erektil disfonksiyon tedavisinde yenilikler

EREKTİL DİSFONKSİYON
TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
Dr. Tahsin Turunç
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Dr. Turgut Noyan
Uygulama ve Araştırma Merkezi
Üroloji Bölümü
01/04/2017
ÖNEMLİ GELİŞME
Erektil disfonksiyonun kesin
tedavisi bulundu
*****ÖNEMLİ GELİŞME*****
1Nisan
Erektil Disfonksiyonun Kesin Tedavisi
Bulundu
Sunum Planım
Erektil
fonksiyon
fizyolojisi
Erektil
disfonksiyon
(ED)
ED Tedavisi
ED
Tedavisinde
yenilikler
EREKTİL FONKSİYON
FİZYOLOJİSİ
Erektil Fonksiyon
Psikolojik ve
fiziksel faktörlerin
etkisiyle
Nöral, hormonal
ve vasküler
fonksiyon
birlikteliği ile
oluşur
Penil Ereksiyonun Nörofizyolojisi
Penil Ereksiyon Anatomisi ve Mekanizması
Ereksiyon ve Hormonal Yolaklar
Erkeklerde yaş ve ereksiyon
EREKTİL DİSFONKSİYON
Erektil Disfonksiyon
Tanım
En az 6 ay seksüel performans için gerekli penil
ereksiyonu başlatma ve/veya sürdürmede sürekli veya
tekrarlayıcı yetersizlik
Feldman HA ve ark. 1994
Erektil Disfonksiyon Nedenleri
Erektil Disfonksiyon Nedenleri
Vascular
Diabetes
Medication
Medication
Vascular
Vascular
Pelvic Surgery, Radiation
or Trauma
Neurological Causes
Endocrine Problems
Other
Diabetes
Goldstein I ve ark Sci Am 2000
EREKTİL DİSFONKSİYON
TEDAVİSİ
Erektil Disfonksiyon Tedavisi
1. Basamak Tedavi
• Oral
farmakoterapi
• PDE-5 inhibitörleri
(Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil)
• Vakum ereksiyon
cihazı
2. Basamak Tedavi
• İntraüretral
uygulamalar
• İntrakavernozal
enjeksiyonlar
3. Basamak Tedavi
• Penil protez
• 3 parçalı şişirilebilir
• 2 parçalı şişirilebilir
• Tek parçalı şişirilebilir
PDE5 İnhibitörleri
Sildenafil
(25,50,100 mg)
Etki %56-84
Tadalafil
(5,20 mg)
Etki %67-81
Vardenafil
(5,10,20 mg)
Etki %66-80
PDE5 İnhibitörleri
%30 vakada etkili
değiller
Sildenafil 12 saate
kadar etkili
Nitrat kulananlarda
PDE5i kontrendike
Seksüel
stimülasyon varsa
etkilidirler
Tadalafil yağlı
yiyeceklerle
alınabilir
Tadalafil 5 mg, FDA
tarafından günlük
kullanım onayı
verilen tek PDE5i
Cinsel ilişkiden en
az ½ saat-1 saat
önce alınmalıdırlar
Tadalafil 36 saate
kadar etkili olabilir
PDE5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri
(EAU 2016 Kılavuzu)
Vakum Ereksiyon Cihazı
• Penisi içine alarak yaratılan vakum ve negatif basınç
etkisiyle kavernöz dokuya gelen kan akımını ve
oksijenasyonun arttırılması
• Konstrüksiyon bandı?
Vakum Ereksiyon Cihazı
Vakum Ereksiyon Cihazı
Non-invaziv
İlaç bağımsız
Kullanımı kolay
Taşıması zor
Doğal olmayan ereksiyon
Yetersiz ereksiyon
Morarma/kanama riski
Penil ağrı
His kaybı
Gecikmiş ejakulasyon
Ucuz değil
Kullananların çoğu 3 ay içinde
vazgeçiyor
İntraüretral Uygulamalar
İntraüretral supizotuvar
“MUSE” (Medicated urethral system for erection)
Üretral Supizotuvar: MUSE®
Alprostadil: Prostaglandin E1 (cAMP ↑)
İğne enjeksiyonuna gerek
yok
10-15 dakika içerisinde
ereksiyon
Penil ağrı & yanma
Yetersiz penil rijidite
Soğutulmalı
Pahalı (her uygulama
yaklaşık 25 $)
Zayıf el becerisi olan ya da
şişman hastalar uygulamayı
yaparken zorlanabiliyor
İntrakavernozal Enjeksiyonlar
Vazoaktif ajanların intrakavernozal olarak enjekte edilmesi
(hücre içi cAMP konsantrasyonu ↑, hücre içi Ca ↓, düz kas
hücresinde relaksasyon)
Vazoaktif ajanlar
- Papaverin
(Nonspesifik PDE inhibitörü)
-Fentolamin
(Nonspesifik alfa reseptör inibitörü)
-Alprostadil
(Nonspesifik PDE inhibitörü)
İntrakavernozal Enjeksiyon Sonuçları
Papaverin: başarı oranı %50
PGE1: başarı oranı %70
