AKD 2008-2 Kapak

Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 163-73
Olgu Sunumlar›
Case Reports
aneurysm and PMR after AMI has been reported by Thalele et al. (9).
Veinot et al reported a study of twenty-five consecutive patients with left
ventricular free wall rupture between 1988 and 1992. Each patient died of
tamponade or after surgery for tamponade. In 15 of 25 (60%) cases, free
wall rupture occurred in the lateral wall between and at the level of the
two papillary muscles. In further 5 of 25 (20%) cases, the rupture was
besides one of the papillary muscles but in anterior or posterior walls. In
20 of 25 (80%) cases, the endocardial tear associated with the left
ventricular free wall rupture was within 1 cm of the base of one of the
papillary muscles as they inserted in left ventricular free wall. Asymmetric
papillary muscle contraction forces in the area of the infarct may play a
role in the genesis of left ventricular free wall rupture as most ruptures
appear in close association to the papillary muscle insertions in the left
ventricular free wall (10).
In conclusion, there are few case reports as a giant posterolateral LV
aneurysm combined with PMR following AMI. Mortality of these cases is
high after the procedure of coronary bypass surgery associated with
MVR and aneurysmectomy. We present this case because of the
midterm survival (16 months) after operation in spite of the rupture of
giant aneurysm during operation.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
References
1.
Arsan S, Akgün S, Türkmen M, Kurto¤lu N, Y›ld›r›m T. Delayed rupture of a
postinfarction left ventricular true aneurysm. Ann Thorac Surg 2004; 77:
1813-5.
10.
171
Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Cardiac rupture in acute myocardial infarction: a reassessment. Am J Forensic Med Pathol 2002;
23: 78-82.
Kishon Y, Oh JK, Schaff HV, Mullany CJ, Tajik AJ, Gersh BJ. Mitral valve operation in postinfarction rupture of a papillary muscle: immediate results and
long-term follow-up of 22 patients. Mayo Clin Proc 1992; 67: 1023-30.
Froehlich RT, Falsetti HL, Doty DB, Marcus ML. Prospective study of surgery
for left ventricular aneurysm. Am. J. Cardiol 1980; 45: 923-31.
Pontone G, Andreini D, Ballerini G, Pompilio G, Alamanni F, Nobili E et al. An
unusual case of large left ventricular aneurysm: Complementary role of echocardiography and multidetector computed tomography in surgical planning. Eur J Radiol Extra 2005; 54; 51-4.
Lopez-Sendon J, Gonzalez A, Lopez de Sa E, Coma-Canella I, Roldan I, Dominguez F et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute
myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic
and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53.
Pollak H, Diez W, Spiel R, Enenkel W, Mlczoch J. Early diagnosis of subacute free wall rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J
1993; 14: 640-8.
Killen DA, Reed WA, Wathanacharoen S, Beauchamp G, Rutherford B. Surgical treatment of papillary muscle rupture. Ann Thorac Surg 1983 Mar; 35:
243 -8.
Tahalele P, Prasmono A, Puruhito I, Prayitno BW, Rahardjo P, Adipranoto J
et al. Surgical repair of an impending rupture of left ventricular (LV) aneurysm with septal perforation and rupture of papillary muscle after acute
myocardial infarction. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000; 6: 401-4.
Veinot J.P, Walley V.M, Wolfsohn A.L, Chandra L, Russell D, Stinson WA, et
al. Postinfarct cardiac free wall rupture: The relationship of rupture site to
papillary muscle insertion. Modern Pathol 1995; 8: 6: 609-13.
Kardiyopulmoner baypas gerektirmeyen pulmoner kapak
implantasyonu: Yeni bir yöntem
Implantation of pulmonary valve without use of cardiopulmonary bypass: an innovative method
Süleyman Özkan, Salih Özçobano¤lu, Tankut Akay, Utku Alemdaro¤lu, Sait Afllamac›
Baflkent Universitesi Hastanesi, Kalp Damar Cerrahi Klini¤i, Ankara, Türkiye
Girifl
Fallot tetralojisi (TOF) tam düzeltme operasyonlar›ndan sonra oluflan
pulmoner yetmezlik (PY) hastan›n postoperatif erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini etkilemektedir (1, 2). Sa¤ ventrikül ç›k›m yolu morfolojisi, pulmoner kapak ile ana pulmoner arter ve dallar›n›n yap›s› operasyon stratejisini etkilemektedir. Darl›k nadiren görülmekle birlikte PY,
ilerleyen zaman içerisinde giriflim ihtiyac› do¤uran bir patoloji olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Yetmezlik nedeni pulmoner kapak replasman› endikasyonlar›; PY varl›¤›nda egzersiz intolerans› ve konjestif kalp yetersizli¤i
veya aritmidir. Semptomlar olmadan pulmoner kapak replasman› endikasyonlar› tam olarak tan›ml› olmasa da bunlar; zay›f ventriküler fonksi-
yon, triküspit yetmezli¤i ya da ilerleyen sa¤ ventrikül dilatasyonu olarak
say›labilir. Burada TOF nedeni ile tam düzeltme yap›lan hastan›n uzun dönemde PY nedeni ile re-operasyona al›narak, son y›llarda gelifltirilerek
klinik kullan›ma sunulmufl enjektabl pulmoner biyoprotez kapa¤›n tak›lmas› olgu olarak sunulmufltur. Bu olgu ülkemizde ilk kez gerçeklefltirilmifltir, dünyada da say›l› uygulamas› mevcuttur.
