DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB)

Hastaneciyiz.blogspot.com
DİKKAT EKSİKLİĞİ
HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU (DEHB)
Dr. Zeynep Şenkal
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
Ergen ve Genç Erişkin Kliniği

AİLE

EĞİTİM EKİBİ

TEDAVİ EKİBİ
1902’de George Still (İngiliz pediatrist):



“ahlak kontrolünde
bozukluk”
Huzursuz, dürtüsel, dikkat
problemleri olan; yalan
söyleyen, zarar veren,
kurallara uymayan çocuklar
Beyin hasarı ya da zeka
geriliğine bağlı olmaksızın,
dürtüsellik ve dikkat
problemleri birlikte ilk kez
sendrom olarak tanımlanmış
Still, 1902





Dürtüsellik/dikkat bozukluğuhangisi önce
geliyor? (halen tartışılıyor)
“tembellik, terbiyesizlik” “dikkat boz.,
dürtüsellik”
ahlakimedikal
“çocukluk” “hastalık”
Disiplinilaçlar

1920’lerde: organik kökenli kabul edilmeye başlandı.



1. Dünya Savaşı sırasında görülen grip pandemisi sonrasında
ensefalit epidemisi ve sağ kalan çocuklarda ciddi davranış
bozuklukları (Hohman, 1922)
“Minimal Beyin Hasarı Sendromu (Strauss, 1947)
“Minimal Beyin Disfonksiyonu” (Clements ve Peters,
1962


DSM-II (1968) “Çocukluk Çağının
Hiperkinetik Sendromu”
DSM-III (1980) “Dikkat Eksikliği Bozukluğu
(+/- hiperaktivite)


dikkat eksikliği+dürtüsellik +hiperaktivite
DSM-III-R (1987)DEHB

Hiperaktivite +dikkat eksikliği+dürtüsellik)

DSM-IV(1994) 


1.
2.
3.
dikkat eks.+disinhibisyon
Subtipler
DEHB-DE
DEHB-HI
DEHB-C
DSM-IV kriterleri
Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır
A.
1.
Dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası en az 6
ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre
aykırı derecede sürmüştür
Dikkatsizlik:
a.
Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer etkinliklerde
dikkatsizce hatalar yapar
b.
Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır
c.
Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür
d.
Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da
işyerindeki görevlerini tamamlayamaz
e. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çeker
f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları
sevmez ya da bunlarda yer almaya isteksizdir
g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri kaybeder
(oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs)
h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
2.
Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik
semptomlarından 6 ya da daha fazlasının en az 6 ay
süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine
göre aykırı bir şekilde sürmüştür
Hiperaktivite
a.
Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur
b.
Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden
kalkar
c.
Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır
(ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı
olabilir)
d.
Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya
da oyun oynama zorluğu vardır
e.
Hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi
davranır
f.
Çok konuşur
Dürtüsellik
g. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır
h. Sırasını bekleme güçlüğü vardır
i.
Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına
girer
B.
C.
Bu semptomlardan bazıları 7 yaşından önce de
vardır
İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan
kaynaklanan bir bozulma vardır(okulda/ işte
ve evde)
D.
E.
Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik
açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları
bulunmalıdır
Bu semptomlar sadece Yaygın Gelişimsel Bozukluk,
Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi
sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental
bozuklukla daha iyi açıklanamaz ( örn. DD
Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif
Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu)
Dikkat Güçlükleri

DEHB-DE tipinde



Beklenenin altında okul başarısı ön planda
Öğretmenler tarafından: geç kalan, unutkan, eşyalarını
kaybeden, gündüz hayallerine dalan, ödevlerini
bitiremeyen, dağınık, dinlemeyen çocuklar
Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, bitiremezler


Ardışık emirleri anlamada, takip etmede
güçlükler
Özellikle işitsel dikkat

Bilgisayar oyununun başında saatler geçirebilirler
hİpeRaKtiviTe



Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan fazlası (+),
gündüz ve uykuda dikkati çeken
HUZURSUZLUK
Normal çocuktan ayırdeden aktivite artışı ile
birlikte yıkıcı davranışlar
Niceliksel değil niteliksel


Yeni ortamlarda, erişkinin kontrolünün
altında iken evde ve okulda olduklarından
sakin olabilirler
Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik:


Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan ilgisi, erişkinin
kontrol düzeyi , çocuk-erişkin ilişkisi
Yaşla birlikte giderek azalır, ergenlikte
kaybolur
Dürtüsellik



Davranışın doğuracağı kötü
sonuçların bilinmesine rağmen verilen
tepkinin geciktirilememesi
Deneyimle öğrenme güçlüğü
kazalar, yaralanma, düşme
Sınıfta sık söz kesme, soruyu
dinlemeden cevap verme, sıra
beklemede zorluk, oyunlarda
kaybetmeye tahammülsüzlük,
kavgacılık


Reaksiyon süresinde kısalma sonucu yazım
hataları, ayrıntıları atlama, kötü el yazısı, soruyu
okumadan cevap verme
Ev ödevleri günlük savaş haline gelip aile
işleyişini etkileyebilir

Ergenlikte de devam edebilir
erken yaşta madde kullanımı
 alkol/sigara bağımlılığı
 istenmeyen gebelikler
 araba kazaları


Erişkinliğe doğru içgörü kazanımı artar
sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma davranışları
 ani kararlar ve tepkilerle bitebilen evlilikler
 kaybedilen işler
 para harcama borçlar
 trafik kazaları
 kendi çocuklarına fiziksel istismar


