Birinci Basamakta Cinsel İşlev Bozukluklarına Yaklaşım

advertisement
Birinci Basamakta Cinsel
ĠĢlev Bozukluklarına
YaklaĢım
Uzm. Dr. Senem Aslan Tangürek
Tortum Ġlçe Hastanesi-Erzurum
Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji
Gaziantep-19.12.2009
1
Sunum AkıĢı
• Cinsellik nedir? CĠB nedir? Sınıflaması
nasıldır?
• CĠB bir sorun mudur?
• Etyoloji?
• Tanı nasıl konulur?
• Tedavi yöntemleri nelerdir?
2
Ġnsan cinselliği
• Ġnsanın biyolojisi, psikolojisi, ait olduğu
kültür ve içinde yer aldığı toplumsal
koĢulların hepsi tarafından etkilenen ve
onları etkileyen karmaĢık bir bütündür.
Cinsel ĠĢlev Bozukluğu
♂♀
“bir kiĢinin arzu ettiğinde cinsel bir iliĢkiye
katılamaması hali”
WHO
.
Cinsel ĠĢlev Bozukluğu:
Biyolojik, psikolojik ve kiĢiler arası
belirleyicileri olan,
çok boyutlu ve çok sebepli
BĠR PROBLEMDĠR.
uluslararası mutabakat geliştirme konferansı
raporu
J Urol, 2000
Biz Hekimler Ġçin Önemi
• Mortalitesi olmasa da yaĢam kalitesi
üzerine olumsuz etkileriyle ciddi bir halk
sağlığı sorunudur.
Global Study of Sexual Attitudes
and Behaviors (GSSAB)International
Journal of Impotance Research (2005)
• Türkiye dahil 29 ülkede yapılan 7 ayrı
kültür ve yaklaĢık 27000 kadın ve erkeği
içeren çalıĢmada ;
– En sık sorun prematür ejakulasyon,
– En düĢük sorun yaĢanan yer Ortadoğu
– Cinsel disfonksiyon görülme oranı;
ortalama %27.4 -30.5 arasında.
7
8
Türkiye’de Kadınlarda Cinsel Disfonksiyon Sıklığı
*Oksuz E, Malhan S. Prevalence and Risk Factors for Female Sexual Dysfunction in Turkish Women.
The Journal of Urology. 2006:175;654-8.
9
Türkiye’de Erkeklerde Cinsel Disfonksiyon Sıklığı
*Oksuz E, Malhan S. The Prevalence of Male Sexual Dysfunction and Potential Risk Factors in Turkish Men: A Web-Based Survey.
International Journal of Impotence Research 2005:17;539-45.
10
Türk halkı bu konuda baĢta uzmanlar
ve doktorlar olmak üzere sağlık
hizmetini veren kesimlerin ilk soruyu
sormaları ve konuyu açan taraf
olmaları beklentisi içindedir (%38).
Türk halkı bu alanda uzmanlaĢmıĢ
danıĢmanlık hizmeti sunan merkezlerin
gerekli olduğuna inanmaktadır (%24).
