öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
CİNSEL İŞLEVLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR Cinsel işlev Cinsellik, sosyal kurallar, değer yargıları ve tabularla belirlenmiş, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri olan özel bir yaşantı olarak tanımlanabilir. Biyolojik boyut, temel olarak üremeyi içermektedir. Hayvan türünde neslin devamlılığına hizmet eden cinsel dürtülenmenin güçlülüğü dikkate alındığında biyolojik boyutun anlamı ortaya çıkmaktadır. Sosyal boyut ise bir yanda iki insanın birlikte oluşu, diğer yanda toplumsal değer yargılarıyla kendini göstermektedir. Toplumsal örgütlenme açısından cinselliğin insanlığın eski çağlarından beri üst yapı kurumları içinde bir dizi kurallara bağlanmış olduğu dikkati çekmektedir. Bu yanıyla cinsellik, değer yargılarından, inançlardan, geleneklerden bağımsız bir şekilde ele alınamamaktadır. Psikolojik açıdan cinsellik, bireyin seçtiği, tasarladığı ve zaman zaman erteleyerek de olsa yaşadığı bir boyuttur. Burada “yakınlaşma, bütünleşme, bir olma” gereksinim ve isteği belirgindir. Duygusal paylaşımın yoğunluğu, yakınlaşmayı ve cinsel işlevi belirleyici rol oynamaktadır. Bireyin, paylaşımları doğrultusunda davranış biçimleri de değişebilmektedir. Bu tanımlar çerçevesinde, böylesine özel bir yaşantı modelinde normalite sınırlarının çizilmesi gerekmektedir. Sağlıklı cinsel yaşamın sınırları, anksiyete ve suçluluk uyandırmayan yaşantılar olarak çizilebilir. Farklı gibi görünen davranışlar, kompulsif ve tek doyum yolu olmadıkça sağlıklı kabul edilebilir. Normal cinsel cevap döngüsü Periferik ya da santral, nasıl bir uyarımla başlıyor olursa olsun cinsel cevap, sinir sisteminin tetiklediği bir dizi vasküler değişiklikle kendini göstermektedir. Cevabın ortaya çıkışında özellikle psikolojik durum, endokrin, nörolojik ve vasküler sistem yoğun bir etkileşim içinde rol oynamaktadır. Cinsel cevap dört temel aşamayı içermektedir: 1. Uyarılma: bireyin iç (fantezi) ya da dış uyaranı algılaması ve yaşamasıyla başlamaktadır. Uyarılma, santral ve periferik sinir sisteminin aktive olması anlamına gelmektedir. Uyarılma, kadında vajinal lubrikasyon ve küçük dudakların kanla dolması, erkekte peniste, kadında klitoriste ereksiyon ile karakterize olup, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Uyarılma dönemi, bireyin uyarılmaya hazır ya da açık olması gibi bir temel içsel durumda, uygun bir uyaranla başlayan tetiklenmedir denilebilir. Hazır olma, o zamana kadar yaşadıkları ışığında cinsel uyarıyı algılamaya açık olma şeklinde tanımlanabilir. Her birey için farklı olan geçmiş ve gelişim ışığında, her yaşantıda farklı bir hazır olma hali de denilebilir. 2. Plato: uyarılma sürerken cinsel organda vasküler değişikliklerin tamamlanmasıyla erkekte ereksiyon, kadında vajinal salgılama ve kaslarda gevşeme ortaya çıkmaktadır. Uyarılmanın sürmesi ile erkeğin testisleri büyüyerek yükselir. Kadının vajinal duvarının dış dörtte üçü boyunca orgazmik platform diye bilinen kasılmalar görülür. Kadında göğüs büyüklüğü % 25 artar. Büyük kas gruplarında kasılmalar olur. Kalp vurumu ve solunum hızlanır, kan basıncı yükselir. Plato dönemi 30 saniye ile birkaç dakika arasında sürer. 3. Orgazm: plato döneminin sonunda orgazmla kendini gösteren, yoğun haz duygusunun yaşanmasıdır. Özellikle orgazm yaşantısının bireysel farklılıklar nedeniyle ortak bir tanımı yapılamamaktadır. Erkekte semenin güçlü bir şekilde emisyonu ile ejakülasyon ve orgazm olur. Erkek orgazmına prostat, çevre yapıları/kasları ve üretranın dört-beş ritmik spazmı da eşlik eder. Kadında orgazm, vajinanın alt bölümünün istemsiz kasılması ile uterusun güçlü ve sürekli kasılmaları ile karakterizedir. Büyük kas gruplarında, dış ve iç anal sfinkterde kasılmalar olur. Kan basıncı yükselir, kalp atışı artar. Orgazm, üç-beş saniye sürer ve bilincin hafif sislenmesi ile karakterizedir. Üretradan sıvının geçişi erkeğe ejakülasyonun kaçınılmazlığı dönemi adı verilen yaklaşan doruk duygusunu verir. Prostat bir kez kasıldıktan sonra ejakülasyon kaçınılmaz olur. 4. Çözülme: çözülme, genital organlardan kanın çekilmesiyle, tüm değişmelerin geriye dönüşü olup, buna sübjektif bir iyilik duygusu eşlik eder. Orgazm olduğunda çözülme hızlıdır, olmazsa iki ile altı saat sürebilir. Çözülme döneminden sonra kişiye göre değişen sürelerde refrakter dönem bulunmaktadır. Refrakter dönem, erkekte birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir ve bu dönemde cinsel yönden yeniden uyarılmaya görece uzakken, kadında refrakter dönem olmadığı, çoklu ve art arda orgazm kapasitesi olduğu öne sürülmektedir. Sağlıklı cinsel işlev için gerekli temel öğeler: Sağlıklı anatomik ve fizyolojik yapı Uygun fiziksel ve duygusal cinsel uyaran Uyaranın algılanmasını önleyen etkenlerin olmaması Cinselliği olumlu yönde etkileyen etkenler Cinsel işlev bozuklukları tanı ölçütleri Cinsel istek bozuklukları Cinsel istekte azalma A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel istekte bulunma isteğinin az olması yada hiç olmaması. Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurarak cinsel isteğin azaldığı yada hiç olmadığı yargısına varır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir eksen ı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Sadece bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Cinsellikten tiksinme A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, bir cinsel eş ile genital ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçma. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir eksen ı bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. Cinsel uyarılma bozuklukları Kadında cinsel uyarılma bozukluğu A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, cinsel uyarılmanın yeterli bir ıslanma – kabarma tepkisini sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir eksen ı bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. Erkekte erektil bozukluğu A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, yeterli bir ereksiyon sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir eksen ı bozukluğu, bir maddenin kötüye kullanımı yada genel tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Orgazmla ilgili bozukluklar Kadında orgazm bozukluğu A. B. C. Olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde gecikmesi yada hiç olmaması. Kadınlar, orgazmı tetikleyen uyaranın türü yada yoğunluğu açısından büyük değişiklik gösterirler. Kadında orgazm bozukluğu tanısı, kadını yaşı, cinsel deneyimi ve aldığı cinsel uyaranların yeterliliği açısından baktığında klinisyen kadının orgazm olma yetisinin beklenenden daha az olduğu yargısına varması temeline dayanmaktadır. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. Başka bir eksen ı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Erkekte orgazm bozukluğu A. Klinisyen, kişinin yaşını göz önünde bulundurduğunda, yoğunluğunun ve süresinin yeterli olduğunu düşündüğü cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, orgazmın gecikmesi yada hiç olmaması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir eksen ı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Prematür ejakülasyon (erken boşalma) A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, çok az bir cinsel uyarılma ile ve kişinin istemesinden önce, vajinaya girme öncesi, girer girmez yada hemen sonra ejakülasyonun olması. Klinisyen, yaş, cinsel eş yada durumun yeni olması ve son zamanlardaki cinsel etkinliğin sıklığı gibi uyarılma uyarılma evresinin süresini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurmalıdır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntı yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bir maddenin doğrudan etkilerine bağlı değildir. Cinsel ağrı bozuklukları Disparoni A. Erkekte yada kadında cinsel ilişkiye, yineleyici bir biçimde yada sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu bozukluğa sadece vajinismus yada ıslanmanın olmaması neden olmamaktadır. Başka bir eksen ı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Vajinismus A. Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde yada sürekli olarak istem dışı spazmın olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir eksen ı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Alt tipleri Aşağıdaki alt tipler bütün primer cinsel işlev bozuklukları için geçerlidir. Cinsel işlev bozukluğunun nasıl başladığını göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılabilir. Yaşam boyu tipi: cinsel işlevselliğin başladığından beri cinsel işlev bozukluğu varsa bu alt tip kullanılır. Edinsel tip: cinsel işlev bozukluğu olağan bir işlevsellik döneminden sonra ortaya çıkmışsa bu alt tip kullanılır. Cinsel işlev bozukluğunun ortaya çıktığı genel çerçeveyi göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılır. Yaygın tip: cinsel işlev bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar yada cinsel işlerle sınırlı değilse bu alt tip kullanılır. Durumsal tip: cinsel işlev bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar yada cinsel eşlerle sınırlı ise bu alt tip kullanılır. Cinsel işlev bozukluğuna eşlik eden etiyolojik etkenleri göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılır. Psikolojik etkenlere bağlı: cinsel işlev bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi yada sürmesinde psikolojik etkenlerin başlıca rolü oynadığı ve cinsel işlev bozukluğunun etiyolojisinde genel tıbbi durumların ve maddelerin herhangi bir rol oynamadığı yargısına varıldığında bu alt tip uygulanır. Bileşik etkenlere bağlı: cinsel işlev bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi yada sürmesinde psikolojik etkenlerin rolünün olduğu yargısına varıldığında ve genel tıbbi bir durum ve ya madde kullanımının da katkıda bulunduğu, ancak cinsel işlev bozukluğunu açıklamaya yetmediği yargısına varıldığında da bu alt tip uygulanır. Genel tıbbi durum yada madde kullanımı cinsel işlev bozukluğunu açıklamaya yeterse genel tıbbi duruma bağlı cinsel işlev bozukluğu ve / veya madde kullanımının yol açtığı cinsel işlev bozukluğu tanısı konur. …’e bağlı cinsel işlev bozukluğu A. Belirgin bir sıkıntı yada kişilerarası ilişkilerde zorluklar doğuran, klinik açıdan önemli bir cinsel işlev bozukluğu klinik görünümün önde gelen bozukluğudur. B. Öykü, fizik muayene yada laboratuar bulgularından elde edilen verilerde, cinsel işlev bozukluğunun genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkileri ile açıklanabileceğine ilişkin kanıtlar vardır. C. Bu bozukluk başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Etiyoloji son yıllardaki gelişim ışığında, organik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarının yapısal, vasküler, nörolojik, hormonal ve otonom sinir sistemi disfonksiyonuna bağlı olanları ayırt edilebilmektedir. Psikolojik kaynaklı olanların sınıflandırması çeşitli şekillerde yapılsa da tabloyu tanımlamakta yeterli olduklarını söylemek güçtür. İnsan doğasının zenginliği ve bunun yansıması olarak kişiler arası ilişkilerdeki farklılıklar cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesini güçleştiren en önemli faktörler olarak sıralanabilir. 