Okul öncesi yaş grubunda bipolar bozukluk

Kutlu ve Özek Erkuran
15
_____________________________________________________________________________________________________
Olgu sunumu / Case report
Okul öncesi yaş grubunda bipolar bozukluk:
Üç olgu ve izleme süreçleri
Ayşe KUTLU,1 Handan ÖZEK ERKURAN1
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZ
Amaç: Bu yazıda okul öncesi dönemdeki üç bipolar bozukluk olgusunun klinik görünümleri ve tedavi süreçlerinin
ilgili literatür eşliğinde tartışılarak sunulması amaçlanmıştır. Yöntem: Olguların psikiyatrik değerlendirmeleri Ruhsal
Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, beşinci baskı ölçütleri temel alınarak yapılmıştır. Belirti şiddeti Young
Mani Derecelendirme Ölçeği kullanılarak saptanmıştır. Sonuçlar: Tüm olgular bipolar bozukluk-tip I ve dikkat
eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanı ölçütlerini karşılıyordu. Ailede depresyon öyküsü, anksiyete ve stresli yaşam
olaylarının varlığının belirti şiddeti ile tedavi direncini artırdığı gözenmişti. Tedaviyi erken bırakma ve sonrasında
yineleyici manik nöbetlerle yeniden başvuru sık gözlenmişti. Valproik asidin tek tedavi ajanı olarak kullanıldığı bir
olguda klinik iyileşme gözlenmezken, yeni kuşak antipsikotiklerle tedavi (risperidon, olanzapin, aripiprazol, paliperidon) iyi tolere edilmekteydi. Tartışma: Nadir görülen, diğer psikiyatrik bozukluklar ve özellikle DEHB ile binişikliğin
sık gözlendiği, tedavi yanıtı ile izleme devam oranlarının düşük seyredebildiği; ancak önemli bir morbidite ve işlev
kaybı yaratan okul öncesi yaş grubundaki bipolar bozukluk tanısının doğası ve klinik gidişin ve tedavisinin daha
geniş örneklem grupları ve uzunlamasına izleme çalışmaları ile daha fazla aydınlatılmasına gereksinim olduğu
düşünülmektedir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):15-18)
Anahtar sözcükler: Çocuk, okul öncesi, bipolar bozukluk, mani
Preschool bipolar disorder: three cases and their follow-up
ABSTRACT
Objective: Three preschool mania cases were presented discussing clinical phenomenology and treatment with
relevant literature. Methods: Psychiatric assessments were done based on Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 5th edition (DSM-5) criteria. Symptom severity was measured using Young Mania Rating Scale.
Results: All met criteria for bipolar disorder type I and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Familial
depression, anxiety and stressful life events increased symptom severity and treatment resistance. Premature
dropouts and referrals due to repetitive manic episodes were frequent. While no clinical improvement was observed
in a case where valproate was single agent, new generation antipsychotics (risperidone, olanzapine, aripiprazole,
paliperidone) were well-tolerated. Discussion: We believe nature, clinical course and treatment of bipolar disorder
in preschoolers needs to be further enlightened with larger sample groups and longitudinal follow- up studies, as
this rare condition is an important cause of morbidity and functional loss mainly for this age group where lower rates
of treatment response and follow-up and comorbidity with other psychiatric disorders, especially ADHD is common.
