Akut Astim TedavIsI - Prof. Dr. Ahmet Akçay

Akut Astim TedavIsI
Ahmet
AKÇAY *
ÖZET
Astim atagi nefes sikismasi, öksürük, hisilti ve gögüs sikismasi gibi bulgularin bir veya birkaçinin bulunmasi ve ilerleyid bir
sekilde artmasi durumuna denir. Astim ataginin erken taninmasi ve tedavisi için hastanin egitilmesi çok iyi bir yöntemdir.
Astimin ciddiyeti degerlendirilmelidir. Akut astim ataginin tedavisinde B2-agonistler araci tüp yardimiyla (ölçülü doz inaler formu) veya nebulizatör yardimiyla (nebulizer formu) uygulanir. Ciddi astim ataginda antikolinerjikler ilave edilebilir.
Astim ataginda sistemik kortikosteroidlerin erken baslanmasihastaneye yatis oranlarini azaltir. Metilksantinler tavsiye edilmez. Astim ataginin tedavisi evde ve acil servis veya hastanede yapilabilir.
Anahtar kelimeler: Astim, atak, tedavi, çocuk
Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
ABSTRACT
Management of Acute Asthma
Exacerbationsof asthma (asthma attaek) are episodesof a progressiveincreasein shortness ofbreath, cough, wheezing, or chest
tightness, or a combination of these symptoms. Educatian patients to recoginize and treat exacerbation early is the best strategy. Severity of asthma exacerbations must be assessed.Management of an asthma exacerbation involves the use of inhaled
beta2agonists delivered bya metered-dose inhaler with a spacer,or a nebulizer, supplemented by anticholinergics in more severe exacerbations. The use of systemic corticosteroids early in an asthma attack may decrease the rate of hospitalization.
Methylxanthines are not recommended. Magnesium sulfate may be of benefit in children failing bronchodilatorand corticosteroid therapy. Management of acute asthma can be considered in two setting: the home and emergency department or the
hospita/. :G
Key words: Asthma; attaek, management, children
Pediatric Respiratory Journal Special Issue 2005; 11-19
Astim atagi nefes sikismasi, öksürük, hisilti ve
gögüs sikismasi gibi bulgularin bir veya birkaçinin bulunmasi, ilerleyici bir sekilde artmasi durumuna denir. Öncelikle astim ataginin ciddiyeti degerlendirilmelidir (Tablo 1)1. Ciddi astim
atagina giren çocuklarin ölüm tehlikesi olabilir.
Astim nedeniyle ölüm riski yüksek çocuklar
(Tablo 2) daha dikkatli bir sekilde degerlendirilmelidir1.
TEDAvI
Tedavide amaç hipoksinin ve havayolu obstruksiyonunun hizla düzeltilmesidir. Akut astim ataginda uygulanan ilaçlarin etkileri ve doz-
lari Milli Astim Egitim ve Önleme Programi
(National Asthma Education and Prevention
Program, "NAEPP") önerilerine göre Tablo 3'de
verilmistir2.
Oksijen tedavisi
Oksijen tedavisi orta ve ciddi astim ataginda hipoksiyi azaltmak için uygulanir. Hipoksemisi
olan hastalarda ve 1. saniye zorlu ekspirasyon
akimi (FEVI) veya ekspirasyon zirve akim
(PEF) degeri % 50'nin altinda oldugu zaman uygulanmalidir. Oksijen satürasyonu :?:%90 (süt
çocuklarinda >% 95) olacak sekilde nemli oksijen verilmesi gerekir3.
* Pamukkale Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Uzm Dr.
(Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Çocuk Alerjisi ve Çocuk Gögüs Hastaliklari Bilim Dallari, Istanbul)
11
Çocuk Solunum
Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
Tablo
ataginin
1. Astim
agirlik
derecesIne
Akçay A.
göre siniflandinlmasi.
Solunum arresti
Hafif
Orta
Yürürken
Konusurken
Dinlenirken
Dalgm, konfüze
Konusma
Cümlelerle
Birkaç sözcükle
Sözcüklerle
Paradoksal
Uyaniklik
Huzursuz
Genellikle
Genellikle
Normal veya hafif
artmis
Artmis
Artillls
Bulgular
Dispne
Solunum hizi
Agir
Uyanik haldeki çocuklarda normal
solunum hizlari
Yardimci solunum
kullanimi
kaslarin
Hisilti
Kalp hizi
Yas
Normal hiz
<2 ay
<60/ dak.
