Slayt 1 - Klimik

Akut Hepatit B, D ve C
Enfeksiyonları
Dr. Ali Acar
Ankara Mevki Asker Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mik. Servisi
3-8 Haziran 2016
Hepatit B virüsü
• MÖ 5 YY; Hipokrat, epidemik sarılık
• 1930-1940; insan serumu ve
sarı humma aşı sonrası sarılık
• 1965 ; Australia antijenin keşfi
• 1970; Dane partikülü
• 1970; serolojik testlerin
geliştirilmesi
Hepatit B virüsü
Prevalans
HBV-Türkiye
HBV-Türkiye
3,52
6,36
2,84
4,95
6,76
Akut hepatit bildirimi-Türkiye
3,6
Akut hepatit bildirimi-Türkiye
HBV bulaş yolları
• Parenteral-Perkütan
– Kan transfüzyonu
– Ortak enjektör paylaşımı,
– İğne batması veya kesici-delici alet yaralanması
• Cinsel
• Maternal
• Mukozal/bütünlüğü bozulmuş deri
HBV bulaş yolları
Yüksek
endemik
Vertikal
bulaş
Horizontal
bulaş
Orta
endemik
Horizontal
bulaş
Vertikal
bulaş
Düşük
endemik
Cinsel
temas
Perkütan
bulaş
HBV enfeksiyon seyri
Mitchell L. Clin Liver Dis 14 (2010) 75–91
Klinik seyir-ikterik hepatit
İnkübasyon
45-160 gün, asemptomatik
Preikterik
3-10 gün,
İkterik
1-3 hafta
Konvelesans
2-6 hafta
Klinik seyir
Ateş, halsizlik, çabuk yorulma
İştahsızlık, bulantı-kusma
Preikterik
Tat ve koku duyusunda bozulma
(Konvelesan)
Sağ üst kadranda ve epigastrik ağrı
Serum hastalığına benzer tablo,
Serum hastalığı benzeri
sendrom
•%10-20
•Ateş
•Deri döküntüsü
•Artraji -artrit
•Tip III hipersensitivite
reaksiyonu
Gianotti-Crosti syndrome
•Papüler akrodermatit
•Genellikle çocuklarda
•HMG
•SMG
•Aksiller veya inguinal LAP
Klinik seyir
Hafif ateş
Sarılık (konstitüsyonel semptomlardan
10 gün sonra; 1-3 ay)
İkterik
Hepatomegali (orta derecede büyük,
yumuşak)
Splenomegali (5-15%)
Palmar eritem, Spider nevüs (nadiren)
Akut karaciğer yetmezliği
• Ağır hepatit (3 kriterden 2’sinin varlığı)
1. Kuagülasyon anormalliği (INR>1,5)
2. Ensefalopati
3. Bilirübin >10 mg/dl
• AKY (Fülminan hepatit)= Kuagülasyon Bzk +
Ensefalopati
– Hiperakut <7 gün
– Akut 7-21 gün
– Subakut >21 gün < 26 hafta
AASLD: The Management of Acute Liver Failure. 2011
Akut karaciğer yetmezliğiRisk faktörleri
• Genotip D1
• G1896 mutasyonu, DNA 5,23 log copies/mL,
subgenotip BI/Bj2
• rtM204V/I 3
• HDV koenfeksiyonu4
• HCV koenfeksiyonu5
Akut karaciğer yetmezliğiRisk faktörleri
• Hastalık süresince asetaminofen kullanımı (p=0,08)
• Öncesinde alkol kullanımı (p=0,03)
• Öncesinde metamfetamin kullanımı (p=0,04)
• 6 ay öncesine kadar kilo kaybı (p=0,04)
• Tüm izolatlar genotip D
Garfein RS,.Factors associated with fulminant liver failure during an outbreak among injection drug users with acute hepatitis B.