1. Psikolojik etkenler: Hazırlayıcı etkenler başlatıcı etkenler sürdürücü etkenler Tutucu ortamda büyüme Bedensel hastalıklar Performans anksiyetesi Travmatik cinsel deneyimler Yaşlanma Eşin çekiciliğini yitirmesi Cinsel bilgi eksikliği Cinsel bilgi eksikliği Patolojik aile içi ilişkiler Sadakatsizlik İlişkide iletişim güçlükleri Stresli yaşam biçimi Gerçekçi olmayan beklentiler Yakınlık korkusu Kişilik yapısı Psikiyatrik bozukluklar Yetersiz eş ilişkisi Eş kaybı 2. Organik nedenler Genel popülasyonda cinsel işlev bozukluklarında organik faktörlerin yaş ilerledikçe daha çok yer aldığı dikkati çekmektedir. Hastalıklar Sistemik hastalıklar Karaciğer hastalıkları Endokrin bozukluklar Lokal genital hastalıklar Cerrahi girişimler Nörolojik bozukluklar Damar hastalıkları İlaçlar psikotroplar stimülanlar halusinojenler antikolinerjikler antiadrenerjikler mizaç düzenleyicileri Sedatifler hormonlar nörotransmitterler Değerlendirme Değerlendirme sürecinde, hekimin psikolojik etkenlerin yanı sıra cinsel işlev ve bozukluklarının anatomisi, fizyolojisi, nörolojisi ve hormonal yönlerine ilişkin temel bilgilere sahip olması gerekmektedir. Çeşitli tıbbi tabloların ve cerrahi girişimlerin cinsel işlev üzerindeki etkilerini bilmek değerlendirmeyi kolaylaştıracaktır. Öncelikle, güvenli bir ortamın oluşturulmalıdır. Hasta, sorunlarını anlatırken kendi izni dışında başkalarına bilgi verilmeyeceğinden emin olmalı, görüşmenin gizliliğine uyulacağı konusunda endişe duymamalıdır. Görüşme sırasında yorumlara gitmeksizin sorunu anlamaya yönelik açık uçlu sorular yöneltmek en sağlıklı yol olacaktır. İncelemeler konusunda adım adım bilgi vermek, planlı ve hızlı bir şekilde hareket etmek hastaya güven verecek, katılımını kolaylaştıracaktır. Cinsel işlev bozukluğunun eşler arasındaki sorunların nedeni ya da sonucu olabileceği göz önüne alınarak mümkün olursa değerlendirme sürecinde başvuranın izni alınarak eşin de yer alması sağlanmalıdır. Öncelikle temel yakınmanın belirlenmesi ve üzerinde durulması gerekmektedir. Çoğu zaman hastalar, yakınmalarını tanımlamakta güçlük çektikleri için temel yakınmanın ortaya konması ve sınırlarının çizilmesi önem taşımaktadır. Bu aşamada, gerçekten bir cinsel işlev bozukluğu olup olmadığına karar verilmesi önemli noktalardan birini oluşturmaktadır. Normal cinsel yaşantılarını sürdürmekte olan kişiler sadece cinsellikle ilgili endişeleri nedeniyle hekime başvurabilmektedirler. predispozan ve presipitan faktörlerin ortaya konmasından sonra sorunun nasıl ortaya çıktığı ve geliştiğinin araştırılması gerekmektedir. Bu bağlamda tablodaki değişmeler ve hangi koşullarda nasıl bir değişim gösterdiği dikkatle incelenmektedir. Geçmişte cinsel işlev bozukluklarının hemen her zaman psikolojik kaynaklı olduğu kabul edilirken günümüzde, organik faktörlerin rolü üzerinde de durulmaktadır. Değerlendirmede organik ve psikolojik faktörler tek tek ele alınsa da bunların yoğun bir etkileşim içinde oldukları gözden uzak tutulmamalıdır. Etkileşimin analiz edilerek aydınlatılması değerlendirmenin en önemli bölümünü oluşturmaktadır. Cinsel işlev bozuklukları, genel olarak organik ve psikolojik kaynaklı olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. I. Organik etkenlerin değerlendirilmesi Temel olarak cinsel organlarda yapısal, nörolojik (somatik, otonomik) ve vasküler bozukluklar ya da bunlara yol açan ameliyat, travma, metabolik hastalıklar, ilaç yan etkileri gibi diğer faktörlerdir. Anamnez alındıktan sonra, gerekli bulunduğunda organik faktörlerin incelenmesine geçilmelidir. 1. Genel fizik muayene: rutin fizik muayene yapılmalıdır. 2. Genital bölge muayenesi: genital organların yapısal bozukluğu olup olmadığının araştırılması için muayenesi yapılmalıdır. 3. Nörolojik muayene: sistemik nörolojik muayeneye ek olarak bulbocavernoz reflex latensi (bcr) ve somatosensoriyel evoked potential (ep) çalışmaları yapılmaktadır. Bcr latensinin 40 msn ya da daha kısa olması, normal kabul edilmektedir. 4. Vasküler muayene: özellikle erkeklerde erektal yetersizlikle başvuranlarda en yaygın organik faktör vasküler patolojiler olduğu için özel testler geliştirilmiştir. Bunlardan başlıcaları penis arterlerinde (iki taraflı dorsal ve kavernöz arterleri) kan basınçlarının ölçülerek brakial basınca bölünmesiyle elde edilen penile/barakial index (pbı) değerleridir. Pbı % 80'den aşağı olanlarda vasküler patoloji düşünülmektedir. Papaverin enjeksiyonuna verilen cevabın yetersizliği de vasküler patoloji için önemli bir göstergedir. Vasküler sistemin değerlendirilmesinde penografi, ultrasonografik incelemeler, arteriografi de yapılabilmektedir. Venöz sistem incelemelerinde de radyolojik teknikler kullanılmaktadır. 5. Otonom sinir sistemi muayeneleri: otonomik disfonksiyonu araştırmak için kullanılan testler arasında en kolay uygulanabileni yatar ve ayakta tansiyon, nabız sayılarını kaydetmektedir. Pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan değişmeler otonomik disfonksiyonu düşündürecektir. 6. Endokrin incelemeler: diabetes mellitusun araştırılmasının yanı sıra luteinize edici hormon (lh), follikül stimule edici hormon (fsh), total ve serbest testosteron, prolaktin düzeyleri genel olarak endokrin sistem fonksiyonları hakkında bilgi vermektedir. 7. Nocturnal penile tumescence (npt): uyku sırasında, özellikle rem döneminde erkeklerde ereksiyon olduğu bilinmektedir. Bu gözlem yola çıkılarak uyku çalışmalarında, penise yerleştirilen özel elektrodlarla ereksiyon oluşumu ve sürekliliği değerlendirilebilmekte, ereksiyon sırasındaki penis rijiditesi ölçülerek erektal kapasite konusunda sonuca ulaşılabilmektedir. Bu teknik, erkekte cinsel işlev konusunda ayırıcı tanıda güvenirliği yüksek bir testtir. II. Psikolojik değerlendirme: Psikiyatrik görüşmeye ek olarak kişilik testleri ve çeşitli sorun alanlarında bilgi toplamak için özel ölçekler kullanılmaktadır. Cinsel ilgi ve istek bozuklukları Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması, hiç olmaması ile karakterizedir. Cinsel ilgi ve istek azalmasının erkekte erektil yetmezliğe yol açması nedeniyle bu yakınma ile başvuru nadirdir. Kadınlar arasında ise en sık rastlanan başvuru nedenidir. Cinsel ilgi ve istek, kadınlar arasında büyük farklar göstermektedir. Bireyde, bir cinsel işlevin azalmış olduğunu söyleyebilmek için bu işlevin aynı bireyde daha önceki düzeyini bilmek gerekir. Böylelikle sorunun birincil veya ikincil nitelikte olduğu da anlaşılacaktır. Cinsel ilgi ve istek düzeyi yalnızca partnerle ilişkiye girme sıklığına bakılarak değerlendirilemez. Mastürbasyon sıklığı, karşı cinse olan ilgi, cinsel hayal ve fantezileri ve cinselliğe ilişkin düşünceleri de araştırılmalıdır. Böylelikle sorunun durumsal ya da total olduğu da anlaşılacaktır. Bireyin cinsel ilgi ve istek azlığını bir sorun olarak algılayıp algılamadığı araştırılmalıdır. Bazı bireyle çözümünü, kendinden çok eşini memnun etmek için istiyor olabilir. Bazı durumlarda ise kişide ilgi ve istek azlığı olmadığı halde, eşindeki artmış istek nedeniyle görece bir azlık sorunu tanımlanabilir. Birincil cinsel ilgi ve istek azlığının nedenleri arasında olumsuz cinsel yaşam deneyimleri ve endokrin bozuklukla, ikincil cinsel ilgi ve istek azlığının oluşumunda ise eşler arasındaki sorunlar daha çok rol oynamaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek azlığı, geçirilmiş depresyonu ya da doğum gibi fizyolojik bir olayı izleyerek ortayla çıkabilir. Çiftin cinsel yaşamının giderek olağanlaşması, cinsel hayal ve fantezi eksikliği gibi durumlar ikincil bir cinsel ilgi ve istek azlığına neden olabilir. Azalmış cinsel ilgi ve istek azlığı cinsel işlev bozukluklarına oranla tedaviye dirençli bir gruptur. Seks terapileri ile evlilik terapilerinin kombinasyonu, yalnızca seks terapileri ile alınan sonuçlardan çok daha olumlu bulunmuştur. Kadında cinsel uyarılma bozuklukları Cinsel aktivitenin uyarılma aşamasında fizyolojik değişikliklerin olmamasına bağlı bir bozukluktur. Uyarılma aşamasında genitallere yönelen kan akımı ve damarlardaki yerel değişiklikler vajinal dolgunluğa ve lubrikasyona yol açar. Cinsel uyarılma bozukluğunda tüm uyarma veya uyarılma çabalarına karşın fizyolojik değişiklikler oluşmamakta ve uyarılma ile ilgili haz verici duyumlar alınamamaktadır. Bu bozukluk genellikle cinsel ilgi ve istek azlığı ve orgazm bozukluğu ile birlikte olup cinsellik konusunda belirgin inhibisyonları olan kadınlarda görülür. Erektil işlev bozukluğu Erektil yetmezlik cinsel aktiviteyi tamamlamak için gerekli ereksiyonun oluşmasında veya sürdürülmesinde ortaya çıkan tekrarlayıcı ve inatçı yetersizlik olarak tanımlanabilir. Koitusu gerçekleştirebilecek nitelikte ereksiyona ulaşamayan ya da sürdüremeyen bireyler primer, en az bir kez başarılı ilişkide bulunmuş olanlar ise sekonder erektil bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Cinsel işlev bozuklukları arasında tedavi amacıyla başvuru nedenleri arasında en sık görülenidir. Erişkin erkek popülasyonunun % 10 – 20’sinde görülmekte ve 60 yaşından sonra belirgin olarak artmaktadır. Yaşamın bir döneminde benzeri bir güçlükle en az bir defa karşılaşan erkeklerin oranı ise % 70 – 75’lere ulaşmaktadır. Bu oranlar erektil yetmezliğin ancak tekrarlayıcı ve inatçı özellikler gösterdiği zaman patolojik olarak kabul edilmesi gerektiğini göstermektedir. Görüşme sırasında özellikle üzerinde durulması gereken noktalar: Ereksiyon hiç mi oluşmuyor, yoksa belirli bir noktada mı kayboluyor? Erektil yetmezlik ilk cinsel aktiviteden beri mi var, yoksa tetikleyici etkenlerle mi ortaya çıkıyor? Erektil yetmezlik yavaş yavaş mı, yoksa aniden mi ortaya çıkmış? Sabah ereksiyonları var mı? Uygun yer, uygun zaman, uygun kişi gibi koşulların varlığında ereksiyon kusuru oluşuyor mu? Yan etki olarak ereksiyon kusuru oluşturabilecek bir ilacın yakın geçmişte ya da halen kullanılıyor olması, tabloya eşlik eden psikiyatrik bozukluk öyküsünün varlığı organikfonksiyonel ayırımını yapmayı güçleştirmektedir. Bu nedenle, psikolojik ve organik