2-12 ay
<50/ dak.
1-5 yas
<40/ dak.
6-8 yas
<30/ dak.
Yok veya hafif
Orta derecede
Genellikle var
Hafif, genellikle
ekspiryumda
Ekspiryum boyunca
Inspiryum ve
ekspiryumda
Hisilti yok
Normal veya hafif
artmis
Artmis
Artmis
Bradikardi
Paradokal torakoabdominal
hareket
Çocuklarda normal kalp hizlari
Pulsus paradoksus
PEF (baslangiç bronkodilatör
tedavi sonrasi)
PaO2
PaCO2
SaO2
Intravenöz
<10 mmHg
Yas
Normal hiz
2-12 ay
<160
1-2 yas
<120
2-8 yas
<110
10-25 mmHg
>25 mmHg
>% 80
% 60-80
<% 60
Normal
>60
<60
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
>% 95
% 91-95
<% 90
sivi tedavIsI
Büyük çocuklarda fazla hidrasyona gerek yoktur. Küçük çocuklarda ve süt çocuklarinda gerekebilir. Yüksek miktarlarda sivinin oral veya intravenöz (IV) verilmesinin astim atagi tedavisinde rolü yoktur. Ancak, süt çocuklari ve küçük çocuklarda artan solunum hizi ve azalmis
12
c
oral alim nedeniyle dehidratasyon gelisen çocuklarda iv sivi tedavisi çocugun dehidratasyon
derecesine göre düzenlenmelidir3.
Kisa etkili Inhale B2-agonIst1er
B2-agonist1er epinefrin (adrenalin), izoproteronoL, albuterol (salbutomol) ve terbutalinden
~.
, ,1,
Çocuk Solunum
AkçayA
Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
Tablo 2. Astim ataginda ölüme yol açan risk faktörleri.
gulanmasi tavsiye edilmezI.
..
.
.
Akut astimda iv B2-agonistlerin kullanimi tartismalidir9.
Geçmiste ani ciddi astim atagimn hikayesi
Astim nedeniyle entübasyon
Son i yilda astim nedeniyle
yatis hikayesi
Son i yilda astim nedeniyle
.
..
..
..
.
hikayesinin
olmasi
2 ay ve daha fazla hastanede
3 ve daha fazla acile
Kortikosteroidler
basvurma
Son i ayda astim nedeniyle
hastaneye yatma
acil servise basvurma
veya
Inhale B2 agonistin i ay veya i kutu kullanma hikayesi
Kronik olarak oral kortikosteroid kullanma hikayesinin
olmasi
Zor düzelen havayolu obstrüksiyonu veya onun ciddiyeti
Kortikosteroidler hastaligin inflamatuar komponentlerini azaltarak etki eder. Etkisi 2-4 saat
kadar erken olabilmekle birlikte 6-12 saate ka-
Düsük sosyoekonomik
Yasadisi ilaç kullanimi
dar uzayabilir. Inhale B2-agonistlere yeterli cevap alinamayan veya orta-ciddi astim atagiyla
basvuran hastalara sistemik kortikosteroid verilirIO,ll. Kortikosteroidler astim ataginin hizli
düzelmesini saglarI2.
Ciddi
psikiyatrik
Astim ilaçlarini
hastalik
durum
veya
kullanilmasinda
ve sehirde
yasama
psikososyal
uyumsuzluk
problemler
hikayesi
olusur. Bronkodilatasyon gibi faydali etkilerinin
yanisira kardiyak yan etkileri (tasikardi, periferik vazodilatasyon ve aritmi gibi) ve sistemik
yan etkileri (hipokalemi, hiperglisemi ve tremor
gibi) görülebilir. Bu yan etkiler doz ve uygulama sekline baglidir. Bu ilaçlarin daima inhalasyon yoluyla verilmesi tavsiye edilir. B2-agonistlerin yan etkileri inhalasyon yolu ile verildiginde daha azdir ve solunum yollarina daha yüksek konsantrasyonda ulasirlar4. Inhale B2-agonistler havayolu obstrüksiyonunu
düzelterek
rahatlatma saglarlar. Inhale B2 agonistlerin etkisi 5 dakikadan daha kisa sürede baslar ve tekrarlayan uygulamalarda
bronkodilatasyonda
artma saglanirS. Bu ilaçlar B2-agonistler aralikli
veya devamli olarak verilebilir6. B2-agonistlerin
devamli uygulanmasi çocuklarda ve ciddi ataktaki yetiskinlerde çok etkili 01abilir6. Egitimli
personel gözetiminde verildiginde B2 agonistlerin araci tüplerle (spacer) verilen ölçülü doz inhaler (ÖDI) formu ile nebulizasyon cihazi ile verilen formu arasinda etkinlik açisindan fark bulunmamistir7,S. Nebulizasyon tedavisi inhalasyon ile yapilan tedaviye uyumun daha zor olmasi, atagin ciddiyeti ve huzursuzluktan dolayi
tercih edilir.