Hepatology. 2004;40(4):865
Enfeksiyonun seyri
Tanısal Test
• Biyokimyasal bulgular
–
–
–
–
ALT, AST 1000-2000 IU/mL
GGT ↑, ALP ↑
Albumin ↓, Serum Fe ↑, Lökopeni, lenfositoz, ESR↑
Anemi, Trombositopeni, INR ↑
• Serolojik bulgular
–
–
–
–
HBsAg
HBeAg, anti-HBcIgM
HBV DNA
Anti-HBs, anti-HBe
KHBV akut reaktivasyonu
flare
İmmün
tolerans faz
İmmün
reaktif
HbeAg + faz
İnaktif HBV
taşıyıcılığı
HBeAg –
KHBV
Alevlenme
Reaktivasyon
HBsAg
negatif
KHBV
Revers
serokonversiyon
KHBV akut reaktivasyon
nedenleri
• Spontan
• İmmün klirens
• İmmünsüpresif
– Tedavi, Transplantasyon, HIV
• Akut hepatit
– Viral /Toksik/Otoimmün
• Mutasyon (prekor/kor; DNA polimeraz)
• HBV tedavi
– İlaç kesilmesi
– IFN immün uyarımı
– Nükosid analog toksisitesi
• Gebelik
Akut HBV/KHBV ayırıcı tanı
AHBV
KHBV
Duyarlı /Özgül
anti-HBc IgM S/CO
≥8
<8
96,2
89,7
Kombine P = 0.0056
HBV DNA
<5.5log10
≥5.5log10
81,1
72,4
Ji Won Park. World J
Gastroenterol 2015
anti-HBc IgM
>1:1000 %78
<1:1000 %70
HBV DNA
<5.0 pg/ml
anti-HBc IgM
>1:10,000
AFP levels
(>100 ng/ml)
N
↑
HBeAg S/CO
↓
↑
anti-HBc IgM
HBV DNA
HBeAg
PPV %99
NPV %100
Elastografi (LSM)
Histoloji
>5.0 pg/mL
P =0.001
96,2
93,1
Han Y, J Gastroenterol
Hepatol. 2008
HBe(-) enf.?
Han Y, J Gastroenterol
Hepatol. 2008
fibrozis
HAİ↑
Kumar. Dig Dis Sci. 2006
fibrozis
Tedavi
• Destek tedavisi
• Hospitalizasyon endikasyonları
– Kuagülopati
– Ensafolapati
– İleri yaş
– Ciddi komorboditisi olanlar,
– Oral alımı tolare edemeyenler
• Antiviral tedavi?
Antiviral tedavi endikasyonu
• Fulminan (EASL-C1/AASLD 2009-III)
• Ağır klinik seyir (AASLD 2009-III)
– Persistan seyir
• 4 haftadan uzun
– Persistan belirtiler
– Belirgin sarılık; bilirubun>10 mg/dl
– İmmün kompromise
– HCV, HDV koenfeksiyonu
– Altta yatan KC hastalığı
Korunma
• Temas öncesi
– Hepatit B aşısı
• Temas sonrası profilaksi
– HBV+ Hamile annede doğan çocuklara
• HBIG 0,5 mL
• HBV aşı; 10 mcg
– Sağlık çalışanlarına, perkütan-mukozal temas sonrası
Sağlık çalışanları
• Temas sonrası profilaksi
MMWR / December 20, 2013 / Vol. 62 / No. 10
Akut hepatit D virüs
enfeksiyonu
Epidemiyoloji
• Bulaş yolları
– Perkütan, parenteral bulaş
– Seksüel bulaş
– Horizontal bulaş
– Vertikal
HBV göre risk düşük
– Homoseksüel
– Nozokomiyal
Rizzetto M, Alavian SM. 2013. Hepatitis delta: The rediscovery. Clin Liver Dis 17: 475–487.
Epidemiyoloji
– Küresel olarak %5
– Çoğrafi farklılık
– Afrika, Güney Amerika ve
Akdeniz ülkelerinde endemik
– Uzak doğuda değişken
• Pasifik adalarında %90
• Japonyada %5
HDV-Türkiye
• Kronik HBV Taşıyıcılarında
– 2002-2004 %27,5 (Güneydoğu) Bayan at al. 2007
– 2006-2009 anti-HDV %45,5; RNA %23 (Elazığ)
•
Bahcecioglu et al. 2011
– Çocuklarda %1,76 Funda OZGENC Turk J Gastroenterol 2013; 24 (4): 345-348
– Akut HBV %8,1
– İnaktif taşıyıcı %4,9
– KHBV %20
– Siroz %32,5.
Değertekin H. Turk J Gastroenterol. 2006 Mar;17(1):25-34.