faktörlerin tabloya katkısı tanımlanarak ayırıcı tanıyı yapmak gerekmektedir. Ereksiyon bozukluğunun depresyon ve anksiyete ile ilişkisinde hangisinin diğerine neden olduğu ayırt edilmelidir. Erektil bozukluğun ortaya çıkışında ve devamında en önemli psikojen etken performans ile ilgili olumsuz beklenti ve değerlendirmelerdir. Bireyin performansının yetersiz olacağına ilişkin beklentisi ve yetersiz performans sonucunda ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ile ilgili düşünceleri zaman içinde yoğun anksiyeteye veya erektil bozukluğa yol açabilmektedir. Kadın orgazm bozukluğu Orgazm sorunu genellikle orgazmla ilgili bilgi ve beklentilerle ilintili olarak yaşanmaktadır. Masters ve johnson’un araştırmaları sonucunda elde ettikleri önemli bulgulardan biri cinsel birleşme sırasındaki orgazm ile klitoral uyarılma sonucu (mastürbasyon gibi) oluşan orgazm arasında fizyolojik farkın bulunmadığıdır. Bazen kadındaki orgazm güçlüğünün temel nedeni, erkekteki erken boşalmadır. Bu nedenle orgazm sorunundan yakınan kadına sorunun hangi koşullarda ortaya çıktığı sorulmalıdır. Orgazm sorunu ele alınırken öncelikle birincil ve ikincil, durumsal veya total olup olmadığı araştırmalardır. Durumsal olanda kadın mastürbasyon sırasında orgazm olabilirken, partneriyle orgazmı yaşayamadığından yakınır. Birincil bozuklukta ise kadın ilk cinsel deneyiminden başlayarak hiç orgazm olmamıştır. İkincil durumsal orgazm bozuklukları sıklıkla eşle genel ilişkilerdeki güçlüklerin bir yansıması olarak ortaya çıkmaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek bozukluğunun sonucu olarak ortaya çıkan orgazm bozukluklarında tedavi cinsel ilgi ve istek bozukluğuna odaklanmalıdır. Orgazm nedir? Sevişme öncesi partneri çıplak olarak görme, tatma, dokunma, işitme yani partnerin sesini duyma, koku gibi seksüel uyarı veya düşünceler ile başlayıp beyin ve vücudun ortak hareket etmesi sonucu yaşanan zevk anına orgazm denir. Orgazm, çeşitli cinsel uyaranlarla beynin uyarılması ile başlayan ve uyaranların etkisiyle kişide hem bedensel hem de ruhsal olarak algılanan cinsel yanıtın son aşamasındaki hoş bir histir. Orgazm normal bir vücut fonksiyonudur. Orgazm öğrenilebilir istemli bir reflekstir. Orgazmın işlevi nedir? Beden ve ruhun kendi kendini tatminle veya cinsel ilişkiyle kişinin haz almasını sağlamasıdır. Ancak orgazm ilişkinin amacı değildir ve olmamalıdır. Orgazmın faydaları *bedensel ve ruhsal olarak bir rahatlama sağlar, *daha kolay hamile kalınır. Orgazm sorunları ve bozukluklarının tipleri 1-anorgazmi: hiç orgazm olamama durumudur. Bu durum iç sıkıntısı, kişinin kendi kendine olan saygısı yitirmesi ve depresyon ile sonuçlanabilir. 2-rastgele anorgazmi: zaman zaman orgazm yaşanamaması durumudur. 3-koital anorgazmi: cinsel birleşme ile orgazm olamama ancak mastürbasyon vb. Gibi ile orgazm olma durumudur. 4-erken orgazm: çok nadir olarak görülür. Orgazm sorunları ve bozukluklarının nedenleri *ön sevişmenin eksik ve aceleye getirilmesi, *partnerin erken boşalma sorununun olması, *partnerin ereksiyon sorununun olması, *partnere karşı olan ilgi kaybı, *alkolizm, *depresyon ve üzüntü, *menopoza ilişkin östrojen azlığı, *vaginal akıntılar, *vaginanın geniş olması, *şeker hastalığı, *nörolojik bozukluklar ve nörolojik ilaç kullanımı, *problemli bir çocukluk geçirilmiş olunması, *düzenli ve sağlıklı bir aile yaşantısının olmaması, *ergenliğe geçiş döneminde problemli ve travmatik cinsel deneyimlerin yaşanması, *cinsel kimlik çatışmaları, *sosyo-kültürel yasaklamalar ve aşırı dinsel inançlar, *bilgisizlik, *cinsel taciz veya tecavüz yaşamak, *aldatılmak, *gebe kalma korkusu, *partnere güvenmeme, *cinsel ilişkiye zorlanmak, *duyarlı, bilgili, sıcak, yaşamı seven bir kadının nasıl olduğuna ilişkin yeterli rol modelinin bulunmayışı, *güvenilir, emin, sosyal açıdan kabul edilebilir ve özel bir atmosferde, ödüllendirici ve destekleyici koşullarda bir cinsel deneyime girişme olanağını bulamama vb. Orgazm sorunları ve bozukluklarının tedavisi Tedaviden amaç orgazmı cinselliğin en önemli amacı olarak görmekten vazgeçip, ön sevişme, uyarılma, cinsel tecrübe, zevk ve çiftlerin birbirlerinin bedenlerini daha yakından tanımaları için terapi veya cinsel danışmanlık hizmetleri, kadının üstte olduğu cinsel pozisyonların denenmesidir. Kadın gelmeye başlayınca, erkek mümkün olabildiğince hareketsiz kalmalı ve sert hareket etmemelidir. Meme uçları, kulak arkaları, bacakların iç yüzleri gibi erojen bölgeler uzun süre uyarılmalıdır. Cinsel istek, uyarılma, orgazm ve doyum döngüsünde ayrıntılar ne olursa olsun önemli olan klitoris uyarısının uygun şekilde, yaygın, ritmik, kesintisiz ve yeterli süre yapılmasıdır. *vakum cihazı: negatif basınç yaratan el kadar küçük bir cihazdır ve kitorise belirli süre belirli bir protokolle uygulandığında orgazm olmayı kolaylaştırmaktadır. Orgazm hakkında bilinmeyenler *kadınlarda sadece düşünce yolu ile hiçbir fiziksel temas olmadan da orgazm yaşanabilir. *her ilişkide orgazm yaşanacak diye bir kural yoktur. Zaman zaman orgazm olunmaması da son derece normal bir durumdur. *orgazm her iki eşte de aynı anda meydana gelebileceği gibi ayrı zamanlarda da olabilir. Aynı anda orgazma ulaşmak çok keyifli olsa da bir o kadar zor bir durumdur. Eşlerden birinin önce gelmesi hiçbir şekilde diğerinin orgazma ulaşmasını engellemez. *kadınların yaklaşık %50’i çeşitli nedenlerden ötürü orgazm taklidi yapmaktadır. *penis uzunluğunun kadının tatmin olmasıyla yani orgazmın şiddeti ile penis büyüklüğü arasında hiçbir ilişki yoktur. Ancak orgazm beyinde gelişen bir olaydır, kişinin psikolojisi ile yakından ilgilidir. Uzun ve kalın bir penisi görmek bir kadını daha fazla heyecanlandırabilir. *cinsel tepkileri normal olan her kadın cinsel birleşmede ya da mastürbasyonla her seferinde bir ya da birkaç orgazma ulaşabilir. *kadınlarda en şiddetli orgazmlarını 35'li yaşlarda yaşarlar. *kadın uyarılmaya başladıktan sonra orgazma ulaşabilmesi için ara vermeden aynı tempoda uyarılmaya devam edilmelidir. *kadın orgazma varacağı anın geldiğinde eşine penisin girmesini istediğini söylemelidir. Çünkü bu arada kadının uyarılması durdurulursa isteği söner ve yeni baştan sevişmeye başlamak gerekir. *kadınlar uykuda da orgazm yaşayabilmektedir. *new scientist dergisinin haberine göre amerikalı bir cerrah olan dr.stuart meloy cinsel ilişkiye girmeden kadının orgazm olmasını sağlayan deri altına yerleştirilen implant adını verdiği bir aygıt geliştirdi. *abd'de kadınlarda orgazmı artıran “viacreme” adı verilen bir krem piyasaya çıktı. *orgazmın süresi ve şiddeti kişiden kişiye değişir. *kadınlar eşlerine mükemmel olduklarını hissettirmek ya da zevk almadıkları bir cinsel ilişkiyi kısa yoldan bitirmek istedikleri veya eşine onun "yetersiz" olduğu duygusunu yaşatmamak ve öte yandan da yine eşinde kendisinin "yetersiz olduğunu" kanısını uyandırmayı engellemek için çoğu zaman orgazm taklidi yaparlar. *en yoğun orgazm yaklaşık ilk 5 dakika içinde gerçekleşmektedir. Erken boşalma (prematür ejakülasyon) Erken boşalma, genellikle eşin cinsel doyuma ulaşmasından önce oluşan ejakülasyon olarak tanımlanabilir. İlk kez ilişkiye giren genç erkeklerde sık görülür. Sorunun hafif yaşandığı durumlarda en iyi ölçüt cinsel birleşmenin her iki eş için tatmin edici olup olmadığının sorgulanmasıdır. Erken boşalma genellikle birincil bir sorundur. Erken boşalma, gerginlik, stres ve seyrek cinsel ilişki sonucu geçici ve ikincil bir sorun olarak da ortaya çıkabilir. Boşalma yetmezliği Yoğunluğu ve süresi yeterli bir cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli ya da yineleyici bir biçimde orgazmın gecikmesi ya da olmaması şeklinde tanımlanır. Boşalmanın hiç olmaması (mastürbasyon, uyku ve cinsel ilişki sırasında), kısmen oluşması (mastürbasyonda oluşan ancak cinsel partnerle ilişkide gerçekleşmeyen boşalma) ya da uzun süren bir uyarılma veya cinsel birleşmeye karşın ejakülasyonda gecikme şeklinde ortaya çıkabilir. Boşalmanın hiç olmaması çoğu kez organik patolojiye işaret eder. Bazı ilaçların kullanımı boşalmayı geciktirebilmektedir. Benzer bir tablo olan retrograd ejakülasyonda orgazm duyumu alınmakta ancak penisten dışarıya bir ejakülat çıkmamaktadır. Mesanedeki iç sfinkter aktivitesinin inhibe olması sonucu ejakülatın mesane için atılmasıyla oluşan genellikle prostatektomi, diyabet, nöroleptik kullanımı gibi organik nedenlere bağlı ortaya çıkan bir sorundur. Seminal sıvı içermesi nedeniyle ilişkiden sonraki idrarın bulanık gelmesi tanıda değerli bir bulgudur. Cinsel ağrı bozuklukları 1. Vajinismus: vajen girişindeki kasların spazmı sonucu, cinsel birleşme girişiminin olanaksız hale geldiği ya da son derece ağrılı olduğu durumdur. Kasılmalar cinsel birleşme girişimine koşut olarak ortaya çıkmakta ve vajinismuslu kadın bu kasılmalar üzerinde kontrolü olmadığını düşünmektedir. Birincil tipte bir cinsel işlev bozukluğu olup, uygun biçimde tedavi edilmezse yaşam boyu sürebilir. Evlilik içi sorunlar tabloya eklenmemişse tedaviye iyi yanıt vermektedir. Vajinismus, birincil bir cinsel işlev bozukluğu olmakla birlikte, nadiren vajinal travmalara, iyi yapılmamış epizyotomiye ya da tekrarlayıcı vajinal enfeksiyonlara ikincil olarak gelişebilir. Bu tür durumlarda cinsel birleşmenin ağrılı olması zaman içinde perine kaslarında spazma neden olarak ikincil vajinismus sorununa yol açabilir. Vajinismuslu kadınların çoğunda vajinal penetrasyona ilişkin korku vardır. Bu nedenle vajinismuslu kadınlar tampon kullanmaz ve jinekolojik muayeneden kaçınırlar. Zaman zaman da doğum yapmayla ilgili korkular yaşarlar. Çoğu, genital bölgelerinin çirkin ve rahatsızlık verici bir görüntüsü olduğuna inanırlar. Vajenlerin çok küçük, penisin ise iri olduğunu düşündüklerinden cinsel birleşmenin ağrılı ve kanlı olacağından endişe ederler. Vajinismuslu olgularda çoğunlukla sınırlı da olsa uyarılma ve orgazm yaşarlar. Bu nedenle, cinsel birleşme sağlanmasa da doyurucu bir cinsel yaşam sürdürebilirler. Cinsel ilgi azalması ve orgazm bozukluğunun tabloya eklendiği durumlarda tedavi güçleşmektedir. Vajinismus sorunu çözülmediğinde, eşlerinde erken boşalma, cinsel ilgi ve istek azalması ya da erektil yetmezlik gibi sorunların görülme sıklığı oldukça fazladır. Vajinismusda, profesyonel yardım, konuyu bilen, seks terapilerinin yanı sıra evlilik terapileri konusunda da deneyimi olan terapistler tarafından verilmelidir. Vajinismus sorunuyla ilgili bir başka gerçek, hekimlerin uygunsuz tedavi girişimleridir. Önerilen anestezik ve ağrı giderici pomatlar, hastanın ağrı duyacağına ilişkin beklentilerini artırmakta, himenektomi ise psikoterapötik yaklaşımları olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür fiziksel girişimleri ya da öğüt verici olmaktan öteye gitmeyen ve terapistten daha çok “baba” tavrını andıran “psikolojik” yaklaşımların yararı olmamakta, tersine kadındaki çaresizlik duygularını artırmaktadır. Sorunun özüne inmeyi amaçlayan psikoanalitik yönelimli yaklaşımlar ise tedavisi aciliyet gerektiren vajinismus sorunun çözümünü geciktirmekte ve hastanın umutsuzluk ve çaresizlik duygularını pekiştirebilmektedir. 