(Anatolian Journal of Psychiatry 2017; 18(Suppl.1):15-18)
Keywords: child, preschool, bipolar disorder, mania
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
Çocuklukta bipolar bozukluğun (BB) yaygınlığının %1.8 olduğu tahmin edilmektedir.1 Çeşitli
belirtiler ve psikiyatrik bozukluklarla binişiklik
sıktır.2 Erken başlangıçlı BB daha hızlı döngüler,
fazla eş hastalanma, şiddetli nöbetler, zayıf
tedavi yanıtıyla birliktedir.2 Bu yazıda organik
etiyoloji saptanmamış, bilişsel geriliği olmayan
okul öncesi üç çocukta BB tanısı, tedavi ve izle-
_____________________________________________________________________________________________________
İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Birimi, İzmir
Yazışma adresi / Correspondence address:
Uzm. Dr. Handan ÖZEK ERKURAN, İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk
ve Ergen Psikiyatrisi Birimi, İsmet Kaptan Mh., Sezer Doğan Sk., No.11 Poliklinikler Binası/Psikiyatri 6
35220 Alsancak- Konak/İzmir, Türkiye
E-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 07.09.2016, Kabul tarihi: 26.10.2016, doi: 10.5455/apd.242116
1
Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):15-18
16
Okul öncesi yaş grubunda bipolar bozukluk: Üç olgu ve izleme süreçleri
_____________________________________________________________________________________________________
me süreçlerinin tartışılması hedeflenmiştir.
OLGU 1
Dört yaşında, kız. Son iki hafta konuşkan ve
enerjik olmuş, cinsel içerikli küfürler etmeye
başlamıştı. Sınır konulduğunda evden kaçma
girişimleri, bir şeyler satın alma isteği, cinsel ilgi
artışı tanımlanmıştı. Uyku süresi azalmıştı.
Hastalık öncesinde dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu (DEHB) belirtileri olan olgunun ailesinde psikiyatrik bozukluk, istismar veya ihmal
yoktu. Aile düşük sosyoekonomik düzeydeydi
(SED). İlk görüşmede saçındaki renkli tokalar,
şarkı söylemesi ve dans etmesi dikkati çekmişti.
Çağrışımları hızlanmış, öforik ve büyüklenmeciydi. Öncesinde psikotik dönem, anksiyete veya
depresif süreç tanımlanmamıştı.
Olgu BB-I tanısını karşılamaktaydı ve YMDÖ
puanı 38’di. Risperidon 0.5 mg/gün başlanmış,
1.5 mg/güne çıkılmıştı. DEHB belirtileri dışında
remisyona girmiş (YMDÖ: 10), izlenmesi bırakıldığında dört aydır ötimikti.
Dokuz ay sonra başvurduğunda manik olan olgu
üç ay risperidonu kullanıp bırakmış, dört ay
ötimik iken iki ay önce manik belirtileri başlamıştı. Olgunun annesi risperidonu kendisi başlayarak 4 mg/güne çıkmış; ancak etkinliğin gözlenmemesi üzerine olguyu kliniğe getirmişti (YMDÖ:
28). Olanzapin 5 mg/gün başlanmış, hızla yanıt
alınmış; ancak yeniden tedaviyi bırakmıştı.
Yirmi ay sonra gelen olgu arada ilaç kullanmamıştı. İlkokula başlayan ve DEHB dışında belirtisi olmayan olgu bir ay önce ders sırasında
müdüre gidip dans etmek istediğini söylemeye
başlamıştı. Süreçte davranış sorunları artan olgu
okuldan yönlendirilmişti. Önceki nöbetlerindeki
gibi öforikti ve YMDÖ puanı 24’tü. Olguya 5
mg/gün olanzapin başlanmıştı, fakat ikinci ayda
tedaviyi yarım bırakmıştı.
OLGU 2
Beş yaşında, erkek. İlk yakınmaları aşırı hareketlilik, karşı gelme, ajitasyon, aşırı satın alma isteği, cinsel ilgide artış olarak tanımlanmıştı. Öncesinde DEHB ölçütlerini karşılıyordu; ancak altı
aydır daha fazla karşı gelmeye başlamış, agresif
ve mutsuz görünür olmuş, arabanın önüne atlama ve annesinin ilaçlarından içme şeklinde özkıyım girişimleri olmuştu. Başvurudan bir hafta
önce uyumamaya başlamış, enerjik ve konuşkan
olmuş, küfretme, evden kaçma, bıçakla hayvanlara zarar verme, tanımadığı insanları öpmek
isteme, büyüklenmeci ve irritabl olarak tanımlan-
mıştı. Orta SED’ye sahip aileden olan olgunun
anne-babası kuzendi; annesi üç yıldır depresyon
tedavisi görüyordu.
