CERRAHİDE ETİK İLKELER

CERRAHİDE ETİK
İLKELER
Dr. Sadullah GİRGİN
Genel Cerrahi A.D.
Tıp Etiği Nedir?
• Ethos=Etik: Bir şeye alışmak, alışmış olmak
• Ethios: Güvenli, onurlu
• Felsefi anlamda etik: İyiyi ve doğruyu
bulmaya yönelik etkinlikler ve gayretler
anlamındadır.
• Günümüzde “tıp etiği”; tıbbi uygulama
alanında ortaya çıkan sorunların
irdelenmesi ve çözümünde iyi ve doğru
olana ulaşmayı amaçlayan “ahlak kuramı”dır.
Günümüzde Tıp Etiği
• Tıp Etiğinin İlkeleri
– Önce Zarar Verme = Primum Non Nocere
– Mümkünse Yararlı Olmaya Çalış
Tıbbi Etikten Beklentiler
• Yapılması gereken tıbbi davranış modeli
nedir?
• Yapılmaması gereken davranış nedir?
• Karşılaşılan sorunların çözümünde
izlenecek yolun tıp ahlakı açısından
kurallarının belirlenmesi
Etik Nasıl Algılanmalı
• Tıp ahlakı ile ilgili davranışların felesefi
açıdan yorumlanması
• Tıp uygulamalarında doğru ve yanlışı
veya ne yapılmalı ile ne yapılmamalıyı
tanımlamaya çalışır
• Tıbbi uygulamaların moral gereklerini
belirler
AMAÇ
• Cerrahi etiğin amacı hasta tedavisi,
bakımı ve yaşam kalitesinin
yükseltilmesine katkıda bulunmaktır.
• Cerrahın etik kurallara uyması; en iyi
klinik hizmeti vererek, öğrenci ve
asistanlarına uygun cerrahi eğitimi
vererek ve cerrahi biliminin gelişimine
katkıda bulunarak olur.
Tıp Etiği Tarihçesi
• Hamurabi Kanunları: Babil kralı
Hamurabi (MÖ:1792-1750) Tıp ile ilgili
kanunlarda yapmıştır.
• Hamurabi kanunlarına göre soylu bir
yaralıyı iyileştiren cerraha 10 gümüş,
orta sınıftan hasta ise 5 gümüş, köle ise
2 gümüş verilirdi.
• Aynı kanunlara göre bir cerrah hastanın
ölümüne neden olur veya kör ederse o
cerrahın eli kesilirdi.
Tıp Etiği ve Hipokrat
 MÖ V. Yüzyılda Ege’de Kos adasında yaşayan
Hippocrates’in yazdığı “Corpus Hippocraticum”
da tıbbi etik ve HEKİMLİK YEMİNİ
bulunmaktadır.
 Hipokrata göre hekimler;
 Her zaman şık giyimli temiz ve zinde görünümde
kişiler olmalı.
 Düşüncelerini ve bilgilerini topluma iyi aktarabilen,
sıcak kanlı, oturmasını, kalkmasını bilen, düzgün
konuşan ve toplumun görgü kurallarına tam olarak
uyan kişiler olmalı.
Hippocrates
Hayatımı insanlık hizmetine adamak.
Eğitenlere karşı saygı ve minnettarlık.
Sanatını vicdanına uyarak uygulamak.
Hastanın sırrını saklamak.
Meslek onurunu ihlal etmemek.
Meslektaşlarını kardeşi olarak görmek.
Din, milliyet, ırk, parti ya da sosyal sınıf
ayrılığı gözetmemek.
• Baskı altında bile olsa tıp bilgisini insanlık
yararı dışında kullanmamak.
•
•
•
•
•
•
•
Tıbbi Etiği Tarihi Gelişim
• Tıbbi Etik konusunda ilk kitap: Ethics:
Thomas Percival, İngiltere(1803).