Olgu sunumu
Fallot tetralojisi nedeniyle klini¤imize baflvuran hastaya 1995 y›l›nda,
befl yafl›nda iken tam düzeltme operasyonu yap›lm›flt›r. Bu ameliyatta pulmoner annulus krossannüler otojen perikard yama ile geniflletilmifltir. Ope-
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Süleyman Özkan, Baflkent Üniversitesi Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 212 68 68/1373 E-posta: [email protected]
172
Olgu Sunumlar›
Case Reports
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 163-73
rasyon sonras› sa¤ ventrikül/sol ventrikül bas›nç oran› 46/89 (0.51) olarak
saptanm›flt›r. Hasta postoperatif 6. gün taburcu edilmifltir. Hastan›n erken
postoperatif ekokardiyografisinde orta derecede PY saptanm›flt›r. Uzun dönemdeki ekokardiyografik incelemelerinde hafif triküspit yetmezli¤i ve pulmoner kapaktan renkli jet kal›nl›¤› 17 mm olan a¤›r yetmezlik saptanm›flt›r.
Hasta 16 yafl›nda olup 1.55 cm boyunda ve 43 kg a¤›rl›¤›nda idi. Fizik
sorgulamas›nda NYHA klas II dispne tarifliyordu. Elektrokardiyografisinde sa¤ dal blo¤u mevcuttu, kalp h›z› 100/dk, düzeltilmifl QT mesafesi 503
msn, QRS mesafesi 169 msn idi. Holter incelemesinde nadir ventriküler
ekstrasistoller mevcuttu. Transtorasik ekokardiyografide sa¤ ventrikül
fonksiyonlar› hafif derecede bozulmufl, hacmi takiplerde giderek artarak
123 ml’ye ulaflm›fl, 3/4 PY, orta derecede triküspit yetmezli¤i tespit edilmiflti. Pulmoner annulus 26 mm idi. Sol ventrikül at›m oran› %71, oransal
k›salmas› %40 hesapland›. Anjiyokardiyografide sa¤ ventrikül bas›nc›
40/0-12 mmHg, pulmoner arter bas›nc› 31/7 (16) mmHg, sa¤ atriyum 11
mmHg, sol atriyum 12 mmHg olup sol ventrikül oksijen satürasyonu %96
idi, 3/4 PY, 1/4 triküspit yetmezli¤i vard›. Sa¤ ventrikül ve pulmoner annulus bölgesinde d›fl yamaya ait genifl akinetik bölge dikkat çekiciydi. Ameliyat 13.03.2007 tarihinde gerçeklefltirildi (Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com’da izlenebilir). Pulmoner annulus ve infundibuler morfoloji anjiyografik çal›flmada incelendi, ekokardiyografik olarak
pulmoner annulus ölçüldü, intraoperatif olarak da ana pulmoner arter çap› d›flardan ölçülerek kapa¤›n ölçüsü belirlendi. Sa¤ ventrikül ön yüzünde pulmoner konus üzerine çift s›ra Teflonlu kese a¤z› dikifli kondu. Buradan ventrikülotomi yap›larak kese a¤z› dikifller ile kanama kontrolü sa¤land›. Haz›rlanan 27 mm enjekte edilebilir pulmoner kapak (model NR4000 MIS, Shelhigh Inc, Union, NJ, USA) özel enjeksiyon aparat› ile (fiekil 1) sa¤ ventrikülotomiden sokuldu, digital muayene ile yeri saptand› ve
tekni¤ine uygun bir flekilde ana pulmoner arter içerisine, bifurkasyondan