Olgu BB-I tanısını karşılıyordu ve YMDÖ puanı
40’tı. Risperidon 0.5 mg/gün başlanarak üç ayda
3.5 mg/güne yükseltilmişti; ancak kısmi yanıt
gözlenmesi nedeniyle (YMDÖ: 36), olanzapin 5
mg/güne geçilerek 15 mg/güne yükseltilmişti.
Klinik etkinlik sağlanamamış (YMDÖ: 31), uykululuk ve baş ağrısı nedeniyle 10 mg/güne düşülerek 300 mg/gün valproat (VPA) eklenmiş,
etkinlik ölçülemeden tedavi yarım bırakılmıştı.
Olgu 1.5 yıl sonra kliniğe başvurmuştu. İki ay ilaç
kullanmış ve kesmişti. Dikkat sorunları ve karşı
gelme nedeniyle okul tarafından yönlendirilmişti.
Olgu DEHB ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) tanılarını karşılarken, eşlik eden
duygudurum belirtisi yoktu. Tedavi 30 mg/gün
metilfenidat ve 1 mg/gün risperidon olarak
düzenlendikten sonra randevularına getirilmemişti.
OLGU 3
Dört yaşında, kız. Bir aydır uyku azalmış, özgüveni artmış, gelin olmak isteme, iç çamaşırsız
yatma, annesinden sürekli bir şeyler satın almasını ister olmuştu. Geçmiş, güncel istismar öyküsü veya psikotik özellikler yoktu; ancak yoğun bir
anksiyete eşlik ediyordu. Aile düşük sosyoekonomik düzeydendi ve 14 yaşındaki abla depresyon tedavisi görüyordu.
Başvuru sırasındaki YMDÖ puanı 31 olan olguya
risperidon başlanmış, 2 mg/güne yükseltilmişti.
Etkinlik gözlenmediğinden (YMDÖ: 26) bir ay
sonra VPA monoterapisi başlanmış, 500
mg/güne yükseltilmişti (VPA: 77.1µg/ml). Yetersiz yanıt nedeniyle (YMDÖ: 24) 0.5 mg/gün
risperidon eklenmişti. Duygudurum belirtileri bir
ayda azalırken, anksiyete belirtileri sürmüştü
(YMDÖ: 12). Remisyona giren olgunun tedavisinin beşinci ayında çok sevdiği halasının kalp
krizi geçirmesiyle duygudurum belirtileri şiddetlenmişti (YMDÖ: 23). Klinik belirtileri duygusal
oynaklık, sık ağlamalar, davranış sorunları,
anksiyete idi. Risperidon aripiprazol ile değiştirildi, bu sırada baba mide kanaması geçirdi.
Aripiprazol dozu 12.5 mg/güne yükseltildiğinde
duygudurum belirtilerinde kısmen azalma gözlenirken, ilk kez anksiyetenin tamamen yatışmıştı.
Tedavisi üç ay VPA ve aripiprazol olarak sürdürülmüş; ancak aripiprazole bağlı karın ağrıları
nedeniyle ilaçları kesilmiş, anksiyete belirtilerinin
artması ile aile tedaviyi bırakmıştı. İki ay sonra
olgu izleme sürecindeki en şiddetli klinik tablo ile
Anatolian Journal of Psychiatry 2017; 18(Suppl.1):15-18
Kutlu ve Özek Erkuran
17
_____________________________________________________________________________________________________
geri dönmüştü (YMDÖ: 34). Bu kez paliperidon 3
mg/gün başlanmıştı. Tedaviye hızla yanıt veren
olgu remisyona girmiş (YMDÖ: 15, 2. ay) ancak
ikinci ayında tedaviyi bırakmıştı.
TARTIŞMA
Okul öncesi duygudurum bozukluklarına ilişkin
literatür sınırlıdır. Bunların çoğu olgu serileri olup
klinik özellikler konusunda görüş ayrılıkları
vardır.