Kombinasyon tedavileri
Papaverin + Fentolamin (bimix)
Papaverin + Fentolamin +
Prostaglandin E1 (trimix)
Kombinasyon tedavileri: başarı
oranları %85-90
İntrakavernozal Enjeksiyonlar
4 saatten uzun süren
ereksiyonlarda priapizm riski
Efektif
Enjeksiyon alanında kanama
5-20 dakika içinde ereksiyon Enjeksiyon alanında
enfeksiyon riski
Eğitim ŞART
Kavernoz fibrozis
Uzun dönem kullanım oranı
düşük
Üretra içine girme riski
İntrakavernozal ajanların sık görülen yan etkileri
Penil Protez
Rijid ya da inflatable
Memnuniyet oranı yüksek
Hasta: %92-100
Eş: %91-95
Protez komplikasyonları:
Mekanik sorun
(son dönemlerde <%5)
Enfeksiyon ve ağrı
(son zamanlarda %2-3)
Mekanik arıza, erozyon ve enfeksiyondan dolayı
revizyon cerrahisi riski yüksek
Majör cerrahi
Pahalı
EREKTİL DİSFONKSİYON
TEDAVİSİNDE
YENİLİKLER
EREKTİL
DİSFONKSİYON
TEDAVİSİNDE
YENİLİKLER
YENİLİKLER
1.Yeni penil implantlar ve destek
tedavileri
4.Nanoteknoloji
2.Düşük yoğunluklu ESWT
5.Kök hücre tedavisi
3.NO yolağı ile ilgili yeni tedaviler
6.Gen tedavisi
Penil Protez Cerrahisinde Yenilikler
Üç parçalı şişirilebilir protezler
• Silikon silindir, pompa, rezervuar
• 3 katlı silikon silindirler
Enine ve boyuna genişleyebilen protezler
• Tek bir dokunmayla deflasyon
• Hem enine, hem de boyuna
şişirilebilir özellikte protezler
Antibiyotik kaplı ve antibiyotik emebilen protezler
• Antibiyotik kaplı protezler
Rezervuar
Pompa
Eksternal Penil Destek Aletleri
Erektor
Penise yerleştirilen eksternal fiksatör
İki halka ve bunları birleştiren çubuk
Penil şaft halkaların sınırları içerisinde
Penis gövdesi gerilerek ilişki sağlanıyor
Kaynak: www.erektorforlife.com
Penis kalıbı
Penis boyuna göre modelleri var
Penisi içine alacak şekilde
Sulcus coronarius seviyesinden iki penceresi var
Penisi dik tutmaya yarıyor
Kaynak: Courtesy of Takehisa Iwai
Viberect
Penil vibratör
Penis şaftına giden pudental sinir dallarının vibrasyonla uyarılması
FDA onaylı
Kaynak: www.reflexonic.com
Penil İmplantlar
KK içine yerleştirilen bir kanül
ve skrotal rezervuar
Skrotal rezervuardan KK içine
vazodilatatör ajan verilmesi
KK hasarı yok ve protezlerden
daha hesaplı
Nikel-titanyum alaşımlı penil
implant
Isı uygulaması ile flask ve rijid
konfigürasyon
Alet ereksiyonu sağlarken
pompa ya da rezervuara
ihtiyaç duymaz
Daha geliştirilme aşamasında
Lim P ve ark. Rec Adv Res Update 2003
Le B ve ark, J Urol 2013
Doku Mühendisliği
Biyolojik penil protez
a)
Biyolojik olarak üretilen kıkırdak çubuklar
a)
Tavşan korporeal boşluğa yerleştirilmeden önce
b)
b) Tavşan korporeal boşluğa yerleştirildikten sonra
Yoo ve ark, J Urol 1999
Doku Mühendisliği
Tavşan modelinde;
Düz kas hücreleri ve endotel
hücrelerinin korporeal kollojen matrikse
eklenmesi ile penil korporeal kaviteye
implantasyonu;
iyi bir korporeal basınç
NO salarak gevşeme yapabilme
%83 intravajinal ejakulasyon oranı
Chen K ve ark. Proc Natl Acad Sci U S A 2010
Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi
(ESWT)
• Vücut dışından gönderilen
şok dalgalarının bir
ortamdan (genellikle su
ortamında) yayılarak
nonivaziv olarak hedef
alanda mikrotravmalar
oluşturması
• ESWT
•
•
•
•
•
•
Endotelyal NOS ↑
VEGF ↑
Anjiogenez ↑
Neovaskülarizasyon ↑
Endotelyal hücre ↑
Kan akımı ↑
Düşük yoğunluklu ESWT (Li-ESWT)
Vasküler ED tedavisinde
kavernozal arter akımı ↑
NO ↑
Erektil fonksiyon ↑
PDE5 inhibitörlerine iyi yanıt
vermeyen hasta grubunda
PDE5i + Li-ESWT
uygulandığında başarı şansı
daha da artıyor
Kitrey ND ve ark. J Urol, 2016
602 hasta, 7 RKÇ, J Sex Med 2017
