Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat`ın Orbita Kan Akımı Üzerine Etkisi

Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan
Akýmý Üzerine Etkisi
Effect of Topical Phenylephrine and Cyclopentolate on the Orbital Blood Flow
Birsen ÜNAL1, Cengiz AKARSU2, Yasemin BÝLGÝLÝ1, Simay KARA1, Pelin TANER2, Ahmet ERGÝN2
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Topikal uygulanan siklopentolat ve fenilefrin'in
retrobulber kan akým hýzlarýna olan etkisini renkli Doppler
ultrasonografi ile araþtýrmak.
Purpose: To evaluate the effect of topical phenylephrine and
cyclopentolate on the retrobulbar hemodynamics by means
of color Doppler imaging.
Gereç ve Yöntem: Göz polikliniðine baþvuran hastalardan
seçilen 22 gönüllü olgu siklopentolat grubunu, 40 olguda
fenilefrin grubunu oluþturdu. Olgularýn rasgele seçilen bir
gözlerine siklopentolat veya fenilefrin, diðer gözlerine ise
serum fizyolojik damlatýldý. Ýlaç uygulanmadan önce renkli
Doppler görüntüleme ile oftalmik arter, posterior silier arter
ve santral retinal arterde maksimum sistolik kan akým hýzý,
diyastol sonu kan akým hýzý, rezistivite ve pulsatilite
indeksleri saptandý. Ýlaç uygulamasýndan önce elde edilen
deðerler, ilaç sonrasý elde edilen deðerler ile istatistiksel
olarak karþýlaþtýrýldý.
Materials and Methods: Sixty-two patients who applied to the
Department of Ophthalmology were recruited for the study
on the basis of voluntary. Of 62 subjects, 22 constituted the
cyclopentolate group and 40 constituted the phenylephrine
group. Randomly selected one eye of each subject received
either cyclopentolate or phenylephrine and the fellow eye
received serum physiologic. At baseline, the peak systolic
velocity, end-diastolic velocity, resistivity index and
pulsatilite index of the ophthalmic artery, posterior ciliary
artery, and central retinal artery were measured in each
eye, using color Doppler imaging. The parameters
measured at baseline were compared with those measured
after the dosing.
Bulgular: Ýlaç uygulamalarý sonrasýnda her iki grupta, sistemik
parametreler ve göz içi basýncý açýsýndan anlamlý bir fark
saptanmadý (p>0.05). Siklopentolat uygulanan grupta,
ilaç öncesi ve sonrasý retrobulber kan akým hýzlarý anlamlý
farklýlýk göstermedi (p>0.05). Fenilefrin uygulanan grupta,
ilaç uygulanan gözde diyastol sonu kan akým hýzý kontrol
göze göre posterior silier arterde anlamlý derecede düþük
bulundu (p=0.034). Bunun dýþýnda her iki grupta yapýlan
kan akým hýz ölçümlerinde anlamlý olmayan hafif düþme,
rezistivite ve pulsatilite indekslerinde ise anlamlý olmayan
hafif artýþ saptandý (p>0.05).
Sonuç: Her iki ilaç göz içi basýnç, sistemik kan basýncý ve
retrobulber
kan
akýmýnda
belirgin
deðiþiklik
yaratmamaktadýr. Ancak, orbital hemodinamik bozukluk
gösteren olgular üzerinde yapýlacak yeni çalýþmalar her iki
ilacýn bu olgulardaki etkileri konusuna açýklýk getirecektir.
Anahtar Kelimeler: Renkli Doppler ultrasonografi, Fenilefrin,
Siklopentolat, Retrobulber dolaþým
Results: After the dosing, we did not determined any significant
difference in systemic parameters and intraocular pressure
in both groups (p>0.05). In the cyclopentolate group,
there was no difference in retrobulbar blood flow velocities
after the application of cyclopentolate (p>0.05). In the
phenylephrine group, administration of phenylephrine
caused a significant decrease in end-diastolic blood flow
velocity of posterior ciliary artery (p=0.034). There were
insignificant decreases in blood flow velocities and
insignificant elevations in resistivity and pulsatilite indices
in all retrobulbar vessels in both groups.
Conclusion: This study suggests that both cyclopentolate and
phenylephrine do not result in significant changes in
intraocular pressure, systemic pressures, and retrobulbar
hemodynamics. However, future studies will clarify the
effect of both medications on the retrobulbar
hemodynamics in patients with impaired orbital
hemodynamics.