Erişkin tipi öforik maninin görüldüğü olgular
bulunsa da,3 ani duygudurum dalgalanmalarıyla
birlikte irritabilitenin en karakteristik belirti olduğu
bildirilmiştir. Her zaman büyüklenmecilik, aşırı
cinsellik veya uyku süresinde azalma eşlik etmeyebilir.4 Büyüklenmecilik, duygudurumda yükselme, aşırı cinsellik, uykuda azalma DSM-55 ölçütlerine göre BB-I olgularımızda öne çıkan belirtilerdi. Agresyon ve irritabilite sadece dürtüsel ve
disinhibe davranış sınırlandığında dikkat çekmekteydi.
Çocuklarda manik nöbetlerin tedavisinde ilk
seçenek atipik antipsikotikler olmaktadır. Sayıca
az çalışmalar okul öncesi BB tanısında risperidon,6 olanzapin,6 ketiyapin7 ve aripiprazolün8
plaseboya üstünlüğünü göstermektedir. Olgularımız içinde birisi risperidon ve olanzapin monoterapisinden faydalanmışken, ikisinde VPA
kombinasyonuna geçmek gerekmiştir. Güncel
bilgilerimize göre bu olgu sunumu okul öncesi
BB tanılı çocukta paliperidonu etkin ve iyi tolere
edilebilen ajan olarak bildiren ilk yayındır.
BB’li çocuklarda en sık eş tanının DEHB olduğunu öne süren literatürle uyumlu şekilde, tüm
olgularımızda DEHB eş tanısı vardı. BB’li çocuklarda diğer sık eş tanılar KOKGB, anksiyete
bozuklukları, davranım bozukluğu ile madde
kullanım bozuklukları olarak bildirilmiştir.4 Üç
olgumuzda da gözlendiği üzere, BB ile DEHB
binişikliğinin sık olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır. Yazında DEHB ve BB başlangıç yaşlarını inceleyen çalışmalar vardır. Bununla ilgili bir
çalışmada DEHB için ortalama başlangıç yaşı
4.8±1.5 yıl, ilk manik nöbet için 6.8±yıl olarak
bildirilmişken,9 bir diğer çalışmada DEHB baş-
langıç yaşı 2.5±1.9 yıl ve mani için 4.4±3.1 yıl
olarak belirlenmiştir.10 Bu yayınlar hem BB’nin bu
kadar küçük yaşlarda ortaya çıkabildiğinin gösterilmesi, hem de erken başlangıçlı BB’nin daha
yüksek DEHB binişiklik oranları ile birlikte olduğunu bildiren başka çalışmalarla da benzerlik
göstermesi açısından dikkat çekicidir. Faraone
ve arkadaşları, çocukluk döneminde mani tanısı
konan çocukların %93’ünde, ergenlerin %88’inde ve ergenlik döneminde manik atağı olan
ergenlerin ise %59’unda DEHB tanısı bulunduğunu bildirmişlerdir.11 Yüksek düzeylerdeki eş
hastalanma oranları, benzer klinik görünüm ve
gidişler bu iki bozukluğun özellikle küçük yaş
grubunda ortak bir nörobiyolojik kökene sahip
olabileceğini işaret ediyor olabileceği gibi, aynı
zamanda ayırıcı tanı süreçlerinin de önemli
olacağını ve bu nedenle her iki bozukluğa ait
belirti kümelerinin ayrıntılı ve titiz bir şekilde
taranmasının gerekebileceğini, aynı zamanda
BB tanısı konduktan sonra da gelişimsel sürecin
etkileri akıldan çıkarılmadan ayırıcı tanının
sürdürülmesinin uygun olabileceğini göstermektedir. DEHB ve BB’nin yüksek oranlarda birlikte
görülmesi bir yana, iki bozukluğun da benzer
belirti kümelerini içermesi yanlış tanı koyma
riskini de artırıyor olabilir. Literatürde bu olasılığı
özellikle daha küçük yaşlarda en aza indirgemeye yönelik bir dizi klinik ve fenomenolojik
özellik tanımlanmıştır. Bizim olgularımızda da
çoğu olacak şekilde, belirtilerin başlangıç şeklinin ve gidişinin süreğen olmaktan çok döngüsel
olması, yükselmiş duygudurum, büyüklenmecilik, aşırı cinsellik gibi çekirdek mani belirtilerinin
varlığı, BB için pozitif aile öyküsü BB tanısını
güçlendiren özellikler olarak bildirilmiştir.12
Literatürde bildirilenlerle uyumlu olarak erken
başlangıç, düşük SED, eş tanılar, anksiyete,
duygudurum stabilizasyonuna sınırlı yanıt, ailesel duygudurum bozuklukları olumsuz prognostik etkenler arasındaydı.13
Okul öncesi BB erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken bir sağlık sorunudur. Bütünleyici
biyopsikososyal yaklaşımların izleme sürecinde
önemli olduğu düşünülmektedir.
