Ishal

İSHALLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
Doç.Dr. Ümit Akyüz
• İshal, dışkının sıvı içeriğinin artması ve hızla
boşaltılmasıdır.
• Dışkılama alışkanlığı kişiden kişiye değişir.
• Bir günde 2-3 kez, üç günde 1 kez normal
dışkılama olarak kabul edilir.
• Günlük dışkı ağırlığı 100 – 200 gr/gün
• Dışkı su içeriği 0,3 lt’yi aşarsa ishal oluşur.
SİNDİRİM KANALINA
GİREN – ÇIKAN SIVI DENGESİ
GİREN SIVILAR
EMİLEN
ÇIKAN
İçilen su
2 lt
Alt ince barsak
8 lt
Tükrük
1 lt
Kolon
1.9 lt
Mide özsuyu
2 lt
Pankreas özsuyu
2 lt
Safra
1 lt
Üst ince b.
Sekresyon
2 lt
Toplam
10 lt
9,9 lt
Dışkı
0.1 lt
0.1 lt
İSHAL
MEKANİZMALARI
• Osmotik İshaller
• Sekretuvar İshaller
• Mukozal hasara bağlı ishaller
• Motilite bozukluğuna bağlı ishaller
OSMOTİK İSHALLER
Barsak lümeninde fazla miktarda osmotik
aktif emilmeyen madde bulunmasında
oluşur.
Dışkı osmolalitesi ile plasma
osmolalitesi arasında 100 mOsm’den
fazla bir “osmotik gap” vardır.
Açlıkta durması en önemli özelliğidir.
OSMOTİK İSHAL
SEBEPLERİ
•
İnfeksiyonlar; enterotoksijenik bakteriler, kronik mikobakteriyel, fungal,
parazitik infeksiyonlar vs.
•
Laksatif kullanımı, intestinal rezeksiyonlar
•
İnflamatuvar barsak hastalıkları
•
Villüs atrofisi ile ilişkili hastalıklar: gluten enteropatisi, lenfoma
•
Tümörler: VİPoma, tiroid medüller karsinom, glukoganoma, villöz
adenom, Z.Ellison sendromu
•
Hipertroidi,kollagen vasküler hastalıklar (SLE, skleroderma)
SEKRETUVAR
İSHALLER
İntestinal lümene sıvı ve elektrolit sekresyonunu
arttıran veya sıvı elektrolit absorbsiyonunu azaltan
uyaranlar ile meydana gelir.
Açlıkta durmaz.
“osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır.
Bol ve suludur, kan, yağ, cerahat içermez.
SEKRETUVAR İSHAL
SEBEPLERİ
•
İnfeksiyonlar; enterotoksijenik bakteriler, kronik
mikobakteriyel,fungal, parazitik infeksiyonlar vs.
•
Laksatif kullanımı, intestinal rezeksiyonlar
•
İnflamatuvar barsak hastalıkları
•
Villüs atrofisi ile ilişkili hastalıklar: gluten enteropatisi, lenfoma
Tümörler: VİPoma, tiroid medüller karsinom, glukoganoma, villöz
adenom, Z.Ellison sendromu
•
Hipertroidi,kollagen vasküler hastalıklar (SLE, skleroderma)
MUKOZAL HASARA
BAĞLI İSHALLER
İnflamasyon ve ülserasyon sonucu
intestinal mukozanın bütünlüğünün
kaybolması, emilimin bozulması, hem de
sekresyona yol açarak ishal oluşturur.
Dışkıda kan, mukus, cerahat vardır.
MUKOZAL HASARA BAĞLI
İSHAL SEBEPLERİ
İnfeksiyonlar; enteropatojen E.coli, rota virüs, norwalk
virüsü,giardiazis, shigella, e.histolytica, y.enterocolitica vs.
Sitostatikler
Radyoterapi
Hipersensitivite: gıda allerisi,gluten ent.eozinofilik gastroenterit.
İdyopatik
İmmunolojik: Ülseratif kolit, Crohn hastalığı.
MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA
BAĞLI İSHALLER
Motilite arttığında, içeriğin emilimi için
yeterli süre bulamaması sonucu
gelişir.
Motilite azaldığında da ince barsakta
gelişen bakteriyel aşırı gelişim sonucu
oluşur.
MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA
BAĞLI İSHAL SEBEPLERİ
• İrritabl barsak sendromu
• Karsinoid sendrom
• Postvagotomi
• Postgastrektomi
• Diabetik nöropati
• Hipertiroidi
İSHALLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
AKUT İSHALLER
(İnfeksiyöz ishaller)
3 Haftadan daha kısa süre devam eder.
İnfeksiyöz ajanlara bağlı olarak meydana gelirler.