Dürtüsellik
 DEHB’nun tüm yaşam boyunca fonksiyonel
bozulma yaratan ve tedavisi zor olan en önemli
yönlerinden biri !!
DAVRANIŞSAL SORUNLAR



Grup aktivitelerinde teke tek çalışmalara oranla daha
başarısızlarakranlarla sorunlar (sınıf içi, oyunlarda,
spor)
Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi uygun gözetim
önemli
Yaşam boyunca SEBATSIZLIK problemi


Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek bırakıp, yeni
birine geçme
Çabuk doyum arayışı

Erişkinlikte dahi performansta sürekli
değişkenlik (+) 


Benlik saygısında azalma ve öfke
Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte yandan
gerilimli durumlarda artan kaygı düzeyi ile
yarattıkları krizler sonucu

Kişiler arası ilişkilerde çatışmalar
BİLİŞSEL SORUNLAR

Zaman algısında azalma (Barkley,
1994)



zaman sınırlaması olan görevleri
bitirememe
Geçmiş-bugün-gelecek: para hesabı
Kısa süreli, “işleyen bellek” kusurları

Unutkanlıklar
DUYGUSAL SORUNLAR

Duygusal düzenlemede bozukluk sonucu
 Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke nöbetleri,
duygusal oynaklık-dengesizlik, tepkisellik
SOSYAL SORUNLAR




Çevresinde popüler olamayan çocuklar
Uzun süreli arkadaşlıklar seyrek
ileride sosyal izolasyon
Koopere olamama, sosyal hiyerarşiye
ve kurallara uyum sağlayamama
dışlanma, alay edilmeöfke ve
agresyon
Yalnız geçen doğumgünleri, oyunlara
kabul edilmeme  yalnızlık




Sakin ve sabırlı, çevreden gelen fazla uyaranı
minimale indirebilen, tepkilerini çocuğun
ihtiyaçlarına ve düzeyine göre ayarlayabilen bir
erişkinle teke tek ilişkide daha iyi işlev görebilirler
(ebeveyn, büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir)
Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla daha
iyi oyun arkadaşlığı kurabilirler
DEHB olan ergenlerinternet arkadaşlığına eğilimli
Pozitif sosyal ortamlara teşvik önemli
DEĞERLENDİRME

Aile

Ailenin işleyişi?  stress, travma, ceza yöntemleri,
istismar, anne-baba ilişkisi, çocuğun evliliğe etkisi,
anne-baba tutarlılığı, aile içi psikiyatrik öykü (annede
depresyon?, babada alkolizm? Ya da ebeveynlerden
birinde DEHB, bipolar bozukluk?, vs. ) sorgulanmalı

Okul ve öğretmenin gözlemleri
 Akademik performansı, akranlarıyla
ilişkileri, sınıf içi/ grup çalışmaları,
otoriteye karşı tutumu, teneffüslerdeki
davranışları, defterleri (düzensizlik,
harf atlamaları), ödevleri
 Doktor-okul direkt iletişimi önemli
 DSM-IV ‘ün okullar için ölçeği






Tıbbi öykü, fizik muayene , psikiyatrik muayene
annenin gebelik öyküsü (sigara?, alkol tüketimi?)
uyku bozuklukları
görme-işitme bozuklukları
Nöbet şüphesi EEG ve nörolojik muayene
Psikolojik testler
TEDAVİ


Psikososyal tedavi
Tıbbi tedavi
Psikososyal tedavi






Psikolojik eğitim
Davranış kontrolüne yönelik aile
eğitimi
Sınıf içi girişimler
Bilişsel davranışçı terapi
Sosyal beceri eğitimi
Bireysel psikoterapi
Psikolojik eğitim


Tanı ailenin üzerine etkisi? Negatif/pozitif?
Damgalama? İlaç kullanımı ile ilgili endişeler?
İlaç  değişim için potansiyeli sağlar, ancak aile ve
çocuğun gayreti önemli (Johnston ve ark. 2000)
Okul içi girişimler





Doktor-öğretmen  direkt ilişki
Öğretmen bozukluğu anlamalı, davranışlara
rağmen çocuğa pozitif tutum içinde olmalı, ilacın
etkilerini bilmeli ve tedavi protokolünün aktif
katılımcısı olmalı
Çocuk sınıf içinde yakın olarak gözlenebileceği şekilde
oturtulmalı(genellikle ön sıralarda)
Teke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalı
Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği halinde
olmalı

Günlük takiplerle olumlu davranışlar
(tamamlanmış ödevler,vs) ödüllendirilmeli
 Motivasyon ve olumlu öğretmen/çocuk
ilişkisi için
TIBBİ TEDAVİ

Metilfenidat (kısa ve uzun etkili formu)


Dürtü kontrolü, dikkat, akademik, sosyal ve aile içi
işleyiş üzerine olumlu etki (Spencer ve ark. 1996)
30-45 dakika içinde etkileri başlar. 1.5-2.5 saat
içinde maksimuma ulaşır ve 3-4. saatlerde
sonlanır

Yan etkiler (Spencer ve ark 2000)
İştah azalması, baş ağrısı, karın ağrısı, uykusuzluk
 Gelişim gecikmesi (ilaç tatilleri önemli)

GELECEKTE



Tanı kriterleri genişletilerek
DEHB’nun okul öncesi,
ergenlik ve erişkinlik
dönemlerinde yarattığı
sorunların daha geniş
aydınlatılması
Alt tiplerin bu gruplarda
görünümlerinin aydınlatılması
Tüm sağlık çalışanları ve
eğitim ekiplerinin
bilgilendirilmesi