2. Disparoni: ağrılı cinsel birleşme anlamına gelir. Ağrı vagen girişinde hissediliyorsa etyolojide daha çok uyarılma eksikliği, vajinal enfeksiyon ve bartolin kisti gibi nedenler araştırılmalıdır. Ağrı derin penetrasyonla artıyorsa etiyolojide vajinal veya pelvik enfeksiyonlar, over patolojileri ve endometriozis gibi organik nedenler aranmalıdır. Ağrı cinsel birleşmenin süresi uzadıkça azalıyor ve kayboluyorsa uyarılma eksikliği düşünülmelidir. Çünkü süre uzadıkça uyarılmanın artmasına bağlı vajinal lubrikasyon artar, vagen kasları gevşer ve ağrı kaybolur. Sürenin uzaması ağrının şiddetini azaltmıyor, tersine artırıyorsa organik nedenlerin bulunma olasılığı artar. Ağrılı boşalma ve disparoni: nadir görülen bir bozukluktur. Ağrılı ejakülasyon genellikle uretra, prostat ve mesane enfeksiyonu gibi durumlarda oluşur. Bu tür sorunu olan erkekler ejekülasyon sonrasında peniste yanma hissinden yakınırlar. Ağrılı ejakülasyon veya ejakülasyon sonrası oluşan ağrı, erkeğin ejakülasyonla ilgili kaygısı nedeniyle perine kaslarında spazm oluşmasına bağlanmıştır. Dispareninin nedeni çoğunlukla fiziksel olup, lokal bir enfeksiyon veya frenulum yırtıkları en sık nedenlerdir. Diğer (başka türlü adlandırılamayan) cinsel işlev bozuklukları 1. Cinsel fobiler: tek bir sorun olarak ortaya çıkabileceği gibi cinsel ilgi, istek ve uyarılma bozukluğu ile birlikte de görülebilir. Korkular, sınırlı olabileceği gibi, her türlü fiziksel yakınlaşmadan kaçınma gibi yaygın biçimlerde de görülebilir. Bu tür yaygın fobiler cinsel uyarılmayı tümüyle engellediğinden cinsel doyumu belirgin olarak azaltırlar. Cinsel fobilerin çoğu yanlış bilgi ve abartılı beklentilerle ilişkilidir. 2. Cinsel doyum bozuklukları: cinselliğin önemli bir boyutu da verdiği doyumdadır. Bir bireyin cinsel yaşamının doyuruculuk düzeyi cinsel işlevlerinin niceliği kadar, eşler arasındaki ilişkinin niteliği ile de belirlenir. Araştırmalar, cinsel doyum eksikliğinin, cinsel işlev bozukluklarından çok çeşitli cinsel güçlüklerle (yetersiz sevişme, zevke konsantre olamama gibi) daha yakından bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır. 3. Maskelenmiş bozukluklar: depresyon, çeşitli ilaçlar, bazı jinekolojik hastalıklar, anksiyete bozuklukları ve infertilite gibi durumlar cinsel işlev bozukluklarına neden olabilecekleri gibi mevcut cinsel işlev bozukluğunu da maskeleyebilirler. Tedavi İncelemeler sonunda sorunun kaynağının organik olduğuna karar verilen hastalarda uygun tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda organik kaynaklı ereksiyon yetersizliklerinde penis protezi uygulamaları oldukça yaygınlaşmıştır. Psikolojik tedaviler ise organik ve psikolojik kaynaklı tüm olgularda endikedir. Özellikle yeterince hazırlanmamış, psikolojik yardım almamış olgularda organik etiyolojiye yönelik tedavilerin başarısı düşmektedir. Psikolojik tedavilerde ilk adım, hastadaki hatalı bilgi ve inanışların düzeltilmesi olmalıdır. Bundan sonraki aşamada, günümüzde en yaygın kullanılan yöntem davranışçı kurama dayalı uygulamalardır. Özellikle prematür ejakulasyon ve performans anksiyetesinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedaviye, cinselliği yaşamada koitus, ejakulasyon gibi belirli bir noktaya yönelmemekle başlanabilir. Yaşamın bütünlüğü içinde cinsellik, çeşitli boyutlarıyla yaşanabilecektir. Bu nedenle öncelikle hastanın rahat olabilmesi sağlanmalıdır. Ancak, en önemli noktalardan birisi, hastaya "rahat ol" demek yerine nasıl rahat olunacağının öğretilmesidir. Burada da genellikle “gevşeme teknikleri” kullanılmaktadır. Tedavinin ileri aşamalarında hasta; çeşitli egzersizlerle kendi ve eşinin bedenini tanıma, korkusuzca dokunabilme, yaklaşabilmeyi öğrenecektir. Endikasyon konulduğunda psikoanalitik, davranışçı ya da bilişsel psikoterapi teknikleri de kullanılmaktadır. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde bilişsel – davranışçı tedavi 1950’ lerin sonunda, öğrenme teorisine dayanan müdahaleler ilk kez ortaya çıktı. Wolpe (1958) cinsel işlev bozukluğunu, cinsel bir duruma karşı koşullu anksiyete tepkisi olarak ve dolayısıyla gevşeme ve sistematik ve aşamalı duyarsızlaştırma ile tedavi edilebilir olarak kavramlaştırdı. Çoğu cinsel işlev bozukluğunun öne sürülen sebebi performans anksiyetesi, danışma ve iletişim yetersizlikleri ve cinsel aktivite boyunca bir seyirci rolünde olma varsayımı idi. Cinsel ilişki, ilgi ve istek, uyarılma, doyum ve rahatlama olmak üzere 4 aşamadan oluşur. Bu aşamaların birinde veya birkaçında engellemenin ortaya çıkması cinsel işlev bozukluğuna yol açar. Seks terapisinin temelini oluşturan ve özel duruma bağlı çeşitli önem dereceleri olan birkaç prensip vardır. 1- Performans anksiyetesinin giderilmesi 2- Eğitim 3- Tavır değişimi teşvik etme 4- İletişimi arttırma 5- Yıkıcı seks rollerini ve yaşam biçimlerini değiştirme 6- Fiziksel veya tıbbi müdahaleler 7- Cinsel davranışı değiştirme ve etkili seks tekniğini öğretme 8- Değişiklik için karşılıklı sorumluluğun önemini belirtme Tedavi edilen en yaygın işlev bozuklukları şunlardır: Orgazm ile ilgili işlev bozukluğu: odak ve süre bakımından yeterli olan ve başka bir eksen ı tanısı veya bir maddenin yada tıbbi koşulun doğrudan etkileri tarafından açıklanmayan normal bir cinsel heyecanın ardından orgazmın gecikmesi veya olmaması. Erken boşalma: gerçekleşmesi istenen zamandan daha önce asgari bir cinsel uyarılma ile ve bir maddenin doğrudan etkileri olmaksızın erkeğin erken boşalması sorunu. Kadının cinsel uyarılma işlev bozukluğu: kadını uyarılmasının fiziksel belirtisi olan sulanmakabarma tepkisine ulaşamaması veya bu tepkiyi sürdürememesi. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Erkeğin ereksiyon işlev bozukluğu: erkeğin cinsel aktivitenin bitimine kadar yeterli ereksiyona ulaşamama veya ereksiyonu sürdürememesi. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Yetersiz cinsel arzu: cinsel aktivitede, yaş ve kişinin yaşam bağlamını dikkate alarak, şehvetin ve cinsel fantezinin yetersiz olması veya hiç olmaması. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Cinsel soğukluk: bir partnerle hemen her türlü cinsel temastan kaçınma veya cinsel temastan aşırı derecede nefret etme. Tedavi sorunları: En yaygın biçimde çoğu seks terapisinin bir parçası olarak yer alan tedavi müdahalesi, cinsel ilişkiyi yasaklamanın yanında ev ödevi olarak ten mesajı (duyusal odak) ile başlayan cinsel görevlerin aşamalı bir dizinidir. Bu, teorik olarak, performans anksiyetesini azaltır. Önemli olan yeni tensel deneyimler keşfetmektir. Egzersizlerin 3 amacı vardır; 1- Cinsel ilişkiye odaklı olmayan yaklaşımlara getirerek performans anksiyetesini gidermek 2- Çifti kendi cinsel deneyimlerine ve duygularına kapılmaya teşvik ederek seyirci rolünü yok etmek 3- Cinsel iletişimi arttırmak Terapinin bilişsel yönleri başlangıçta basitçe duyguları harekete geçirmek gibi görülebilir. Fakat çoğu cinsel performans endişesi, temel inançlar, çarpık otomatik düşünceler ve işlevsiz şemalarda yatmaktadır. Bilişsel çalışmanın önemli bir kısmının gerçek cinsel aktiviteye hazırlık aşamasında yapılması gerekir. Dolayıyla ev ödevleri davranışsal görevlerin yanı sıra, hastaların cinsel tepkisini engelleyen kendi ifadelerini belirlemeye odaklanır. En tipik çarpık düşünceler arasında; ereksiyonu cinsel istek ve erkeklikle bir tutmak, orgazmı cinsel zevkle bir tutmak ve cinsel istek eksikliğini çekicilikle bir tutmak yer alır. Seksin performans olarak kavramlaşmasına meydan okumak çoğu kez bilişsel çalışmanın temel meselesidir. Terapistin yardımıyla, hastaların cinsel duruma karşı olağan reaksiyonları olan korku, anksiyete ve nefret veya kaçınma gibi tepkilerin üstesinden gelmelerine yardımcı olmaya yönelik bireysel başa çıkma ifadeleri oluşturur. Hastalara yatak odasındaki başarısızlık hakkındaki en kötü korkularını belirleyip tekrar değerlendirmeleri ve yatak odasının çoğu zaman bireysel problemlerin ve ilişki sorunlarının ortaya çıktığı bir arena olduğu anlamaları konularında yardımcı olmak terapinin önemli bileşenleridir. Hastaların, biliş ve duyguları arasındaki mesafeyi kapatmalarına yardım etmeye yarayan klinik araçlardan biri değiştirilmiş bir işlemsel analiz çerçevesidir. Hastalardan, kafalarının içinde çocukluklarından bu yana önemli bilgilerini kaydettikleri iki kaset olduğunu tahayyül etmeleri istenir. Çocuk adı verilen kaset kişinin tüm duygusal anlarını bilen bir sırdaştır. Kasetin bir yüzünde (ürkek, sinirli, muhtaç çocuk) tüm korku ve duygusal geri çekilme tepkileri yer alır. Arka yüzünde (neşeli çocuk) tüm mutlu, çekinmesiz, neşeli duygusal anılar kayıtlıdır. Ana-baba denilen kasetinde iki yüzü vardır. Yargılayıcı ana-baba kasetin, tüm emirlerin ve yasakların, olması gerekenlerin ve olmaması gerekenlerin ve çocukluğun ilk döneminden bu yana ana babadan, öğretmenden, dinden ve toplumdan biriken diğer eleştirel tavırların yer aldığı yüzüdür. Bu kasetin arka yüzü sadece başkalarının eğitimi değil, asıl önemlisi özeğitimi sağlayan eğitici ana-babadır. Böylece duygusal tepkiler çocuk kasetinden gelirken, tavı ve fikirler de ana baba kasetinden gelir. Üçüncü bir eleman (yetişkin) kasetlerden ve çevreden gelen girdileri, mantıklı kararlar vermek için işleme tabi tutar. Terapide yapılacak olan şeyin, güzel bir seks yaşamak için neşeli çocuğun yatak odasına getirilmesi olduğu açıklanmaktadır. Terapide yapılacak olan diğer şey, bazı yargılayıcı ana-baba ifadelerini, ürkek/sinirli çocuk, kendini güvende hissedip, neşeli çocuğun gelip oynaması için yatak odasını terk etsin diye, eğitici ana-baba ifadeleri ile değiştirmektir. Bilişsel – davranışçı bakış açısı Cinsel fonksiyonlar biyofiziksel ve psikososyal cinsel sistemlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkarlar. Bu sistemlerden herhangi birinde meydana gelen olumsuz belirtiler fonksiyon bozukluğuna yol açarlar. Davranışçı açıdan bakıldığında, tüm diğer davranışlar gibi cinsel davranışlarda öğrenilmiş davranışlardır. Cinsel açıdan normal fonksiyonda bulunabilen kişiler cinsel uyaranlara karşı doğru