Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda
advertisement
Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(6):319-325 319 Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda nondipper durum s›kl›¤› ve bunun prognoz ile iliflkisi The incidence of nondipping state in normotensive patients with coronary slow flow and its relationship with prognosis Dr. Mustafa Yaz›c›, Dr. Sabri Demircan, Dr. Kenan Durna, Tek. Erdo¤an Yaflar, Dr. Mahmut fiahin Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Samsun Amaç: Artm›fl sempatik aktiviteyle iliflkili oldu¤u düflünülen nondipper durumun, koroner yavafl kan ak›m› (KYA) saptanan hastalarda görülme s›kl›¤› ve bunun hastal›¤›n patogenezi ve prognozu üzerine etkileri araflt›r›ld›. Çal›flma plan›: Çal›flmaya, koroner anjiyografi ve TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kare say›s› yöntemiyle KYA tan›s› konan 51 normotansif hasta (22 kad›n, 29 erkek; ort. yafl 54) al›nd›. Adrenalin ve noradrenalin düzeylerinin ölçümü için günün ayn› saatlerinde venöz kan örnekleri al›nd›. Tüm hastalar›n 24 saatlik ambulatuvar kan bas›nçlar› kaydedildi. Ortalama sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erlerinin gece, gündüze göre %10’dan fazla düflmesi dipper, %10’dan daha az veya hiç düflmemesi nondipper olarak kabul edildi. Sonuçlar, koroner ak›m› normal bulunan 44 olgunun (18 kad›n, 26 erkek; ort. yafl 55) sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›. Bulgular: Koroner yavafl ak›m saptanan grupta nondipper durumu (n=35, %68.6) dipper durumdan (n=16, %31.4), kontrol grubunda ise dipper (n=41, %93.2) nondipper (n=3, %6.8) durumdan anlaml› derecede fazlayd› (s›ras›yla, p<0.001 ve p<0.0001). Koroner yavafl ak›m grubunda plazma noradrenalin (127.9 ng/ml’ye karfl›n 79.3 ng/ml) ve adrenalin (63.9 ng/ml’ye karfl›n 44.7 ng/ml) düzeyleri kontrollere göre daha yüksekti (p<0.001). Hastalar›n TIMI kare say›lar› ile noradrenalin (r=0.421, p=0.012) ve adrenalin (r=0.445, p=0.008) düzeyleri aras›nda pozitif iliflki saptand›. Nondipper hastalar›n noradrenalin (p<0.01) ve adrenalin (p<0.05) düzeyleri, her üç damarda da KYA varl›¤› (p<0.01) ve TIMI kare say›lar› (p<0.05) dipper olanlardan daha yüksekti. Dört y›ll›k takipte, KYA grubunda nondipper hastalarda karars›z angina benzeri klinik, tekrarlayan gö¤üs a¤r›s›, malign ventriküler aritmi yo¤unlu¤u ve ani kardiyak ölüm dipper olanlardan daha fazla bulundu. Sonuç: Koroner yavafl ak›m saptanan hastalarda nondipper durumu sempatik hiperaktivite ve kötü prognoz ile iliflkili bulunmufltur. Objectives: We investigated the frequency of nondipping pattern, which is thought to be related with increased sympathetic activity, and its influence on the pathogenesis and prognosis of patients with coronary slow flow. Study design: The study included 51 normotensive patients (22 females, 29 males; mean age 54 years) in whom coronary slow flow (CSF) was diagnosed by coronary angiography and TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) frame count. Venous blood samples were obtained at the same hours of the day to determine noradrenaline and adrenaline levels and 24hour ambulatory blood pressure monitoring was performed. At least 10% of sleep-related nocturnal decrease in systolic and diastolic pressures was accepted as dipping, while decreases below 10% were defined as nondipping. The results were compared with those of 44 subjects (18 females, 26 males; mean age 55 years) with normal coronary flow. Results: The number of nondippers compared to dippers was significantly higher in the CSF group (n=35, 68.6% vs n=16, 31.4%, p<0.001), and vice versa in the control group (n=3, 6.8% vs n=41, 93.2%, p<0.0001). Compared to controls, CSF was significantly associated with increased plasma noradrenaline (127.9 ng/ml vs 79.3 ng/ml, p<0.0001) and adrenaline (63.9 ng/ml vs 44.7 ng/ml, p<0.001) levels (p<0.001). A positive correlation was found between TIMI frame counts and noradrenaline (r=0.421, p=0.012) and adrenaline (r=0.445, p=0.008) levels in the CSF group. Nondippers in the CSF group exhibited significantly higher noradrenaline (p<0.01) and adrenaline (p<0.05) levels, existence of slow flow in three coronary arteries (p<0.01), and TIMI frame counts (p<0.05) compared to dippers. During a four-year follow-up, chest pain like that of unstable angina, recurrent chest pain, malignant ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death were more frequently encountered in nondippers than in dippers. Conclusion: Nondipping pattern seen in patients with CSF is associated with sympathetic hyperactivity and poor prognosis. Anahtar sözcükler: Angina pektoris; kan ak›m h›z›; kan bas›nc›; gö¤üs a¤r›s›; koroner anjiyografi; koroner dolafl›m; koroner damarlar; egzersiz testi. Key words: Angina pectoris; blood flow velocity; blood pressure; chest pain; coronary angiography; coronary circulation; coronary vessels; exercise test. Gelifl tarihi: 08.06.2005 Kabul tarihi: 16.08.2005 Yaz›flma adresi: Dr. Mustafa Yaz›c›. Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 55139 Kurupelit, Samsun. Tel: 0362 - 312 19 19 / 3489 Faks: 0362 - 457 60 41 e-posta: [email protected] 320 Türk Kardiyol Dern Arfl Tipik angina ya da angina benzeri gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran ve koroner arter hastal›¤›n› düflündüren yavafl koroner kan ak›ml› hastalar›n, klinik ve elektrokardiyografik olarak tan›mlanmas› oldukça güçtür. Bu hastalarda yap›lan egzersiz testi, miyokard perfüzyon sintigrafisi ve laktat metabolizmas›na yönelik araflt›rmalarda, miyokard iskemisinin objektif bulgular› genelde yoktur.[1,2] Bu durum koroner anjiyografi endikasyonu aç›s›ndan sorun yaratmaktad›r. Normal koroner arterlere ra¤men “yavafl kontrast progresyonu” gösteren bu anjiyografik bulgu ilk kez Tambe ve ark.[3] taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bu olgularda, koroner kan ak›m› TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kare say›s› yöntemi[4] ile incelendi¤inde, normal bireylere göre say›sal olarak art›fl göstermektedir.[5] Gö¤üs a¤r›s› ile birlikte aritmiye e¤ilim olabilece¤i bildirilmiflse de, hastal›¤›n klinik önemi ve etyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir.[6] Sendrom X hastalar›nda varl›¤› gösterilen artm›fl sempatik aktivitenin[7-10] bu hasta grubundaki önemi ortaya konmam›flt›r. Bu çal›flmada, koroner yavafl kan ak›m› (KYA) olan hastalarda sempatik aktivite ile iliflkili oldu¤u kabul edilen nondipper durumun[11-13] görülme s›kl›¤›, bunun hastal›¤›n patogenezine etkisi ve prognostik önemi araflt›r›ld›. HASTALAR VE YÖNTEMLER 2000-2001 tarihleri aras›nda klini¤imizde tipik angina veya angina benzeri gö¤üs a¤r›s› nedeniyle yap›lan koroner anjiyografide epikardiyal koroner arterleri normal bulunan; ancak KYA saptanan hastalardan, anjiyografi öncesinde Bruce protokolüyle maksimal efor testi yap›lan 51 hasta (22 kad›n, 29 erkek; ort. yafl 54±4) çal›flma grubunu oluflturdu. Kontrol grubu olarak, gö¤üs a¤r›s› nedeniyle tan› amaçl› yap›lan koroner anjiyografide epikardiyal koroner arterleri ve kan ak›mlar› normal bulunan 44 hasta (18 kad›n, 26 erkek; ort. yafl 55±6) al›nd›. Hastalar sözlü olarak bilgilendirildi ve anjiyografi öncesinde yaz›l› onaylar› al›nd›. Efor testleri de¤erlendirilirken, J noktas›ndan 80 msn sonra 1 mm’den fazla horizontal veya down slopping ST segment depresyonu saptanmas› iskemi aç›s›ndan pozitif kabul edildi. Ancak, baz› hastalarda egzersiz testleri iskemi aç›s›ndan negatif olmas›na ra¤men, koroner arter hastal›¤› yönünden destekleyici klinik bulgular›n olmas› nedeniyle tan› amaçl› anjiyografi yap›lm›flt›. Koroner arterler sa¤ ve sol oblik pozisyonlarda