• 1847: Dr. Isaac Hays ve Dr. John Bell
Amerikanın 22 eyaletinden 269 hekimle
birlikte American Medical Association’s
Code of Medical Ethics’i yayınladılar.
WMA - Helsinki Bildirgesi
(İnsan denekler konusunda ilkeler)
• Bu deklarasyonun temel özelliği insanlar üzerinde
yapılacak deneysel araştırmalarda uyulması gereken
kuralları belirlemiş olması ve hasta haklarını
somutlaştırmasıdır.
• World Medical Associations-WMA
–
–
–
–
–
–
–
–
1947 de Cenevre deklarasyonu
1964 Helsinki deklarasyonu
1975 Tokyo deklarasyonu
1981 Lisbon Bildirgesi (Hasta hakları)
1983 Venedik deklarasyonu
1989 HongKongeklarasyonu
2000 Edinburgh deklarasyonu
2002 Washington ve 2004 Tokyo’da açıklamalar eklendi.
WMA Hasta Hakları Bildirgesi
(Lisbon – 1981)
 Hastanın hekim seçme özgürlüğü vardır.
 Hasta, klinik ve etik kararlar verebilen ve dış
etkilerin altında kalmayan bir hekime tedavi olma
hakkına sahiptir.
 Hasta yeterince bilgilendirilmeli ve tedaviyi kabul
ederse yapılmalı, reddederse yapılmamalıdır.
 Her hastanın onurlu bir şekilde ölme hakkı vardır.
 Hasta, dinsel, ruhani veya manevi teselli ve yardımı
kabul ya da reddetme hakkına sahiptir.
Cerrahi Etik
–Cerrah – Toplum ilişkileri
–Cerrah – Hasta ilişkileri
–Cerrah –Diğer hekimler ile ilişkiler
Tıbbi Etik Alanları
• Tıp etiğinin uğraş alanı sadece hekimlerle
sınırlı olmayıp hastaları ve tüm toplumu
kapsamaktadır
• Hasta hakları (Helsinki Bildirgesi)
• Kürtaj sorunu – Dinsel faktörler
• Yardımcı üreme teknikleri ve IVF
• Klonlama uygulamaları
• Genetik tanı-tedavi uygulamaları
• Organ nakilleri, rekonstruktif ameliyatlar
• Bilimsel araştırma, deney ve yayın etiği ….
Cerrahın Etik Sorumluluğu
• Uygulamaya giren yeni teknikler ve aletler
• Maliyeti arttıran güncel tedavi teknikleri
• Bilgi gereksiniminin artması ve eğitim
ihtiyaçları
• Tıbbi malzeme ve ilaç firmalarıyla ilişkiler
• Yasal değişiklikler ve tıp uygulamalarına
etkileri
• Sosyo-ekonomik sorunlar……
CERRAH ÜZERİNDE ETİK BASKILAR
OLUŞTURMAKTADIR.
Cerrahın Etik Sorunları
Aydınlatılmış onam alınması
Gizlilik ve mahremiyete saygı
Kötü haberleri de verme gerekliliği
Terminal dönem hastalarda alınacak
kararlar
• Klinik ve deneysel araştırmalar
• Yeni tedavi seçeneklerinin uygulanması
• Malpractice ve Adli sorumluluklar
•
•
•
•
Cerrah – Hasta İlişkileri
• Otoriter – Koruyucu Cerrah Modeli: Hastanın
katılımı yok yada sınırlıdır. Cerrah kararı verir
ve uygular. Hastaya hiçbir şey sormaya gerek
duymaz.
• Bilgilendirici Cerrah Modeli (Yetkin Teknik
Uzman): Karar verir, bilgilendirir, yönlendirir,
ikna eder, uygular.
• Yorumlayıcı Cerrah Modeli (Danışman),
Tartışmacı Cerrah Modeli (Arkadaş): Hastanın
hastalığı ve tedavi seçeneklerini öğrenip
yorumlamasına ve karar vermesine yardım
eder, danışmanlık yapar, yönlendirmez.