tepkiyi vermeye öğrenmişlerdir. Cinsel fonksiyon bozukluğu gösteren kişiler ise çeşitli nedenlerden dolayı yanlış tepkiler vermeyi öğrenmişlerdir. Tedavide yanlış tepkilerin düzeltilmesinde ev ödevlerinden yararlanılır. Ancak, bazı durumlarda ev ödevlerine karşı gösterilen olumsuz tepkiler kaçınma davranışına yol açmakta ve ödevler yapılamamaktadır. Bilişsel bakış açısına göre ise ödevlere karşı gösterilen olumsuz tepkiler çeşitli düşünce ve imajlardan kaynaklanmaktadır. Bu düşünce ve imajlar otomatik olarak ortaya çıkarlar. Otomatik düşünceler aynı zamanda olumsuz duygularla ilgilidir. Terapide ödevlerin yapılmasını engelleyen otomatik düşünce ve imajlar cinsellikle ilgili daha genel ve olumsuz tutumları yansıtırlar. Bu olumsuz tutumlar ise kişinin ve yakın ve uzak geçmişindeki yaşantılardan kaynaklanmaktadır. Bilişsel – davranışçı bakış açısına göre, yanlış cinsel tepkilerin öğrenilmesi ‘’hazırlayan’’, ‘’ortaya çıkaran’’^ve ‘’sürdüren’’ faktörlere ve bu faktörler arasındaki ilişkilere bağlıdır. Hazırlayan faktörler Ailenin ve toplumun cinselliğe bakış tarzı Aşırı tutucu, dindar yetiştirilme biçimi Eksik yada yanlış cinsel bilgi Cinsellikle ilgili gerçek dışı beklentiler Anne- baba arasındaki olumsuz ilişki biçimi Erken travmatik yaşantılar Eşler arasındaki iletişim biçimi Uyarılma eşiğinin yüksek olması Nevrotik kişilik özellikleri Yakınlaşma sorunları Cinsel istismara maruz kalma Ortaya çıkaran faktörler Eşler arasında uyumsuzluk Cinsel iletişim sorunları Eşin cinsel bir sorununun olması Performans anksiyetesi Fiziksel yada psikiyatrik hastalıklar Yorgunluk ve stres Aşırı alkol veya ilaç kullanımı Hamile kalma korkusu Evlenme Evlilik öncesi ve dışı ilişkiler Travmatik cinsel yaşantı Sürdüren faktörler Sorunun çözümü ile ilgili yanlış uygulamalar Çok sık cinsel ilişkide bulunma Cinsel ilişkiden kaçınma İlişkiye kendini verememe Performans anksiyetesi Suçluluk ve utanç duyguları Eşin tepkileri Bilişsel davranışçı tedavilerde amaç, yanlış öğrenilmiş tepkilerin yerine yeni ve doğru tepkilerin öğrenilmesine olanak sağlamaktır. Yeni ve doğru tepkilerin öğrenilmesi için de öncelikle nelerin yanlış öğrenilmiş olduğunun bilinmesi gerekir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce çok yönlü ve detaylı bir değerlendirme yapılması çok önemlidir, çünkü tedavinin başarılı olup olamayacağı buna bağlıdır. Değerlendirme Değerlendirme aşaması çiftin ve sorunun özelliklerine bağlı olarak değişmekle birlikte, genellikle 2-4 görüşmede tamamlanır. Değerlendirme sırasında hasta ve eşi ile hem ayrı ayrı hem de birlikte görüşülür. Görüşme sıklığı hafta bir veya iki kezdir. Değerlendirme görüşmesinin amaçlarını şöyle özetleyebiliriz. 1- Sorunun ne olduğunu ve sorunla ilgili nelerin değiştirilmek istendiğini anlamak ve tedavinin amacını belirlemektir. 2- Sorunu hazırlayan, ortaya çıkaran ve sürdüren faktmrleri saptamak. 3- Bu formülasyon çerçevesinde uygulanacak tedavi planını oluşturmak. 4- Hastayı/çifti, sorunu ortaya çıkaran ve sürdüren faktörler ve olası çözümler konusunda düşünmeye cesaretlendirerek terapi sürecini başlatmak. Terapistin özellikle şu noktalara dikkat etmesi gerekir. 1- Anlayışlı ve destekleyici olmak: terapist, özellikle ilk görüşmelrde sırf bilgi almak uğruna çifti çok fazla zorlamamalı, biraz zaman tanımalıdır. Ayrıca bu konudaki sorunlarını fark edip çözüm aramaya geldikleri ve cesaretle sorunlarını anlatmaya çalıştıkları için onları desteklemelidir. 2- Cinsel konular hakkında rahat ve açık bir biçimde konuşmak 3- Ortak bir dil oluşturabilmek: genel olarak kural, hastanın sorunu anlatılırken kullandığı kelimelere dikkat ederek mümkün olduğu kadar aynı kelimeleri kullanmaktır. Değerlendirme sırasında genel olarak çiftten şu alanlarda bilgi toplanır. Cinsel sorun: tanımı, ilk ortaya çıkışı, gelişmesi, nedenleri, uygulanan çözüm yolları, soruna eşlik eden düşünce ve duygular, sorunu yaşamı ve evliliği etkileme derecesi ve biçimi vb. Aile geçmişi ve erken çocukluk yaşantıları: anne- babasının birbiriyle ilişkileri, hastanın anne babasıyla ilişkileri, ailenin cinsel konulardaki tutumları, yetiştiriliş biçimi, travmatik yaşantılar vb. Cinsel gelişim ve yaşantılar: ergenlik dönemi, menstürasyon, gece boşalması, mastürbasyon, ilk cinsel yaşantı, cinsel deneyimler, homoseksüel yaşantı, cinsel travmalar vb. Cinsel bilgi ve inançlar: bilgi düzeyi, bilgi kaynakları, cinsiyeti ile ilgili düşünce ve duyguları, vücudu ile ilgili düşünce ve duyguları, karşı cins ile ilgili duygu ve düşünceleri, beklentileri vb. Eşi ile ilişkileri: evlenme şekli, eşine karşı duyguları, ortak ve ayrı yönleri, sosyal yaşantıları, iletişim biçimi vb. Stres kaynakları: mesleki sorunlar, ekonomik sorunlar, günlük zorluklar, ilişkisel sorunlar vb Ev ortamı: evdeki kişi sayısı, oda sayısı, evin fiziksel özellikleri, yatılı misafirlik vb Sağlık durumu: önemli hastalıklar, ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, alkol kullanımı vb. Eğer hastada tedavi edilmesi gereken biyojenik bir bozukluk varsa, tedavi edilmeden cinsel tedaviye başlanmamalı. Evlilik sorunlarının bulunması durumlarında tedaviye evlilik sorunlarından başlanmalı, evlilik ilişkisinde düzelme olmadıkça cinsel tedaviye geçilmemeli. Eğer hastada cinsel soruna eşlik eden diğer bir psikiyatrik belirti varsa, tedaviye önce bu psikiyatrik sorunun tedavi ile başlanmalı. Belirgin bir düzelme olmadan cinsel tedaviye geçilmemeli. Tedavi Bilişsel – davranışçı cinsel terapi yaklaşımının amaçları şöyle özetlenebilir: 1- Cinsel bilgi eksikliğinin giderilmesi 2- Eşler arasındaki iletişimin zenginleştirilmesi 3- Ev ödevlerinin yapılmasını engelleyen olumsuz otomatik düşüncelerin ve hatalı düşünme biçimlerinin fark edilmesi, bunların yerine olumlu ve doğru düşüncelerin geliştirilmesi 4- Sorunun ortaya çıkmasına yok açan hatalı davranışların fark edilmesi, bunların yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi. Cinsel bilgi eksikliğinin giderilmesi ve yanlış bilgilerin düzeltilmesi: Cinsel bilgi düzeyinin yükseltilmesinde çeşitli resim, çizim, kitap, yada kasetlerden yararlanılabilir. Görüşmede hastaya/çifte cinsel konularda bilgi veren bir kitap satın almaları ve her hafta bu kitabın bir bölümünü okumalarını ev ödevi olarak verilir. Daha sonraki görüşmede ise okunan bölümle ilgili geri bildirim alınır. Tedavi açısından özellikle üzerinde durulması gereken yanlış inançlardan biri, bir kadın ile bir erkeğin bir araya gelmesi ile tam ve tatminkar bir ilişki kendiliğinden gerçekleşirdir. Böyle durumlarda eşlere, cinsel ilişkinin öğrenilmesi gereken bir beceri olduğu anlatılmalıdır. Eşler arasındaki iletişimin zenginleştirilmesi: Önce çift ile birlikte birbirlerini ifade etmekte zorluk çektikleri konular belirlenir ve bu konularla ilgili liste hazırlanır. İfade etmekte en az zorlanılan konu listede birinci sırada yer alır. Listenin hazırlanmasında zorluk derecesine göre aşamalı olarak kolaydan zora doğru bir sıralama yapılır. Hazırlanan listeye göre her görüşmede bir madde ele alınır. Söz konusu maddeyi eşler sırasıyla birbirlerine anlatırlar. Daha sonra aynı madde ev ödevi olarak verilir. Ev ödevlerinin yapılmasını engelleyen olumsuz otomatik düşüncelerin ve hatalı düşünme biçimlerinin fark edilmesi, bunların yerine olumlu ve doğru düşüncelerin geliştirilmesi: Her görüşmenin sonunda o görüşmede ele alınan konularla ilgili ev ödevleri verilir. Ev ödevleri bilgi düzeylerinin arttırılması, iletişim becerilerinin geliştirilmesi, cinsellikle ilgil yanlış inanç ve tutumların fark edilmesi yada yeni cinsel yaşantıların oluşturulması gibi farklı şekillerde olabilir. Ödevler hastanın/çiftin sorunlarına göre ve tedavinin hızına göre belirlenir. Ödevlerle ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: Ödevin ne olduğu, amacı ve mantığı açık ve detaylı bir bir biçimde anlatılmalı. Hastanın/çiftin ödevi tam olarak anlayıp anlamadığından emin olabilmek için ödevin ne olduğu tekrarlattırılamlıdır. Hatanın/çiftin ödev ile ilgili duygu ve düşünceleri araştırılmalı, olumsuz düşünce ve tutumlar varsa üzerinde çalışılmalıdır. Her görüşmenin başında o haftadaki ödev hakkında geribildirim alınmalıdır. Verilen bir ödev tam anlamıyla yapılmadan bir sonraki aşama ile ilgili ödev verilmemeli. Her görüşmede tek bir aşama ile ilgili ödev verilmeli, hastanın kendi kendine bir sonraki aşamaya geçmesine izin verilmemelidir. Cinsel tedavi sırasında verilen ödevlerin yapılmasında bazı zorlukların ortaya çıkması doğaldır. Genellikle, uzun süredir sorun olan bir konu ile ilgili yeni öğrenilmeye çalışılan bir ödevi yapmak elbette kolay değildir. Ödevlerin yapılmamasında pek çok neden rol oynayabilir. Terapist, öncelikle ödevin neden yapılmadığını ve ödevle ilgili ne gibi zorlukların yaşandığını iyice soruşturmalıdır. Bazı durumlarda ödevin yapılmaması tedaviye gösterilen dirençle ilgili olabilir. Böyle durumlarda direncin nedenlerinin araştırılması ve bilişsel model esas alınarak üzrinde çalışılması gerekir. Sorunun ortaya çıkmasına yok açan hatalı davranışların fark edilmesi, bunların yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi: Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde hatalı davranışlar yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi için yararlanılabilecek tekniklr iki grupta özetlenebilir. Birincisi bütün cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde ortak olarak yararlanılan davranışsal teknikler, ikinci grupta ise işlev bozuklukları için stesifik olarak yararlanılabilecek davranışsal teknikler yer alır. Tüm cinsel işlev bozukluklarında ortak olarak kullanılan davranışsal teknikler: Cinsel birleşme yasağı: Tüm cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde, ilk olarak yapılması gereken, hastaya/çifte tedavide belli bir aşamaya gelene kadar cinsel birleşmede bulunmanın yasak olduğunun anlatılmasıdır. Cinsel birleşme yasağı konulmasının iki nedeni vardır. Birincisi, hatalı davranışların yerine doğrularını koymadan yapılacak olan cinsel birleşme girişimleri büyük olasılıkla gene başarısız olacaktır, buda çiftin tedaviye olan motivasyonunu azaltacaktır. İkincisi ise zaten cinsel birleşme nedeniyle kaygılanmakta olan hastanın kaygılarını ortadan kaldırmaktır. Bu arada çifte, sadece cinsel birleşmenin yasaklandığı ama bunun dışındaki her türlü cinsel yaklaşmanın serbest olduğu ifade edilmelidir. Duyumlara odaklanma egzersizleri: Özellikle, cinsel işlev bozukluğunun uzun süre devam ettiği durumlarda bazı çiftler, giderek her türlü cinsel yakınlaşmadan kaçınmaya, hatta zamanla birbirlerine dokunmamaya başlarlar. Böyle vakalarda, tedaviye