kranyal ve kaudal aç›land›rmalar kullan›larak görün- tülendi. Sol ventrikülografi pigtail kateterle, sa¤ anterior oblik 30° görüfl ile yap›ld›; sol ventrikül ve aort bas›nçlar› ölçüldü. Herhangi bir obstrüktif koroner arter hastal›¤›, koroner vazospazm, ektazi veya ifllem s›ras›nda kare say›lar›n› etkileyebilecek hemodinamik de¤ifliklikleri olanlar çal›flmaya al›nmad›. Ayr›ca, kardiyomiyopati, sol ventrikül hipertrofisi, dilatasyonu, valvüler veya do¤ufltan kalp hastal›¤›, ba¤ dokusu hastal›¤›, diyabetes mellitus, tiroid fonksiyon bozuklu¤u, aritmi ve dal bloku olanlar çal›flmaya al›nmad›. Bu kriterlere göre; KYA saptanan 51 hasta (22 kad›n; 29 erkek; ort. yafl 54±4) çal›flmaya al›nd›. Kontrol grubu olarak, gö¤üs a¤r›s› nedeniyle tan›sal amaçl› koroner anjiyografi yap›lm›fl ve epikardiyal koroner arterleri ve kan ak›mlar› normal bulunan 44 sa¤l›kl› olgu (18 kad›n, 26 erkek, ort. yafl 55±6) al›nd›. Hastalar sözlü olarak bilgilendirildi ve anjiyografi öncesi yaz›l› onay al›nd›. Klinik de¤erlendirme. Tüm hastalar en az dört y›l süreyle kardiyak olay (gö¤üs a¤r›s›, aritmi, miyokard infarktüsü ve ölüm) aç›s›ndan alt› ayl›k aral›klarla kontrole ça¤r›ld›. Kardiyak olay nedeniyle randevu öncesinde baflvuran hastalar›n ise olay an›nda kayd› yap›ld›. ‹stirahat anginas›, yeni bafllang›çl› eforla geliflen angina ve eforla geliflen anginan›n ilerleyici nitelikte olmas› “karars›z angina benzeri klinik” olarak de¤erlendirildi. ‹zlem s›ras›nda hastaneye baflvuruyu gerektiren birden fazla gö¤üs a¤r›s› olmas› “tekrarlayan gö¤üs a¤r›s›” olarak kabul edildi. Hastalarda beklenmeyen bir zamanda semptom bafllang›c›ndan itibaren bir saat içinde gerçekleflen ölüm “kalp kökenli ani ölüm” olarak tan›mland›. Ayr›ca, hastalarda ölümle sonuçlanan veya resüssitasyon, hemodinamik bozulma veya kardiyoversiyon gerektiren h›zl› ventrikül taflikardisi, polimorfik ventrikül taflikardisi, ventrikül flatteri veya fibrilasyonun olmas› durumu “malign ventrikül aritmisi” olarak tan›mland›. TIMI kare say›s›. Opak maddenin ölçümü ve KYA örne¤inin saptanmas› için Gibson ve ark.n›n[4] “TIMI frame count” yöntemi kullan›ld›. Opak maddenin koroner arter ostiumuna verildi¤i ve koroner arterin görüldü¤ü kare ilk, opak maddenin distal noktay› ilk görüntülemesi için gerekli kare ise son kare olarak kabul edildi. Sol ön inen arter için (LAD) distal bifurkasyon, sirkumfleks arter (Cx) için distal bifurkasyon sonu, sa¤ koroner arter (RCA) için posterolateral arterin ilk yan dal› distal nokta olarak al›nd›. ‹lk ve son kare aras›ndaki fark, kare say›s› olarak de- Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda nondipper durum s›kl›¤› ve bunun prognoz ile iliflkisi ¤erlendirildi. Sol ön inen arterde proksimalden distal çatala olan mesafe di¤er koroner arterlere göre daha uzun oldu¤undan, LAD TIMI kare say›s› RCA ve Cx’in TIMI kare say›s›ndan anlaml› flekilde yüksek ç›kmaktad›r. Bu nedenle Gibson, ölçümleri standart hale getirmek için LAD kare say›s›n› Cx ve RCA’dan elde edilen kare say›lar›n›n ortalamas›na bölmüfl ve 1.7 sabit katsay›s›n› bulmufltur. Koroner arterlerin dolmas› için gereken ve koroner arter uzunlu¤una göre düzeltilmifl normal kare say›lar› olarak LAD için 36±1, Cx için 22.2±4 ve RCA için 20.4±3 ortalama referans de¤erlerini elde etmifltir. Çal›flmam›zda, bu referans de¤erlerin standart 2 üzeri al›nd› ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 de¤erlerinin üzeri KYA olarak kabul edildi. Adrenalin ve noradrenalin ölçümü. Hasta ve kontrol grubundan günün ayn› saatlerinde (sabah 8:0010:00) yüzeyel bir venden, befl dakika istirahat sonras› al›nan 5 ml kan, EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) içeren tüplere konarak k›sa süre içinde 20 °C’de 4000 devirde 15 dakika santrifüj edildi ve plazma örnekleri -70 °C’de çal›flma gününe kadar sakland›. Örnekler, IBL CatCombi-ELISA (IBL GmbH, Hamburg, Almanya) kiti ile ELISA yöntemiyle çal›fl›ld›. Her hastada iki ayr› ölçüm yap›ld› ve de¤erlendirmede bunlar›n aritmetik ortalamas› kullan›ld›. Ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu. Ambulatuvar kan bas›nc› ölçümü Spacelabs 90207 cihaz› (Space Labs Inc, Richmond, Washington, ABD) kullan›larak yap›ld›. Eve gönderilirken, hastalara günlük aktivitelerini yapmalar› ve ölçüm s›ras›nda kollar›n› düz tutmalar› söylendi. Kan bas›nc› ölçümleri 07:00-23:00 saatleri aras›nda her 15 dakikada bir, 23:00-07:00 saatleri aras›nda 20 dakikada bir yap›ld›. K›sa sabit zaman dilimleri kullan›larak, 10:00-20:00 saatleri aras› gündüz, 24:00-06:00 saatleri aras› gece dönemi olarak kabul edildi. Ambulatuvar kan bas›nc› ölçümü süresince hastalar hiçbir ilaç kullanmad›. Yirmi dört saat sonunda, kaydedilen de¤erler incelendi. Gündüz ve gece dönemlerinde, sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erleri ve kalp h›z› de¤erlendirmeye al›nd›. Ortalama sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erlerinin gece, gündüze göre %10’dan daha az ya da hiç düflmemesi nondipper, %10’dan fazla düflmesi dipper olarak tan›mland›.[14,15] ‹statistiksel analiz. Sürekli de¤iflkenler ortalama± standart sapma olarak belirtildi. Sürekli olmayan de¤iflkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli olmayan de¤iflkenlerde gruplar aras›ndaki karfl›laflt›rma ki-kare testi ile yap›ld›. Noradrenalin düzeyleri normal da¤›l›m göstermedi¤inden logaritmik dönüflüm uyguland›. Sürekli de¤iflkenlerin iki grup aras›ndaki karfl›laflt›rmas› Student t-testi, ikiden fazla ba¤›ms›z grubun karfl›laflt›rmas› ANOVA testi ile yap›ld›. Sürekli veriler aras›ndaki iliflki iki yönlü olarak Pearson testi ile araflt›r›ld›. P<0.05 olmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. BULGULAR Gruplar aras›nda klinik özellikler ve risk faktörleri aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (Tablo 1). Ventrikülografi s›ras›nda ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas›nçlar› normal s›n›rlarda idi. Anjiyografi süresince yap›lan monitörizasyonda kalp h›z› ve ritimlerinde anormal bulguya rastlanmad›. Koroner anjiyografide KYA saptanan 51 hastada ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu 35’inde (%68.6) nondipper, 16’s›nda (%31.4) dipper durumu ortaya koydu (p<0.001). Buna karfl›n, kontrol grubunda dipper olanlar›n say›s› (n=41, %93.2) nondipper (n=3, %6.8) olanlardan anlaml› derecede fazla idi (p<0.0001). Tablo 1. Gruplar›n klinik ve demografik özellikleri Koroner yavafl ak›m Ortalama yafl (y›l) Cinsiyet (Erkek/kad›n) Beden kütle indeksi (kg/m2) Sigara (%) Kal›t›m (%) Ejeksiyon fraksiyonu (%) Kolesterol (mg/dl) HDL-kolesterol (mg/dl) Anjiyografi süresince Kalp h›z› (at›m/dakika) Sistolik kan bas›nc› (mmHg) 321 Normal koroner ak›m Nondipper (n=35) Dipper (n=16) (n=44) 53±4 21/17 27.3±2.6 13 24 64±5 204±37 39±12 54±3 8/5 26.4±3.8 10 21 66±8 198±42 36±10 54±6 26/18 26.8±3.6 14 22 68±5 211±29 38±9 76±5 132±7 72±9 130±4 76±8 130±8 322 Türk Kardiyol Dern Arfl Tablo 2. Gruplar›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar› Koroner yavafl ak›m Damar Nondipper (n=35) Sol ön inen arter Sirkumfleks arter Sa¤ koroner arter (n=26) (n=29) (n=21) 49.7±9.3 41.11±11.3 47.8±8.1 Baflvuru s›ras›nda, KYA saptanan nondipper hastalar›n 22’sinde (%62.9) karars›z angina, sekizinde (%22.9) kararl› angina, beflinde (%14.3) atipik gö¤üs a¤r›s›n› düflündürücü yak›nmalar vard›. Klinik takipte 22 hastada gö¤üs a¤r›s› devam etti. Yine, nondipper olan bir hastada koroner anjiyografi sonras› serviste, iki hastada ise egzersiz testi s›ras›nda resüssitasyona yan›t veren ventrikül fibrilasyonu geliflti. ‹ki hastan›n Holter kay›tlar›nda, semptomatik süreksiz ventriküler taflikardi ataklar› saptand›. Ayr›ca, 16 hastan›n monitörizasyonunda s›k ventriküler