833 hasta, 14 çalışma (7’si RKÇ), Eur Urol 2017
• Li-ESWT tedavisi olan hastalarda IIEF-EF indeksi belirgin
derecede daha iyi
• Başarıyı belirlemek için penil RDUS, NPT, uzun takip süresi
olmalı
Li-ESWT
Oral farmakoterapiye ek olarak
kullanılabilecek minimal invaziv bir
tedavi olmaya aday
Fakat;
ED tedavisindeki kesin etki mekanizması
bilinmiyor
Li-ESWT’nin ED tedavi algoritmi halen net
değil
EAU kılavuzu
Potansiyel tedavi seçeneği olabilir
Mevcut çalışmalar yorum için yeterli değil
AUA kılavuzu bilgi yok
NO Yolağı İle İlgili Tedaviler
NO yolağı ile ilgili tedaviler
NO-cGMP yolağı üzerinden KK düz kas relaksasyonu ve penil ereksiyon
NO sentetazın (NOS) substratı olan L-arginin
Böbrekte L-Arginin’e dönüşen L-sitrülin
Düşük dozlarda eNOS antikoru ile hazırlanan Impaza
verilmesi
Guanilat siklaz stimülatörleri
Nanoteknoloji
Nanopartikül:
Nm 1 metrenin
milyarda biri
büyüklüğünde
ki partikül
Nanoteknoloji:
Atomları ve
molekülleri tek
tek işleme ve
yeniden
düzenleme
yoluyla kullanışlı
materyal,araç ve
sistem yaratma
Nanotıp
Nanoteknoloji
kullanarak insan
biyolojik
sistemlerini
moleküler
boyutta izleme,
tedavi etme,
yeniden
yapılandırma
Hedefe yönelik
tasarlanan
nanopartiküller
tümör
tedavisinde
kullanılabilir
Nanoteknolojinin ED Tedavisinde Kullanıldığı Alanlar
J Sex Med, 2017
• Nanoteknolojinin ED tedavisinde kullanıldığı alanlar:
• ED tedavisi (on-demand) için kullanılan ilaçların (PDE5i, NO vb.) topikal verilmesi
• Penis korpus kavernozumu içerisine büyüme faktörleri salabilen enjektable jellerin
verilmesi
• Kavernöz sinir rejenerasyonunu sağlamak için protein salan hidrojellerin
uygulanması
• Erektil fonksiyonu arttırmak için ilaçların enkapsüle olarak verilmesi (özellikle PDE5i)
İnsanlarda ED tedavisinde kullanılabilmeleri için nanopartiküllerin toksisitesinin iyi
belirlenmiş olması lazım
Kök Hücre Tedavisi
Vücudumuzda bütün
doku ve organları
oluşturan ana hücreler
Bütün hücrelere
farklılaşabiliyor
ED + kök hücre
çalışmaları
Hayvan deneyleri
İnsanlarda Kök Hücre Tedavileri İle İlgili
Çalışmalar
Diyabetik 7 hastaya allojenik
umblikal kord kök hücrelerinin
verilmesiyle 6 hastada sabah
ereksiyonları sağlanmış
Exp Clin Transplant,2010
Prostat Ca nedeniyle RP
yapılan ve ED gelişen
hastalara otolog KImononükleer hücreleri verilince
tatminkar ereksiyon sağlanmış
Eur Urol, 2016
ED tedavisinde kök hücrelerinin
verilmesi araştırma safhasında
olmakla beraber daha önce
insanlarda yapılan 4 çalışmada
başarılı sonuçlar elde edilmiş
World J Mens Health, 2016
Gen Tedavisi
Rekombinant DNA teknolojisi
Dış ortamda oluşturulan
farklı DNA moleküllerinin
vektörler aracılığıyla hedef
organ sitoplazmasına
verilmesi
ED’de gen terapisi,
hayvan çalışmalarında
ED tedavisinde gen
tedavisi yolları;
-NO sentetaz (NOS)
genleri,
-Büyüme hormonlarının
modülasyonu,
-Potasyum kanallarının
modülasyonu
ED Tedavisinde Kullanılan Diğer Ajanlar
Melatonin
İmpuls
manyetik alan
Eritropoyetin
Anjiyotensin
rsp. blokörleri
Endotelin
antagonistleri
Rho-kinaz
inhibitörleri
Topikal
sildenafil
Topikal
alprostadil
SONUÇ
ED tedavisinde halen 1., 2., 3. basamak tedaviler
geçerli
Yeni penil implantlar protezler kadar kullanışlı
değil
Li-ESWT, PDE5i ile kombine kullanılabilir
NO yolağı üzerinden etki eden tedaviler yeterli
kalitede değil
Nanoteknoloji hayvan çalışmalarında iyi sonuç
vermekle birlikte insan çalışmaları için zamana
ihtiyaç var
Kök hücre tedavileri insanlarda umut verici
sonuçlar verebilir
Dinlediğiniz İçin Teşekkür Ederim