Key
Words: Color Doppler imaging, cyclopentolate,
phenylephrine, retrobulbar hemodynamics
Ret - Vit 2005: 13 : 49 - 52
1- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD., Kýrýkkale, Dr.
Geliþ Tarih
2- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý AD., Kýrýkkale, Dr.
Kabul Tarihi : 25/10/2004
: 17/05/2004
50
Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan Akýmý Üzerine Etkisi
GÝRÝÞ
Doppler ultrasonografi (US) ile normal orbita
vasküler yapýlarýn araþtýrýlmasý dýþýnda, glokom, orbita
ve göz içi tümörleri, vasküler malformasyonlar, optik
nörit, santral retinal arter ve ven oklüzyonu, diyabetik
retinopati gibi birçok patoloji hakkýnda önemli bilgiler
elde edilebilmektedir.1-6 Ayrýca, bazý ilaçlarýn orbita kan
akýmýna etkileri de Doppler US ile deðerlendirilebilmektedir.7-9 Taný ve tedavi amaçlý kullanýlan bu
ilaçlarýn neden olduðu hemodinamik deðiþikliklerin
bilinmesi, tedavi etkinliðinin deðerlendirilmesi yanýnda
özellikle glokom, diyabet ve hipertansiyon gibi orbital
kan akýmýnýn bozulduðu patolojilerde büyük önem
taþýmaktadýr. Fenilefrin ve siklopentolat, midriyatik ve
sikloplejik olarak fundoskopik incelemelerde ve göz
cerrahisinde çok sýk kullanýlan topikal ajanlardýr. Bu
çalýþmada, fenilefrin ve siklopentolat'ýn sistemik hastalýðý
ve glokomu olmayan olgularda orbita hemodinamisi
üzerine etkisini prospektif olarak araþtýrmayý amaçladýk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalýþmaya, göz polikliniðine baþvuran, yaþlarý 24
ile 56 arasýnda (ortalama 34.9 ± 5.9 yýl) deðiþen, 34
bayan 28 erkek, toplam 62 gönüllü olgu dahil edildi
(Tablo 1). Yirmi iki olgudan oluþan ilk gruba
siklopentolat, 40 olgudan oluþan ikinci gruba ise
fenilefrin uygulandý. Çalýþma amacý açýklanarak tüm
olgulardan yazýlý onay alýndý.
Diyabet, hipertansiyon, koroner yetmezlik ve Behçet
gibi sistemik bir hastalýðý, glokom ve sýð ön kamara gibi
oküler patolojisi olan olgular çalýþmaya dahil edilmedi.
Olgular inceleme öncesi en az 12 saat boyunca kafein
içeren içecek yada sigara içmedi. Olgulara göz içi
basýnç (GÝB) ölçümü, fundoskopik inceleme ve
refraksiyon deðerlendirilmesinden oluþan oftalmolojik
inceleme yapýldý. Sistemik kan basýnçlarý ölçüldü. Daha
sonra 7.5 MHz'lik lineer probla supin pozisyonda US
inceleme yapýldý. Doppler incelemede her iki gözde
aksiyel ve sagital-oblik düzlemlerde oftalmik arter (OA),
santral retinal arter (SRA) ve lateral posterior silier
arterlerden (PSA) akým spektrumlarý elde edildi. OA
globun yaklaþýk 20 mm posteromedialinde, PSA optik
sinirin lateralinde ve globun 0.5-1 cm posteriorunda,
SRA ise optik sinir içinde globun 5 mm posteriorunda
incelendi. Akým yönüne paralel olacak þekilde açý
düzeltmeleri yapýldý (açý 60º'den düþük tutuldu).
Maksimum sistolik akým hýzý (PSV; peak systolic velocity),
Tablo 1: Çalýþma olgularýnýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmý
Siklopentolat: siklopentolat uygulanan göz,
Kontrol: serum fizyolojik uygulanan göz.
OA: Oftalmik arter, SRA: Santral retinal arter, PSA: Posterior silier arter,
PSV: Maksimum sistolik akým hýzý, EDV: Diyastol sonu akým hýzý,
Tamax: zaman ortalamalý maksimum hýz, RI: Rezistivite indeksi,
PI: Pulsatilite indeksi PSV, EDV ve Tamax deðerleri cm/sn cinsinden
verilmiþtir.