ekstrasistoller (24 saatlik izlemde 1 saatteki ortalama ekstrasistol say›s› 6 veya daha fazla) gözlendi. Dipper hastalar›n ise alt›s› (%37.5) karars›z angina, yedisi (%43.8) atipik gö¤üs a¤r›s›, üçü (%18.8) kararl› angina klini¤i ile baflvurmufltu. Bu hastalar›n sadece ikisinde gö¤üs a¤r›s› devam etti; üç hastada ise asemptomatik seyrek ventriküler ekstrasistoller saptand›. Yavafl ve normal koroner ak›m saptanan olgular›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar›na ait ortalama de¤erler Tablo 2’de sunuldu. Dipper ve nondipper olan hastalar aras›nda klinik istirahat kan bas›nc› de¤erleri anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05). Gündüz sistolik ve diyastolik kan bas›nc› de¤erleri de benzer idi (p>0.05). An- Normal koroner ak›m Dipper (n=16) (n=11) (n=7) (n=7) (n=44) 48.4±7.4 43.7±9.6 46.10±5.2 (n=44) (n=44) (n=44) 26.6±1.8 23.5±2.4 25.1±4.1 cak, gece ölçülen kan bas›nc› de¤erleri nondipper olan hastalarda anlaml› derecede daha yüksek bulundu (p<0.01; Tablo 3). Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n düzeltilmifl TIMI kare say›lar› topland› ve toplam TIMI kare say›lar›n›n 25, 50, 75. persentilleri saptand› (s›ras›yla 89.4 kare, 110.4 kare, 127.4 kare). Yavafl koroner ak›m› olan nondipper hastalar›n ikisi 25. persentilin alt›nda, befli 25-50. persentil aral›¤›nda, 28’i 75. persentilin üzerinde bulunuyordu. Dipper olan hastalar›n ise sekizi 25. persentilin alt›nda, alt›s› 25-50. persentil aral›¤›nda, ikisi 75. persentilin üzerinde saptand›. Nondipper hastalar›n TIMI kare say›s› dipper olanlardan anlaml› derecede yüksekti (p<0.05). Koroner yavafl ak›m, nondipper olan hastalar›n 10’unun her üç damar›nda, 18’inin iki damar›nda, yedisinin sadece bir damar›nda; dipper olan hastalar›n ise sekizinin bir damar›nda, beflinin iki damar›nda, ikisinin üç damar›nda saptand›. Her üç damarda da KYA varl›¤› nondipper olanlarda istatistiksel olarak daha fazla idi (p<0.01). Koroner yavafl ak›m olan hastalarda, kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda plazma noradrenalin (s›ras›yla 127.9±29.2 ng/ml ve 79.3±27.3 ng/ml) ve adrenalin düzeyleri (s›ras›yla 63.9±12.6 ng/ml ve 44.7±12.8 ng/ml) anlaml› derecede daha yüksek bulundu Tablo 3. Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n 24 saatlik ambulatuvar kan bas›nc› monitörizasyonu ölçümleri Sistolik kan bas›nc› (mmHg) Klinik Ambulatuvar monitörizasyon 24 saatlik ort. Gündüz ort. Gece ort. Diyastolik kan bas›nc› (mmHg) Klinik Ambulatuvar monitörizasyon 24 saatlik ort. Gündüz ort. Gece ort. Kalp h›z› (at›m/dk) AD: Anlaml› de¤il. Nondipper Dipper p 130±6 129±8 AD 131±9 132±7 127±9 133±6 130±8 114±7 AD AD <0.01 78±2 77±3 AD 73±6 75±5 71±8 74±6 72±8 76±4 63±7 71±8 AD AD <0.01 AD Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda nondipper durum s›kl›¤› ve bunun prognoz ile iliflkisi (p<0.001). Öte yandan, KYA’l› nondipper hastalarda, dipper hastalara göre hem noradrenalin (151.2±38.4 ng/ml ve 129.7±32.6 ng/ml, p<0.01) hem de adrenalin düzeyleri (76.3±21.4 ng/ml ve 59.9±17.3 ng/ml, p<0.05) anlaml› derecede yüksek idi. Koroner yavafl ak›m olan 51 hastan›n alt›s›nda (%11.8) egzersiz testinde pozitif iskemi bulgular› saptand›; bu hastalar›n tümünde TIMI kare say›lar› 75. persentilin üzerindeydi. Hastalar›n dördü nondipper, ikisi dipper idi. ‹skemi olanlarda noradrenalin ve adrenalin düzeyleri iskemi olmayanlardan daha yüksekti (s›ras›yla, noradrenalin 150.9±26.8 ng/ml ve 123.8±31.4 ng/ml; adrenalin 76.5±18.7 ng/ml ve 64.3±13.9 ng/ml); ancak, gruplar›n say›sal uyumsuzlu¤u nedeniyle iskemi aç›s›ndan istatistiksel karfl›laflt›rma yap›lamad›. Çal›flma grubunda, koroner anjiyografiden elde edilen düzeltilmifl TIMI kare say›lar› ile hem noradrenalin (r=0.421, p=0.012) hem de adrenalin (r=0.445, p=0.008) düzeyleri aras›nda pozitif korelasyon saptand›. Koroner yavafl ak›m