Biyomedikal Değerler
• Klasik hekim-hasta ilişkisinde hastalar hekimin
önerilerini alır ve uygular.
• Bazen bu biyomedikal değerler hastanın
kendince daha önemli değerleri ile çelişebilir.
(Kolostomi, mastektomi veya histerektomiyi
kabullenmemek gibi).
Memesinin alınmasını istemeyen Meme_Ca’li bir
hastada yaşamak istemektedir. Ama güzelliği
ve kadınlığı açısından çok önemli gördüğü
memesini kaybetmek istemediği için tedaviyi
reddedebilir.
Paternalizm
• Başka birinin iyiliği ve mutluluğu için
onun adına karar verme hakkını kendinde
görmek (Dworkin 1972).
• Paternalist tutum hastanın özerkliği
ilkesi ile çelişir.
Hastanın Özerkliği
 Geleneksel hekim-hasta ilişkisinde hekim
hastasının adına kendi karar verir ve bunun
hastanın çıkarına en iyi yol olduğunu
düşünür.
 Günümüzde bu durum değişmiş ve hastanın
kişilik hakları ve özgün düşüncelerine
uygunluk ön plana çıkmıştır. Verilecek
karara hastanın ve/veya yakınlarının
katılımı şarttır.
Türkiyede Yasal Durum
• Tıbbi Deontoloji Tüzüğü (1960)
• Hekimlik Meslek Etiği Kuralları (TTB
1998)
• Hasta Hakları Yönetmeliği (1998)
• İlaç Araştırmaları Yönetmeliği (1993)
Hastanın kendi kaderini tayin
hakkı
• Her hastanın kendi kaderini tayin etme
hakkı vardır.
• Hastanın bilgilendirilmiş onayını almadan
yapılacak cerrahi girişimler “yaralama”
olarak nitelenebilir.
Aydınlatılmış Onam
(Informed Consent)
• Hekimin hastayı bilgilendirmek zorunda
olduğu durumlar
– Hastanın mevcut durumu ve konulan tanı
– Hastaya önerilen tedavi yöntemi
– Uygulanacak tedavinin başarı şansı ve süresi
– Uygulanacak tedavinin riskleri
– Verilecek ilaçların olası etki ve yan etkileri
– Hasta eğer uygulanacak tedaviyi kabul
etmez ise hastalığın olası sonuçları
Aydınlatılmış Onam Neden
Gereklidir?
• İnsan bedeninin bütünlüğü ve
dokunulmazlığı Anayasa tarafından
güvence altına alınmıştır
• İnsan bedeni üzerinde tedavi amaçlı dahi
olsa kişinin onayı alınmadan yapılacak her
girişim bu hakkın ihlali anlamına gelir
• Hekim hastasından yazılı olarak
bilgilendirilmiş onam aldıktan sonra tanı
ve tedavi girişimlerini gerçekleştirebilir.
Aydınlatılmış Onam
Erişkin yaşta ve akli dengesi yerinde bir
hastanın inceleme ve tedavi için onam
vermek ya da vermemek hakkı vardır.
Aydınlatılmış onam hastanın kendisiyle
ilgili karar verme aşamasında karara
ortak olmayı, risk ve yararları
değerlendirmeyi sağlar.
Aydınlatılmış Onam
• Hastanın onamı alınmadan hiçbir
inceleme ya da tedavi yapılamaz.
•
Hastanın onamını almadan önce onu
hastalığı ve uygulanması planlanan
cerrahi girişim hakkında bilgi vermek
cerrahın görevidir.
Aydınlatılmış Onam
• Acil durumlar ile hastanın reşit olmaması
veya bilincinin kapalı olduğu ya da karar
veremeyeceği durumlarda yasal
temsilcisinin izni alınır.
• Hekim temsilcinin izin vermemesinin kötü
niyete dayandığını düşünüyor ve bu durum
hastanın yaşamını tehdit ediyorsa durum
adli mercilere bildirilerek izin alınmalıdır.