Tablo 2: Siklopentolat uygulanan grupta Doppler parametreleri ortalama ± standart sapma deðerleri.
Ret - Vit 2005; 13 : 49 - 52
Fenilefrin: Fenilefrin uygulanan göz,
Kontrol: serum fizyolojik uygulanan göz.
OA: Oftalmik arter, SRA: Santral retinal arter, PSA: Posterior silier arter,
51
PSV: Maksimum sistolik akým hýzý, EDV: Diyastol sonu akým hýzý,
Tamax: zaman ortalamalý maksimum hýz, RI: Rezistivite indeksi,
PI: Pulsatilite indeksi PSV, EDV ve Tamax deðerleri cm/sn cinsinden
verilmiþtir.
Tablo 3: Fenilefrin uygulanan grupta Doppler parametreleri ortalama ± standart sapma deðerleri.
diyastol sonu hýz (EDV, end-diastolic velocity), zaman
ortalamalý maksimum hýz (Tamax), rezistivite (RI) ve
pulsatilite (PI) indeksleri ölçüldü. Bu ölçümlerden sonra
hastanýn bir gözüne %2.5'lik fenilefrin (Mydfrin %2.5,
Alcon, Fort Worth, ABD) veya %1'lik siklopentolat (Sikloplejin %1, Abdi Ýbrahim, Ýstanbul, Türkiye) solüsyonundan 5'er dakika ara ile 2 damla ve diðer göze benzer
þekilde serum fizyolojik (%0.9 NaCl) damlatýldý. Doppler
incelemeyi yapan gözlemci hangi göze midriyatik veya
sikloplejik ajan uygulandýðýndan habersiz olarak
ölçümleri yaptý. Ýlaç uygulamasýndan 30-45 dakika
sonra hastalarýn GÝB ölçümü ve Doppler incelemesi
tekrarlandý. Doppler incelemeleri, ýþýk-karanlýk farkýnýn
sonuçlar üzerindeki etkilerinin ortadan kaldýrýlmasý için
karanlýkta gerçekleþtirildi.10 Her iki gözde belirtilen
arterlerden ayný ölçümler alýndý. Ýlaç uygulamasý öncesi
ve sonrasý ölçümler, ilaç uygulanan ve serum fizyolojik
uygulanan gözlerde eþleþtirilmiþ Student's t testi ile
karþýlaþtýrýldý. Benzer þekilde, ilaç öncesi ve sonrasý GÝB
Ýlaç: Siklopentolat veya fenilefrin uygulanan göz,
ve kan basýncý deðerleri eþleþtirilmiþ Student's t testi ile
karþýlaþtýrýldý. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlý kabul
edildi. Deðerler tablolarda ve metinde ortalama ±
standart sapma olarak belirtildi.
BULGULAR
Tüm olgularýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý Tablo 1’de
görülmektedir. Fenilefrin ve siklopentolat uygulanan
gruplarda ilaç öncesi ve sonrasý ortalama, OA, PSA ve
SRA'dan elde edilen Doppler deðerleri Tablo 2 ve 3' de
sunulmuþtur. Siklopentolat uygulanan grupta ilaç öncesi
ve sonrasý her iki göz deðerleri anlamlý farklýlýk
göstermedi (p>0.05). Fenilefrin grubunda, fenilefrin
uygulanan gözde PSA diyastol sonu akým hýzý kontrol
grubuna göre anlamlý derecede düþük bulundu
(p=0.034). Bunun dýþýnda her iki grupta yapýlan hýz
ölçümlerinde anlamlý olmayan hafif düþme, RI ve PI
deðerlerinde anlamlý olmayan hafif artma saptandý.
Göz içi basýncý ve kan basýncý mm Hg cinsinden belirtilmiþtir.
Kontrol: Serum fizyolojik uygulanan göz.
Tablo 4: Sikloplejik ajan uygulanmasý öncesi ve sonrasý göz içi basýnç ve sistemik kan basýncý deðerleri
52
Topikal Fenilefrin ve Siklopentolat’ýn Orbita Kan Akýmý Üzerine Etkisi
Sistolik ve diastolik sistemik kan basýncý fenilefrin sonrasý
hafif artmakla birlikte fark anlamlý deðildi (Tablo 4).