-
Sistemik B2-agonist1er
Epinefrinin subkutan uygulanmasinin nebulizasyon tedavisine bir üstünlügü yoktur. Subkutan epinefrin B2 resöptörlerine daha az spesifiktir ve yan etkileri daha fazladir. Bu nedenle inhale B2-agonist uygulanabiliyorsa epinefrin uy-
Prednizonun oral uygulanmasi iv metilprednizolon uygulanmasina esit etkinlikte bulunmusturI3,I4 ve oral yol tercih edilmelidir. Kortikosteroid tabletler ezilerek tatli bir besinle karistirilarak verilmelidir. Kusmasi olan orta-ciddi vakalarda iv metilprednizolon 1 mg/kg (maksimum 60 mg/ doz) 6 saatte bir iv verilir.
Akut astim tedavisinde tek doz im deksamatozon (1.7 mg/kg) 5 gün oral metilprednizolon (2
mg/kg/ gün) ile esit etkinlikte bulunmusturlS.
Son yapilan çalismalarda inhale steroidlerin (orta dozda) akut astim ataginda faydali olabilecegi bildirilmistirI6. Akut astim ataginda IKS sistemik kortikosteroidlere ilave olarak kullanilabilir fakat tek basina kullanilamazI6. Akut astimin tedavisinden sonra taburcu olurken genellikle oral kortikosteroid verilmekle birlikte IKS
kullaniminda etkileyici sonuçlar vardirI7,IS. Etkili olan dozun ve sikligin tespiti için yeni arastirmalara ihtiyaç vardir.
Antikolinerjik
Tedavi (Iprotropium
bromid)
Muskarinik reseptörleri bloke edip, brons düz
kasinin vagal tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yapar. Mukus sekresyonunu azaltir. Tek
basina kullanilmaz, B2-agonistlerle birlikte kullanilir. Etkisi B2-agonistlere göre geç baslar. Hafif astim ataginda faydali etkileri belli degildir
ve tavsiye edilmeyebilir. Iprotropium bromidin
13
Akçay A.
Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
~"'
Tablo 3. Akut astim ataginda kullanilan
TEDAvI
ilaçlar ve dozlari.
Küçük çocuk*
Büyük çocuk**
Ek bilgiler
Albuterol (salbutomol)
Nebulizer solusyon
0.15 mg/kg (minimum doz 2.5
mg) her 20 dakika arayla 3 doz ve
daha sonra her 1-4 saatte 0.15-0.3
mg/kg (maks: 10 mg) veya 0.5
mg/kg/saat (maks 15 mg) devamli olarak nebulizasyon
Her 20 dakikada bir 3 kez 2.5-5 mg,
daha sonra gerekli olunca her 1-4
saat için 2.5-10 mg veya 10-15
mg/saat devamli olarak
Minumum 4 ml'ye
sulandirilir ve 6-8 L/ dak
akimla uygulanir
ÖDI
Her 20 dakikada bir 3 kez 4-8 puf,
daha sonra gerektiginde her 1-4
saatte bir verilir
4 saate kadar 20 dakikada bir 4-8
puf, daha sonra gerektiginde her 14 saatte bir verilir
Kisa etkili B2-agonistler
Iv
I
20 mg/kg
1 mg/kg/dak hizinda (1
ml/kg/saat) 20 dakiakada SF
içinde
Sistemik B2-agonistler
0.01 mg/kg (maksimum 0.3-1.5
mg) her 20 dakikada bir 3 doz
subkutan
Sistemik epinefrin
1/1000 (1mg/ml)
0.01 mg/kg (maksimum 0.3-1.5 mg)
her 20 dakikada bir 3 doz subkutan