11
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi
Hazırlayıcı
Etkenler
•Tutucu ortamda büyüme
•Travmatik deneyimler
•Cinsel eğitim yetersizliği
•Aile içi iliĢkiler
•YaĢam biçimi
•KiĢilik tipi
*Hawton 1985
BaĢlatıcı
Etkenler
•YaĢlanma
•Bedensel hastalıklar
•Sadakatsizlik
•Gerçekçi olmayan
beklentiler
•Depresyon
•Anksiyete
•EĢ kaybı
Sürüdürücü
Etkenler
•Performans
Anksiyetesi
•EĢin çekiciliğini
kaybetmesi
•ĠletiĢim güçlükleri
•Yakınlık korkusu
•Cinsel eğitim
yetersizliği
•Yetersiz eĢ iliĢkisi
12
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi
Cinsel Güçlükler
Biyolojik
•Endokrinopatiler
•Kronik hastalıklar
•Hipertansiyon
•CV Hastalıklar
•Ürolojik problemler
•Jinekolojik problemler
•Farmakolojik ajanlar
Psikolojik
•Stres
•Depresyon
•Diğer psikolojik
problemler
•Cinsel taciz öyküsü
•Anksiyete
•Suçluluk duyguları
ĠliĢkisel
•Evlilik Problemleri
•Partnerde cinsel
disfonksiyon
•Evlilik dıĢı iliĢki
•Homoseksüel
duygu çatıĢması
•Dini inançlara
bağlı çatıĢma
•Çocuk endiĢesi
13
Cinsel Yanıtın Evreleri ve Bu Evrelerin
Bozulması ile Ortaya Çıkan Sendromlar
Cinsel Yanıtın Evreleri
Cinsel ĠĢlev Bozukluğu
1-Ġstek
Cinsel Ġstek Bozukluğu
Cinsel Uyarılma Bozukluğu
2-Uyarılma
Erkekte: Ereksiyon Bozukluğu
Kadında:Uyarılma Bozukluğu
3-Orgazm
Erkekte: Ejekülasyon Bozukluğu
Kadında:Orgazm Bozukluğu
14
Tanı
Laboratuvar
Değerlendirme
Psikometrik
Değerlendirme
Klinik
Değerlendirme
19
KLĠNĠK
DEĞERLENDĠRME
Cinsel problemi
ortaya çıkarma…
20
CĠB TANINMASINDAKĠ ANAHTAR
VARLIĞINI
SORGULAMAKTIR…..
21
Cinsel öykünün derinliği ve Ģekli hastaya
göre ve hasta ile yapılan görüĢmenin
yapısında göre ayarlanmalıdır.
22
1-Cinsel Sorunun Varlığını Sorgulama
2-Öykü Alımı
3-Fizik Muayene
HASTA GÖRÜġMESĠ
23
1
2
3
• Cinsel yaĢantınızdan hoĢnut musunuz?”
• Cinsel yaĢantınız ile ilgili sormak istediğiniz bir
Ģeyler var mı?”
• “Cinsel yaĢantınız ile ilgili endiĢeleriniz var
mı?”
24
• Cinsel problemi tanımlama;
– Tüm yeni hastalar,
– Risk altında olan hastalar;
•
•
•
•
50 yaĢ üzeri
Kronik hastalığı olan,
Major cerrahi geçirmiĢ ya da hastanede yatmıĢ,
Major yaĢam olayları yaĢayan (boĢanma, çocuk
doğurma vs) tüm hastalar.
25
1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?
 Evet
 Hayır
Hayır ise lütfen devam ediniz,
2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............
3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;







Sekse karĢı çok ilgisizim
Ereksiyon problemim var
Erken boĢalma yaĢıyorum
Orgazm yaĢamıyorum
Çok uzun sürede boĢalıyorum
ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum
Diğer; ……………………………
4. En rahatsız edici olanı hangisi?
5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister misiniz?


Evet
Hayır
26
1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?
 Evet
 Hayır
Hayır ise lütfen devam ediniz
2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............
3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;






Sekse karĢı çok ilgisizim
Azalan genital duyarlılığım var
Vaginal kuruluk yaĢıyorum
Orgazm yaĢamıyorum
ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum
Diğer; ……………………………
4. En rahatsız edici olanı hangisi?
5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister
misiniz?


Evet
Hayır
27
Cinsel öykü ile;
1. BaĢvuran kiĢinin gerçekten bir cinsel
iĢlev bozukluğu var mı?
2. Cinsel iĢlev bozukluğu varsa tanı nedir?
3. Bu bozukluğa yol açacak ilaç, alkol ya da
uyuĢturucu kullanımı var mı?
4. Bu bozukluğa yol açacak sistemik bir
hastalığı var mı?
5. Bu bozukluğa yol açacak psikiyatrik bir
hastalığı var mı?