olan hastalar›n dört y›ll›k takibi s›ras›nda, nondipper olan 13 hasta (%37.1) devam eden gö¤üs a¤r›s›, 21 hasta (%60) özellikle efor s›ras›nda geliflen çarp›nt› yak›nmas› ile hastaneye baflvurdu. Bir hastan›n ise, alt› ayl›k kontrole ça¤›rmak için yak›nlar›yla yap›lan telefon görüflmesinde ani bir flekilde öldü¤ü ö¤renildi. Dipper olan hastalar›n ise üçü (%18.8) özellikle a¤›r eforla geliflen a¤r› ve beraberinde çarp›nt› yak›nmas› ile hastaneye baflvurdu, di¤er 13 hastan›n (%81.3) önemli bir yak›nmas› olmad›¤› belirlendi. TARTIfiMA Koroner kan ak›m›ndaki yavafllama birçok çal›flmada tan›mlanmas›na ra¤men halen iyi bilinen bir klinik durum de¤ildir ve sendrom X’in bir alt grubu olabilece¤i öne sürülmektedir.[5,16] Hastal›¤›n patogenezindeki mikrovasküler disfonksiyondan endotelyal ve nonendotelyal fonksiyonlarda bozulma,[16,17] vazokonstriktör yan›t›n artmas›,[18] endotelin-1 art›fl›,[19] kapiller ödem ve tonus art›fl›ndan kaynaklanan fonksiyonel daralma sorumlu tutulmaktad›r.[20] Koroner kan ak›m›ndaki yavafllama, TIMI kare say›s› yöntemiyle objektif ve say›sal olarak ifade edilebilmektedir.[4,5] Bu yönteme göre, çal›flmam›zda KYA saptanan hastalar›n TIMI kare say›lar› kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmufltur. Bu durumun nedeni olarak, sendrom X hastalar›nda varl›¤› gösterilen sempatik aktivite art›fl›n›n[7-10] yavafl koroner ak›m saptanan hastalarda çok daha belirgin olabilece¤ini düflünüyoruz.[21] 323 Sempatik uyar›n›n koroner arteryel tonusun düzenlenmesinde önemli bir etkisi vard›r. Bu etki, özellikle adrenoreseptörlerin yo¤unlu¤una ba¤l› olarak prearteriyollerde daha belirgindir. Heterojen da¤›l›m gösteren artm›fl prearteriyoler vazokonstriksiyon, sendrom X’in nedensel mekanizmalar› aras›nda ileri sürülmektedir.[7] Lanza ve ark.[8] bir katekolamin analo¤u olan 123I-metaiodobenzilguanidin sintigrafisiyle miyokardda heterojen bölgesel perfüzyon defektleri saptam›fllar ve bu sonucu hastal›¤›n patogenezinde anormal kardiyak sempatik disfonksiyona kan›t olarak göstermifllerdir. Adamopoulos ve ark.[9] sendrom X grubunda artm›fl noradrenalin düzeyleri ile birlikte baroreseptör sensitivitenin ve kalp h›z› de¤iflkenli¤inin azald›¤›n› ve bu hastalarda sempatovagal dengenin sempatik sistem lehine bozuldu¤unu bildirmifllerdir. Yine deneysel bir çal›flmada, noradrenalin infüzyonu, sendrom X hastalar›nda miyokardiyal iskemiye ba¤l› gö¤üs a¤r›s› oluflturmufltur.[10] Benzer flekilde, nöropeptit Y’nin intrakoroner infüzyonu, koroner arterleri normal olan hastalarda, epikardiyal koroner arterlerde de¤iflikli¤e yol açmadan, mikrovasküler konstriksiyona ba¤l› olarak ciddi miyokard iskemisi ve koroner yavafl ak›ma neden olmufltur.[22] Çal›flmam›za göre, nondipper durumu KYA saptanan hastalarda daha s›k görülmektedir. Ayr›ca, nondipper hastalarda TIMI kare say›lar›, her üç damarda da KYA varl›¤› ve adrenalin, noradrenalin düzeyleri dipper olanlardan anlaml› derecede daha yüksek bulunmufltur. Bu sonuca göre, nondipper durumu ile KYA aras›nda bir etkileflim bulunmaktad›r. Verilerimiz, bu etkileflimin nondipper durumun ba¤›ms›z etkisinden ziyade sempatik hiperaktiviteyle iliflkili oldu¤unu göstermektedir. Nondipper durumun, sempatik ve parasempatik yollar aras›ndaki dengesizlikten kaynakland›¤›[11] ve özellikle artm›fl sempatik aktiviteye ba¤l› oldu¤u ileri sürülmektedir.[12] Normotansif de olsa nondipper hastalarda riskin daha fazla oldu¤u, bunun kardiyovasküler mortalite riskini art›ran eflzamanl›, ancak tan›s› konulmam›fl bir durumla iliflkili olabilece¤i belirtilmifltir.[23] Bununla iliflkili olarak, uyku s›ras›nda solunumun bozulmas›,[24] Parkinson hastal›¤›[25,26] ve depresyon[27,28] gibi durumlar›n nondipper olgularda daha s›k görüldü¤ü ve kardiyovasküler riski art›rd›¤› bildirilmifltir. Koroner yavafl kan ak›m› saptanan hastalar›n uzun süreli takipleri, bu hastalarda tekrarlayan iskemi ve miyokard infarktüsü geliflme riskinin sa¤l›kl› bireylere göre daha yüksek oldu¤unu göstermifltir.