküler
taşikardi
 Endokardit
Fetal
% 43 canlı doğum
 % 51 abortus,
 % 6 intrauterin exitus
Gebelik öncesi oksijen saturasyonu & Hb konsantrasyonu
Presbitero P. Circulation 1994
Peripartum Kardiyomyopati
• TANI:
1.Kalp yetmezliği bulguları,
(Gebeliğin son ayı&postpartum 5 ay)
2.Öncesinde belirgin kalp hastalığı
yok,
3. kalp yetmezliği için etiyolojik bir
neden yok
• EKOKARDİYOGRAFİK TANI:
– EF < % 45
– End diastolik çap>2.72cm/m2
– M-mode fraksiyonel kısalma <%
30
•İnsidans:1/2400-1/15000
Risk Faktörleri
Multiparite
Yaş
Çoğul gebelikler
Kronik HT
Preeklampsi
Uzamış tokolitik tedaviler
Klein L. Obstet Gynecol Clin N Am 2004
Tedavi
• Sodyum ve sıvı kısıtlaması ile preload
azaltılması
• Diüretikler ve nitratlar ile afterload
azaltılması
• Digoksin gibi inotroplar
Brown CS. Am J Obstet Gynecol 1998
Mortalite % 18-50
Rekürens
44 gebe (60 gebelik)
Sol ventrikül fonksiyonu
Normal (n=28)
% 21 kalp yet
Anormal (n=16)
% 19 mortalite
% 44 kalp yet
Elkayam U. NEJM 2001
Gebelik öncesi sol ventrikül fonksiyonlarının normale
dönmesi rekürens için önemlidir.
Lampert BM. AJOG 1997
Endokardit Proflaksisi
• Dental işlemler
% 60-90
• Doğumlar
% 1-5 bakteriyemi
(ACOG 2003)
Endokardit Proflaksisi
Endokardit Proflaksisi
83 gebe
% 3.6 bakteriyemi
Plasentanın manuel çıkarılması
Doğumda bazı komplikasyonlar önceden kestirilemez
Liberal proflaktik antibiyotik kullanımı önerilebilir
Sugrue D. BHJ 1980
Endokardit Proflaksisi
Eve gidecek mesajlar
• Prekonsepsiyon
1.Maternal durumun stabilize edilmesi
Yapısal defetlerin onarımı
İlaç ayarlaması
2. Fetal risklerin görüşülmesi
Konjenital kalp anomali riski
İlaç etkisi
•
Antepartum
1.Maternal risklerin bilinmesi
2.Warfarin-heparin teratojenite
3.Antikoagülasyon
Mekanik kalp kapakları, atriyal aritmi
siyanotik konjenital kalp hastalıkları
Eve gidecek mesajlar
•
•
İntrapartum
1. Vajinal doğum
az kanama, az enfeksiyon, erken mobilizasyon
2. İkinci evrenin kısalması
3. Endokardit proflaksisi
4. Agresif postpartum kanama tedavisi
Postpartum
1.Proflaktik antikoagülasyon
2. Riskli hastalarda uzun süreli hospitalizasyon