Oral – fekal bulaşma rol oynar.
Majör bulaştırıcılar, yiyecek ve sulardır.
İmmun yetersizliği olanlar, toplu halde yaşayanlar, turistler ve antibiyotik
kullananlarda risk daha fazladır.
AKUT İSHAL
SEBEPLERİ
Viral
: Virüsler intestinal absortif epitel hasarı yaparak emilimi azaltıp
sekresyonu uyarırlar. (Ör : Rotavirüs, Adenovirüs, Norwalk virüsü)
Bakteriyel : İnvaziv bakteriyel : E.Coli – Shigella – Salmonella – Campylobacter
türleri
Noninvaziv bakteriyel : V.Cholera – C.Perfringes – C.Difficile –
S.Aureus
Paraziter : Giardia Lamblia – E.Histolytica
Fungal
: İmmun suprese hastalarda görülür.
Gıda zehirlenmesi, İlaçlar, İntestinal iskemi, Pelvik İnflamasyon
AKUT İSHALLİ HASTANIN
SORGULANMASI
Ne kadar süredir ishaliniz var?
Son zamanlarda başka bir ülkeye seyahat ettiniz mi?
Son günlerde farklı bir yiyecek yediniz mi?
Son günlerde antibiyotik kullandınız mı?
Başka bir sistemik hastalığınız var mı?
Kullandığınız ilaçlar neler?
İshale eşlik eden karın ağrısı, bulantı, kusma veya ateş var mı?
İSHALLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
KRONİK İSHAL SEBEPLERİ
(3 – 4 Haftadan daha uzun süre devam eden)
Siteatore yapanlar
: Gluten ent., Whipple hast., eozinofilik gastroenterit,
safra asit diyaresi, kronik pankreatit, intestinal
bakteriyel aşırı gelişim.
Sulu ishal yapanlar
: Osmotik ishal sebepleri, post vagotomi, villöz
adenom, nöroendokrin tümörler, diabetes mellitus,
irritabl barsak sendromu
İnflamatuvar ishal yapanlar : Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, Behçet entrokoliti,
radyasyon entrekoliti, intestinal tüberküloz
KRONİK İSHALLİ
HASTANIN SORGULANMASI
Ne kadar süredir ishaliniz var?
Arada kabızlık dönemleriniz oluyor mu?
Sıkıntı, stres ve beslenmenizle ilgili değişiklik oluyor mu?
Kilo kaybı, karın ağrısı, ateş var mı?
Devamlı kullandığınız ilaçlar var mı?
Başka bir hastalığınız var mı?
Karın içi organlara ait ameliyat geçirdiniz mi?
Beslenme alışkanlığınızı değiştirdiniz mi?
Alkol kullanıyor musunuz?
Günlük dışkılama sayınız kaç? (Miktarı, Gece olup olmadığı, tenezm varlığı?)
Dışkı, sulu – yağlı – kanlı – mukuslu – cerahatli mi?
Dışkı kaçırdığınız oluyor mu?
LABORATUVAR TESTLERİ
DIŞKI ANALİZİ
Yağ aranması
: Normalde 24 saatlik dışkıda 5 – 6 gr. yağ bulunur.
Yağ miktarı 7 gr/24 saati aşarsa steatoreden
bahsedilir.
DIŞKI + SUDAN III
YAĞ GLOBÜLLERİ
(turuncu renkli)
(nötral yağlar)
Yağ globülleri > 100 ----- Maldijestion
DIŞKI + ASETİK ASİT + SUDAN III
(ısıtma)
Yağ asitleri > 100 ----- Malabsorbsiyon
YAĞ GLOBÜLLERİ
(yağ asitleri)
LABORATUVAR TESTLERİ
DIŞKI ANALİZİ
Nişasta aranması : Karbonhidrat sindirim bozukluğunu göstermek için
yapılır.
DIŞKI + LUGOL
Dışkı sedimenti
NİŞASTA TANECİKLERİ
(mor renkli)
: Sindirilmiş – Sindirilmemiş adele lifleri lökosit,
eritrosit ve parazit yönünden inceleme
BİYOKİMYASAL TESTLER
Sedimantasyon hızı – kan sayımı – glikoz – kan üre azotu – elektrolitler protrombin zamanı – total kolestrol – trigliserid – total protein – albumin
test edilir.
İshal sebebi endokrin nedenli ise, serum kortizol düzeyi, kalsitonin, TSH,
gastrin, 5HIAA bakılmalı.
Günde 1 lt’den fazla sekretuvar tipte ishal + hipopotasemi + alkaloz varsa
pankreatik kolera düşünülerek VIP tayini yapılmalıdır.