[29] Olgular›m›z›n dört y›ll›k takibi s›ras›nda, nondipper olan hastalarda karars›z angina benzeri klinik, tekrar- 324 Türk Kardiyol Dern Arfl layan gö¤üs a¤r›s›, malign ventriküler aritmi yo¤unlu¤u ve ani kardiyak ölüm dipper olan hastalardan belirgin olarak daha fazla bulunmufltur. Bu sonuçlar, nondipper durumun KYA olan hastalarda riski art›ran bir gösterge oldu¤unu düflündürmektedir. Büyük ölçekli çal›flmalarda, nondipper durumun daha kötü kardiyak prognoza neden oldu¤u bildirilmektedir.[30-32] Koroner yavafl kan ak›m› olan nondipper hastalarda prognozun kötü olmas›, bu hastalarda kardiyovasküler olay riskini art›ran sempatik hiperaktivite varl›¤› ile iliflkili olabilir.[13] Çal›flmam›zda, KYA saptanan hastalar›n TIMI kare say›lar› ile adrenalin ve noradrenalin düzeyleri aras›nda pozitif yönde anlaml› bir iliflki bulunmufltur. Dolay›s›yla, KYA olan hastalardaki kötü prognoz ile nondipper durum aras›ndaki iliflki, sempatik tonus art›fl›ndan kaynaklanan ortak bir patofizyolojik mekanizmayla aç›klanabilir. Ancak, bu iliflkinin neden sonuç fleklinde mi oldu¤u, yoksa hastal›¤›n patogenezinde etkili olan baflka faktörlere mi ba¤l› oldu¤u kesin olarak söylenemez. Sonuç olarak, bulgular›m›z, KYA’n›n patogenezinde sendrom X’de oldu¤u gibi sempatik hiperaktivitenin etkisi olabilece¤ini düflündürmektedir. Nondipper durumu, bu hastalarda sempatik hiperaktivite ve kötü prognoz ile iliflkili bulunmufltur. Koroner yavafl kan ak›m› olan nondipper hastalarda prognozun, dipper olanlara göre daha kötü oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda, ambulatuvar kan bas›nc› ölçümü bu hastalarda risk belirlemesinde önemli katk› sa¤layabilir. Ayr›ca, bu hastalarda sempatik hiperaktiviteye yönelik tedaviler yararl› olabilir. 1. 2. 3. 4. 5. KAYNAKLAR Davuto¤lu V, Kurto¤lu N, Dindar ‹. Koroner arteryel yavafl ak›m saptanan hastalarda miyokard iskemisinin koroner sinus kan›ndan bak›lan laktat düzeyi tayini ile de¤erlendirilmesi, Türk Kardiyol Dern Arfl 2000;28: 607-11. Cesar LA, Ramires JA, Serrano Junior CV, Meneghetti JC, Antonelli RH, da-Luz PL, et al. Slow coronary runoff in patients with angina pectoris: clinical significance and thallium-201 scintigraphic study. Braz J Med Biol Res 1996;29:605-13. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Mascarenhas E. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries-a new angiographic finding. Am Heart J 1972;84:66-71. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge JT Jr, Alexander B Jr, Marble SJ, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996;93:879-88. Goel PK, Gupta SK, Agarwal A, Kapoor A. Slow coronary flow: a distinct angiographic subgroup in syn- drome X. Angiology 2001;52:507-14. 6. Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, Dickinson K, Gordon D, Hann C, et al. Concentration of circulating plasma endothelin in patients with angina and normal coronary angiograms. Br Heart J 1995;74:620-4. 7. Cianflone D, Lanza GA, Maseri A. Microvascular angina in patients with normal coronary arteries and with other ischaemic syndromes. Eur Heart J 1995;16 Suppl I:96-103. 8. Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, Calcagni ML, Meduri G, Trani C, et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by [123I]metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy. Circulation 1997;96:821-6. 9. Adamopoulos S, Rosano GM, Ponikowski P, Cerquetani E, Piepoli M, Panagiota F, et al. Impaired baroreflex sensitivity and sympathovagal balance in syndrome X. Am J Cardiol 1998;82:862-8. 10. Eriksson B, Svedenhag J, Martinsson A, Sylven C. Effect of epinephrine infusion on chest pain in syndrome X in the absence of signs of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1995;75:241-5. 