Hipertansiyon, ates
kusma ve halüsinasyon
yapabilir
Antikolinerjikler
Ipratropium bromid
Nebülizer solusyon
20 dakikada bir 3 kez 250 mcg,
daha sonra 2-4 saatte bir verilebilir
ÖDI
Ihtiyaç
halinde
4-8 puf
30 dakikada bir 3 kez 500 mcg,
daha sonra 2-4 saatte bir verilebilir
Ihtiyaç halinde
Albuterolle
karistirilarak
verilebilir
4-8 puf
Kortikosteroidler
Metilprednizolon
Prednizolon
Prednizon
-,
Ilk 48 saatte 6 saatte bir 1 mg/kg
verilir daha sonra 1-2
mg/kg/ gün (maksimum 60
mg/ gün) 2 dozda en iyi beklenen
PEF degerinin %70'i oluncaya
kadar 3-10 gün verilir
Ilk 48 saatte 120-180 mg/gün 3-4
dozda verilir daha sonra 60-80
mg/ gün 2 dozda en iyi beklenen
PEF degerinin %70'i oluncaya
kadar 3-10 gün verilir
* 12yasindanküçük çocuklar
** 12 yasindan büyük çocuklar
özellikle ciddi astim ataginda faydali19,20 ve
faydali olmadigina yönelik literatürlerin21 olmasina ragmen B2-agonist1erle birlikte veya
sonrasinda verilebilir. Doz ve uygulama sekli
Tablo 3' de verilmistir.
MetilksantInler
ITeofilinl AmInofilin)
Akut astim ataginda iv teofilin kullanimi çok az
çalismada22 etkili bulunmasina ragmen çalismalarin çogunda B2~agonist tedavisine ek bir
fayda getirmedigi görillmüstür23,24. Inhale B2agonist uygulanamazsa teofilin uygulanabilir.
Teofilin kullanan bir hasta asbrn atagi ile bas14
vurdugunda teofilin verilmeden önce serum teoHlin düzeyine bakilmalidir1.
Magnesyum
sülfat
Eki mekanizmasi açik degildir. Brons düz kasi
hücrelerine kalsiyum iyon alimini azaltarak
bronkodilatasyona
neden olur. Ayrica mast
hücre degranülasyonunu
azaltarak histamin,
tromboksanlar ve lökotrien gibi inflamatuar
mediatörlerin salinimini azaltir25, Motor sinir
uçlarindan asetilkolin salinimini inhibe eder ve
kas liflerin membranlarinin uyarilmasini inhibe
eder26, Magnesyum sülfat bronkodilatör ve kor-
Çocuk Solunum
Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
Tablo 4. Astim
ataginin
Akçay
A.
ev tedavisI.
Akut astim ataginin ciddiyeti degerlendirilmelidir
PEF ölçülmeli: <50 olmasi ciddi krizi gösterir. Semptom ve bulgulari not edilmelidir. Öksürük
derecesi, solunum$ikintisi, hisilti ve gögüs sikismasina göre hastaligin ciddiyeti
---'
degerlendirilmelidir.
Baslangiç tedavisi
Inhale kisa etkili B2 agonist 2-4 puf 3 kez 20 dak aralarla uygulanmali
veya
i kez B2 agonist nebulizasyonu
uygulanmalidir.
Iyi yanit
Hafif atak
PEF:>%80
Hisilti ve nefes sikismasi yok
B2 agonist tedavi ile elde edilen cevap
4 saat devam ediyor.
B2 agonist
Zayif yanit
Orta atak
PEF: 60-80
Hisilti ve nefes sikismasi devam ediyor
B2-agonist tedavisi sonrasi 3 saatten daha
kisa sürede semptomlar
tekrarliyor.