Siklopentolat ile sistemik kan basýncýnda hafif düþme
saptandý (Tablo 4). Siklopentolat ile göz içi basýnçta
hafif, anlamlý olmayan artma, fenilefrin ile hafif düþme
saptandý (Tablo 4).
TARTIÞMA
Son yýllarda Doppler US görüntüleme ile oküler
patolojiler üzerinde çok sayýda çalýþma yapýlmaktadýr.
Doppler US ile oftalmik, santral retinal ve posterior silier
arterler kolaylýkla gözlenebilmekte bu arterlerden elde
edilen ölçümler ile farklý patolojiler karakterize
edilebilmekte ve bazý patolojilerin prognozuna yönelik
bilgiler de elde edilmektedir.6 Doppler incelemelerinin
tekrarlanabilirliði ve gözlemciler arasý farklara yönelik
çalýþmalarda gözlemciler arasýnda %95'e ulaþan
güvenirlik olduðu ve tekrarlanabilirliðin radyologun
deneyimine baðlý olarak arttýðý bildirilmiþtir.11
Fenilefrin, fundoskopik inceleme öncesinde ve göz
cerrahisinde midriyatik amaçlý çok sýk kullanýlan saf α1
agonist bir ilaçtýr.7,8 Siklopentolat ise parasempatolitik
bir ilaçtýr ve GÝB üzerinde farklý etkiler yapabilir. Birçok
çalýþmada fenilefrinin GÝB'ný azalttýðý belirtilirken,12
siklopentolatýn sýð ön kamarasý olan olgularda açý
kapanmasý glokomuna yol açabildiði, diðer glokom
tiplerinde ise üveoskleral akýmý arttýrarak göz içi basýncýn
azalmasýna neden olduðu öne sürülmektedir.
Mapstone,13 siklopentolatýn olgularýn 1/3'ünde açý
kapanmasýna ve GÝB artýþýna neden olduðunu
saptamýþtýr. Basýnç artýþý yapmamakla birlikte fenilefrinin, kan akýmýný engellediði ve gözde hipokisye neden
olarak mevcut patolojilerin kötüleþmesine neden olduðu
belirtilmektedir. Pakalnis ve ark.14 kediler üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, fenilefrin uygulamasýndan 8 ile 25
dk sonra baþlayan ve 2 saat devam eden ön kamara hipoksisi olduðunu ve bunun da iris vasküler yapýlarýndaki
vazokonstrüksiyon sonucu gerçekleþtiðini öne sürmüþlerdir. Bunlarýn yaný sýra, topikal uygulanan fenilefrinin
hipertansiyon, myokard iskemsi gibi kardiovasküler yan
etkilerinin olduðu da bilinmektedir15,16. Bu ajanlarýn
orbita kan akýmýna etkilerini araþtýrmaya yönelik bir
çalýþma bilgilerimize göre yoktur. Ancak yaygýn
kullanýmý göz önüne alýndýðýnda, bu ajanlarýn orbita
hemodinami üzerine etkilerinin bilinmesi, özellikle
perfüzyon bozukluðu gösteren hasta popülasyonuna
uygulama gerektiðinde önem kazanmaktadýr.
Her iki ilacýn midriyatik etkisi uygulama sonrasý 3045 dakikalarda en yüksek seviyeye çýkmaktadýr. Biz ilaç
etkilerinin tepe yaptýðý 30-45.dk'da Doppler US
incelemelerimizi ve diðer ölçümlerimizi gerçekleþtirdik.
Çalýþmamýzda, fenilefrin sonrasýnda posterior silier arter
diyastol sonu kan akým hýzýnda anlamlý azalma
olduðunu saptadýk. Bu bulgunun Pakalnis ve ark.14
yaptýðý çalýþma ile uyum gösterdiðini ve fenilefrinin ön
kamara hipoksisine neden olduðu tezini desteklediðini
düþündük. Her iki ilacýn GÝB üzerinde anlamlý bir
deðiþikliðe neden olmadýðý ancak fenilefrinin hafif GÝB
azalmasýna neden olduðunu saptadýk. Siklopentolatýn
GÝB'da belirgin deðiþikliðe neden olmamasýnýn, sýð ön
kamarasý olan olgularýn çalýþmaya dahil edilmemesine
baðlý olabileceðini düþündük. Fenilefrin sonrasý, anlamlý
düzeyde kan basýncý artýþý veya kardiovasküler
komplikasyon saptamadýk. Bu durumun muhtemelen,
doz farklýlýklarýna veya çalýþma grubunun yüksek riskli
olgulardan oluþmamasýna baðlýdýr.