duyumlara odaklanma egzersizleri ile başlanır. Cinsel ilişkide en temel davranış dokunmaktır. Dolayısıyla tatminkar bir cinsel ilişki için eşlerin birbirlerine yeterince dokunmaları ve nasıl dokunacaklarını bilmeleri gerekir. Duyumlara odaklanma egzersizlerinin 3 aşaması vardır. Bunlar: 1- Genital alan dışındaki duyumlara odaklanma egzersizleri: bu egzersizin amacı; eşlerin rahat ve endişesiz bir durumda fiziksel yakınlık kurabilmelerine, cinsel arzu ve duygularını birbirlerine açıkça ifade edebilmelerine yardımcı olmaktır. Ayrıca bu egzersizler yoluyla eşler birbirlerine cinsel bir teklifte bulunabilme ve istekli olmadıklarında bu teklifi kabul etmeme cesareti de kazandırır. Bu egzersizle ilgili çifte verilen ödev, çiftin çıplak olarak ve kaşık pozisyonunda yatağa uzanmalarıdır. Kaşık pozisyonunda eşler yüzleri aynı yöne dönük olarak yan yatarlar. Önce eşlerden birinin genital bölgeler hariç olmak üzere eşini okşaması istenir. Bu arada diğer eş hareketsiz bir şekilde yatmaya devam eder. Hareketsiz durumda yatana ‘alıcı’ diğerine ise ‘verici’ denir. Bu arada alıcı durumunda olan eş nerelerine dokunulduğunda hoşlandığını yada hoşlanmadığını, nasıl dokunulmasından daha çok hoşlandığı gibi konularda verici durumunda olan eşine sözel veya davranışsal olarak geribildirimde bulunur. Daha sonra alıcı ve verici olan eşler değişirler. Bu egzersizde kesinlikle cinsel uyarılma olması amaçlanmaz. Ancak uyarılma olursa çiftlere bunu engellemeye çalışmamaları söylenir. Eşlerden biri veya ikisi bu egzersizden sonra mastürbasyon yapmak isterse, birbirlerinin yanında olmamak şartıyla, buna izin verili. Çiftin bu ve bundan sonraki egzersizleri hafta 3 defa yapması istenir. 2- Genital duyumlara odaklanma egzersizleri: amaç; eşlerin rahat ve endişesiz bir durumda cinsel arzu ve duygularını açıkça ifade edebilmelerine ve birbirlerine erotik zevk vermelerine yardımcı olmaktır. Çifte verilen ödev, çiftin çıplak olarak kaşık pozisyonunda veya istedikleri bir pozisyonda yatağa yatmalarıdır. Genital bölgelere ve göğüslere dokunmak serbesttir. Yine eşler birbirlerine önceki egzersizde olduğu gibi geri bildirim verirler. 3- Vajinal duyumlara odaklanma egzersizleri: amaç; eşlerin rahat ve cinsel açıdan uyarılmış bir konumda iken tam bir cinsel birleşmede bulunmadan vajinal duyumlardan zevk alabilmelerine yardımcı olmaktır. Çifte verilen ödev, her iki eşte belirli bir uyarılma olduktan sonra, penisin vajina içine girmesi ancak hareket ettirilmemesidir. Bu egzersiz yapılırken çeşitli pozisyonlar denenebilir. Bu aşamadan sonra genital duyumlara odaklanma, son olarak da genital olmayan duyulara odaklanma egzersizleri yapılarak ödev tamamlanır. Farklı cinsel işlev bozukluklarına özgü davranışsal teknikler Kadın cinsel işlev bozukluklarının tedavisi Cinsel ağrı bozukluğu: Vajinismus tedaviye vajinismus işlev bozukluğu ve uygulanacak tedavi biçimi hakkında çifte bilgi verilerek başlanmalı. Daha sonra yapılan değerlendirme görüşmesine göre, farklı tekniklerin uygulanmasına geçilir. Yararlı olabilecek bazı egzersizler: a) Bedeni ve vajeni tanıma egzersizleri: bazı hastalar çıplakken kendi bedenlerine yada vajenlerine bakmaktan aşırı derecede anksiyete duyarlar. Böyle durumlarda hastalara, her gün belli bir süre ayna karşısında çıplak olarak bedenlerini incelemeleri ödev olarak verilir. Daha sonra aşamalı olarak ayna ile vajene bakma ve vajene dokunma egzersizlerine geçilir. b) Nefes alma ve gevşeme egzersizleri: bazı hastalarda, birleşme denemeleri sırasında vajen kaslarına ek olarak karın, kalça ve bacaklarda da kasılmalar ortaya çıkabilir. Bu kasılmalara düzensiz nefes alma, nefesin hızlanması veya kesilmesi gibi belirtiler eşlik edebilir. Bu hastalara nefes egzersizleri yaptırmak ve söz konusu kas gruplarına ilişkin gevşeme egzersizlerini öğretmek yerinde olur. Sonra bu egzersizler ev ödevi olarak verilir ve hergün yapması istenir. c) Aşamalı genişletme egzersizleri: amaç, vajenin genişletilmesi ve içine bir şey girmesine alıştırılmasıdır. Bu amaca ulaşabilmek için çeşitli ebatlarda dilatörlerden yararlanılabileceği gibi hasta parmaklarını da kullanabilir. Genişletme egzersizlerinin en önemli özelliği aşamalı olarak yapılmasıdır. Egzersize işaret parmağının ilk boğumundan başlanır. Vejinaya sokulan işaret parmağı bir süre orada tutulur, sonra çıkarılır ve sonra yine sokulur ve bunu günde 10-15 kez yapması ödev olarak verilir. Bu başarıldıktan sonra ikinci boğuma kadar olan kısmın vajene sokulmasına geçilir. Bundan sonraki kısım iki parmağın yine aşamalı olarak vajene sokulmasıdır. Bu egzersizler aynı şeklide eşin parmakları ve farklı büyüklükteki tamponlarla da yapılabilir. Bu egzersiz için kayganlaştırıcılar kullanılabilir. d) Aşamalı koitus egzersizleri: buna önservişme sırasında penisin vajen değidirilmesi ödevi ile başlanır. Daha sonra penisin vajen girmesi ile ilgili egzersize geçilir. Bu egzersiz sırasında kontrolün kadında olması ve erkeğin hareketsiz olması istenir. Farklı pozisyonlar denenebilir ve kayganlaştırıcı yağlar kullanılabilir. e) Hayallem yoluyla sistematik duyarsızlaştırma: aşamalı koitus egzersizleri sırasında bir zorlukla karşılaşılırsa, hata ile birlikte bir liste hazırlanarak hasta için anksiyeteli durumlar hafiften zora doğru sıralanır. Daha sonra hasta görüşme sırasında rahat ve gevşek bir durumda iken listede yer alan bu durumlardan birini gözünde canlandırması söylenir. Hastaya anksiye duyduğunda hemen gevşemesi ve nefesini düzenlemesi ile ilgili yönergeler verilir. Sonra hastanın yine aynı durumu gözünün önünde canlandırması istenir. Buna hasta, söz konusu durumla ilgili anksiyete duymamaya başlayana kadar devam edilir ve aynı çalışma listede yer alan sonraki durum için tekrarlanır. Orgazm bozukluğu: tedaviye başlamadan önce çifte, tedavinin amacının birleşme sırasında orgazm değil, cinsel ilişki sırasında orgazm olmasının daha gerçekçi olduğu anlatılmalıdır. Tedavide olabilecek bazı egzersizler: a) Bedeni ve vajeni tanıma egzersizleri: b) Mastürbasyon ve birleşme egzersizleri: bu egzersize başlamadan önce hastanın mastürbasyon hakkındaki düşünce ve duygularının araştırılması önemlidir. Tedavinin başlangıcında verilen mastürbasyon egzersizinin amacı orgazma ulaşmak değil, kendi bedeninden erotik bir zevk alabilmeyi öğrenebilmektir. Hastaya, istemekle orgazma ulaşılamayacağı, yeterli kadar uyarılma olduğunda orgazmın kendiliğinden ortaya çıkacağı anlatılmalıdır. Bazı hastalarda, paradoksikal bir uygulama ile mastürbasyon sırasında orgazma ulaşmanın yasaklanması, orgazmın ortaya çıkmasından yararlı olabilir. Hastanın mastürbasyon yoluyla orgazma ulaşması sağlandıktan sonra eşinin yanında mastürbasyon yapması eşine geribildirim vermesi istenir. Bundan sonraki aşama hastanın eşinin hastaya mastürbasyon yapmasıdır. c) Hayalleme ve rol yapma egzersizleri: orgazma ulaşabilmek için kontrolün elden bırakılması gerekir. Bazı hastalar için kontrolü elden bırakmak çok zor ve utanç verici olabilir. Böyle hastalarla çalışırken hastaya, kendisini orgazma ulaşmış olarak gözünün önünde canlandırması yada orgazm olmuş gibi rol yapması ödev olarak verilebilir. Erkekte cinsel işlev bozukluklarının tedavisi Orgazm bozukluğu: erken boşalma tedavinin amacı, boşalma refleksinin denetim altına alınabilmesi ve boşalma olmadan sertleşmenin sürdürülmesidir. Yararlı olabilecek bazı egzersizler: a) Dur ve yeniden başla: amaç; sertleşme ortaya çıktıktan sonra, boşalma olmadan sertleşmenin azalmasını yada kaybolmasını sağlamaktır. Bunun için hastaya, penisini uyararak sertleşmeyi sağlaması, ancak boşalma refleksi ortaya çıkmadan hemen önce uyarmayı durdurması ve sertliğin kaybolmasını beklemesi, sonra tekrar uyarması ev ödevi olarak verilir. Bu arada uyarma sürelerinin uzatılması istenir. Daha sonra bu egzersizin duyumlara odaklanma ve ön sevişme sırasında uygulanmasına geçilir. Çifte, sertleşme ortaya çıktıktan sonra birbirlerinden uzaklaşarak, yan yana yatmalrı ve sertleşme tamamen kaybolana kadar birbirlerine dokunmamaları, sonra yeniden uyarmaya başlamaları ve bunu her seferinde 3-4 kez tekrarlamaları söylenir. Bundan sonraki aşamada ise penis vajene sokulur, ancak boşalma olmadan önce çıkarılır. b) Sıkma egzersizi: amaç, sertleşme olduktan sonra sertleşmenin giderilmesidir. c) İki elle germe egzersizi: amaç, sertleşme olduktan sonra sertleşmenin giderilmesidir. d) Hayalleme yoluyla sistematik duyarsızlaştırma: Boşalmanın olmaması ve geç boşalma a) Mastürbasyon ve birleşme egzersizleri: b) Hayalleme egzersizleri Uyarılma bozukluğu a) Mastürbasyon egzersizleri b) Birleşme egzersizleri PARAFİLİLER (CİNSEL SAPKINLIKLAR) Bir insanla cinsel birleşme yoluyla orgazma ulaşmaya yönelik cinsel etkinlik şeklinde tanımlanan “normal” cinsel eylemden sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde sapmadır. Zaman zaman yapılan farklı cinsel etkinlikler parafili olarak değerlendirilmez. Parafili denilebilmesi için, kişinin ancak zorunlu ve tekrarlayıcı bazı koşullara bağlı olarak orgazm olabilmesi gerekir. Bu koşullar şunlardır: 1. Uygunsuz cinsel nesnelerin kullanılması: sadece çocukların, hayvanların, ölülerin, eşyaların kullanılması. 2. Bedenin diğer bölgelerinin kullanılması: anal seks, oral seks, vb. 3. Zorunlu dış koşulların bulunması: fetişizm, transvestizm, gözetlemecilik, teşhircilik, sadomazoşizm. 1- egzibisyonizm (teşhircilik, göstermecilik) A. En az altı aylık bir süre boyunca, kişinin genital organlarını, bunu beklemeyen bir yabancıya göstermesi ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Bu fanteziler, cinsel dürtüler ya da davranışlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal meslek alanlarında ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Kişi cinsel organlarını, başkalarına göstermekten ya da böyle hayaller kurmaktan büyük bir haz alır. Bu davranışı genellikle beklenmedik bir yerde, zamanda ve bunu beklemeyen bir kişiye gösterir. Bir çoğu bu eylemden sonra mastürbasyon yaparak orgazm olur. 2- fetişizm A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin canlı olmayan nesneleri kullanmakla ilgili (örn. Kadın iççamaşırları) yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Kişi, bu cinsel dürtülerine göre davranmaktadır ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemleri (fantezileri) belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası sorunlara neden olmaktadır. C. Bu fetiş nesneleri aykırı-giyimde kullanılan kadın giysileri (transvestik fetişizmde olduğu gibi) ya da taktil genital uyarı sağlamak amacıyla tasarlanmış araçlarla (örn. Bir vibratör) sınırlı değildir. Bu kişilerde cinsel ilgi cansız nesnelere yöneliktir. Uyarıcı olarak kullanılan nesneler genellikle karşı cinsten birine ait eşyalardır. Bu amaçla en sık iç çamaşırları ve ayakkabılar kullanılır. 