Hasta Adı Soyadı: Protokol No: Poliklinik: Yaş:
advertisement
Hasta Adı Soyadı: Protokol No: Poliklinik: Yaş: ………………...….. KEMOTERAPİ ŞEMASI İLAÇ HAZIRLAMA ve UYGULAMA FORMU Alerji : □ Diabet : □ Hipertansiyon : □ HAZIRLAMA UYGULAMA Uygulama Öncesi: Uygulama Sonrası: Tansiyon: Tansiyon: Nabız: Tarih:...……/……..../20………. KT Şeması Formunda: Doktor onayı var. □ Hazırlanan İlacın: Etiketi şemaya uygun □ m² / kilo uygun ilaç dozu belirtilmiş. □ Portlu Hasta İse: İğne yerinde İlaç etiketlemeleri yapıldı . □ Yasaklı kol var mı ? Evet □ □ Hayır Nabız: Alerjik reaksiyon gelişti mi? Evet □ Hayır □ □ Extravazasyon belirti ve bulguları yönünden hasta bilgilendirildi. □ Hazırlanan İlacın Piyasa İsmi Doz Başlama Saati Hemşirelik Gözlem Notları Bitiş Saati İsim soyad / imza İsim soyad / imza HAZIRLAMA UYGULAMA İsim soyad / imza Uygulama Öncesi: Uygulama Sonrası: Tansiyon: Tansiyon: Nabız: KT Şeması Formunda: Doktor onayı var. □ Tarih:...……/……..../20………. m² / kilo uygun ilaç dozu belirtilmiş. İlaç etiketlemeleri yapıldı . Hazırlanan İlacın: Etiketi şemaya uygun □ □ Portlu Hasta İse: İğne yerinde □ Yasaklı kol var mı ? Evet □ □ Hayır Nabız: Alerjik reaksiyon gelişti mi? Evet □ Hayır □ □ Extravazasyon belirti ve bulguları yönünden hasta bilgilendirildi. □ Hazırlanan İlacın Piyasa İsmi Doz Başlama Saati Hemşirelik Gözlem Notları Bitiş Saati İsim soyad / imza İsim soyad / imza HAZIRLAMA UYGULAMA İsim soyad / imza Uygulama Öncesi: Uygulama Sonrası: Tansiyon: Tansiyon: Nabız: Tarih:...……/……..../20………. KT Şeması Formunda: Doktor onayı var. □ Hazırlanan İlacın: Etiketi şemaya uygun □ m² / kilo uygun ilaç dozu belirtilmiş. □ Portlu Hasta İse: İğne yerinde İlaç etiketlemeleri yapıldı . □ Yasaklı kol var mı ? Evet □ □ Hayır Nabız: Alerjik reaksiyon gelişti mi? Evet □ Hayır □ □ Extravazasyon belirti ve bulguları yönünden hasta bilgilendirildi. □ Hazırlanan İlacın Piyasa İsmi İsim soyad / imza Doz Başlama Saati Bitiş Saati İsim soyad / imza Hemşirelik Gözlem Notları İsim soyad / imza OE-KT-PR-001 / FR-001 Rev No: 00