1 cm proksimale, çal›flan kalpte yerlefltirildi. Yerlefltirme aparat› ç›kar›larak kese a¤z› dikiflleri ile kanama kontrolü sa¤land›. Pulmoner kapa¤›n lokalizasyonu digital muayene ile tekrar kontrol edildi, kapa¤›n distal ve
proksimal k›sm›na ventrikül ve ana pulmoner arter d›fl›ndan üçer adet fiksasyon dikifli kondu, ifllem s›ras›nda ventrikül fonksiyonlar›nda bozulma
olmad›. Hemodinaminin stabil olmas› ve pulmoner kapa¤›n lokalizasyonunun digital muayene ile kesin olarak saptanmas› nedeni ile transözofaji-
yal ekokardiyografi yap›lmad›. Kese a¤z› dikiflleri ba¤lanarak ventrikülotomi tamir edildi. Pulmoner arter bas›nc› 29 mmHg, sa¤ ventrikül bas›nc›
35 mmHg olarak ölçüldü. Hastaya ifllem esnas›nda bir üniteden daha az
miktarda kan transfüzyonu yap›ld›. Hemodinamisi stabil olan hasta ameliyattan sonra sekizinci saatte ekstübe edildi. Postoperatif 2. günde hasta yo¤un bak›mdan ç›kar›ld›. Postoperatif 5. gün yap›lan fizik muayenesinde patolojik bulguya rastlanmad›, fizik kapasitesi klas I idi ve hastaneden
ç›kar›ld›. Laboratuvar testleri normal olarak ölçüldü. Akci¤er grafisinde
pulmoner kapa¤a ait görüntü izleniyordu (fiekil 2). Postoperatif yap›lan
transtorasik ekokardiyografisinde pulmoner arter içinde biyolojik kapak
görülmüfl olup Doppler ile 14 mmHg gradiyent ve minimal PY, hafif triküspit kapak yetmezli¤i saptand›, sol ventrikül fonksiyonlar› normal olarak
de¤erlendirildi, perikardiyal efüzyona rastlanmam›flt›. Hastaya kaptopril,
furosemid ve asetilsalisilik asit tedavisi bafllanm›flt›. K›rk befl gün sonra
yap›lan kontrolünde fizik muayenesi ve efor kapasitesi normal olan hastan›n transtorasik ekokardiyografisinde sa¤ ventrikül, sol ventrikül ve pulmoner kapak fonksiyonlar› normal olarak saptand›. Sa¤ ventrikül hacmi
82 ml idi, pulmoner kapakta gradiyent 11mmHg olup yetmezlik yoktu. Hasta alt› ayl›k aral›klarla kontrol program›na al›nd›.
Tart›flma
Fallot tetralojisinde ameliyat sonras› yirmi y›ll›k hayatta kal›mlar da
%90’lar› bulmufltur. Bu nedenle uzun dönemde oluflan problemlerin sebepleri ve çözümlerine yönelik çal›flmalar artm›flt›r. Fallot tetralojisi tam
düzeltme ameliyatlar›nda krosannuler yama sa¤ ve sol pulmoner arterlere uzat›labilir. Pulmoner kapa¤›n yap›sal bozuklu¤u ve transannüler yama
ile pulmoner annulusun devaml›l›¤›n›n bozulmas›, koaptasyon noktalar›n›n birbirinden uzaklaflt›r›lmas› bu ameliyatlardan sonra PY oluflma nedenlerindendir. A¤›r PY halinde erken problemler olabilirken, ek bir patoloji varl›¤›nda ya da tek bafl›na, bu durumun ventrikül fonksiyonlar›n› kötü etkiledi¤i gösterilmifltir, aritmi üzerine etkileri de tart›fl›lm›flt›r (3, 4).