3- Frottörizm (sürtünmecilik) A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin rızası olmayan bir kişiye dokunması ve sürtünmesi ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Kişi, bu cinsel dürtülerine göre davranmaktadır ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemleri (fantezileri) belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası sorunlara neden olmaktadır. Bu kişiler daha çok toplu taşıma araçları gibi insanların kalabalık olduğu yerlerde başkalarına dokunarak ya da sürtünerek cinsel haz alırlar. 4- Pedofili A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin ergenlik dönemine girmemiş bir çocukla ya da çocuklarla (genellikle 13 yaşlarında ya da altında olanlarla) cinsel etkinlikte bulunma ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantazilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Kişi, bu cinsel dürtülerine göre davranmaktadır ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemleri (fantezileri) belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası sorunlara neden olmaktadır. C. Bu kişi en az 16 yaşındadır ve a tanı ölçütündeki çocuk ya da çocuklardan en az 5 yaş daha büyüktür. Not : 11-12 yaşlarında biri ile cinsel ilişki sürdüren geç ergenlik dönemindeki bir kişi buraya dahil değildir. Erişkin birinin sürekli ya da tekrarlayıcı bir biçimde çocuklarla cinsel ilişkiye girmesi ya da böyle fanteziler kurarak uyarılmasıdır. Daha çok karşı cinsten bir çocukla ilişki görülse de aynı cinsten çocukları da kullananlar vardır. Çocukları ilişkiye daha çok kandırarak veya tehdit ya da şantajlarla ikna ederler ancak bazen şiddet uygulama davranışı da gösterirler. 5- Cinsel mazohizm A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin hakaret edilme, dövülme, bağlanma ya da başka bir biçimde ıstırap çekme eylemi (taklidi değil gerçeği) ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Bu fanteziler, cinsel dürtüler ya da davranışlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmaktadır. Bu kişilerin cinsel olarak uyarılmalar ve orgazm olabilmeleri için manevi olarak aşağılanmaya ya da fiziksel acıduymaya gereksinimleri vardır. 6- Cinsel Sadizm A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin, başka birinin psikolojik ya da fiziksel olarak ıstırap çekmesi (hakaret etme de içinde olmak üzere) eylemi (taklidi değil gerçeği) ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantazilerinin, cinsel dürtülerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Kişi, buna onay vermeyen birine karşı bu cinsel dürtülerine göre davranmaktadır ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemleri (fantazileri) belirgin bir sıkıntıya ya da kişiler arası sorunlara neden olmaktadır. Sürekli ya da yineleyici bir biçimde başka birini manevi olarak aşağılayarak ya da fiziksel acı vererek ya da böyle hayaller kurmak suretiyle cinsel olarak uyarılma durumudur. 7-Transvestik Fetişizm A. En az 6 aylık bir süre boyunca, heteroseksüel bir erkekte, aykırı-giyim ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerin, cinsel dürtülerin ya da davranışların yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Bu fanteziler, cinsel dürtüler ya da davranışlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmaktadır. Heteroseksüel bir erkeğin kadın kıyafetleri giyerek uyarılmasıdır. Halk arasında ve medyada sıklıkla cinsel kimlik bozukluğu ile karıştırılır. Transvestik fetişizm vakaları, heteroseksüel bir yaşam sürerler ve kadın kıyafetleri giyip erkeklerle ilişkiye girmezler. Sıklıkla bu eylemlerini gizli olarak gerçekleştirirler ve kadın olduklarını iddia etmedikleri gibi kadın olarak da kabul edilmek istemezler. 8-Voyörizm (Gözetlemecilik) A. En az 6 aylık bir süre boyunca, kişinin bunu beklemeyen bir kişiyi çıplakken, soyunurken ya da cinsel etkinlikte bulunurken gözetleme eylemi ile ilgili yoğun, cinsel yönden uyarıcı fantezilerinin ya da davranışlarının yineleyici bir biçimde ortaya çıkması. B. Kişi, bu cinsel dürtülerine göre davranmaktadır ya da bu kişinin cinsel dürtüleri ya da düşlemleri (fantezileri) belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası sorunlara neden olmaktadır. Sürekli ya da yineleyici bir biçimde çıplak ya da cinsel etkinlikte bulunan insanları gizlice seyrederek ya da böyle hayaller kurarak uyarılma durumudur. 9-başka türlü adlandırılamayan parafili Bu kategori, herhangi özgül kategorilerden birinin tanı ölçütlerini karşılamayan parafilileri kodlamak içindir. Sadece bunlarla sınırlı kalmamak üzere örnekleri arasında telefon skatolojisi (açık saçık telefon konuşmaları), nekrofili (cesetler), parsiyalizm (sadece vücudun belirli bir bölümü üzerinde odaklaşma), zoofili (hayvanlar), koprofili (feçes), klizmafili (enema) ve ürofili (idrar) sayılabilir. Yukarıda anlatılan parafililere tam olarak uymayan ancak sürekli ya da yineleyici bir biçimde parafilik sayılacak eylemler ya da fantazilerle uyarılma durumudur. Örnek olarak telefonla açık saçık konuşmalar, cesetlerle cinsel ilişki kurma, bedenin sadece belli bölümlerine odaklanan cinsel etkinlikler, hayvanlarla cinsel ilişki kurma vb. Verilebilir. Sıklık Parafililerin sıklığı ile ilgili çok az güvenilir bilgi vardır. Genel toplumdaki sıklığının, vaka örneklerine dayalı tahminlerden daha fazla olduğu kabul edilir. Parafililer, daha büyük oranda erkeklerde görülmektedir. Fetişizm, büyük oranda her zaman erkeklerde görülür. Tüm parafililerin % 50'den fazlası 18 yaşından önce başlar.parafilik davranışın oluşumunun en sık görüldüğü yaş dilimi 15-25 yaş arasıdır. Nedenler Parafililerin nedenleri henüz aydınlatılamamıştır. Normal kabul edilen cinsel arzular ancak çocukluğun ileri dönemlerinde kurulur. Başlangıçta tüm insanlar çocukluklarının erken dönemlerinde parafili olarak kabul edilecek arzulara sahiptir. 5-6 yaşlarında bu arzular normal kabul edilen cinsel arzuların egemenliği altına girer ve etkileri zayıflar. Parafili her zaman kişinin psikoseksüel gelişimin daha erken aşamalarında takılmış olduğu anlamına gelir. Bazen kişi olgun cinselliğe hiç erişememiş ve erken aşamalarda gelişmesi durmuştur. Bazen de takılma olsa bile gelişim kısmen başarılmış ancak olgun cinsel yaşamda yaşanan zorluklar kişiyi daha kolay olan erken aşamalara geriletmiştir. Tedavi Tedavinin başarısı, genel olarak kişilik gelişimi ve olgunluk düzeyi ile paralellik gösterir. Kişilik gelişimi daha ileri düzeylerde olan ve ciddi bir kişilik patolojisi olmayan hastalarda tedavi daha kolay ve başarılı iken ağır kişilik bozuklukları gösteren kişilerde tedavi çok daha uzun sürer ve başarı oranı da çok yüksek değildir. Psikoterapi ile sonuç alınamayan ya da psikoterapi olanakları olmayan hastalarda ilaç tedavisi de kullanılabilir. CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI Cinsel kimlik bozuklukları, kişinin biyolojik cinsiyetinden ya da cinsel rolünden devamlı bir şekilde rahatsızlık duyması ile belirlenir. Cinsel kimlik, kişinin erkek ya da kadın olduğunu içsel olarak hissettiği ruhsal durumdur. Sağlıklı cinsel kimliği olan kişi, kesinlikle “ben erkeğim” ya da “ben kadınım” diyebilmelidir. Cinsel rol, kişinin iç cinsel kimlik duygusunun gözlenen dış davranış yansımasıdır. Uygun koşullarda, cinsel kimlik ve cinsel rol uyumludur; yani, kendisini kadın olarak algılayan her kadın, bunu dış dünyaya kadın gibi davranarak aktarır; benzer şekilde; kendisini erkek olarak gören her erkek, erkekler gibi davranır. Memelilerde, başlangıçta dokunun istirahat hali dişidir; fetüs geliştikçe, sadece androjenin ( testislerin gelişiminden sorumlu y kromozomu ile uyarılan) eklenmesi, erkeği oluşturur. Testislerin ve androjenin yokluğunda, dişi dış genital organlar gelişir. Bu nedenle, erkeklik ve erkeğe özgü özellikler fetal ve perinetal androjenlere bağlıdır. Çocuklar yetiştirildikleri cinsiyet ( kararlaştırılan cinsiyet olarak da bilinir) ile uyumlu bir cinsel kimlik geliştirirler. Yaşamın ilk yıllarında anne-çocuk ilişkisinin niteliği, cinsel kimliğin belirlenmesinde çok önemlidir. Aşağılayıcı ve hostil annelik cinsel sorunlara neden olabilir. Bazı çocuklara, karşı cinsin cinsel kimliğini benimserlerse, daha çok değerli olacakları mesajı verilir. Annenin ölümü, uzamış yokluğu veya çökkünlüğüyle de tetiklenen cinsel kimlik sorunlarında, küçük erkek çocuk tamamen annesiyle özdeşleşebilir, yani onun yerini almak için anne gibi davranabilir. İlk yıllarda babanın rolü de önemlidir. Baba figürünün yokluğu, anne ve çocuğun aşırı yakın ilişkisi içinde kalması riskini doğurur. Kız için baba, normalde gelecekteki sevgi nesnelerinin prototipidir; erkek çocuk için baba, erkek özdeşimi için bir örnektir. DSM - IV’ e göre, cinsel kimlik bozukluklarının temel özelliği, kişinin belirlenmiş cinsiyetine karşı sürekli ve şiddetli rahatsızlık duyması ve karşı cinsiyetten olma isteği ve ısrarıdır. Genellikle fiziksel görünümlerini değiştirmek için ergen ve erişkinler tıbbi veya cerrahi girişimler isterler. DSM-IV’ te bu kişiler basit olarak cinsel kimlik bozukluğu şeklinde sınıflandırılır. Buna karşın, birçok klinisyen “transeksüel” terimini kullanışlı bulur ve bunu kullanmaya muhtemelen devam edecektir. Ayrıca, ICD–10’ da transeksüalizmi kapsar. Kişiler kendilerini de transeksüel olarak kabul eder. Transeksüel kişilerin birincil ve ikincil cinsel özelliklerinden kurtulma ve diğer cinsiyetin cinsel özelliklerini edinme gibi devamlı zihinsel uğraşları vardır. Diğer cinsiyetin üyesi gibi giyinme ve yaşama isteği daima vardır. Erişkin transeksüeller genellikle belirlenmiş cinsiyetlerinin giysilerini giymekten rahatsız olurlar; bu nedenle diğer cinsiyetin giysilerini giyerler. Diğer cinsiyetle ilgili etkinliklerle meşgul olurlar. Genitallerinden tiksinirler ve bu duygu ile cerrahi girişim için istekte bulunabilirler. Bu istek, diğer tüm arzuları bastırabilir. Cinsel kimlik bozukluklarının tanımından önce cinsel kimliğin ne olduğu tanımlanmalıdır. Erken çocukluk yıllarından itibaren hepimiz kendimizi kadın ya da erkek olarak tanımlamayı öğreniriz. Cinsel kimlikle ilgili bir soru sorulduğunda tereddütsüz olarak cevap verebiliriz ve bu soruyu soran kişi tarafından tereddütsüz doğru kabul edilen bir yanıttır, ağır psikoz hastaları bile cinsel kimlikleriyle ilgili tartışmaya açık olmayan net yanıtlar verirler. Pek çok kişi de kendi cinsel kimliği hakkında hiç kuşku yaşamaz. Bazı kişiler de, bu daha sıklıkla erkeklerde görülen bir durumdur, çok erken çocukluk döneminden itibaren kendilerini karşıt cinsiyette gibi hissetmeye başlayabilirler. Biyolojik kanıtlar, örneğin erkeklerde bıyık ve sakalın çıkması ve normal cinsel organlar, kadınlarda göğüslerin gelişmesi gibi ikincil cinsiyet özellikleri bile bu kişileri kendi cinsiyetleri konusunda ikna etmez. Böyle bir erkek aynaya baktığında, biyolojik olarak bir erkek görse bile kendini bir kadın olarak kabul edebilir, vücudunu cinsel kimliğiyle uygun hale getirme çabası içine girebilir. “DSM-IV’ deki cinsel kimlik bozukluğu kategorisi, kendi anatomik cinsiyetinden memnun olmayan ve karşı cinsiyette olmak isteyen, yani cinsel kimlik açısından hoşnutsuz (disforik ) kişileri kapsar. Bunlar arasında cerrahi olarak diğer cinsiyete geçme arzusu taşıyanlar da vardır ve cinsel kimlik bozukluğu açısından en uçta olan bu kişilere transseksüeller denir. Dsm-ıv teki diğer bir alt gruplama ise kişinin hangi dönemde olduğu yani çocukluk döneminde mi, ergenlik döneminde mi, yoksa yetişkinlik döneminde mi olduğuna göre yapılır. Nadiren karşı cinste olduklarını iddia eden şizofreniklerle, anatomik olarak her iki cinse ait cinsel organlara sahip olan kişiler cinsel kimlik bozukluğu dışında bırakılmalıdır. Cinsel kimlik bozukluğu aynı zamanda cinsel sapkınlıklar kategorisinde yer alan taravetsiden de ayırt edilmelidir. Her ne kadar travestiler karşıt cinsiyette imiş gibi giyinseler de, kendilerini karşı cinsiyetteymiş gibi hissetmezler. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiler genellikle kaygı ve depresyon yaşarlar. Hatta cinsel kimlik bozukluğu olan bir erkek başka bir erkeğe duyduğu ilgiyi geleneksel heteroseksüel bir tercih olarak yaşayabilir, çünkü kendini bir kadın olarak görmektedir. Bunlara bağlı olarak da cinsel kimlik bozukluğu olan kişiler diğer insanlar tarafından kolayca kabul edilmezler ve karşıt cins gibi giyinmeyi seçenler iş bulmak konusunda da sorunlar yaşarlar. Cinsel kimlik bozukluğu olan kadınlar karşıt cins gibi giyinseler de çok zorluk yaşamazlar, çünkü kadınların erkekler gibi giyinmesi sorun yaratmaz. Cinsel kimlik bozukluğu’ nun nedenlerine baktığımızda araştırmacılar bu durumun değişmeyen ve sürekli bir doğası olmasından yola çıkarak transseksüeller ve normal cinsel kimliği olanlar arasında hormonal açıdan bir fark olup olmadığı araştırılmış, heteroseksüeller ve eşcinsel erkekler arasında hormon düzeyleri açısından hiçbir fark bulunmamıştır. Cinsel kimlik bozukluğu olan kadınların bazılarında erkek hormonlarının düzeyi yüksek olmakla birlikte pek çoğunda böyle bir fark ortaya çıkmamıştır. Dolayısıyla mevcut veriler transseksüelliği hormonlar yoluyla açıklamaya çalışan görüşleri desteklememektedir. Cinsel kimlik bozukluğu olan yetişkinlerle çalışan araştırmacılar, bu kişilerin çocukluklarında karşıt cinsiyet rolüne uygun davranışlar, erkek çocuklarda kadınsı, kız çocuklarda erkeksi davranışlar gözlendiğini belirtmektedirler. Çocukluk döneminde cinsel kimlik bozukluğu tanısı tamamen kız çocuklarda erkeksi, erkek çocuklarda kadınsı davranışlar sergilemelerine göre konulmaktadır. Bu çocukların sevdiği yada sevmediği şeyler, erkeksi ve ya kadınsı davranışlar, kültürümüzde her iki cinsiyet için uygun görülenlerden farklılık gösterir. Örneğin bir erkek çocuk vurdulu kırdılı, itişip kakışmalı oyunları sevmeyip kız çocuklarıyla oynamayı tercih edebilir. Kızlar gibi giyinmek isteyebilir ve kız olmak konusunda ısrarlı olabilir. Cinsel organların tiksindirici olduğunu düşünebilir, büyüdükçe cinsel organlarının karşı cinse ait organlara dönüşeceğine inanabilir. Çocukluktaki cinsel kimlik bozukluğu yetişkinlere oranla daha yaygındır. Çocukluk döneminde görülen cinsel kimlik bozukluğu’ nun nedenlerine baktığımızda kız ve erkek çocukların erkeksi ya da kadınsı davranışlarının sınırlandırılması kalıplara ve değer yargılarına o kadar bağlıdır ki, çocuğun sergilediği karşıt cinsin davranış örüntülerinin anormal olduğunu söylemek haksızlıkmış gibi görünebilir. Bununla birlikte bu davranış örüntülerinin fiziksel bir rahatsızlıktan kaynaklandığını gösteren veriler de bulunmaktadır. Hamilelik sırasında seks hormonları alan annelerin çocuklarında sıklıkla karşıt cinse özgü davranışlar ve fiziksel anormallikler gözlenmektedir. Örneğin rahimdeki kanamanın önlenmesi için sentetik progestinler (bunlar erkek seks hormonlarının öncüleridir) kullanan annelerin kız çocuklarında, okul öncesi dönemde erkeksi davranışlar görülmektedir. Hamilelik sırasında anneleri kadın hormonları kullanan erkek çocukların yaşıtlarına göre daha az atletik bir görünüşe sahip oldukları ve vurucu kırıcı oyunları da daha az oynadıkları gözlenmiştir. Her ne kadar bu çocuklar cinsel kimlik açısından anormal olmasalar da annelerinin hamilelik sırasında seks hormonları almaları çocukların karşıt cinse özgü davranışlarında ve ilgilerinde artmaya yol açmaktadır. Çocukların çoğunda zaman zaman karşı cinse özgü davranışlar görünebilir, bazı evlerde bu tür davranışlar çok dikkat çeker ve gerek anne babalar, gerekse akrabalar tarafından gülünerek, onaylanarak pekiştirilir. Cinsel kimlik bozukluğu olan çocukların anne babalarıyla yapılan görüşmelerde genellikle anne babaların çocuklarını karşıt cinse özgü biçimde giyinme davranışını engellemedikleri, hatta bunu destekledikleri ortaya çıkmaktadır. Bu özellikle erkek çocuklar için daha da belirgindir. Pek çok anne teyze veya büyükanne erkek çocukların annelerin eski elbiselerini, topuklu ayakkabılarını giymelerini çok sevimli bulduklarını, hatta nasıl makyaj yapılacağı konusunda onlara yardımcı olduklarını belirtmişlerdir. Aile albümlerinde de bu çocukların kadın kıyafetleri ile çekilmiş fotoğrafları yer almaktadır. Ailelerin a tipik bir çocuğun davranışlarına gösterdiği bu tür tepkiler büyük bir olasılıkla çocuğun kendi anatomik cinsiyetiyle cinsel kimliği arasındaki çatışmanın artmasına yol açmaktadır. Yapılan bir araştırmada kadınsı erkek çocuklar ve erkeksi kız çocuklar üzerinde yaptığı araştırmada erkek gibi davranan kızların erkek gibi davranmayan kızlara nazaran babalarına daha düşkün oldukları, muhtemelen annelerini değil babalarını rol modeli olarak aldıkları gözlenmiştir. Erkek gibi davranan bu kızların annelerinin de çocukluklarında erkek gibi davranan kızlar oldukları ve kızlarının erkeksi davranışlarını daha kolay kabul edebilen anneler oldukları görülmüştür. Aile içinde bu tür modellerin olması ve erkeksi davranışların bir yandan aile tarafından koşullu olarak şekillendirilmesi, bir yandan da aynı yaştaki erkek çocuklar tarafından olumlu yönde pekiştirilmesi, bu kızların erkeksi tavırlarının daha da belirginleşmesine yol açabilir. Şunu unutmamak gerekir ki cinsel kimlik bozukluğu olan çocukların çoğu, hiçbir profesyonel müdahale yapılmasa da yetişkinliklerinde böyle bir bozukluk göstermemekte ancak pek çoğu eş cinsel yönelim sergilemektedirler. Erkek çocukların kadınsı davranışlarının özellikle kız çocuk sahibi olmak istedikleri halde olamayan anneler tarafından desteklendiği şeklinde yeni bir hipotez vardır. Ancak bu görüş son zamanda yapılan bir çalışmada desteklenmemiştir. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlara göre çocukluklarında çocukluk cinsel kimlik bozukluğu görülmeyen annelerin de en az çocuklarında bu bozukluk görülen anneler kadar kız çocuk sahibi olmaya istekli oldukları ortaya çıkmıştır. Bu alanda çalışan araştırmacılar kadınsı ve erkeksi tanımlarının hangi aktivitelerin kadınlara, hangi aktivitelerin erkeklere uygun olduğunu, karşıt cinse özgü aktivitelerden zevk almanın ve karşıt cinste olduğuna inanmanın ne anlama geldiğinin kültürlere göre ne kadar farklılık gösterdiğinin farkındadırlar. Hiçbir cinsel kimlik çatışması yaşamamalarına rağmen küçük erkek çocukların büyük çoğunluğu zaman zaman kızların oynadığı oyunları, kız çocukların büyük çoğunluğu zaman zaman erkeklerin oyunlarını oynamaktadırlar. Ancak bu kadınsı erkek çocukların hiçbir stres yaşamadıkları anlamına gelmez. Bizim toplumumuzda kız gibi davranan erkeklere gösterilen hoşgörü oldukça azdır, oysa erkek gibi davransalar da kızlara gösterilen hoşgörü daha fazladır. Gerek çocukluktaki, gerek yetişkinlikteki cinsel kimlik bozukluğunun görülme sıklığı bebekle oynayan erkek çocukların ve top oynayan kız çocukların oranından daha azdır. CİNSEL KİMLİK BOZUKLUĞUTANI ÖLÇÜTLERİ A. Karşı cinsiyetle güçlü ve sürekli bir özdeşi kurma. (sadece, diğer cinsiyette olmanın getireceği sanılan kültürel üstünlükler için bir istek duyma olarak değil) Çocuklarda bu bozukluk aşağıdakilerden en az dördü ile kendini gösterir. (1) Diğer cinsiyette olma isteğini yada ısrarını yineleyici bir biçimde dile getirme. (2) Erkek çocukların aykırı giyimi yeğlemesi yada kadınsı giyim kuşamı taklit etmesi; kız çocukların sadece kalıplaşmış alışılagelen erkeksi giysiler giyme konusunda ısrar etmesi. (3) İmgesel oyunlarda güçlü bir biçimde ve sürekli olarak karşı cinsin rollerini oynamayı yeğleme yada sürekli olarak diğer cinsiyette olma fantezilerini taşıma. (4) Karşı cinsin alışılagelmiş oyunlarına ve eğlencelerine katılma konusunda yoğun bir istek duyma. (5) Özellikle karşı cinsten oyun arkadaşları seçme. Ergenlerde ve erişkinlerde bu bozukluk diğer cinsiyette olma isteğini dile getirme, sıklıkla kendini diğer cinsiyetteymiş gibi gösterme, diğer cinsiyetteymiş gibi yaşamaya yada davranılmayı isteme yada diğer cinsiyete özgü duygularının ve tepkilerinin olduğuna ilişkin bir inanç taşıma gibi semptomlarla kendini gösterir. B. Cinsiyetine ilişkin sürekli bir rahatsızlık duyma yada cinsiyetinin gerektirdiği cinsel rol için uygun olmadığı duyumunun olması. Çocuklarda bu bozukluk aşağıdakilerden herhangi biri ile kendisin gösterir. Erkek çocuklarda, penis yada testislerinin iğrenç olduğunu, ileride yok olacaklarını yada penis sahibi olmamanın daha iyi olacağını öne sürme, kuralsız kaba saba oyunlardan tiksinme yada erkeklere özgü oyuncakları oyunları ve etkinlikleri reddetme; kız çocuklarda, oturarak idrar yapmayı reddetme, penisinin olduğunu yada ileride bir penisinin olacağını ileri sürme,göğüslerinin büyümesini yada mensturasyon görmeyi istememe üzerinde durma yada olağan kadınsı giysilerine karşı ileri derecede tiksinti duyma. Ergenlerde ve erişkinlerde bu bozukluk primer ve sekonder cinsiyet özelliklerinden kurtulma üzerine kafa yorma yada yanlış cinsiyette doğduğuna ilişkin bir inanç taşıma gibi semptomlarla kendini gösterir. C. Bu bozukluk fiziksel bir interseks durumu ile birlikte gitmemektedir. D. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal, mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