D-Xyloz testi
: Malabsorbsiyon tanısında kullanılır. Hastaya
sindirilmeyen 25 gr. Şeker (xyloz) içirilerek, 5 saatlik
idrar toplandığında; idrarda 5 gr/lt normal değer
olarak bulunur.
ENDOSKOPİK İNCELEMELER
Akut sulu ishalli hastaya endoskopik tetkik gerekmez.
Akut inflamatuar ishalli hastaya rektosigmoidoskopi yapılır.
3 haftadan uzun süren kanlı mukuslu dışkılaması olan hastaya
kolonoskopik tetkik yapılır.
Steatoresi olan hastaya üst GİS endoskopik tetkik de yapılır.
Üst GİS endoskopi sırasında duodenal mukozal biyopsi ve aspirat alınır.
İSHALLİ HASTANIN
TEDAVİSİ
KRONİK İSHALLİ
Kronik ishalli hastaya doğru tanıdan sonra tanıya yönelik tedavi
uygulanmalıdır.
İSHALLİ HASTANIN
TEDAVİSİ
KRONİK İSHALLİ
Kronik ishalli hastaya doğru tanıdan sonra tanıya yönelik tedavi
uygulanmalıdır.
AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM ve TEDAVİ
ALGORİTMİ
NEDENLER
Seyehat öyküsü-viral-bakteriyel-paraziter-Gıda zehirlenmesi-ilaçlarintestinal iskemi-pelvik inflamasyon-Hospitalizasyon - Sistemik
Hastalıklar-seksüel öykü-immunosupresyon
İNFEKSİYOZ ETYOLOJİ
NONİNFEKSİYOZ ETYOLOJİ
Klinik değerlendirme
-Ateş > 38,5 °C, kanlı ishal, karın ağrısı
-Volüm kaybı, genel durum bozukluğu; süre > 48 saat
EVET
Hasta toksik değil
Sebebe yönelik tedavi
HAYIR
Hasta Toksik
Semptomatik tedavi
Diyet-bol sıvı-Antidiareik tedavi
Dışkı analizi
Lökosit yok
Semptomatik
tedavi
Lökosit var
Süre > 10 gün
Rehidratasyon
1) Amprik antibiyotik tedavisi(siprofloksasin)
2) Özel incelemeler; c. Difficile toksin B
rektoskopi, kolonoskopi
spesifik tedavi
3) Parazitler: metronidazol
VAKA - 1
•
35 yaşında, kadın diş hekimi.
•
Karın ağrısı, kanlı ishal, tenezm, ateş.
•
5 gün önce bulantı, kusma, karın ağrısı,
•
4 gün önce günde 8-10 kez, az miktarda, kanlı ishal, ateş (38,8OC)
•
Lökosit : 11,200 mm3 Hemoglobin : 12 gr/dl Sedim : 32 mm/st CRP : 9,2 (0-6)
•
Dışkı mik : Bol eritrosit, yer yer lökosit, E.Histoltica kist – trofozoit (+)
•
Rektosigmoidoskopi : Rektum ve sigmoitte ülserli kolit hali
•
Tedavi : Metronidazol 3 x 500 mg (14 gün)
VAKA - 2
26 yaşında, kadın hasta.
Kanlı ishal, ateş, bulantı, kusma.
Diş apsesi nedeniyle son 10 gün içinde 2 kutu ampisilin + sulbaktam kullanmış.
3 gün sonra günde 6 – 7 kez kanlı, mukuslu, tenezmli ishal başlamış.
Ateş (37,5OC), karın alt kadranlarda lokalize karın ağrısı ilave olmuş.
Lökosit : 17,200 mm3 Hemoglobin : 13 gr/dl
Dışkı mik : Eritrosit (+), lökosit (-)
Dışkıda C.difficile toksin A (ELISA) (+)
Tedavi : Metronidazol 4 x 500 mg/gün – destek tedavisi
VAKA - 3
36 yaşında, erkek hasta.
İshal (3-4 kez/gün), kan (-), mukus (-), tenezm (-), sulu, gece (-)
Kilo kaybı (6 kg/2 ay), bulantı, kusma (1 ay)
FM : Batında palpasyonla sağ ve sol alt kadran arasında çalkantı sesi mevcut.
Barsak sesleri hiperaktif, bazen mekanik tınlama sesi duyuluyor.
Sedim : 28 mm/st Demir : 26 mcg/dl TDBK : 250 mcg/dl
ADBG : Hava sıvı seviyeleri mevcut
Batın BT : Çekum, asendan kolon proksimaline ve T.Ileuma uzanan lümeni
tamamen dolduran düzensiz kütle lezyon.