11. Kohara K, Nishida W, Maguchi M, Hiwada K. Autonomic nervous function in non-dipper essential hypertensive subjects. Evaluation by power spectral analysis of heart rate variability. Hypertension 1995; 26:808-14. 12. Munakata M, Imai Y, Abe K, Sasaki S, Minami N, Sekino H, et al. Involvement of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in the control of circadian blood pressure rhythm. J Hypertens Suppl 1988;6:S44-6. 13. Dodt C, Breckling U, Derad I, Fehm HL, Born J. Plasma epinephrine and norepinephrine concentrations of healthy humans associated with nighttime sleep and morning arousal. Hypertension 1997;30(1 Pt 1):71-6. 14. Pickering TG. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and nondippers. Circulation 1990;81:700-2. 15. Roman MJ, Pickering TG, Schwartz JE, Cavallini MC, Pini R, Devereux RB. Is the absence of a normal nocturnal fall in blood pressure (nondipping) associated with cardiovascular target organ damage? J Hypertens 1997;15:969-78. 16. Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon-a new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002;97:197-202. 17. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both endothelium-dependent and endotheliumindependent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur Heart J 1997;18:60-8. 18. Koren W, Koldanov R, Peleg E, Rabinowitz B, Rosenthal T. Enhanced red cell sodium-hydrogen exchange in microvascular angina. Eur Heart J 1997; 18:1296-9. Koroner yavafl ak›m saptanan normotansif hastalarda nondipper durum s›kl›¤› ve bunun prognoz ile iliflkisi 19. Yaz›c› M, Balc› B, Demircan S, Yeflilda¤ O, Sa¤kan O, fiahin M ve ark. Yavafl koroner ak›ml› hastalarda plazma ET-1 düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI kare say›s› ile iliflkisi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002;30:466-72. 20. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, Barilla F, Avella A, Martinotti A, et al. Slow coronary flow: clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;37:375-81. 21. Köflüfl A, Sagkan O, Dursun ‹, Elçik M, Yaz›c› M, fiahin M ve ark. Koroner yavafl ak›ml› hastalarda kalp h›z› de¤iflkenli¤i ve QT dispersiyonu. Türk Kardiyol Dern Arfl 2004;32:10-5. 22. Tanaka E, Mori H, Chujo M, Yamakawa A, Mohammed MU, Shinozaki Y, et al. Coronary vasoconstrictive effects of neuropeptide Y and their modulation by the ATP-sensitive potassium channel in anesthetized dogs. J Am Coll Cardiol 1997;29:1380-9. 23. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002;20:2183-9. 24. Portaluppi F, Provini F, Cortelli P, Plazzi G, Bertozzi N, Manfredini R, et al. Undiagnosed sleep-disordered breathing among male nondippers with essential hypertension. J Hypertens 1997;15:1227-33. 25. Plaschke M, Trenkwalder P, Dahlheim H, Lechner C, Trenkwalder C. Twenty-four-hour blood pressure profile and blood pressure responses to head-up tilt tests in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J 325 Hypertens 1998;16:1433-41. 26. Gorell JM, Johnson CC, Rybicki BA. Parkinson’s disease and its comorbid disorders: an analysis of Michigan mortality data, 1970 to 1990. Neurology 1994; 44:1865-8. 27. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:580-92. 28. Kario K, Schwartz JE, Davidson KW, Pickering TG. Gender differences in associations of diurnal blood pressure variation, awake physical activity, and sleep quality with negative affect: the work site blood pressure study. Hypertension 2001;38:997-1002. 29. Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors. Prog Cardiovasc Dis 1990;33:161-84. 30. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-46. 31. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension 2001;38:852-7. 32. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24:793-801.