Kompetan pulmoner kapa¤a sahip bireyler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda PY olan
bireylerde sa¤ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlar›n›n daha düflük oldu¤u gösterilmifltir. Bu nedenle tamirden y›llar sonra ek anomali olmamas›na ra¤men, hastalarda PY’e ba¤l› semptomlar ortaya ç›kabilir. Ayr›ca
a
b
c
d
e
f
fiekil 1. Enjektörü ve enjektabl kapa¤›n görünüflü ile kapa¤›n enjektörün içindeki ve ucundaki görünümleri (a-f)
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 163-73
semptomlar ortaya ç›kt›¤›nda pulmoner kapak replasman› yap›lmas› ile
fonksiyonel kapasitenin ve sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n art›r›ld›¤› da
gösterilmifltir (1). Pulmoner yetmezlik nedeni ile ortaya ç›kan egzersiz intolerans› ve konjestif kalp yetersizli¤i haricinde kapak replasman› yap›lmas›n›n endikasyonlar› kesin olarak tarif edilmemifltir. Ancak operasyon
zay›f ventriküler fonksiyon, triküspit yetmezli¤i ya da progresif sa¤ ventrikül dilatasyonu ve aritmi varl›¤›nda düflünülmelidir. Asemptomatik sa¤
ventrikül dilatasyonu için erken yap›lan kapak replasmanlar›n›n sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n tam olarak geri kazan›lmas›nda ve sa¤ ventrikül dilatasyonuna ba¤l› ritm problemlerinin önlenmesinde etkili olaca¤› unutulmamal›d›r (2). Pulmoner kapak replasman› yap›lm›fl TOF hastalar›nda
fonksiyonel kapasitenin artt›¤› ve yüksek on y›ll›k hayatta kal›m oldu¤u
gösterilmifltir (5). Son zamanlarda yeni nesil biyolojik kapaklar gelifltirilmifl, kalsifikasyon ve dejenerasyona dayan›kl›, enfeksiyona dirençli, etki-
Olgu Sunumlar›
Case Reports
173
li kapak alanlar› yeterli ve uygulanabilirli¤i kolay hale getirilmifltir (6). Perkütan yolla pulmoner kapak implantasyonu da baz› kliniklerde uygulanmakla beraber kullan›m alan› son derece s›n›rl› olup uygulama maliyeti
çok yüksektir. Gerek perkütan yolla, gerekse injektabl ventrikülotomi yoluyla yap›lan metodda kardiyopulmoner baypas gerekmemektedir. Ancak
halen bizim uygulamam›zda mediyan sternotomi ile yaklafl›m flartt›r. “NoReact” pulmonik kapak (Shellhigh Inc.) orta dönem sonuçlar› itibariyle
kalsifikasyona dayan›kl›, enfeksiyona dirençli bir kapakt›r. Bu olguda ülkemizde ilk defa uygulama alan› bulmufl olan bu operasyonun baflar›l› sonucu sunulmaktad›r. Hastan›n kontrol ekokardiyografilerindeki düflük
transpulmoner gradiyent ve h›zla düzelen sa¤ ventrikül boyutlar› bunun
bir göstergesidir. Bu yöntemle alternatif bir tedavi yöntemi gündeme gelmektedir. Bu durum klinik sonuçlar›n daha iyi bir konuma gelmesini de
sa¤layabilir.
Sonuç
Biz reoperasyonlarda bu özellikleri tafl›yan ve daha az invasif olan
enjektabl pulmoner kapa¤›n klinik kullan›m alan›n›n daha da geniflleyece¤ini düflünmekteyiz. Teknik geliflmelerle gelecekteki kullan›m fleklinin de
geliflmesi, kapal› ya da s›n›rl› torakotomilerle uygulan›m alanlar›n›n a盤a
ç›kmas› da mümkün olabilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
fiekil 2. Ana pulmoner artere yerlefltirilmifl kapa¤›n iskeletinin düz
akci¤er grafisindeki izdüflümünün görüntüsü
Bove EL, Kavey RE, Byrum CJ, Sondheimer HM, Blackman MS, Thomas FD.
Improved right ventricular function following late pulmonary valve
replacement for residual pulmonary insufficiency or stenosis. J Thorac
Cardiovasc Surg 1985; 90: 50-5.
Ilbawi MN, Idriss FS, DeLeon SY, Muster AJ, Gridding SS, Berry TE, et al.
Factors that exaggerate the deleterious effects of pulmonary insufficiency
on the right ventricle after tetralogy repair: surgical implications. J Thorac
Cardiovasc Surg 1987; 93: 36-44.
Özkan S, Akay HT, Gültekin B, Varan B, Tokel K, Aslamac› S. Ventricular
arrhythmia after correction of tetralogy of Fallot with transannular patch.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 297-301.
Özkan S, Akay T, Gültekin B, Arslan A, Varan B, Tokel K, ve ark. Fallot
tetralojisinde sa¤ ventrikül ç›k›m yolu tamir yöntemlerinin sa¤ ventrikül
fonksiyonlar› üzerine etkisi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13: 340-5.
Yemets IM, Williams WG, Webb GD, Harrison DA, McLaughlin PR, Trusler
GA, et al. Pulmonary valve replacement late after repair of tetralogy of
Fallot. Ann Thorac Surg 1997; 64: 526-30.
Schreiber C, Bavernschmitt R, Augustin N, Libera P, Busley R, Eicken A, et al.
Implantation of a prosthesis mounted ›nside a self-expandable stent in the
pulmonary valvular area without use of cardiopulmanary bypass. Ann
Thorac Surg 2006; 81: e1-3.