28
Cinsel öykü alırken;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta kendisini rahat hissetmeli
Hasta kendisini anormal hissetmemeli
Açıklayıcı cevaplar verilmeli
Cesaretlendirilmeli, verdiği bilgiler için pozitif geri
dönüĢ sağlanmalı
Hassas konularda konuĢmayı hekim baĢlatmalı
Hassas sorulara müsade edilmeli
Hastanın kültürel yapısı göz önünde tutulmalı
Hastanın güven duyması sağlanmalı
Önyargılı ve yargılayıcı olunmamalı
29
Cinsel öykü alınmasındaki
engeller;
–
–
–
–
Hekimin ya da sağlık profesyonelinin ön yargıları
Bilgi eksikliği
YanlıĢ beklenti ve inançlar
BaĢvuranların geliĢtirdikleri yanlıĢ inanç, tutum
ve alıĢkanlıklar
– Dil engeli
30
Ayrıntılı bir tıbbi öykü;
– Altta yatan ya da eĢlik eden tıbbi problemin
tanınması
– Ġlaç kullanımının sorgulanması
– Organik/psikojenik ayrımının yapılabilmesi
31
Özellik
Organik
Psikojenik
YaĢ
YaĢlı
Genç
Ortaya çıkıĢ Ģekli
Derece derece
Akut
Ortaya çıkıĢ zamanı Her zaman
Durumsal
Semptom
Her zaman ve
ilerleyici
Aralıklı
Cinsel istek
Normal
AzalmıĢ
Organik riskler
Mevcut
Yok
EĢ problemi
Sekonder
EĢlik eder
Anksiyete ve korku
Sekonder
Primer
32
Psikososyal öyküde;
•
•
•
•
•
•
ġimdiki ve önceki cinsel eĢ iliĢkileri
Kendine güveni
Toplum içindeki varlığı
Sosyal iliĢkileri
Mesleki yaĢantısı
Monogami, heteroseksüel veya
homoseksüel yaĢantısı…
33
Fizik muayene;
•
•
•
•
•
•
•
Tam bir genital muayene
Sekonder sex karakterleri (jinekomasti)
Vücut yağ dağılımı, kıllanma
TA, nabız, ödem
Vibrasyon duyusu
Alt eksteremitelerde kas gücü
Vaginal atrofi
34
PSĠKOMETRĠK DEĞERLENDĠRME
35
• KiĢinin kendi doldurduğu anketler
• Klinik skorlama ölçekleri
• YapılandırmıĢ görüĢmeler
36
Test
Yöntem/
Cinsiyet
DISFSR
A
Soru
Zaman
Veri
KG /B
25
<15
KavrayıĢ/fantazi, uyarılma, davranıĢ,
orgazm, dürtü, iliĢki toplam skor
FSFI
B
19
15
Arzu, uyarılma, ıslanma, orgazm,
doyum, ağrı
IPE
B
10
<10
Cinsel doyum, kontrol, sıkıntı
IIEF
B
15
<15
Erektil fonksiyon, orgazm, arzu, iliĢki
doyumu ve cinsel doyum
PFSF
B
37
<20
Arzu, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, heves,
kendi-imajı
SFQ
B
26
<15
Arzu, uyarılma-duyarlılık, uyarılmaıslanma, keyif, orgazm, disparanü,
partner iliĢkisi, toplam
SIDI
KG
13
<15
Genel toplam skor
12/13
<5
KiĢinin cinsellik ile ilgili stresi, Rversiyonu arzuyu ilave ediyor
FSDS/
B
FSDS-R
KG: Klinik görüĢme, B: Bireysel bilgi formu
37
• KiĢinin kendi kendini değerlendirebileceği
bilgi formları hasta bekleme salonlarında
bulundurulabilir
• YaĢanılan sorunun konuĢulabilir
olduğunun algısı güçlendirir ve hekim
hasta görüĢmesinde bariyeri ortadan
kaldırabilir
38
LABORATUAR
DEĞERLENDĠRME
39
Laboratuar
• Cinsel disfonksiyon tanısı koymada
laboratuvar genellikle tanı koydurucu değil,
ekarte edicidir.
• Burada kritik soru hangi testler ve hangi
maliyet?
• Karar vermede hastanın cinsiyeti, yaĢı ve
kliniği önemli.