Devamli B2 agonist
Oral steoid ilave et
inhale antikolinerjik ilave et
24-48 saat her 3-4 saatte bir
devam edilebilir
inhale steroid kullanan hastalar steroidi 7-10 gün süreyle 2 katina çikmalidir
DoktorunuzIa temasa geçiniz
Acilen bilgilenme için doktorunuzIa temasa
geçin
tikosteroid tedavisine yetersiz cevabi olan hastalarda faydali olabilmesine ragmen, çift kör
plasebo kontrollü çalismalarda onun etkisini
destekleyen27,28,29 ve reddeden çalismalar30
vardir. En önemli yan etkisi, ilacin infüzyonu sirasinda tasikardi görülmesidir; tedavinin durdurulmasiyla aniden düzelir28. Magnesyum
sülfat 50 mg/kg (2.5 mg/kg/ dakika hizinda 20
dakikada ve maksimum 2 gr) 1 ml/kg serum
fizyolojik içinde sulandirilarak verilmesi önerilir28. Ancak, magnesyum sülfatin indikasyonlari, kontraindikasyonlari uygun dozu için çalismalara ihtiyaç vardir27.
Antibiyotik tedavisi
Komorbid durumlar dismda akut astim ataginda antibiotikler tavsiye edilmez. Bakteriyel, kla-
Yetersizyanit
Ciddi atak
PEF: <50
Bariz hisilti ve nefes
sikismasi
var
B2 agoniste devam
Oral steoid ilave et
inhale antikolinerjik
ilave et
Sikinti ciddi ve
tedaviye cevapsizsa
doktorunuzIa konusun
ve acil servise
basvurun (Ambulans
gerekebilir).
midya veya mikoplasma infeksiyonlari astim
atagina nadiren neden olurlar ve bu nedenle antibiotikler atesli, pürülan balgamli, pnömoni ve
sinüziti olan hastalar için saklanmalidir31.
Mukolitikler
Mukolitik ajanlar (asetil sistein, potasyum iod)
öksürügü kötülestirebilir veya havayolu obstruksiyonunu artirabilirl,3.
Anksiyolitik
ve hipnotik ilaçlar
Sedasyon tavsiye edilmez. Solunum depresyonu yapici etkilerinden dolayi anksiyolitik ve
hipnotik ilaçlar ciddi astim hastalarinda kontraindikedirl,3. ,
15
Çocuk Solunum
Akçay A.
Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
Tablo 5. Akut aslim ataginin hastanedeki
tedavisi.
Baslangiç degerlendirme
Hikaye, fizik muayene (oskultasyon, yardimci kasiarin kullanilmasi, kalp ve solunum hizi, PEF veya PEVl, oksijen
saturasyonu, kan gazlari ve gerekli görüldügünde diger testler.
.
Baslangiç tedavisi
Inhale hizli etkili B2-agonist: Genellikle nebulizasyonla, 1 saat içinde 20 dakika arayla 3 doz uygulanir
Oksijen: ~ % 90 02 saturasyonu saglanacak sekilde verilir
Sistemik kortikostemid: Eger hizli cevap yoksa, eger yakin zamanda kortikostemid a1nussa ve ciddi ataksa verilir
Sedasyon: Atak snasmda sedasyon yapici tedavi kontraendikedir
Hizli degerlendirme
PEF veya PEVl, 02 saturasyon,
Fizik muayene,
Orta atak (PEF: 60-80)
Fizik muayenede
orta derecede semptomlar
ve yardimci kaslarm kullanimi vardir
Inh~le B2-agonistler her 60 dakikada 1
liihale antikolinerjikleri
düsün
Sistemik kortikosteroidler
Düzelme
varsa tedaviye
1-3 saat devam
et
Iyi yanit
Son tedaviye 60 dakika süren cevap
Fizikmuayene: Normal
PEF:>70
Sikmti yok
02 saturasyonu: >%90
Eve taburcu
Inhale B2 agoniste devam
Oral kortikosteroide devam
. Hasta egitirni
-Ilaçlarin kullanimi
-Yakin izlem
-
Eger PEF >60 ise oral! inhale
ilaçlara devam edilir
Not: Yüksek doz B2-agonist/er
16
Ciddi atak (PEF: <60)
Fizik muayene: Istirahatte ciddi semptomlar, gögüs çekilmeleri
Hikaye: yüksek riskli hasta
.
