bruselloz - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
31 Temmuz 2013
İnt. Dr. Mehmet Engin Özekin
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D
Sabah Toplantısı
Olgu Sunumu
İnt. Dr. Mehmet Engin Özekin
31.07.2013
Hasta
• 9 yaş 7 aylık, erkek
• Yakınması : Eklemlerde ağrı, ısı artışı, kızarıklık, Ateş,
İştahsızlık, Halsizlik, Kilo kaybı.
Hikayesi
• Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastanın 7
Temmuz günü ateşi yükselmiş ve dış merkeze
başvurmuş.
• Hastaya ateş düşürücü verilip evine gönderilmiş
• Ateş düşürücüyü kullanan hastanın 2 saat ateşi
düşüp sonra tekrar yükseliyormuş.
• Hasta ateşin düşmemesi üzerine 9 Temmuzda
dış merkezde tekrar acile başvurmuş.
• Hastaya burada aynı ilaca devam edin denmiş ve
antibiyotik tedavisi eklenmiş.
• Hastanın 2-3 gün ateşi yine yüksek seyretmiş
ama daha sonra 16 Temmuz gecesine kadar ateşi
olmamış.
• 16 Temmuz gecesi hastanın ateşi tekrar yükselmiş ve
diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı artışı ve kızarıklık
başlamış.
• Hasta 17 Temmuzda diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı
artışı, kızarıklık ve üzerine basamama ve ateş
şikayetleriyle tekrar dış merkeze başvurmuş yapılan
tetkikler sonrasında tarafımıza yönlendirilmiş
• Hastanın bu şikayetleri başlamadan önceki kilosu
31 kg iken hasta bu tarihte 26 kg olarak tartılmış.
Pantolonları bol gelmeye başlamış.
Özgeçmiş
• Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor
kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde
bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde
kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu
enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.
• Natal:Hastanede , miadında, normal vajinal yolla, 2400gr olarak
doğmuş.
• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.İkter, siyanoz öyküsü yok.YBÜ
yatışı öyküsü yok.
• Beslenme: İlk 3 ay yalnızca anne sütü almış. Toplam 1 yıl anne sütü
almış.
• Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygun olarak gelişmiş.
• Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam
Operasyon geçirme kan alma hastanede yatma öyküsü yok.
Soygeçmiş
• Anne: 35 yaşında, ilkokul mezunu, çiftçi, sağsağlıklı
• Baba: 37 yaşında, ilkokul mezunu, çiftçi, sağsağlıklı.
• Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: Abortus
2. çocuk: Hastamız
• Ailede sürekli hastalık :Yok
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
Ateş: 36 °C
Nabız:86/dk
Solunum sayısı: 20/dk
Tansiyon: 110/70 mmHg
Boy: 135cm (25-50p)
Kilo: 26,5 kg (10-25p)
Fizik Muayane
• Genel durum: iyi.
• Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura,
pigmentasyon bozukluğu yok.
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar
ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı,
akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal
• Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt
ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.
• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks
deformitesi yok. Retraksiyon yok.Dinlemekle ral , ronküs, ekspiryum
uzunluğu yok.
• Gastrointestinal sistem: Batın normal
bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla
defans, rebound yok. Hepatomegali ve
splenomegali yok. Traube alanı açık.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali
yok. Testisler bilateral skrotumda. Sünnetli
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere,
oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif.
Babinski, klonus negatif. Kranial sinir
muayeneleri doğal.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.
Deformite yok.
Laboratuvar
•
•
•
•
•
WBC: 9610/mm3
ANS: 2700/mm3
Hgb: 10,8 g/dL
PLT: 272000/mm3
Sed.: 9
BUN: 9 mg/dl
Kreatinin: 0.46 mg/dl
AST: 59 U/L
ALT: 53 U/L
Alb: 3,97 g/dL
Na: 137 mEq/L
K: 4.12mEq/L
Ca: 9,2 mg/dL
Patolojik Bulgular
• Ateş,
• Diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı artışı, kızarıklık,
• Kilo kaybı
Ön Tanınız?
Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde köyde
yaşadığı ve kaynatılmamış sütten yapılan
peyniri tükettiği öğrenildi.
• Hastaya yapılan Brusella Aglütinasyonu
(Wright) 1/320 de pozitif olarak geldi.
• Bunun üzerine;
•
Gentamisin 120mg/gün 1hafta
•
Rifampisin 400mg/gün 6hafta
•
Doksisiklin 200mg/gün 6hafta
•
•
olarak tedavisi planlandı.
Bruselloz
Bruselloz primer olarak hayvanların hastalığı olmakla birlikte
insanlar da hayvan ve hayvan ürünleriyle temas ettiklerinde
enfekte olurlar.
Brusellalar hareketsiz, spor oluşturmayan gram (-) basillerdir.
Çoğalmaları çok yavaş olduğundan ancak 21 günde kültürde
pozitif üreme gözlenir.