Enfeksiyonun seyri
Koenfeksiyon
Süperenfeksiyon
Cold Spring Harb Perspect Med 2015;5:a021576
HDV enfeksiyonu
Koenfeksiyon
Süperenfeksiyon
Ağır akut hepatit
Fülminan hepatit
Kronikleşme %1-3
Kronikleşme >%90
Siroz
HSK
Tanı
Hepatit C
Suresh D. Sharma Indian J Med Res 131, 2010, pp 17-34
Ploss A, et al. Gut 2012;61(Suppl 1):i25-i35
HCV prevalans
Dünyada;
Nüfusun %3 HCV ile enfekte
170 Milyon KHCV enfeksiyonu
500 000/yıl HCV ile ilişkili ölüm
Lozano R, et al. Lancet 2012;380:2095-2128
Hepatology
Volume 57, Issue 4, pages 1333-1342, 4 FEB 2013 DOI: 10.1002/hep.26141
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26141/full#fig3
HCV Türkiye
• Genel popülasyon %1,6
MG Çeldir. Hepatitis C prevalence in Turkey: estimation through meta-analysis. European
Journal of Public Health, Vol. 24, Supplement 2, 2014
• Hemodiyaliz hastaları %20
Yakaryilmaz F. Ren Fail. 2006;28(8):729-35, Dağlar D.. Mikrobiyol Bul..2014 Jan;48(1):143-50.
ECDC TECHNICAL REPORT
Hepatitis B and C
in the EU neighbourhood: prevalence,
burden of disease and screening policies
Literature review
HCV-bulaş yolları
1. IV madde kullanımı
1. %60 HCV pozitifliği
2. Nozokomiyal
1. Güvenli olmayan enjeksiyon pratiği (Ör; Mısır)
2. Diyaliz
3. Transfüzyon
3. Anneden çocuğa %4-8 (HIV+ ise %11-25)
4. Cinsel temas?
5. Tatuaj, piercing (2,4 kat fazla)
WHO, 2016 HCV guidelines
Akut HCV
Spontan
klirens
% 20-50
% 50-80
% 15-30/20 yıl
Siroz
HSK/Ex
% 2-4/yıl
Kronik
% 10-20
Asemptomatik
taşıyıcılık
Spontan klirens
•
•
•
•
•
•
•
Semptomatik hastalık
Yüksek ALT düzeyleri
HBV pozitifliği
Kadın cinsiyet
Genç yaş
Genotip 1
Genetik polimorfizm (IL28B)
Beinhardt S, Anna Payer B, Datz C, et al. A Diagnostic Score for the Prediction of Spontaneous Resolution of Acute Hepatitis C Virus
Infection. Journal of hepatology. 2013
Enfeksiyonun seyri
Tanı
• Temas öyküsü yok
– HCV RNA (-) bilinen kişide HCV RNA (+)
– Anti-HCV (-) bilinen kişide anti-HCV (+)
– HCV RNA (+; öncesinde bilinmeyen)
• Akut hepatit semptomlar, ALT yüksekliği
• Yakın zamanda riskli temas
• Temas öyküsü var
– İlk 48 h anti-HCV ve HCV RNA
•
•
•
•
Anti-HCV( - ), HCVRNA (–) 4-5 hft ara ile takip
Anti-HCV (-), HCV RNA (+) akut enfeksiyon
Anti-HCV (+), HCV RNA (+) kronik enfeksiyon
Anti-HCV(+), HCV RNA(-) RNA, ALT takip/önceki enf
Tedavi
• Fülminan hepatit <%1
• Hospitalizasyon
– Fulminan hepatit
– Şiddetli bulnatı-kusma
• Aspirin ve alkol kullanımından kaçınılmalı
• Antiviral tedavi
Tedavi
• Peg-IFN-α 24 hft monoterapisi >%90 etkili
• Etkinlik genotipten bağımsız
• Peg-IFN-α ve ribavirin kombinasyonu SVR
artırmaz
• HIV koenfeksiyonunda Peg-IFN-α + ribavirin
24-48 hft SVR %65-85
Deterding K. Lancet Infect Dis 2013;13:497-506
Strader Db. Hepatology 2004;39:1147-1171
Wiegand J. J Antimicrob Chemother 2008;62:860-865
Antiviral tedavi
• Metaanaliz
– 22 çalışma; 1 075 hasta
– Peg-IFN-α
Tedaviye başlama hft
≤12
12-24
≥24
SVR %
%83
%67
%63
Curey KE. J Viral Hepat 2010;17:201-217
Antiviral tedavi
Antiviral tedavi
• EASL 12 hft. bekle
– PEG IFNα2a 180µg/hafta veya
PEG IFNα2b 1,5µg/kg/hafta 12 hafta SVR %90 A1
– HIV koenfeksiyonunda
• PEG IFNα +Ribavirin (1000/1200mg) 24 hafta
• ASLD/IDSA
– 6 ay bekle
– Akut tedavi faydalı olacağı düşünülüyorsa
• KHCV tedavi rejimi