Kolonoskopi : Çıkan kolon ortalarında lümeni tıkayan tümör.
Tedavi : Cerrahi.
VAKA – 4
31 yaşında, kadın hasta.
Bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, ishal.
8 yıldır yaygın vücut ağrısı, giderek artan kilo kaybı (osteomalasi tanısı ile kalsiyum D
vitamini tedavisi yapılmış).
4 yıl önce 1 – 2 ay süren ishali semptomatik tedavi ile düzelmiş.
1 ay önce ishal (8 – 10 kez/gün kan ve mukus ihtiva etmeyen), karın ağrısı, bulantı, kusma,
kilo kaybı başlamış.
FM : Zayıf (boy : 153 cm, kilo : 41 kg), soluk görünümlü, barsak sesleri hiperaktif, iki parmak
hepatomegali bulundu.
Hemoglobin : 10,3 gr/dl MCV : 65 Lökosit : 10,410 mm3 PLT : 660,000 mm3
PT : 21,7 (12,6) Glikoz : 61 mg/dl Kalsiyum : 7,7 mg/dl SGPT : 198 IU/l
SGOT : 312 IU/l LDH : 762 IU/l Alkalen fosfotas : 910 IU/l GGT : 85 U/l
Kolesterol : 120 mg/dl Total Protein : 4,9 gr/dl Albimin : 2,4 gr/dl Demir : 41 mcg/dl
TDBK : 155 mcg/dl
VAKA – 4
(devam)
Dışkı mik : Yağ asidi (+++), lökosit (+), nötral yağ (-), nişasta (-), eritrosit (-)
İnca barsak pasaj grafisi : Tüm ince barsakta pililerde kabalaşma ve ödem, jejunal
ve ileal anslarda yer yer segmentasyon, flokülasyon, fragmantasyon izlendi
D-XYLOS testi : İdrarda D-Xylos : 2,76 gr / 5 st
Gastroskopi : Ödemli mide, duodenit grade 2
Duodenal biyopsi : Total villus atrofisi, kripta hiperplazisi ve intraepitelyal lenfositozis
Anti – gliadin IgA (+), Antiendomisium IgA (+)
Tanı : Malabsorbsiyon sendromu (Gluten Enteropatisi) – Osteomalasi – Demir
eksikliği anemisi
Tedavi : Glutensiz diyet – destek tedavisi
VAKA - 5
28 yaşında, kadın hasta.
Karın ağrısı, ishal (2 yıldır – aralıklarla seyreden).
İshal : 7 – 8 kez/gün, gece (1 – 2 kez) bol sulu, tenezm (-), kan (-), mukus (-).
FM, Lab, dışkı mikroskobisi, akciğer grafisi, ince barsak pasaj grafisi,
gastroskopik ve kolonoskopik incelemelerin tümü normal olarak bulunmuştur.
Tanı : Irritabl barsak hastalığı.
Tedavi : Psikiyatri polikliniğine sevk edilmiştir.
VAKA - 6
55 yaşında, erkek hasta.
Yağlı dışkılama, kilo kaybı, halsizlik.
8 yıldır yağlı dışkılama, 4 – 5 kez/gün, gece (1 – 2 kez), kan (-), mukus (-)
Son 3 ayda 13 kg kilo kaybı.
ÖG : 1979 – 1998’de akciğer tüberkülozu, 1987’de subtotal gastrektomi
geçirmiş.
FM : Zayıf, soluk
Sedim : 10 mm/sa Hemoglobin : 9,4 gr/dl MCV : 92 Lökosit : 6,300 mm3
PLT : 362,000 mm3 Kalsiyum : 7,5 mg/dl Alkalen fosfataz : 350 IU/l
Kolesterol : 111 mg/dl GGT : 115 U/l Total Protein : 4,7 gr Albumin : 2,2
gr B12 : 198 pg/lt
VAKA – 6
(devam)
Dışkı mikroskobisi : Çok bol yağ asidi, bol nötral yağ, bol adele lifi
PPD : 7 mm/72 st
Gastroskopi : Rezeksiyonlu gstrojejunal anastomozlu mideye bol safra reflüsü
Ince barsak pasaj grafisi : Normal
Kolonoskopik tetkik : Normal
Tanı : Post gastrektomik steatore – Bakteriyel aşırı gelişim – Kronik pankreas yetersizliği
Tedavi : Ciproxin 500 mg tablet 2 x 1 (3 ayda 1, 10 günlük aralıklı kullanım)
Kreon Cap. 3 x 3 ve destek tedavisi.