Baslangiç tedavisine yanit yok
Inhale B2 agonist ve inhale antikolinerjik her 60 dakikada bir
Sistemik kortikostemid
Subcut;:in, IM veya iv B2 agonist düsün
IV metilksantinleri düsün
Iv Magnezyum düsün
1-2 saat içinde yetersiz yanit
Hikaye: Yüksek riskli hasta
Fizik muayene: Hafif-orta derecede
semptomlar
PEF: <70
Oksijen saturasyonu düzelmemis
-
Hastane servisine yatis
Inhale B2 agonist :!:iz:i,haleantikolinerjik
.sternik (oral veya IV) kortikosteroid
.
Oksijen
IV metilksantinleri düsün
VI veya PEF, oksijen saturasyonu ve
.biz, teofilin düzeyi monitorizasyonu
.~
Eve taburcu
gerekli olan diger testler
ve kortikosteroidler
Düzelme yok
1 saat içinde kötü yanit
Hikaye: Yüksek riskli hasta
Fizik muayene: Semptomlar
ciddi, dalgm, konfüzyon
PEF:<30
PC02: >45
P02: >60 mmHG
Yogun bakima yatis
Saatlik veya devamli inhale B2 agonist
+ i!iliale antikolinerjik
IV kortikosteroid
SC, IM, iv B2-agonist düsün
.
Oksijen
IV metilksantin düsün
Intubasyon ve mekanik ventilasyon
Yogun bakima yatis
Eger 6-12 saat içinde düzelme olmazsa
tercih edilir. Eger B2-agonist mevcut degilse metilksantinler
düsünülebilir.
Çocuk Solunum Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
AkçayA.
melidir.
Entubasyon
Apne ve komali hastalar derhal entübe edilmelidir. Düzelmeyen veya artan hiperkapni ve
mental durumda depresyon gelisen hastalar
ventilatör destegi için entübe edilmelidir. Astimli hastanin entübasyonu zor oldugu için deneyimli kisiler tarafindan yapilmalidir3.
Mekanik ventilasyon
Barotravma riskinden dolayi yüksek basinçlardan kaçinilmalidir ve yeterli oksijenizasyon saglanmalidir32. Hipotansiyon siklikla görülebildiginden iv sivi destegi yapilir. Bronkodilatör tedaviye ventile edilen hastada bile devam edilmelidir33.
Akut astim ataginin tedavisi atagin ciddiyeti ve
kosullara göre evde, ambulansta ve acil servis
veya hastanede olmak üzere üç sekilde yapilir.
~
~
. .
AKUT ASTiM ATAGININ EVDE TEDAVISI
Akut astim ataginin erken tedavisin önemi hastaya ve aileye vurgulanmalidir.
Evde tedavinin baslanmasi tedavi gecikmesini,
krizin daha da kötüye gitmesini önler. Ev tedavisin basarisi hastaya ve aileye baglidir. Evde
astim tedavisini daha önceden astim tedavi plani verilmis ailelere uygulanabilir9. Evde akut astimin tedavisi Tablo 4'te özetlenmistirl.
AKUT ASTiM ATAGININ
TEDAVIsI
AMBULANSTA
Astim semptom ve bulgulari olan hastalara inhale kisa etkili bronkodilatör ve oksijen destegi
yapilmalidir. Inhale bronkodilatörlerin hastane
öncesi uygulanmasi havayolu obstrüksiyonunu
azaltir ve semptomlari rahatlatir34. Ileri yasam
destegi ünitesinde B2-agonist uygulanmasi için
nebulizör ve/veya araci tüple birlikte inhaler B2
agonist bulundurulmalidir. Eger bu ilaçlar yoksa ciddi atakta subkutan epinefrin verilmelidir35. Ambulans servisleri çocuk ve yetiskinler
için hastane öncesi tedavi protokolleri gelistir-
AKUT ASTiM ATAGI~~~CIL
HASTANEDE TEDA VIS!
SERVIs VE
Krize kadar görülen özet bulgular ve devamli
kullandigi ilaçlar ve kriz zamaninda kullandigi
ilaçlar ve çocugun durumu hizlica ögrenilmelidir. Etkili baslangiç tedavisi (oksijen destegiyle
birlikte kisa etkili B2-agonist nebulizasyonu)
doktor muayenehanesinde
uygulanabilir. Bununla birlikte ciddi atakta yogun bir takip gerektigi için çogu ciddi ataktaki hasta hastanenin
acil bölümüne gönderilmelidir36. Hastenede
FEVl ve PEF ölçümleri yapilmalidir ve bronkodilatör tedaviden 15-20 dakika sonra tekrarlanmalidir. Daha sonra FEVl veya PEF ölçümleri
taburcu oluncaya kadar günde bir kez yapilmalidir. Ilk ölçülen deger % 30'un altinda ise, bronkodilatör tedavi sonrasi % 10'dan az düzelme
görülüyorsa, ölçümler 24 saat için çok dalgalanma gösteriyorsa dikkatli olunmalidir. Böyle hastalar hayati tehlikesi olan riskli hastalardir.