Aydınlatılmış Onam
 Olabilecek tercihlerin kısa ve uzun dönemli
sonuçlarını da göz önüne alarak hastanın durumu
kavramasına yardımcı olur. Öngörülen ve kontrol
edilebilen sonuçların yanı sıra bilinemeyen özel
durumlarla ilgili sınırlar konusunda da hastaya
açıklamalarda bulunur.
 Hastanın sunulan alternatifleri değerlendirmesine
rehberlik ve yardım eder. Alternatif girişimlerde
kullanılacak teknikler, hastanın “kişisel değerleri”
doğrultusunda kendisine getireceği yararlar
anlatır.
Aydınlatılmış Onam
Ve cerrah
• Bir öneride bulunur. Ancak bu öneriye rağmen
hastanın kararına uymalıdır. Bununla birlikte, öneri
bilinen en iyi yöntem ise cerrah tekrar açıklama
yaparak önerisini sürdürmelidir. Öneri, ancak, daha
önceki basamakların tamamlanmasından sonra
yapılmalı, böylelikle hastanın özerkliğine saygı
gösterilmiş ve cerrahın isteyerek ya da
istemeyerek işlem üzerindeki zorlayıcı etkisi en
aza indirgenmiş olur.
• Son aşamada ise hasta cerrahi müdahaleyi kabul ya
da ret etme şeklinde bir karara ulaşır.
Aydınlatılmış Onam
• Onam İmzalatılmalıdır.
• Belge hastanın dosyasına konmalıdır.
• Etik yönden asıl önemli olan hasta ile yapılan
karşılıklı görüşmedir.
• Eğer hasta veya
vekil cerrahi müdahaleyi
reddederse cerrah bu kararı
ne kolayca
kabullenmeli ne de şiddetle karşı çıkmalıdır.
• Hasta veya vekili tekrar düşünmeye davet
etmelidir.
• Cerrah çözümlerin tartışılmasına açık olmalıdır.
Gerçeği Söyleme
• Hastalar kendi haklarında gerçekleri
bilmek isterler.
• Hastalar daha sonraki hastalıklarının
ağırlaştığı dönemde de yardım
göreceklerine ikna edilmelidir.
• Yapılan çalışmalarda kötü de olsa gerçeği
bilmenin hastada bir zarara yol açmadığı
gösterilmiştir.
• Hekimin olasılıkları gerçekçi biçimde
sıralaması en iyi yaklaşımdır.
Bilgilendirilme Kriterleri
• Hastanın bilinci yerinde ve karar verebilecek
yetkinliktemidir
• Hasta kendi hastalığı ve önerilen tedavi
konusunda yeterli bilgiyle donatılmışmıdır
• Hastalara düşünme ve karar verme için yeterli
zaman ve ortam sağlanmışmıdır
• Karar verilmesinde zorlayıcı dış ve iç etkenler
olmuşmudur
• Verilen karar kişinin dünya görüşü ve yaşam
değerleri ile uyumlumudur
Gizlilik ve Bilginin Kullanılması
• Hasta kendisine ait kayıtlara ulaşma
hakkına sahiptir
• Hasta hakkındaki bilgilere ulaşmak
hekimin de hakkıdır
• Hastanın hastalığı hakkındaki bilgilere
diğer üçüncü kişilerin ulaşması izne
tabidir
• Bazı özel durumlarda hastanın hastalığı
ile ilgili bilgileri saklama hakkı
kısıtlanmalıdır (AIDS, HCV vb)
Etik İhlal Türleri
• Yalancı/Yanıltıcı tanı veya tedavi
• Gerçek dışı adli rapor düzenleyerek
mağduriyete neden olma
• Malpraktis
• Haksız çıkar elde etmek amacıyla simsar
tutma veya kurumdan muayenehaneye
hasta akışı sağlama
• Deontolojiye aykırı olarak diğer
hekimlere kötü muamelede bulunma