Sonuç olarak oftalmolojide taný ve tedavide sýklýkla
kullanýlmakta olan fenilefrin, topikal uygulamada,
PSA'da diyastolik akým azalmasýna neden olmakta,
siklopentolat ise orbital hemodinami üzerinde belirgin
deðiþikliðe neden olmamaktadýr. Her iki ilaç GÝB ve
sistemik kan basýncýnda belirgin deðiþiklik yaratmamaktadýr. Ancak orbital hemodinamik bozukluk gösteren olgular üzerinde yapýlacak yeni çalýþmalar her iki
ilacýn bu olgulardaki etkileri konusuna açýklýk
getirecektir.
KAYNAKLAR
1.
Chiou HJ, Chou YH, Liu CJ, et al.: Evaluation of ocular arterial
changes in glaucoma with color Doppler ultrasonography. J
Ultrasound Med 1999;18:295-302.
2.
Karaali K, Þenol U, Aydýn H, et al.: Optic neuritis: evaluation with
orbital Doppler sonography. Radiology 2003;226:355-358.
3.
Yanýk B, Conkbayýr I, Öztürk MH, et al.: Partial steal phenomenon
in the ophthalmic artery due to a direct carotid-cavernous sinus
fistula: orbital color Doppler ultrasonographic findings. J
Ultrasound Med 2003;22:1107-1110.
4.
Hatton MP, Remulla HD, Tolentino MJ, et al.: Clinical applications
of color Doppler imaging in the management of orbital lesions.
Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:462-465.
5.
Özbek Z, Saatçi AO, Durak Ý, et al.: Colour Doppler assessment
of blood flow in eyes with central retinal vein occlusion.
Ophthalmologica 2002;216:231-234.
6.
Dimitrova G, Kato S, Yamashita H, et al.: Relation between
retrobulbar circulation and progression of diabetic retinopathy. Br
J Ophthalmol 2003;87:622-625.
7.
Harris A, Spaeth GL, Sergott RC, et al.: Retrobulbar arterial
hemodynamic effects of betaxolol and timolol in normal-tension
glaucoma. Am J Ophthalmol 1995;120:168-167.
8.
Gobel W, Lieb WE: Changes in orbital hemodynamics caused by
nitroglycerin and nifedipine. A study using color duplex
ultrasound. Ophthalmologe 1995;92:206-211.
9.
Nakatsuka M, Takata M, Tada K, et al.: Effect of a nitric oxide
donor on the ophthalmic artery flow velocity waveform in
preeclamptic women. J Ultrasound Med 2002;21:309-313.
10. Kara SA, Taner P, Akarsu C, et al.: Iþýk ve karanlýk
adaptasyonunun retrobulber hemodinami üzerine etkileri. Türk
Tanýsal ve Giriþimsel Radyoloji Dergisi 2002;8:335-338.
11. Nemeth J, Kovacs R, Harkanyi Z, et al.: Observer experience
improves reproducibility of color Doppler sonography of orbital
blood vessels. J Clin Ultrasound 2002;30:332-335.
12. Wang YL, Toris CB, Zhan G, et al.: Effects of topical epinephrine
on aqueous humor dynamics in the cat. Exp Eye Res
1999;68:439-445.
13. Mapstone R: Dilating dangerous pupils. Br J Ophthalmol
1977;61:517-524.
14. Pakalnis VA, Wolbarsht ML, Landers MB: Phenylephrine-induced
anterior chamber hypoxia. Ann Ophthalmol 1988;20:267-270.
15. Madagura C, Masso E, de la Camara J: Angina and
subendocardial ischemia during cataract intervention attributed
to conjunctival phenylephrine. Rev Esp Anestesiol Reanim
1997;44:290.
16. Chin KW, Law NM, Chin MK: Phenylephrine eye drops in
ophthalmic surgery-a clinical study on cardiovascular effects. Med
J Malaysia 1994;49:158-163.