,
Oksimetre ve arteriyel kan gazina rutin olarak
bakmak gerekmez. Baslangiç bronkodilatör tedaviye yanit vermeyen, ventilatör destegi ihtimali olanlarda düsünülebilir. Ciddi solunum sikintisi olan veya FEVl veya PEF degeri % 50' nin
altinda olan hastalarda oksimetre ile arteriyel
oksijen saturasyonu degerlendirilmelidir37. Hipoventilasyondan süphelenilen, ciddi solunum
sikintisi olan, veya FEVl veya PEF degeri %30
ve altinda olan hastalarda arteriyel karbondioksid degerini (PCO2) degerlendirmek için arteryel kan gazi bakilmalidir3. düzenli Diüretik
alan, birlikte kardiyovasküler hastaligi olan hastalarda serum elektrolitleri bakilmalidir. Çünkü
sik B2 agonist uygulanmasi serum K, magnesyum ve fosfat düzeyini azaltir. Ates ve pürülan
balgamli hastalaraa hemogram bakilabilir. Astim ataginda kortikosteroid uygulmasindan 1-2
saat sonra hafif lökosit yükselmesi görülebilir.
Her hastaya akciger filmi gerekmez. Akciger filmi pnömotoraks, pnömomediastinum
ve aspirasyondan süphelenildiginde
düsünülmelidir.
Akut astimin acil servis ve hastanedeki tedavisi
Tablo S'te özetlenmistirl.
17
Çocuk Solunum
Dergisi Özel Sayi200S;
KAYNAKLAR
1. Updated from the NHLBI!WHO Workshop Report: Global strategy for Asthma Management and
Prevention issued January, 1995, and revised 2002.
NIH Publication No. 02-3659.
2. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected
Topies-2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(5
Suppl): 141-219.
.
3. National Institutes of Health. National Heart,
Lung, and Blood Institute. NIH Publieation No. 974053. October 1997.
4. Partridge MR. Asthma: Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. In Clinieal Respiratory Medicine
Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors: second edition,
2004: 475-99.
5. Lipworth BJ, Clark RA, Dhillon DP, Brown RA,
McDevitt DG. Bgta-adrenoceptor responses to high
doses of inhaled salbutamol in patients with bronchial asthma. Br J Clin Pharmacol1988; 26: 527-33.
6. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur
JE, Spivey WHo Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol for treatment of asthma in an urban emergency department. Ann Emerg
Med 1993; 22: 1842-6.
7. CoIacone Ai Afilalo M, Wolkove N, Kreisman H. A
companson of albuteroI administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in i
acute astlima. Chest 1993; 104: 835-41.
8. Kerem Ei Levison H, Schuh S, et al. Efficacy of albuterol aClministered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma. J Pediatr 1993;
123: 313-7.
9. Moss MH, Gem JR, Lemanske RF: Asthma in infancy and childhood. In Middleton E Jr, Reed CE, EIlis EF et al, editors: Allergy: priciples and practiee, ed
4, St Louis 1993, Mosby, P 1239.
10. Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AL, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in the emergency department treatment of children with acute asthma.
Pediatries 1993; 2: 513-8.
11. Connett GI, Warde C, Wooler E, Lenney W. Prednisolone and salbutamol in the hospital treatment of
acute asthma. Arch Dis Child 1994; 70: 170-3.
12. Connett GJ, Warde C, Wooler E, Lenney W. Prednisolone and salbutamol in the hospital treatment of
acute asthma. Arch Dis Child 1994; 70: 170-3.
13. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA,
Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients
admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986; 1(8474): 181-4.
14. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma
OP. Are intravenous cortieosteroids required in status asthmatieus? JAMA 1988; 260: 527-9.
15. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. A single dose of intramuscularly administered dexamethasone acetate is as effective as oral prednisone to treat
asthma exacerbations in young children. J Pediatr
2000; 136(3): 276-8.
16. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B,
18
AkçayA.
11-19
Camargo CA Jr. Cortieosteroid therapy for acute asthma. Respir Med 2004; 98(4): 275-84.
17. Camargo Jr CA, Clark S. Emergency department
management of acute asthma between 1996-2001: potential impact of the 1997 NAEEPP guidelines (abstract). J Allergy Clin Immunol2002; 109 (suppl): 156.
18. Rowe BH, Bota GW, Pollack CV, Emond SD, Camargo Jr CA. Management of acute asthma among
adults presenting to Canadian versus US Emergency
Departments (abstract). Ann Emerg Med 1998; 32: 23.
19. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, Levison H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium
bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995; 126:
639-45.
20. Kelly HW, Murphy S. Beta-adrenergic agonists
for acute, severe asthma. Ann Pharmacother 1992; 26:
81-91.
21. Karpel JP, Schacter EN, Fanta C, et aL.A comparison of ipratropium and albuterol vs. albuterol alone
for the treatment of acute asthma. Chest 1996; 110:
611-6.
22. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch
RE, Mink RB. Effieacy of IV theophylline in children
with severe status asthmatieus. Chest. 2001 May;
119(5):1480-8.
23. Littenberg B: Aminophylline treatment in severe,
acute asrthma: a meta-analysis. JAMA 1988; 259:
1678.
24. Strauss RE, Wertheim DL, Bonagura VR, Valacer
DJ. Aminophylline therapy do es not improve outcome and increases adverse effects in children hospitalized with acute asthmatie exacerbations. Pediatries.
1994; 93(2): 205-10.
25. Skobcloff EM. An ion for the lungs. Acad Emerg
Med 1996; 3: 1082-5.
26. McLean RM. Magnesium and its therapeutie uses:
a review. Am J Med 1994; 96: 63-76.
27. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on
intravenous magnesium sulphate for treating acute
asthma. Arch Dis Child. 2005; 90(1): 74-7.
28. Santana JC, Barreto SS, Piva JP, Garcia Pc. [Randomized clinieal trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol in early management of severe acute asthma in children] J Pediatr (Rio J). 2001;
77(4): 279-87.
29. Silverman RA, Osbom H, Runge J, Gallagher EJ,
Chiang W, Feldman i, Gaeta T, Freeman K, Levin B,
Mancherje N, Scharf S. Acute Asthma/Magnesium
Study Group. IV magnesium sulfate in the treatment
of acute severe asthma: a multicenter randomized
controlled trial. Chest 2002; 122(2): 489-97.
30. Scarfone RJ, Loiselle JM, Joffe MD, Mull CC, Stiller S, Thompson K, Gracely EJ. A randomized trial of
magnesium in the emergency department treatment
of children with asthma. Ann Emerg Med 2000; 36(6):
572-8.
31. National Asthma ~ucation and Prevention Program. Use of antibiotics to treat asthma exacerbations.
J Allergy
Clin hmmmol
iOD2; 110(5 Suppl):
180-3.
32. Tuxen DV. Permissive hypercapnic ventilation.
Am J Respir Crit careMed 1994; 150: 870-4.
Çocuk Solunum
Akçay A.
Dergisi Özel Sayi 2005; 11-19
--33. Dhand R, Tobin MJ. Bronchodilator delivery' with
metered-dose inhalers in mechanical1y-ventilated patients. Eur Respir J 1996; 9: 585-95.
34. Fergusson RJ, Stewart CM, Wathen CG, Moffat R,
Crompton GK. Effectiveness of nebulised salbutamol
administered in ambulances to patents with acute seyere asthma. Thorax 1995; 50: 81-2.
35. Smith PR, Heurich AE, Leffler CT, Henis MM,
Lyons HA. A comparative study of subcutaneously
administered terbutaline and epinephrine in the treatment of acute bronchial asthma. Chest 1977; 71:
129-34.
36. Brenner BE. Bronchial asthma in adults: presentation to the emergency department. Part i: Pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic evaluation,
and differential
diagnosis.
Am
J Emerg
Med 1983; 1:
50-70.
37. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO as a predictor of outcome in 280 children 2
presenting with acute asthma. Ann Emerg Med 1994;
23: 1236-41.
\.
19