• İnsanda enfeksiyon yapan türleri
B. melitensis,
B. abortus,
B. suis tir.
• B. Canis ile insanda enfeksiyon olmaz.
B. melitensis En invaziv ve ağır tablo
Keçi, koyun
Malta Humması
B. SuisYaygın enfeksiyon/Süpüratifhastalık
Domuz
B.abortusÇok hafif seyreder ve yayılmaz
İnek ve büyükbaş hayvan
Bang Hastalığı
Patogenez
• Brusellalar R.E.S hücrelerinde, özellikle mononükleer fagositik
hücrelere yerleşen intrasellüler basillerdir.
• Epitelyal hücrelerde çoğalırlar.
• Brusella enfeksiyonu tüberkülin tipinde gecikmiş aşırı duyarlılık
reaksiyonuna neden olur.
• Brusellanın bazı formları diğer gram(-) mikro organizmalara
benzer endotoksin içerir.
• Brusellalar vücuda sıyrılmış deri, orofarenks ve daha az olarak da
konjuktiva ve solunum sisteminden girerek lenfatik sisteme geçerler.
• Bölgesel lenf nodlarında çoğalıp kana geçerler. Buradan R.E.S
hücrelerinden zengin organlar olan Dalak, K.C, K.İ, Lenf bezi,
Böbreğe yerleşirler.
• Brusellalar çeşitli organlarda granülomlar oluştururlar. B.suis ve
bazen B.melitensis enfeksiyonlarında apse oluşabilir.
Klinik
• Çocuklarda semptomatik enfeksiyon erişkinden sıktır.
• Kuluçka dönemi 1-3 hafta arasındadır. (Bazı hastalarda birkaç
ay kadar uzayabilir.)
• Vakaların hemen yarısında başlangıç sinsidir ve uzun sürer. Ani
başlangıç da olabilir.
Başlıca semptomlar;
Ateş,
Titreme,
Terleme,
Halsizlik,
Artralji’ dir.
• Ateş birkaç gün veya hafta süren ateşli ve ateşsiz dönemler
göstererek(febris ondülans) aylarca sürer.
• Çocuklarda ateşin gidişi genellikle atipiktir.
• İştahsızlık, kilo kaybı, öksürük, dizüri, baş dönmesi, kulak
çınlaması, epistaksis de görülebilir.
• Özellikle servikal ve aksiller bölgede olmak üzere lenfadenopatiye
sık rastlanır.
• Bakteriyemili vakaların %50’sinde HM, %25’inde SM saptanır. Ağır
vakalarda ikter ve kanamalar oluşabilir.
• Kronik bruselloz halsizlik, baş ağrısı, terleme, depresyon gibi nonspesifik semptomlar ve omirilikte apselere neden olabilir.
• Çocuklarda kronik bruselloz nadirdir.
Tanı
ANAMNEZ
Anemi, lökopeni, relatif bir lenfositoz vardır.
Klinik tablosu non-spesifik olduğundan kesin tanı m.o’nın kan,
kemik iliği, lenf bezi veya granülomatoz lezyonlardan izole
edilmesi ile konur.
Kültür yapılamayan veya kültürden sonuç alınamayan vakalarda
tanı için serolojik yöntemler kullanılır.
En iyi serolojik test aglütinasyon testidir. 1/160’ın üstündeki
titreler akut brusella enfeksiyonu düşündürür.
Tekrarlanan örneklerde titrelerde başlangıçtan 4 kat kadar artış
görülmesi kesin tanıyı koydurur.
Çapraz reaksiyon nedeniyle F.tularensis, V.cholerae
enfeksiyonları yanlış pozitif sonuç verebilir.
Tedavi
Erken antibiyotik tedavisi komplikasyon oranını anlamlı derecede
azaltır.
Doksisiklin en etkili ajandır, Aminoglikozidlerle kombine
edildiğinde relaps oranı büyük ölçüde azalmaktadır.
< 8 yaş
TMP-SMZ(TMP 10mg/kg/gün max. günlük doz 480mg/gün)
+
Rifampisin(15-20mg/kg/gün)
45gün
>8 yaş
Doksisiklin(200mg/gün) 6hafta
+
Streptomisin(1gr/gün)
veya
Gentamisin(3-5mg/kg/gün)
1-2 hafta
Alternatif olarak Doksisiklin (200mg/gün) ve Rifampisin(600900mg/gün) 6 hafta uygulanır.
Prognoz genellikle iyidir. Vakaların %10-15’inde komplikasyon
oluşur. En sık olarak Süpüratif artrit ve Osteomyelit daha nadir
olarak da meningoensefalit, intrakranial kanama, endokardit,
pnömoni, plevral efüzyon, diffüz interstisyel nefrit
görülür.Mortalite genellikle Endokardite bağlıdır.
TEŞEKKÜRLER