Yazarların katkıları: A.K.: Literatür tarama, olgunun izlenmesi, makalenin yazımı;
olgunun izlenmesi, makalenin yazımı.
H.Ö.E.: Literatür tarama,
KAYNAKLAR
1. Van Meter A, Moreira A, Youngstrom E. Metaanalysis of epidemiologic studies of pediatric bipo-
lar disorder. J Clin Psychiatry 2011; 72:12501256.
Anadolu Psikiyatri Derg 2017; 18(Ek.1):15-18
18
Okul öncesi yaş grubunda bipolar bozukluk: Üç olgu ve izleme süreçleri
_____________________________________________________________________________________________________
2. Van Meter AR, Burke C, Kowatch RA, Findling RL,
Youngstrom EA. Ten-year updated meta-analysis
of the clinical characteristics of pediatric mania
and hypomania. Bipolar Disord 2016; 18:19-32.
pediatric bipolar I disorder, manic or mixed
episode, with aripiprazole: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry
2009; 70:1441-1451.
3. Dilsaver SC, Akiskal HS. Preschool-onset mania:
Incidence, phenomenology and family history. J
Affect Disord 2004; 82:35-43.
9. Tillman R, Geller B, Bolhofner K, Craney JL,
Williams M, Zimerman B. Ages of onset and rates
of syndromal and subsyndromal comorbid DSMIV diagnoses in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2003; 42(12):1486-1493.
4. Kowatch RA, Youngstrom EA, Danielyan A,
Findling RL. Review and meta-analysis of the
phenomenology and clinical characteristics of
mania in children and adolescents. Bipolar Disord
2005; 7:483-496.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth ed.,
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.
6. Biederman J, Mick E, Hammerness P, Harpold T,
Aleardi M, Dougherty M, et al. Open-label, 8-week
trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children.
Biol Psychiatry 2005; 58:589-594.
7. DelBello MP, Adler CM, Whitsel RM, Stanford KE,
Strakowski SM. A 12-week single-blind trial of
quetiapine for the treatment of mood symptoms in
adolescents at high risk for developing bipolar I
disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68:789-795.
8. Findling RL, Nyilas M, Forbes RA, McQuade RD,
Jin N, Iwamoto T, et al. Acute treatment of
10. Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS,
Faraone SV, Mundy E, et al. Mania-like symptoms
suggestive of childhood-onset bipolar disorder in
clinically referred children. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995; 34(7):867-876.
11. Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Wozniak J,
Spencer T. Attention-deficit hyperactivity disorder
with bipolar disorder: a familial subtype? J Am
Acad
Child
Adolesc
Psychiatry
1997;
36(10):1378-1387.
12. Carlson GA. Differential diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents. World Psychiatry
2012; 11(3):146-152.
13. Birmaher B, Axelson D, Strober M, Gill MK, Valeri
S, Chiappetta L, et al. Clinical course of children
and adolescents with bipolar spectrum disorders.
Arch Gen Psychiatry 2006; 63:175-183.
Anatolian Journal of Psychiatry 2017; 18(Suppl.1):15-18