40
•
•
•
•
•
•
Plazma östrodiol
Total testesteron
Sebest testesteron
SHBG
TSH
Prolaktin
•
•
•
•
•
Lipid profil
DHEA
Açlık glükozu
HBA1C
Tiroid fonksiyon
testleri
• LH-FSH
• Tam kan sayımı
41
Hastanın yakınması
Cinsel problemin ortaya çıkarılması
Ġlk Değerlendirme
Tedavi Engeli Yok
•Cinsel YaĢam Öyküsü
•Tıbbi Öykü
•Psikososyal Öykü
•OdaklanmıĢ Fizik Muayene
•Laboratuvar Testleri
Ġleri araĢtırma gerekiyor
Hastanın ve Partnerinin
Bilgilendirilmesi
Ortak karara varma
TEDAVĠ
•Spesifik tanı yöntemleri
•Sevk
42
TEDAVĠ
43
• Tüm hastalara;
– Cinsel disfonksiyon için tarama
– Bilgi verilmesi
• Cinsel disfonksiyonu olan hastalara;
– Medikal danıĢmanlık
– Psikososyal danıĢmanlık
• Tedaviden yetersiz sonuç alınmıĢ hastalara;
– Müdahele tedavisi
– Ġlgili diğer dallara sevk
– Seks terapisine yönlendirme
44
• Birinci basamak hekimi cinsel fonksiyon
bozukluğu olan bir hastanın ilk baĢvurduğu
hekimdir.
• Cinsel disfonksiyonda tedavi hekimin bilgi
ve deneyimine, hastanın isteğine ve kanıta
dayalı tedavi seçeneklerinin mevcudiyetine
bağlıdır.
45
• Bundan sonraki aĢamada davranıĢsal
yaklaĢımlar gelmektedir.
– EĢler arasında iletiĢimi arttırmak
– Denemeler için cesaretlendirme
– Cinsel iliĢkide hedefi değiĢtirme
46
Farmakolojik Tedavi
47
Erektil disfonksiyon
• Fosfodiesteraz Ġnhibitörleri Pletal®
BaĢarı oranları %50-75 arasında
-Libido üzerinde minimal etkisi olduğundan bu
amaçla kullanılmamalıdır.
-Antidepresanların neden olduğu ED’da
faydalıdırlar.
48
Prematür Ejakulasyon
• Antidepresanlar
Fluoksetin Prozac®,Sitalopram Relaxol®
– Tıbbi tedavi için FDA onayı yok ancak trisiklik
antidepresanlar ve SSRI’lar ejakulasyonu
geciktirerek faydalı olabilmekte.
49
Cinsel istek azlığı ve
orgazmik bozukluk
Transdermal testesteron Testogel jel libido,
uyarılma, fantazilerde artmaya neden olmakta
ancak, yüksek doz kullanıldığından akne,
kıllanmada artıĢ alopesi, nedeni olabilmekte.
Vajinal östrojen preparatları Estriol,®
Ovestin®,Gynoflor®, azalmıĢ vajinal
lubrikasyon ve genital atrofi nedeniyle
meydana gelen disparoni için etkili ve
güvenilir bir tedavi yöntemidir.
50
Cinsel istek azlığı ve
orgazmik bozukluk
Testesteron replasmanı özellkile
hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılıyor
ama yaĢlanan erkeklerde rutin kullanımı
önerilmiyor.
Sidenafil, Vardanafil, Viagra®, özellikle orta
derece depresyonu olan azalmıĢ libido ve ED
olan erkeklerde faydalı.
51
Ne zaman sevk etmeli?
• Hasta istiyorsa
• Tedavimiz baĢarılı
olmadıysa
• Primer erektil
disfonksiyon
• Anatomik penis
deformiteleri
– Peyronie hast
– Hipospadias
– Travma
– Fimozis
– Kısa penis
•
•
•
•
•
Pelvik/perineal travma
Endokrinopati
Psikiyatrik bozukluklar
ĠliĢki problemleri
Kompleks vasküler
problemler
• Kompleks nörolojik
problemler
52
Birinci Basamakta Cinsel
Disfonksiyona YaklaĢım
Hasta merkezli yaklaĢım
Kanıta dayalı çözüm
Karar verme sürecinin paylaĢımı
Multidisipliner bütüncül bir yaklaĢım
53
[email protected]
Download